Sp.zn.sukls139058/2017 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Bellvalyn 0,15 mg/0,02 mg ptahvané tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 21 bílých ptahvaných tablet (aktivní tablety): Jedna ptahvaná tableta bsahuje desgestrelum 150 mikrgramů a ethinylestradilum 20 mikrgramů. Pmcné látky se známým účinkem: Mnhydrát laktózy 55 mg, sójvý lej (max 0.026 mg). 7 zelených placeb (neaktivních) ptahvaných tablet: Tat tableta nebsahuje léčivé látky Pmcné látky se známým účinkem: Mnhydrát laktózy 55 mg Úplný seznam pmcných látek viz bd 6.1. 3. LÉKOVÁ FORMA Ptahvané tablety. Aktivní tablety: Bílé, kulaté ptahvané tablety průměru přibližně 5 mm. Na jedné straně jsu značeny C a na druhé straně 5. Placeb tablety: Zelené kulaté ptahvané tablety průměru přibližně 5 mm. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace Perrální antikncepce Rzhdnutí předepsat přípravek Bellvalyn by měl být prveden p zvážení jedntlivých sučasných rizikvých faktrů ženy, zvláště rizikvých faktrů pr žilní trmbemblismus (VTE), a th, jaké je rizik VTE (naleznete v bdě 4.3 a 4.4.). 4.2 Dávkvání a způsb pdání Způsb pdání léku: Perrální pdání. Jak užívat přípravek Bellvalyn Tablety se musí užívat v přadí vyznačeném na balení, každý den v přibližně stejnu dbu. Zapíjejí se pdle ptřeby tekutinu. Užívání tablet je nepřetržité. Jedna tableta se užívá denně p 28 následujících dnů. Každé 1
následující balení začíná dnem p pslední tabletě předcházejícíh balení. Krvácení z vysazení většinu začne 2.-3. den p zahájení placeb tablet (pslední řada) a nemusí sknčit před zahájením užívání dalšíh stripu. Pediatrická ppulace Bezpečnst a účinnst desgestrelu a ethinylestradilu u mladistvých mladších 18 let nebyla zatím stanvena. Nejsu k dispzici žádné údaje. Jak zahájit užívání přípravku Bellvalyn Nepředcházel-li užívání hrmnální kntracepce (v předchzím měsíci) Užívání tablet má být zahájen první den přirzenéh cyklu ženy (tzn. první den jejíh menstruačníh krvácení). Užívání tablet je také mžné zahájit v den 2 až 5, ale v tm případě se během prvníh cyklu dpručuje suběžné pužití bariérvé metdy p dbu prvních 7 dnů užívání tablet. Přechd z kmbinvanéh hrmnálníh kntraceptiva (kmbinvanéh rálníh kntraceptiva (COC), vaginálníh kružku neb transdermální náplasti): Žena by měla začít užívat přípravek Bellvalyn nejlépe hned následující den p užití pslední aktivní tablety (pslední tablety, která bsahvala aktivní látku) předchzíh kmbinvanéh rálníh kntraceptiva (COC), nejpzději však v den následující p bvyklém intervalu bez tablet neb užívání placeb-tablet předchzíh kmbinvanéh rálníh kntraceptiva (COC). V případě, že žena pužívala vaginální kružek neb transdermální náplast, měla by začít užívat přípravek Bellvalyn v den jejich dstranění, nejpzději však v den, kdy by měla být další aplikace prvedena. Přechd z kntracepční metdy bsahující puze gestagen (minipilulka, injekce, implantát) neb z intrauterinníh systému uvlňujícíh gestagen (IUS). Z minipilulky může žena přejít na užívání přípravku Bellvalyn kdykliv (z implantátu neb z IUS v den jeh dstranění, z injekcí v den kdy by měla být aplikvána další injekce), ale ve všech těcht případech je třeba dpručit pužívat navíc během prvních 7 dnů prvníh cyklu bariérvu metdu kntracepce. Užívání p ptratu v prvním trimestru P ptratu v prvním trimestru lze zahájit užívání ihned. V takvém případě nejsu nutná žádná další kntracepční patření. Užívání p prdu neb p ptratu ve druhém trimestru Ženám je třeba dpručit, aby zahájily užívání mezi 21. a 28. dnem p prdu neb ptratu ve druhém trimestru. Při pzdějším zahájení užívání se dpručuje pužívat navíc během prvních 7 dnů bariérvu metdu. Pkud však již předtím dšl k phlavnímu styku, je třeba před vlastním zahájením užívání kmbinvanéh rálníh kntraceptiva (COC) vylučit těhtenství neb pčkat na první menstruační krvácení. Dpručení pr kjící ženy viz bd 4.6. Pstup při vynechání tablety Vynechané pilulky z pslední řady blistru jsu placeb tablety a tak na ně nemusíte brát hled. Měly by však být vyřazeny, aby se zabránil nezáměrnému prdlužení fáze placeb tablet. 2
Následující rada se týká puze vynechaných účinných tablet (řady 1-3 blistru): Pkud se užití kterékliv tablety pzdí méně než 12 hdin, není kntracepční chrana narušena. Žena musí užít tabletu kamžitě, jakmile si vzpmene, a další tablety pak užívá v bvyklu dbu. Je-li užití tablety pžděn více než 12 hdin, kntracepční chrana může být snížena. Při dalším pstupu se lze řídit těmit dvěma základními pravidly: 1. Užívání tablet nesmí být nikdy přerušen na dbu delší než 7 dnů. 2. K dsažení dpvídající suprese hypthalam-hypfyz-variální sy je třeba 7 dnů nepřerušvanéh užívání tablet. V suladu s uvedenými pravidly lze v běžné praxi pskytnut tat dpručení: l. týden Žena musí užít pslední vynechanu tabletu kamžitě, jakmile si vzpmene, i kdyby t znamenal užití dvu tablet najednu. Pté pkračuje v užívání tablet v bvyklu dbu. Navíc je třeba pužívat v následujících 7 dnech bariérvu metdu kntracepce, například kndm. Pkud dšl v předchzích 7 dnech k phlavnímu styku, je třeba zvážit mžnst těhtnění. Čím více tablet byl vynechán a čím blíže byly tyt fázi placeb tablet, bez užívání, tím větší je rizik těhtnění. 2. týden Žena musí užít pslední vynechanu tabletu kamžitě, jakmile si vzpmene, i kdyby t znamenal užití dvu tablet najednu. Pté pkračuje v užívání tablet v bvyklu dbu. Pkud užívala tablety pravidelně p dbu 7 dnů před prvním vynecháním tablety, další kntracepční patření nejsu nutná. Není-li tmu tak, neb vynechala-li žena více než 1 tabletu, je třeba dpručit zvláštní kntracepční patření p dbu 7 dnů. 3. týden Rizik snížené splehlivsti je bezprstřední kvůli blížící se 7denní fázi s placeb tabletami. Nicméně upravením plánu užívání tablet je mžné snížené antikncepční chraně i nadále zabránit. Bude-li se žena řídit některým z následujících dvu mžných pstupů, nemusí přijmut další kntracepční patření za předpkladu, že p dbu 7 dnů předcházejících vynechání první tablety užila všechny tablety správně. Není-li tmu tak, měla by zvlit první z níže uvedených dvu mžnstí a přijmut navíc další kntracepční patření p dbu 7 dnů. 1. Pslední vynechanu tabletu má žena užít kamžitě, jakmile si vzpmene, i kdyby t znamenal užití dvu tablet najednu. Ptm pkračuje v užívání tablet v bvyklém čase, dkud nejsu aktivní tablety využívané. 7 tablet z pslední řady (placeb tablety) musí být vyřazen. Ihned musí býz zahájen užívání tablet z dalšíh stripu. Uživatelka asi nebude mít krvácení z vysazení d sknčení užívání aktivních tablet druhéh balení, ale může mít špinění neb intermenstruační krvácení v dnech, kdy bere tablety 2. Ženě můžeme také dpručit, aby přestala brát aktivní tablety u aktuálníh balení blistru. Pak by měla brát tablety z pslední řady (placeb tablety) p dbu až 7 dní, včetně dní, kdy tablety vynechala, a pté pkračvat s dalším blistrvým balením. Pkud žena vynechala tablety a následně nemá žádné krvácení z vysazení ve fázi placeb tablet, měla by být zvážena mžnst těhtenství. Pstup v případě gastrintestinálních ptíží 3
V případě závažných gastrintestinálních ptíží (např. zvracení neb průjem) může být absrpce účinných látek neúplná, a prt by měla být pužita další kntracepční patření. Pkud djde ke zvracení během 3-4 hdin p pdání aktivní tablety, měla by se c nejdříve vzít nvá (náhradní) tableta. Nvá tableta by měla být pdaná d 12 hdin d bvyklé dby pdání tablety, pkud je t mžné. Pkud uplyne více než 12 hdin, pužije se infrmace hledně chybějících tablet uvedená v bdě 4.2. Pstup při vynechání tablety. Nechceli žena narušit bvyklé schéma užívání tablet, musí užít tabletu(y) z jinéh blistru. Jak psunut neb ddálit menstruační krvácení K ddálení menstruačníh krvácení by měla žena pkračvat s dalším blistrvým balením Bellvalyn bez braní placeb tablet z aktuálníh balení. Tt prdlužení může být prváděn tak dluh, jak si žena přeje, d knce aktivních tablet v druhém balení. Během tht ddálení se může bjevit intermenstruační krvácení neb špinění. V pravidelném užívání Bellvalyn se pak pkračuje p fázi placeb tablet. Chce-li žena přesunut menstruaci na jiný den v týdnu, než je bvyklé při ddržvání sučasnéh dávkvacíh schématu, má mžnst zkrátit blížící se fázi placeb tablet libvlný pčet dnů. Se zkracváním tht bdbí se zvyšuje rizik, že se u pacientky namíst krvácení z vysazení dstaví během užívání tablet z druhéh balení krvácení z průniku neb špinění (stejně jak při ddálení menstruace). 4.3 Kntraindikace Kmbinvaná hrmnální antikncepce (CHC) by se neměla pužívat u následujících stavů. Pkud se některý z těcht stavů bjeví pprvé v průběhu užívání kmbinvanéh rálníh kntraceptiva (COC), užívání přípravku je třeba kamžitě uknčit. Přítmnst neb rizik žilníh trmbemblismu (VTE) - žilní trmbemblismus - sučasný žilní trmbemblismus (léčený pmcí antikagulancií) neb anamnéza VTE (např. hlubká žilní trmbóza [DVT] neb plicní emblie [PE]); - známá dědičná neb získaná predispzice pr žilní trmbemblismus, jak je rezistence na APC (včetně faktru V Leiden), deficit antitrmbinu III, deficit prteinu C, deficit prteinu S; - velký chirurgický zákrk s déletrvající imbilizací (viz bd 4.4); - vyské rizik žilníh trmbemblismu v důsledku přítmnsti více rizikvých faktrů (viz bd 4.4); Přítmnst neb rizik arteriálníh trmbemblismu (ATE) - arteriální trmbemblismus - sučasný arteriální trmbemblismus, anamnéza arteriálníh trmbemblismu (např. infarkt mykardu) neb prdrmální stav (např. angina pectris); - cerebrvaskulární nemcnění - sučasná cévní mzkvá příhda, anamnéza cévní mzkvé příhdy neb prdrmálníh stavu (např. tranzitrní ischemická ataka, TIA); - známá hereditární neb získaná predispzice k arteriálnímu trmbemblismu, jak je hyperhmcysteinémie a antifsflipidvé prtilátky (antikardilipinvé prtilátky, lupus antikagulans); - anamnéza migrény s fkálními neurlgickými příznaky; - vyské rizik arteriálníh trmbemblismu v důsledku vícečetných rizikvých faktrů (viz bd 4.4) neb přítmnst jednh závažnéh rizikvéh faktru, jak je: diabetes mellitus s cévními příznaky; závažná hypertenze; závažná dyslipprteinémie. 4
Pankreatitida neb její přítmnst v anamnéze spjená se závažnu hypertriglyceridemií. Závažné nemcnění jater prbíhající neb uvedené v anamnéze, pkud nedšl k nrmalizaci jaterních funkcí. Tumr jater aktuální neb v anamnéze (benigní či maligní). Známé neb suspektní maligní bujení vlivněné phlavními steridy (např. phlavních rgánů neb prsů). Hyperplazie endmetria Vaginální krvácení, jehž příčina nebyla bjasněna. Přecitlivělst na kterukliv z účinných neb pmcných látek bsažených v přípravku Bellvalyn uveden v bd 6.1. Pkud je žena alergická na burské říšky neb sóju. Přípravek Bellvalyn je kntraindikvaný při sučasném užívání léčivých přípravků bsahujících mbitasvir/paritaprevir/ritnavir a dasabuvir (viz bd 4.4 a bd 4.5). 4.4 Zvláštní upzrnění a patření pr pužití Upzrnění Pkud jsu přítmna jakákli nemcnění neb rizikvé faktry uvedené níže, měla by být vhdnst přípravku Bellvalyn s ženu prdiskutvána. V případě zhršení neb prvníh výskytu jakéhkli z těcht stavů neb rizikvých faktrů by měl být ženě dpručen, aby kntaktvala svéh lékaře, který stanví, zda by měla užívání přípravku Bellvalyn uknčit. Oběhvé pruchy Rizik žilníh trmbemblismu (VTE) Užívání jakékli kmbinvané hrmnální antikncepce (CHC) zvyšuje rizik žilníh trmbemblismu (VTE) ve srvnání s jejím neužíváním. Přípravky, které bsahují levnrgestrel, nrgestimát neb nrethistern jsu spjvány s nejnižším rizikem VTE. Další přípravky, jak je přípravek Bellvalyn mhu mít až dvakrát vyšší úrveň rizika. Rzhdnutí pužívat jakýkli přípravek jiný než ten, který má nejnižší rizik VTE, by měl být učiněn p diskusi se ženu, aby se zajistil, že rzumí riziku VTE u přípravku Bellvalyn, rzumí, jak její sučasné rizikvé faktry tt rizik vlivňují a že rizik VTE je nejvyšší v prvním rce užívání léku. Existují také některé důkazy, že rizik je zvýšené, když je CHC pětvně zahájena p pauze v užívání trvající 4 týdny neb déle. U žen, které neužívají CHC a nejsu těhtné, se asi u 2 z 10 000 vyvine VTE v průběhu jednh rku. U každé jedntlivé ženy však může být rizik dalek vyšší v závislsti na jejích základních rizikvých faktrech (viz níže). Odhaduje se 1, že z 10 000 žen, které pužívají CHC bsahující desgestrel, se u 9 až 12 žen vyvine VTE během jednh rku; v prvnání s přibližně 6 2 případy u žen, které pužívají CHC bsahující levnrgestrel. V bu případech je tent pčet VTE za rk menší než pčet čekávaný u žen během těhtenství neb p prdu. VTE může být fatální v 1-2 % případů. 1 Tyt incidence byly dhadnuty ze suhrnu dat z epidemilgických studií s pužitím relativních rizik pr různé přípravky ve srvnání s CHC bsahující levnrgestrel. 2 Střední bd rzmezí 5-7 na 10 000 WY (žen-rků) na základě relativníh rizika pr CHC bsahující levnrgestrel prti jejímu nepužívání přibližně 2,3 až 3,6. 5
Pčet příhd VTE na 10 000 žen za rk Extrémně vzácně byla hlášena trmbóza u uživatelek CHC v dalších cévách, např. jaterních, mezenterických, renálních neb retinálních žilách a tepnách. Rizikvé faktry VTE Rizik žilních trmbemblických kmplikací u uživatelek CHC se může pdstatně zvyšvat u ženy, která má další rizikvé faktry, zvláště pkud je přítmn více rizikvých faktrů (viz tabulka). Přípravek Bellvalyn je kntraindikván, pkud má žena více rizikvých faktrů, které pr ni představují vyské rizik žilní trmbózy (viz bd 4.3). Pkud má žena více než jeden rizikvý faktr, je mžné, že zvýšení rizika je vyšší než sučet jedntlivých faktrů - v tmt případě by měl být zvážen její celkvé rizik VTE. Pkud je pměr přínsů a rizik pvažván za negativní, neměla by být CHC předepisvána (viz bd 4.3). Tabulka: Rizikvé faktry VTE Rizikvý faktr Obezita (index tělesné hmtnsti nad 30 kg/m²) Pznámka Při zvýšení BMI se významně zvyšuje rizik. Zvláště důležité je zvážit, zda jsu také přítmny další rizikvé faktry. 6
Rizikvý faktr Prdlužená imbilizace, velký chirurgický zákrk, jakýkli chirurgický zákrk na nhách a pánvi, neurchirurgický zákrk neb větší trauma. Pznámka: dčasná imbilizace, včetně cestvání letadlem > 4 hdiny může být také rizikvým faktrem VTE, zvláště u žen s dalšími rizikvými factry. Pzitivní rdinná anamnéza (žilní trmbemblismus kdykli u surzence neb rdiče, zvláště v relativně nízkém věku např. d 50 let věku). Další nemcnění suvisející s VTE Vyšší věk Pznámka V těcht situacích je dpručen uknčit pužívání/užívání náplasti/pilulky/kružku (v případě plánvanéh chirurgickéh výknu minimálně 4 týdny předem) a nezahajvat užívání/pužívání d dvu týdnů p kmpletní rembilizaci. Měla by se pužít další antikncepční metda pr zabránění nechtěnému těhtenství. Antitrmbtická léčba by měla být zvážena, pkud přípravek Bellvalyn nebyl předem vysazen. Pkud je suspektní hereditární predispzice, měla by být žena před rzhdnutím pužívání jakékli CHC deslána k dbrníkvi na knzultaci. Zhubné nemcnění, systémvý lupus erytematdes, hemlytick-uremický syndrm, chrnické zánětlivé nemcnění střev (Crhnva chrba neb ulcerózní klitida) a srpkvitá anémie. Zvláště nad 35 let Není žádná shda mžné rli varixů a pvrchvé trmbflebitidy v nástupu neb prgresi žilní trmbózy. Zvýšené rizik trmbemblismu v těhtenství, a zvláště během šestinedělí musí být zvážen (pr infrmaci Těhtenství a kjení viz bd 4.6. Příznaky VTE (hlubká žilní trmbóza a plicní emblie) V případě příznaků by měl být ženě dpručen, aby vyhledala naléhavu lékařsku péči a infrmvala lékaře, že užívá CHC. Příznaky hlubké žilní trmbózy (DVT) mhu zahrnvat: - jednstranný tk nhy a/neb chdidla neb pdél žíly v nze; - blest neb citlivst v nze, která může být pciťvána puze vstje neb při chůzi; - zvýšenu tepltu pstižené nhy, zarudnutí neb změnu barvy kůže nhy. Příznaky plicní emblie (PE) mhu zahrnvat: - náhlý nástup nevysvětlitelné dušnsti neb rychléh dýchání; - náhlý kašel, který může být spjený s hemptýzu; - stru blest na hrudi; - těžké tčení hlavy neb závrať způsbené světlem; - rychlý neb nepravidelný srdeční tep. Některé z těcht příznaků (např. dušnst, kašel ) nejsu specifické a mhu být nesprávně interpretvány jak častější neb méně závažné příhdy (např. infekce dýchacíh traktu). Dalšími známkami cévní kluze mhu být: náhlá blest, tk a namdralé zbarvení knčetin. Pkud nastane kluze v ku, mhu se příznaky phybvat d neblestivéh rzmazanéh vidění, které může přejít d ztráty zraku. Někdy může nastat ztráta zraku téměř kamžitě. 7
Rizik arteriálníh trmbemblismu (ATE) Epidemilgické studie spjvaly pužívání CHC se zvýšeným rizikem arteriálníh trmbemblismu (infarkt mykardu) neb cerebrvaskulární příhdy (např. tranzitrní ischemická ataka, cévní mzkvá příhda). Arteriální trmbemblické příhdy mhu být fatální. Rizikvé faktry ATE Rizik arteriálních trmbemblických kmplikací neb cerebrvaskulární příhdy u uživatelek CHC se zvyšuje u žen s rizikvými faktry (viz tabulka). Přípravek Bellvalyn je kntraindikván, pkud má žena jeden závažný rizikvý faktr neb více rizikvých faktrů ATE, které pr ni představují rizik arteriální trmbózy (viz bd 4.3). Pkud má žena více než jeden rizikvý faktr, je mžné, že zvýšení rizika je vyšší než sučet jedntlivých faktrů v tmt případě by měl být zvážen její celkvé rizik. Pkud je pměr přínsů a rizik pvažván za negativní, neměla by být CHC předepisvána (viz bd 4.3). Tabulka: Rizikvé faktry ATE Rizikvý faktr Vyšší věk Kuření Hypertenze Obezita (index tělesné hmtnsti nad 30 kg/m²) Pzitivní rdinná anamnéza (arteriální trmbemblismus kdykli u surzence neb rdiče, zvláště v relativně nízkém věku např. d 50 let věku). Migréna Další nemcnění suvisející s nežáducími cévními příhdami. Pznámka Zvláště nad 35 let Ženě by měl být dpručen, aby nekuřila, pkud chce pužívat CHC. Ženám ve věku nad 35 let, které dále kuří, by měl být důrazně dpručen, aby pužívaly jinu metdu antikncepce. Při zvýšení BMI se významně zvyšuje rizik. Zvláště důležité u žen s dalšími rizikvými faktry. Pkud je suspektní hereditární predispzice, měla by být žena deslána k dbrníkvi na knzultaci před rzhdnutím pužívání jakékli CHC. Zvýšení frekvence neb závažnsti migrény během pužívání CHC (cž může být prdrmální známka cévní mzkvé příhdy) může být důvdem kamžitéh uknčení léčby. Diabetes mellitus, hyperhmcysteinémie, chlpenní srdeční vada a fibrilace síní, dyslipprteinémie a systémvý lupus erytematdes. Příznaky ATE V případě příznaků by měl být ženě dpručen, aby vyhledala naléhavu lékařsku péči a infrmvala lékaře, že užívá CHC. Příznaky cévní mzkvé příhdy mhu zahrnvat: - náhlu necitlivst neb slabst bličeje, paže neb nhy, zvláště na jedné straně těla; - náhlé ptíže s chůzí, závratě, ztrátu rvnváhy neb krdinace; - náhlu zmatenst, prblémy s řečí neb przuměním; - náhlé ptíže se zrakem na jednm neb bu čích; - náhlu, závažnu neb prdluženu blest hlavy neznámé příčiny; - ztrátu vědmí neb mdlení s neb bez záchvatu. Dčasné příznaky naznačují, že se jedná tranzitrní ischemicku ataku (TIA). 8
Příznaky infarktu mykardu (IM) mhu zahrnvat: - blest, nepříjemný pcit, tlak, těžkst, pcit stlačení neb plnsti na hrudi, v paži neb pd hrudní kstí; - nepříjemný pcit vyzařující d zad, čelisti, hrdla, paže, žaludku; - pcit plnsti, pruchu trávení neb dušení; - pcení, nauzeu, zvracení neb závratě; - extrémní slabst, úzkst neb dušnst; - rychlý neb nepravidelný srdeční tep. Pkud se bjeví jeden neb více z těcht příznaků, může t být důvdem pr neprdlené vysazení přípravku Bellvalyn. Mezi další nemcnění spjvaná s běhvými nežáducími účinky patří diabetes mellitus, systémvý lupus erytematdes, hemlytick-uremický syndrm, chrnické zánětlivé nemcnění střev (Crhnva chrba neb ulcerózní klitida) a srpkvitá anémie. Je třeba vzít v úvahu zvýšené rizik trmbemblie v šestinedělí (více infrmací viz bd 4.6 Těhtenství a kjení). Zvýšení četnsti výskytu neb závažnsti migrény během užívání kmbinvaných rálních kntraceptiv (COC) (může se jednat prdrm cerebrvaskulární příhdy) může být důvdem k kamžitému uknčení užívání kmbinvaných rálních kntraceptiv (COC). 1. Nádry Některé epidemilgické studie uvádějí, že dluhdbé užívání (> 5 let) kmbinvaných rálních kntraceptiv (COC) může zvýšeně pdprvat nárůst rizika karcinmu dělžníh hrdla u žen s přetrvávající infekcí lidskéh papillma viru (HPV). Dsud však stále pkračují spry tm, d jaké míry lze tut skutečnst vysvětlit zkreslujícími vlivy (např. rzdíly v pčtu sexuálních partnerů neb v pužívání bariérvé kntracepce). Meta-analýza 54 epidemilgických studií hvří lehce zvýšeném relativním riziku (RR = 1,24) diagnózy karcinmu prsu v průběhu užívání kmbinvaných rálních kntraceptiv (COC). Tt zvýšené rizik pstupně mizí během 10 let d uknčení užívání kmbinvaných rálních kntraceptiv (COC). Vzhledem k tmu, že karcinm prsu je vzácný u žen d 40 let, zvýšení pčtu diagnstikvaných případů karcinmu prsu u sučasných a dřívějších uživatelek kmbinvaných rálních kntraceptiv (COC) je nízké ve srvnání s celkvým rizikem výskytu karcinmu prsu. Tyt studie nepskytují důkaz kauzality. Příčinu pzrvanéh zvýšení rizika karcinmu prsu u žen užívajících kmbinvaná rální kntraceptiva (COC) může být časnější diagnóza, bilgický účinek kmbinvaných rálních kntraceptiv (COC) neb kmbinace bjíh. Karcinm prsu diagnstikvaný u žen užívajících tat kntraceptiva je bvykle klinicky méně pkrčilý než u žen, které kmbinvaná rální kntraceptiva (COC) nikdy neužívaly. V jedinělých případech byly u žen užívajících kmbinvaná rální kntraceptiva (COC) diagnstikvány benigní jaterní tumry, a ještě vzácněji maligní jaterní tumry. V jedinělých případech byly tyt tumry příčinu živt hržujícíh nitrbřišníh krvácení. Objeví-li se silná blest v nadbřišku, zvětšení jater neb známky nitrbřišníh krvácení u ženy užívající kmbinvaná rální kntraceptiva (COC), je třeba vzít v diferenciální diagnóze v úvahu mžnst hepatálníh tumru. Při pužití kmbinvané perrální antikncepce ve vyšších dávkách (50 μg ethinylestradilu) je rizik endmetriálníh a variálníh karcinmu snížené. Zda se tt týká také kmbinvané nízkdávkvé perrální antikncepce, musí být ptvrzen. 9
Zvýšení hladiny ALT Během klinických studií u pacientek léčených pr virvu hepatitidu typu C (HCV) léčivými přípravky bsahujícími mbitasvir/paritaprevir/ritnavir a dasabuvir s ribavirinem neb bez ribavirinu dšl ke zvýšení amintransferázy (ALT) na více než 5násbek hrní hranice nrmálních hdnt (ULN) výrazně častěji u žen, které užívaly přípravky bsahující ethinylestradil, jak jsu kmbinvaná hrmnální kntraceptiva (CHC) (viz bdy 4.3 a 4.5). 2. Ostatní stavy U žen, které trpí hypertriglyceridémií, neb mají tt nemcnění v rdinné anamnéze, může být v průběhu užívání kmbinvaných rálních kntraceptiv (COC) zvýšené rizik výskytu pankreatitidy. Přestže byl u mnha žen užívajících kmbinvaná rální kntraceptiva (COC) zaznamenán mírné zvýšení krevníh tlaku, klinicky významný vzestup je vzácný. Vztah mezi užíváním kmbinvaných rálních kntraceptiv (COC) a klinicku hypertenzí nebyl stanven. Pkud se však v průběhu užívání kmbinvaných rálních kntraceptiv (COC) rzvine klinicky signifikantní hypertenze, je lépe, když v rámci patrnsti lékař kmbinvané rální kntraceptivum (COC) vysadí a léčí hypertenzi. Uzná-li t lékař za vhdné, lze kmbinvané rální kntraceptivum (COC) pět nasadit p dsažení nrmálních hdnt krevníh tlaku antihypertenzní terapií. V průběhu těhtenství neb v průběhu užívání kmbinvaných rálních kntraceptiv (COC) byl zaznamenán zhršení neb první prjev následujících stavů, ale důkaz jejich suvislsti s užíváním kmbinvaných rálních kntraceptiv (COC) je nepřesvědčivý: žlutenka neb svědění suvisející s chlestázu; tvrba žlučvých kamenů; prfyrie; systémvý lupus erythematdes; hemlytickuremický syndrm; Sydenhamva chrea; herpes gestatinis; ztráta sluchu způsbená tsklerózu; (dědičný) angiedem. Přerušení užívání kmbinvaných rálních kntraceptiv (COC) může být nezbytné při akutních a chrnických pruchách jaterních funkcí na dbu, než se markery jaterních funkcí vrátí k nrmálním hdntám. Přerušení užívání kmbinvaných rálních kntraceptiv (COC) rvněž vyžaduje recidiva chlestatické žlutenky, která se pprvé bjevila v těhtenství neb během dřívějšíh užívání phlavních steridů. Přestže kmbinvaná rální kntraceptiva (COC) mhu mít vliv na periferní rezistenci na inzulín a na glukózvu tleranci, neexistuje důkaz, že by byl u žen s diabetem užívajících nízké dávky kmbinvaných rálních kntraceptiv (COC) nutné změnit terapeutický režim pr diabetes (bsahující < 0,05 mg ethinylestradilu). V každém případě však musí být ženy s diabetem, které užívají kmbinvaná rální kntraceptiva (COC), pečlivě sledvány. Během pužití kmbinvané perrální antikncepce byl hlášen zhršení endgenní deprese, epilepsie, Crhnvy chrby a ulcerózní klitidy. Někdy se může bjevit chlasma, a t zvláště u žen s chlasma gravidarum v anamnéze. Ženy s dispzicí ke vzniku chlasma se mají během užívání kmbinvaných rálních kntraceptiv (COC) vyhnut slunění a expzici ultrafialvéh záření. Jedna bílá tableta tht léku bsahuje 55 mg laktózy v tabletě, jedna zelená tablets bsahuje 55 mg. Pacientky se vzácnými dědičnými prblémy intlerance galaktózy, s deficitem Lapp laktózy neb 10
malabsrbcí glukóz-galaktózy, které jsu na dietě vylučující laktózu, by měly být srzuměny s tut skutečnstí. Při pskytvání pradenství hledně vlby kntracepční metdy je třeba vzít v úvahu veškeré výše uvedené infrmace. Lékařské vyšetření/knzultace Před dalším zahájením léčby přípravkem Bellvalyn by měla být získána kmpletní anamnéza (včetně rdinné anamnézy) a musí být vylučen těhtenství. Měl by se změřit krevní tlak a měl by být prveden tělesné vyšetření při zvážení kntraindikací (viz bd 4.3) a varvání (viz bd 4.4). Je důležité, aby byla žena upzrněna na infrmace žilní a arteriální trmbóze, včetně rizika přípravku Bellvalyn v prvnání s dalšími typy CHC, na příznaky VTE a ATE, známé rizikvé faktry a c by měla dělat v případě suspektní trmbózy. Žena by také měla být infrmvána, aby si pečlivě přečetla příbalvu infrmaci pr uživatele a aby ddržvala uvedené instrukce. Frekvence a pvaha vyšetření by měly být zalženy na stanvených pstupech a upraveny pdle individuálních ptřeb ženy. Ženy by měly být infrmvány, že hrmnální antikncepce nechrání před HIV infekcí (AIDS) a dalšími sexuálně přensnými chrbami. Snížení účinnsti Účinnst kmbinvaných rálních kntraceptiv (COC) může být snížena v důsledku např. vynechání tablet (bd 4.2.3), gastrintestinálních ptíží (bd 4.2.4) neb sučasnéh užívání jiných léků (bd 4.5.1). Během užívání přípravku Bellvalyn nesmí být užívány rstlinné přípravky bsahující třezalku tečkvanu (Hypericum perfratum) z důvdu rizika snížení plazmatických kncentrací a sníženéh klinickéh účinku přípravku Bellvalyn (viz bd 4.5 Interakce). Nedstatečná kntrla menstruačníh cyklu Při užívání kteréhkliv kmbinvanéh rálníh kntraceptiva (COC) se může bjevit nepravidelné krvácení (špinění neb krvácení z průniku), a t zvláště během prvních měsíců užívání. Z th důvdu má hledání příčiny nepravidelnéh krvácení smysl až p adaptačním intervalu přibližně tří cyklů. Pkud nepravidelné krvácení přetrvává neb se bjeví až p určitém bdbí s pravidelnými cykly, je třeba zvážit mžnst nehrmnální příčiny a prvést dpvídající diagnstické krky k vylučení malignity neb těhtenství. Mhu zahrnvat i kyretáž. U některých žen nemusí djít ke krvácení z vysazení během bdbí placeb tablet. Je-li kmbinvané rální kntraceptivum (COC) užíván pdle pkynů ppsaných v bdě 4.2, je nepravděpdbné, že je žena těhtná. Pkud však kmbinvané rální kntraceptivum (COC) nebyl užíván před prvním vynechaným krvácením pravidelně neb pkud se nebjevil krvácení z vysazení dvakrát p sbě, je třeba před dalším užíváním kmbinvanéh rálníh kntraceptiva (COC) vylučit těhtenství. 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné frmy interakce Pznámka: U sučasně užívaných léků je třeba se seznámit s infrmací pr předepisvání a vyhledat zde mžné interakce. 11
Farmakdynamické interakce Sučasné pdávání s léčivými přípravky bsahujícími mbitasvir/paritaprevir/ritnavir a dasabuvir s ribavirinem neb bez ribavirinu může zvýšit rizik zvýšení ALT (viz bdy 4.3 a 4.4). Prt je třeba uživatelky přípravku Bellvalyn před zahájením léčby tímt kmbinvaným léčebným režimem převést na alternativní antikncepční metdu (např. antikncepci bsahující puze prgestagen neb nehrmnální metdy antikncepce). Přípravek Bellvalyn je mžné znvu začít užívat 2 týdny p uknčení léčby tímt kmbinvaným léčebným režimem. Účinky jiných léčivých přípravků na Bellvalyn Interakce se mhu bjevit s léky, které indukují mikrzmální enzymy, cž může mít za následek zvýšenu clearance phlavních hrmnů a může vést ke krvácení z průniku a/neb k selhání kntracepce. Pstup Enzymvá indukce může být pzrvána již p něklika dnech léčby. Maximální enzymvá indukce je bvykle pzrvána během něklika týdnů. P přerušení léčby může enzymvá indukce přetrvávat p dbu kl 4 týdnů. Krátkdbá léčba Ženy, které se léčí některým z enzymy indukujících léků, by měly přechdně pužívat navíc k COC bariérvu kntracepční metdu neb pužít jinu metdu kntracepce. Bariérvá metda musí být pužívána p celu dbu léčby suběžně pdávaným lékem a dalších 28 dní p uknčení léčby. Pkud léčba zasáhne d bdbí uknčení užívání aktivních tablet COC ze stávajícíh blistru, placeb tablety musí být vyřazeny a ihned má být zahájen užívání dalšíh blistru COC. Dluhdbá léčba Pkud je žena na dluhdbé léčbě léčivu látku, která indukuje jaterní enzymy, dpručuje se pužívat jinu splehlivu nehrmnální kntracepci. Látky zvyšující clearance COC (snižují účinnst COC enzymvu indukcí) například: barbituráty, bsentan, karbamazepin, fenytin, primidn, rifampicin a léky na HIV infekci ritnavir, nevirapin a efavirenz a zřejmě také felbamát, grisefulvin, xkarbazepin, tpiramát a přípravky bsahující třezalku tečkvanu (Hypericum perfratum). Látky s různými účinky na clearance COC: Při sučasném pdávání splečně s COC mnh kmbinací inhibitrů HIV prteázy a nenuklesidvých inhibitrů reverzní transkriptázy včetně kmbinací s HCV inhibitry může snižvat neb zvyšvat plazmatické kncentrace estrgenu neb prgestinů. Účinek těcht změn může být v některých případech klinicky významný. Prt by měly být prstudvány infrmace přípravku k suběžné léčbě HIV/HCV, aby byly identifikvány mžné interakce, a příslušná dpručení. V případě jakýchkliv pchyb by ženy, které jsu na léčbě inhibitry prteázy neb nenuklesidvými inhibitry reverzní transkriptázy, měly navíc pužít bariérvu kntracepční metdu. Účinky přípravku Bellvalyn na jiné léčivé přípravky Orální kntraceptiva mhu interfervat s metablismem jiných léčivých přípravků. Může tudíž djít k vlivnění kncentrací v plazmě a tkáních, buď zvýšení (např. cyklsprin) neb snížení (např. lamtrigin). Labratrní rzbry Užívání kntracepčních steridů může vlivnit výsledky některých labratrních testů včetně bichemických parametrů jaterních, thyreidálních, adrenálních a renálních funkcí, plazmatických hladin prteinů 12
(vazebných), např. crticsterid binding glbulin a frakcí lipidů/lipprteinů, parametrů metablismu sacharidů a parametrů kagulace a fibrinlýzy. Změny však bvykle zůstávají v rzmezí nrmálních labratrních hdnt. 4.6 Fertilita, těhtenství a kjení Těhtenství Bellvalyn není indikvána během těhtenství. Jestliže djde k těhtnění během užívání přípravku Bellvalyn, měl by být další pdávání zastaven. Většina epidemilgických studií však nezaznamenala zvýšené rizik vrzených vad u dětí narzených ženám užívajícím kmbinvaná rální kntraceptiva (COC) před těhtněním, ani teratgenní vliv kmbinvaných rálních kntraceptiv (COC) nedpatřením užívaných v časném těhtenství. Zvýšené rizik VTE během pprdníh bdbí je třeba brát v úvahu při znvuzahájení užívání Bellvalyn (viz bd 4.2 a 4.4). Kjení Laktace může být vlivněna kmbinvanými rálními kntraceptivy (COC). Ta mhu snižvat mnžství mateřskéh mléka a měnit jeh slžení. Z tht důvdu se užívání kmbinvaných rálních kntraceptiv (COC) becně nedpručuje, dkud matka dítě zcela nedstaví. Malé mnžství kntracepčních steridů a/neb jejich metablitů může být vylučván d mléka. Tat mnžství mhu mít vliv na dítě. 4.7 Účinky na schpnst řídit a bsluhvat strje Nebyly prvedeny žádné studie zabývající se účinky na schpnst řídit a bsluhvat strje. U uživatelek kmbinvané perrální antikncepce nebyly pzrvány žádné účinky na schpnst řídit a bsluhvat strje. 4.8 Nežáducí účinky Závažné nežáducí účinky spjené s užívaním COC jsu uvedené v bdě 4.4. Během pdávání Bellvalynu byly hlášeny následující nežáducí účinky na lék: Třídy systémů rgánvých Velmi časté (>1/10) Časté / Méně časté ( 1/1 000 až <1/10) Vzácné (<1/1 000) Infekce a infestace Pruchy imunitníh systému Pruchy metablismu a výživy Psychiatrické pruchy Pruchy systému nervvéh Retence tekutin Depresivní nálady změny nálad Snížení libida Blest hlavy Závrať Nervzita Vaginální kandidóza Přecitlivělst Zvýšené libid Pruchy ka Intlerance vůči kntaktním ččkám Pruchy ucha a Otskleróza labyrintu 13
Cévní pruchy Gastrintestinální pruchy Pruchy kůže a pdkžní tkáně Pruchy reprdukčníh systému a prsu Celkvé pruchy a reakce v místě aplikace Nepravidelné krvácení Hmtnstní přírůstek Migréna Hypertenze Nausea Blest břicha Zvracení Acne Vyrážka Urticaria Amenrea Citlivst prsů Blesti prsů Hypertrfie prsu Metrragie Žilní neb arteriální trmbemblismus Erythema ndsum Erythema multifrme Pruritus Alpecie Vaginální výtk Sekrece z prsů Ppis vybraných nežáducích účinků U žen užívajících CHC byl pzrván zvýšené rizik arteriálních a žilních trmbtických a trmbemblických příhd, včetně infarktu mykardu, cévní mzkvé příhdy, tranzitrních ischemických atak, žilní trmbózy a plicní emblie které je pdrbněji ppsán v bdě 4.4. U žen užívajících kmbinvaná perrální kntraceptiva byl hlášen mnžství nežáducích účinků, které jsu pdrbněji ppsány v bdě 4.4 Zvláštní upzrnění a patření pr pužití: - Hypertenze; - Nádry vlivňvané hrmny (např. nádry jater, rakvina prsu); - Výskyt neb zhršení nemcí, u kterých není suvislst s pužíváním COC prkázaná: Crhnva cnemc, ulcerózní klitida, epilepsie, endmetrióza, mymy dělhy, prfýrie, generalizvaný lupus erthematsus, herpes gestatinis, Sydenhamva chrea, hemlytick-uremický syndrm, chlestatický ikterus; - Chlasma. - Akutní neb chrnické narušení funkce jater může vyžadvat přerušení pdávání kmbinvané perrální antikncepce, dkud se jaterní testy nevrátí k nrmě; - U žen s hereditárním angiedémem mhu exgenní estrgeny indukvat neb zhršvat příznaky angiedému. Frekvence diagnózy karcinmu prsu je u uživatelek perrální antikncepce velmi mírně zvýšená. Vzhledem k tmu, že je rakvina prsu vzácná u žen ve věku nižším než 40 let, je zvýšení pčtu malé vzhledem k celkvému riziku rakviny prsu. Není znám kauzální vztah s pužitím kmbinvané perrální antikncepce. Další infrmace naleznete v bdě 4.3 a 4.4. Interakce Následkem interakcí jiných léků (enzymvých induktrů) s perrální kntracepcí může být krvácení z průniku a/neb selhání kntracepčníh účinku (viz bd 4.5). Hlášení pdezření na nežáducí účinky Hlášení pdezření na nežáducí účinky p registraci léčivéh přípravku je důležité. Umžňuje t pkračvat ve sledvání pměru přínsů a rizik léčivéh přípravku. Žádáme zdravtnické pracvníky, aby hlásili pdezření na nežáducí účinky na adresu: Státní ústav pr kntrlu léčiv Šrbárva 48 14
100 41 Praha 10 Webvé stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezaduci-ucinek 4.9 Předávkvání Nejsu známy žádné případy výskytu vážných škdlivých účinků v důsledku předávkvání. Dle becných zkušenstí s kmbinvanu perrální antikncepcí jsu příznaky, které se mhu případně bjevit, následující: nauzea, zvracení a u mladých dívek slabé vaginální krvácení. Neexistují žádná antidta a další léčba by měla být symptmatická. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakdynamické vlastnsti Farmakterapeutická skupina: prgestageny a estrgeny, fixní kmbinace ATC kód: G03A A09. Antikncepční účinek kmbinvané perrální antikncepce je zalžen na interakci různých faktrů, z nichž nejdůležitější je inhibice vulace a změna cervikální sekrece. Bellvalyn je COC s etinylestradilem a prgesternem desgestrelem. Etinylestradil je známý syntetický estrgen. Desgestrel je syntetický prgestern. P perrálním pdání má silnu inhibiční aktivitu vulace. V největší multicentrické studii (n=23 258 cyklů) byl Pearlův index (bez krekce) dhadván na 0,1 (95% knfidenční interval: 0,0 až 0,3). Dále 4,5 % žen uváděl absenci krvácení z vysazení a 9,2 % uváděl vznik nepravidelnéh krvácení p 6 léčebných cyklech. Pediatrická ppulace Nejsu dstupné žádné klinické údaje účinnsti a bezpečnsti u mladistvých mladších 18 let. 5.2 Farmakkinetické vlastnsti Desgestrel Absrpce P perrálním pdání Bellvalyn je desgestrel rychle vstřebáván a knvertván na 3-ket-desgestrel. Vrchlvá plazmatická hladina klem 2 ng/ml je dsažena za 1,5 hdiny. Abslutní bilgická dstupnst 3- ket-desgestrelu je 62 až 81 %. Distribuce 3-ket-desgestrel je vázán na plazmatické prteiny albumin a SHBG. Ethinylestradilem indukvané zvýšení SHBG vlivňuje mnžství vazeb a distribuci 3-ket-desgestrelu na plazmatické prteiny. V důsledku th se kncentrace 3-ket-desgestrelu pmalu zvyšuje během léčby, dkud není během 3 až 13 dnů dsažen ustálenéh stavu. Bitransfrmace 15
Fáze I metablismu desgestrelu zahrnuje cytchrmem P-450 katalyzvanu hydrxylaci a následnu dehydrgenaci na C3. Účinný metablit 3-ket-desgestrel je dále redukván a degradační prdukty jsu knjugvány na sulfát a glukrnidy. Studie u zvířat ukazují, že enterhepatální cirkulace nemá žádný vliv na gestagenní účinek desgestrelu. Eliminace 3-ket-desgestrel je eliminván s průměrným plčasem asi 31 hdin (24 až 38 hdin), plazmatická clearance je v rzsahu d 5,0 d 9,5 l/hdinu. Desgestrel a jeh metablity jsu eliminvány mčí a stlicí, buď jak vlné steridy neb knjugáty. Pměr eliminace v mči neb stlici je 1,5:1. Pdmínky ustálenéh stavu V pdmínkách ustálenéh stavu je sérvá hladina 3-ket-desgestrelu zvýšená dvakrát až třikrát. Ethinylestradil Absrpce Ethinylestradil je rychle vstřebáván a vrchlvá plazmatická hladina asi 80 pg/ml je dsažena za 1,5 hdiny p užití jedné dávky. V důsledku presystémvé knjugace a metablismu prvníh průchdu je abslutní bilgická dstupnst 60 %. Plcha pd křivku a Cmax se bvykle p čase zvyšuje. Distribuce Ethinylestradil je z 98,8 % vázán na plazmatické prteiny, prakticky výlučně na albumin. Bitransfrmace Ethinylestradil pdstupuje presystémvu knjugaci v sliznici tenkéh střeva a v játrech. Hydrlýza přím knjugvanéh ethinylestradilu pskytuje s pmcí střevní flóry ethinylestradil, který pak může být znvu absrbván a tak je umžněna enterhepatální cirkulace. Primární cesta metablismu ethinylestradilu je hydrxylace zprstředkvaná cytchrmem P-450, při níž vznikají primární metablity 2-OH-EE a 2- methxy-ee. 2-OH-EE je dále metablizván na chemicky reaktivní metablity. Eliminace Ethinylestradil mizí z plazmy s plčasem asi 29 hdin (26 až 33 hdin), plazmatická clearance je v rzsahu 10 až 30 l/hdinu. Knjugáty ethinylestradilu a jeh metablity jsu vylučvány mčí a stlicí (pměr 1:1) Pdmínky ustálenéh stavu Pdmínky ustálenéh stavu jsu dsaženy za 3 až 4 dny, kdy sérvá hladina léku dsáhne hdnt asi 30 až 40% vyšších, než p pdání jediné dávky. 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnsti Txiklgické studie neukázaly jiné účinky než ty, které mhu být vysvětleny na základě hrmnálníh prfilu Bellvalyn. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 16
6.1 Seznam pmcných látek Aktivní ptahvané tablety (bílé): Jádr tablety: Mnhydrát laktózy Kukuřičný škrb Pvidn K-30 (E1201) Tkferl-alfa-RRR (E307) Sójvý lej Klidní hydratvaný xid křemičitý (E551) Klidní bezvdý xid křemičitý Kyselina stearvá (E570) Ptahvá vrstva: Hyprmelóza 2910 (E464) Makrgl 400 Oxid titaničitý (E171) Placeb ptahvané tablety (zelené): Jádr tablety: Mnhydrát laktózy Kukuřičný škrb Pvidn K-30 (E1201) Klidní bezvdý xid křemičitý Magnesium-stearát (E572) Ptahvá vrstva: Hyprmelóza 2910 (E464) Triacetin (E1518) Plysrbát 80 Oxid titaničitý (E171) Hlinitý lak indigkarmínu (E132) Žlutý xid železitý (E172) 6.2 Inkmpatibility Neuplatňuje se. 6.3 Dba pužitelnsti 2 rky 6.4 Zvláštní patření pr uchvávání Uchvávejte při tepltě d 30 C. Uchvávejte v půvdním balu, aby byl přípravek chráněn před světlem. 6.5 Druh balu a bsah balení Průhledný až slabě neprůhledný PVC/PVDC/Al blistr. Veliksti balení: 1 x 21+7 ptahvané tablety (21 aktivních tablet plus 7 placeb tablet) 17
3 x 21+7 ptahvané tablety (21 aktivních tablet plus 7 placeb tablet) 6 x 21+7 ptahvané tablety (21 aktivních tablet plus 7 placeb tablet) Na trhu nemusí být všechny veliksti balení. 6.6 Zvláštní patření pr likvidaci přípravku Veškerý nepužitý léčivý přípravek neb dpad musí být zlikvidván v suladu s místními pžadavky. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI WH-PHARMA s.r.. Talafusva 970, 284 01 Kutná Hra Česká republika 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) 17/266/14-C 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 10. 9. 2014 10. DATUM REVIZE TEXTU 16. 8. 2017 18