Péče o nemocného v bezvědomí

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Péče o nemocného v bezvědomí"

Bohumila Ševčíková
před 9 lety
Počet zobrazení:

1 Péče o nemocného v bezvědomí Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Mgr. Škrabová Helena duben 2009

2 Ošetřovatelská péče o N v bezvědomí

3 vědomí je stav mysli, jehož základem je: bdělost = vigilita orientace myšlení pozornost

4 Poruchy kvalitativní 1. Mdloba = synkopa krátkodobá ztráta vědomí způsobená nedostatečným zásobením mozku kyslíkem ( hypoxie ) v důsledku jeho náhlého nedokrvení podmíněného obvykle poklesem TK ( vazomotorický kolaps při vstávání z lůžka ) příčina: citové vzrušení, strach, dlouhé stání, vydýchaný vzduch poruchy nervové či srdeční funkce arytmie, chlopenní vady

( hypoxie ) v důsledku jeho náhlého nedokrvení podmíněného obvykle poklesem TK (

5 2. Obnubilace mrákotný stav, kdy postižený jedná bez kontroly svého vědomí a na své jednání si nepamatuje, orientace v prostoru bývá zachována příčina: epilepsie těžké hysterie aj

6 3. Delirium porucha vědomí s těžkým průběhem postižený je naprosto dezorientován, má halucinace, bývá rozrušený, úzkostný současně přítomny i vegetativní příznaky: bušení srdce, změny TK příčina: - alkohol, otravy, těžké choroby a infekce delirium tremens alkoholické delirium doprovázené výrazným třesem,živými a děsivými halucinacemi ( bílé myšky, odporný hmyz )

srdce, změny TK příčina: - alkohol, otravy, těžké choroby a infekce delirium tremens

7 4. Amence mírnější než delirium zmatenost, dezorientace v čase i prostoru bezradnost příčina: těžká celková onemocnění ( těžké infekce ) ateroskleróza mozku předávkování inzulinu vedoucí k hypoglykémii

8 5.Agónie období před smrtí, umírání v bezvědomí dochází k selhávání základních životních funkcí

9 kvantitativní 1. Somnolence lehčí porucha spavost z níž jde lehce proudit nereaguje ovšem ihned adekvátně na otázky sám spontánně nemluví

10 2. Sopor ( sopor = lat. silný spánek ) těžší porucha vědomí hluboký spánek, z něhož lze pacienta probrat jen silnými, bolestivými podněty ( štípnutí ) mumlá, nereaguje na otázky, zasténá nemocný nenabere plné vědomí a znovu usíná

11 3. Kóma nejtěžší stupeň, stav hlubokého bezvědomí nereaguje ani na bolestivé podněty možnost vážných život ohrožujících komplikací

12 a/ povrchové snížené obranné reflexy b/ hluboké obranné reflexy nejsou, chybí reakce i na velmi silné podněty c/ vigilní stavy po těžkém poškození mozkové tkáně jsou zachovány projevy bdělosti otevřené oči, N budí dojem, že pozoruje okolí, N nemluví, spontánně se nepohybuje, nereaguje na slovo

poškození mozkové tkáně jsou zachovány projevy bdělosti otevřené oči, N

13 Příčiny 1. nedostatek kyslíku porucha krevního oběhu v organismu nebo v mozku (srdeční selhávání, CMP, embolizace) 2. přímé poškození mozku úraz nádor infekce 3.nahromadění zplodin vlastní látkové výměny urémie, hepatální či diabetické kóma, lékové otravy

14 Vyšetřovací metody

15 neurologické vyš Glasgow score hodnotí: otevírání očí, slovní odpověď a motorickou odpověď. minimální počet 3 = hluboké kóma bez reflexů maximální počet 15 = normální stav

16 Otevírání očí Gla 4 spontánní 3 na výzvu 2 na algický podnět 1 neotevírá Motorické projevy 6 uposlechnutí příkazů 5 lokalizace bolesti 4 uhýbání od algického podnětu 3 dekortikační (flekční) rigidita 2 decerebrační (extenční) rigidita 1 žádná reakce Verbální reakce 5 pacient orientovaný a konverzuje 4 pacient dezorientovaný či zmatený, ale komunikuje 3 neadekvátní či náhodně volená slova, žádná smysluplná konverzace 2 nesrozumitelné zvuky,, mumlání, žádná slova 1 žádné verbální projevy

žádná reakce Verbální reakce 5 pacient orientovaný a konverzuje 4 pacient dezorientovaný či zmatený, ale komunikuje 3

17 vyš. zaměřená na vyvolávající příčinu stavu poruchy vědomí: krev biochemické, hematologické, hemokoagulační, toxikologické, vnitřní prostředí moč mozkomíšní mok interní vyšetření, EKG RTG metody CT, magnetická rezonance sonografie psychiatrické vyšetření

vnitřní prostředí moč mozkomíšní mok interní vyšetření, EKG RTG

18 Léčba

19 Odvíjí se od vyvolávající příčiny,prvotně nutno: zajistit vitální funkce organismu zajistit dýchání zajistit krevní oběh krýt energetické ztráty upravit vnitřní prostředí

20 Léky lze podat cestou parenterální cesta většinou i.v. podání výjimečně i.m. či s.c. aplikace léků dávkovacími přístroji aplikace do DÚ /intratracheálně/ endotracheální rourkou nebo tracheostomickou kanylou pouze v kritické situaci pokud není zajištěn žilní vstup enterálně NGS do GIT podáním do PEGu rektálně čípky, klyzma - do konečníku

21 Ošetřovatelský proces

22 1. Péče o dýchací cesty U N v bezvědomí může být dýchání ztíženo : a/ překážkami v DC zapadlý jazyk, sekret, cizí těleso / zubní protéza../ zvratky b/ útlumem DC

23 Prevence: endotracheální intubace endotracheální rourky mají různý průměr a délku /dle věku a pohlaví/ zavádí se do DC pomocí laryngoskopu použití je časově omezeno na 7 dní, výměna á 48 hod.

26 tracheostomická kanyla tracheostomie je vyústění trachey navenek pomocí kanyly, využívá se pro dlouhodobé zajištění průchodnosti DC fixuje se tkanicemi podél krku, podkládá se sterilními čtverci

29 Význam zajištění trvale průchodných DC umožňuje pravidelné odsávání stagnujícího sekretu z trachey a bronchů umožňuje napojení na UPV nebo na podpůrné dýchání / prohlubuje oslabené dýchání/

30 Péče o tracheostomickou kanylu / toaleta DC/ zvlhčování a ohřívání vdechované směsi pomocí nebulizátoru odsávání DC odsávání stagnujícího sekretu z bronchů, trachey postupovat asepticky, vhodná volba cévky,šetrnost pozor na poranění sliznic, max. doba odsávání 15 sec. - jinak vázne oxygenace frekvence odsávání dle potřeby uvolnění sekretu z DC laváže F1/1 + mukolytika poklepové mazáže polohovací drenáž DC na boky uvolnění sekretu dechová gymnastika výměna sterilního vypodložení na krku

31 2. Sledování FF přístrojový monitoring TK, P, TT, EKG, - záznam, signalizace změn prstový oxymetr saturace krve kyslíkem vedení dokumentace

32 3. Péče o kůži a sliznice A/ Péče o kůži 2x denně šetrná koupel na lůžku péče o lůžko a osobní prádlo častá výměna, perfektní úprava péče o genitál a okolí PK, sledovat výtok z pochvy péče o vlasy K: opruzeniny, proleženiny P: čistá, suchá kůže,polohování,masáže, větrání

33 Péče o dutinu ústní samočistící a samozavlažovací schopnost v DÚ vlivem parenterální výživy K: infekce DÚ + velkých slinných žláz tvorba povlaků, riziko zánětu dásní Prevence: 2x denně zvláštní péče o DÚ vytírat DÚ 3% peroxidem, ošetřit borglycerinem, pravidelně zvlhčovat, odsávat sekret

34 Péče o dutinu nosní samočistící schopnost K: stagnace sekretu, vysychání sliznice zánět, zhoršené dýchání Prevence: vytírání DN vkapávání nos. kapek zvlhčování vzduchu na pokoji při zahlenění odsávat - pozor na poranění sliznice

35 Péče o oči se zvlhčování očí mrkáním K: vysychání oční sliznice možnost infekce - rohovkový vřed / možnost oslepnutí/ Prevence: vykapávat oči á 3 hod. Ophtalmo-septonexem, Lacrisynem /umělé slzy/, borovou vodou na noc aplikovat oční mast otevřené oční stěrbiny stáhnout k sobě a krýt zvlhčeným čtvercem

36 4. Péče o vyprazdňování N v bezvědomí inkontinence zaveden PK K: proleženiny z nečistoty,retence moči,infekce MM, poruchy vyprazdňování Prevence: bilance tekutin zavodňovat čistota kůže péče o PK uzavřený systém pravidelná výměna PK hodnocení moči a stolice prevence zácpy viz 2. ročník

37 5. Péče o výživu Je-li zachována schopnost polykat,preferuje se podávání stravy ústy K: možnost aspirace Prevence: Strava mletá krmit pomalu stravu vydatně zapíjet Krmit v polosedě

38 při útlumu polykacího a kašlacího reflexu nelze podat stravu ústy a/ parenterálně infuzní cestou do velkých žil. kmenů /CŽK/ kapat pomalu přes infuzní pump dle ordinace roztoky C, T, B, vitamíny, minerály,stopové prvky moderní trend výživy systém ALL-IN-ONE /oliván/ - mixáž potřebných živin ve speciálních vacích K: dehydratace, flebitis kanylované žíly b/ enterálně- nozogastrickou sondou, PEG NG sonda se zavádí nosem do žaludku krmí se á 3 hodiny, v polosedě krmit pomalu min. 15min. prevence vzniku vředu udržovat vhodnou teplotu stravy po jídle proplach sondy čajem

39 6. Ochrana před nozokomiální infekcí v bezvědomí - vnímavost k infekcím vlivem oslabené obranyschopnosti Dodržovat zásady bariérové péče sterilita při jakémkoli vstupu do organismu přísná individualizace pomůcek čistý vzduch zvlhčovače, čističky vzduchu péče o čistotu N ošetřující personál zdráv,používá ochranné pomůcky omezení návštěv

40 7. Péče o psychiku chovat se s úctou nelze přesně určit úroveň vědomí a vnímání ohleduplnost a slušnost k rodině jsou často bezradní při pohledu na N a přístroje informovanost N o všech výkonech dostatek verbální i neverbální komunikace a to i v případě bezvědomí metody bazální stimulace

41 RHB Je významnou součástí OP cílem RHB je prevence komplikací z imobility - viz imobilizační syndrom- Metody: pasivní cvičení polohování dechová RHB reflexní terapie bazální stimulace

42 Ošetřovatelství P.Juřeníková a kolektiv tubes.htm

Podobné dokumenty

Střední odborná škola a Střední odborné učiliště Čs. armády 777 399 01 Milevsko www.issou-milevsko.cz PORUCHY VĚDOMÍ

Střední odborná škola a Střední odborné učiliště Čs. armády 777 399 01 Milevsko www.issou-milevsko.cz PORUCHY VĚDOMÍ Škola Autor SOŠ a SOU Milevsko Mgr. Jaroslava Neumannová Název Téma VY_32_INOVACE_07_B_06_ZDR