Žádost o poskytování sociálních služeb Domov pro seniory Domov u rybníka Víceměřice, příspěvková organizace Víceměřice 32, 798 26 Nezamyslice tel.: 582 305 233 Domov se zvláštním režimem Datum podání/ evidenční číslo žádosti: socialni@domovurybnika.cz www.domovurybnika.cz Jméno a příjmení žadatele, titul: Datum narození: Rodné příjmení: Rodinný stav: Telefon: Místo: Státní občanství: Email: Trvalé bydliště:... Adresa současného bydliště (pokud je odlišná od trvalého bydliště):... Je žadatel omezen ve svéprávnosti? ANO NE Zákonný zástupce žadatele (opatrovník) Jméno a příjmení, titul: Telefon: E-mail: Adresa:... Žádáme o přiložení kopie Listiny o jmenování opatrovníka.
Kontaktní osoba/y žadatele : 1.Jméno a příjmení: Příbuzenský vztah: Telefon: E-mail: Adresa:... 2.Jméno a příjmení: Příbuzenský vztah: Telefon: E-mail: Adresa:... Příspěvek na péči: Druh důchodu: ANO NE Uveďte, prosím, z jakého důvodu máte zájem o poskytování sociální služby: Co od sociální služby očekáváte:
Prohlášení žadatele Prohlašuji, že všechny uvedené údaje jsou pravdivé, a že jsem nezamlčel/a žádné důležité informace, které by mohly ovlivnit přijetí do Domova u rybníka Víceměřice, příspěvková organizace. Dle zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů v platném znění, souhlasím, aby uvedené údaje v žádosti byly použity pro řízení o přijetí do Domova. V... dne... Podpis žadatele... Podpis zákonného zástupce... K žádosti přiložte následující dokumenty: 1. Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele 2. Vyjádření psychiatra k přijetí uživatele (pokud žádáte o soc. službu Domov se zvláštním režimem) 3. Můj životní příběh 4. Listina o jmenování opatrovníka (pokud je žadatel omezen ve svéprávnosti)
VYJÁDŘENÍ PSYCHIATRA K PŘIJETÍ UŽIVATELE Domov se zvláštním režimem Domov pro seniory Jméno, příjmení žadatele... Datum narození Rodné číslo Zdravotní pojišťovna Trvalé bydliště... Léčí se u psychiatra NE x ANO (nutné vyplnit níže) ÚDAJE O ŽADATELI (VYPLNÍ LÉKAŘ) Hlavní psychiatrická diagnóza... Jiná závažná duševní porucha či onemocnění... Ochranná léčba (jaká) Přehled psychiatrické hospitalizace... Riziko suicidiálního jednání. Závažné projevy agrese... Děkujeme Vám za spolupráci při vyplnění požadovaných údajů. Datum: Razítko a podpis lékaře:
Domov pro seniory VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE o zdravotním stavu žadatele Domov se zvláštním režimem 1. Žadatel. příjmení jméno rodné příjmení... datum narození rodné číslo zdravotní pojišťovna Bydliště.. obec ulice, číslo domu PSČ 2. Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní): 3. Objektivní nález: 4. Duševní stav: Alkoholismus: ANO NE *) Agresivita: ANO NE *)
5. Souhrn diagnóz: 6. Přílohy: a) U TBC onemocnění (i v anamnéze) musí být vyjádření specializovaného ZZ pro léčbu tuberkulózy 7. Sebeobsluha b) Jiné důležité informace o zdravotním stavu (rtg, laboratoř, apod.). Je upoután trvale - převážně *) na lůžko ANO NE *) Je schopen chůze bez pomoci jiné osoby ANO NE *) Je schopen chůze s pomocí hole *) berle jedné dvou *) chodítka *) Pohybuje se na invalidním vozíku ANO NE *) sám s pomocí jiné osoby Je schopen se sám najíst ANO NE *) vykoupat ANO NE *) obléci ANO NE *) obout ANO NE *) Je inkontinentní trvale ANO NE *) občas ANO NE *) Jakou dietu potřebuje?.. *) Nehodící se škrtněte 8. Jiné údaje: Dne.... Podpis vyšetřujícího lékaře. Razítko
9. Vyjádření lékaře pobytových sociálních služeb ve Víceměřicích: Jméno a příjmení žadatele:........ Dne.... Podpis (jmenovka) Pro sociální službu Domov se zvláštním režimem je nutno vyplnit část žádosti Vyjádření psychiatra k přijetí uživatele, bez této části nebude žádost úplná a nemůže se zařadit do pořadníku žadatelů.
Můj životní příběh Jedná se o zachycení důležitých okamžiků v životě zájemce o sociální službu. Získané informace slouží našim pracovníkům pro plánování sociální služby (rodina, zaměstnání, záliby, vzpomínky apod.) Děkujeme za spolupráci.