Program prevence nehod a bezpečnosti letů

Transkript

1 SEKCE LETOVÁ A PROVOZNÍ Odbr bchdní letecké dpravy Směrnice OLD Dplňující výkladvý/vysvětlující materiál k ACJ OPS a IEM OPS Prgram prevence nehd a bezpečnsti letů CAA-OLD-01/2010 Verze: 1. vydání Datum účinnsti: ÚŘAD PRO CIVILNÍ LETECTVÍ, Sekce letvá a prvzní, Odbr bchdní letecké dpravy Letiště Ruzyně, Praha 6

2 ZÁMĚRNĚ NEPOUŽITO

3 Dplněk k ACJ OPS a IEM OPS Prgram prevence nehd a bezpečnsti letů Viz OPS a JAR-OPS Úvdní ustanvení 1.1 Tent výkladvý/vysvětlující materiál je dplňujícím materiálem směrnice CAA-OLP- 06/2008, jejímž bsahem jsu přijatelné způsby průkazu (dále jen AMC) a výkladvý/vysvětlující materiál (dále jen IEM) k pžadavkům Přílhy III (tzv. EU-OPS) k nařízení Rady (EHS) č. 3922/91, v platném znění. Tent IEM je rvněž dplňujícím materiálem Části 2 předpisu JAR-OPS 3, jejíž bsahem jsu AMC a IEM k pžadavkům Části 1 předpisu JAR-OPS 3. Pzn.: Výraz AMC (Acceptable Means f Cmpliance), přijatelné způsby průkazu byl d určité dby nahrazen výrazem ACJ (Advisry Circular Jint), splečný pradní běžník. 1.2 Na základě výsledků z pravidelných kntrl, prváděných Úřadem pr civilní letectví ČR (dále jen ÚCL) v rámci dzru nad bezpečnstí prvzvatelů bchdní letecké dpravy byl zjištěn, že pžadavku OPS/JAR-OPS 1/3.037 na implementaci a udržvání prgramu prevence nehd a bezpečnsti letů není některými prvzvateli bchdní letecké dpravy vyčerpávajícím způsbem przuměn a tím není ani některými prvzvateli tent pžadavek ani uspkjivě zaveden a udržván (včetně ppisu v prvzní příručce část A (OM-A)). Tent dplňující IEM je pužitelný pr všechny rganizace prvzvatele bchdní letecké dpravy s cílem uspkjivéh plnění tht pžadavku pr zajištění c nejkvalitnější úrvně bezpečnsti s hledem na velikst rganizace, rzsah a slžitst jejich prvzu. 1.3 Je nutn vzít v úvahu, že neexistuje takvý mdel prgramu prevence nehd a bezpečnsti letů, který by byl jak jediný vhdný pr všechny prvzvatele bchdní letecké dpravy (ne size desn t fit all). Slžitý mdel prgramu je nevhdný pr malé prvzvatele. Takvé rganizace by měly přizpůsbit svůj prgram k rzsahu, pvaze a slžitsti svéh prvzu a dle th přidělvat rvněž své zdrje. 1.4 Tent dplňující IEM částečně zhledňuje pžadavek na systém řízení, skládajícíh se z integrvanéh systému řízení bezpečnsti (Safety Management System-SMS) a systému jaksti (Quality System). Pžadavek na zavedení a udržvání SMS v rámci systému řízení bude bsahem nvých prváděcích pravidel, které by měly vejít v platnst nejpzději jak Přílha k příslušnému a pr všechny ČS EU právně závaznému prváděcímu nařízení Evrpské Kmise. Předpkládá se, že d tht data pzbude platnst EU-OPS a rvněž JAR-OPS 3, čímž i nvý pžadavek na systém řízení, zejména na zavedení a udržvání SMS, nahradí sučasný pžadavek OPS/JAR-OPS 1/ Pžadavek na SMS prváděcích pravidel pr letecký prvz bude zpracván v suladu se standardem ICAO na řízení bezpečnsti Přílhy 6/I/III k Chicagské Úmluvě. 1.5 V suladu s pžadavkem ustanvení OPS/JAR-OPS 1/3.037, prgram prevence nehd a bezpečnsti letů může být začleněn d systému jaksti, čímž prakticky vznikne integrvaný systém jaksti a bezpečnsti. Systém jaksti a bezpečnsti mají ale navzájem se dplňující ale nezávislu funkci z hlediska sledvání a kntrly prgramu prevence nehd a bezpečnsti letů systémem jaksti. Strana

4 2. Bezpečnstní kultura rganizace prvzvatele bchdní letecké dpravy 2.1 Úrveň bezpečnstní kultury v rganizaci je jedním z nejdůležitějších atributů, který vyjadřuje kvalitativní úrveň implementace a udržvání prgramu prevence nehd a bezpečnsti letů a jak účinně tent prgram v rganizaci funguje. Bezpečnstní kulturu rganizace nutn chápat jak subr trvalých hdnt a pstjů dpvědnéh veducíh, jmenvaných veducích pracvníků a veškeréh prvzníh persnálu k prblematice bezpečnsti. Kvalita bezpečnstní kultury rganizace závisí na: kvalitě a hlubce uvědmvání si neznámých nebezpečí všemi výše uvedenými sbami, zapjenými d prvzu a tím spjených rizik a hrzeb, které vlivňují neb by mhly nežáducím způsbem vlivnit bezpečnst (viz níže uvedený článek 3); neustálém takvém chvání, které udržuje a zvyšuje bezpečnst. Na vůli být schpen se přizpůsbit a pstavit se čelem k bezpečnstním prblémům, a t zejména pmcí zavedenéh systému hlášení všech událstí (nehd, vážných incidentů a incidentů), tak nedstatků, nepříznivých stavů, zkušenstí a pchybnstí směrem k bezpečnsti (dle zásady, máš-li jakukli pchybnst, že by mhla mít nežáducí vliv na bezpečnst, hlas t) (viz níže uvedené ustanvení 3.2); a vůli řádně vyhdncvat výše uvedené hlášené událsti, přijímat preventivní nápravná patření, sdílet a šířit bezpečnstní infrmace a na důsledném a trvalém vyhdncvání chvání a reakcí, týkajících se prblémů bezpečnsti (viz níže uvedené ustanvení 3.3). 2.2 Celkvu dpvědnst za bezpečnst u rganizace prvzvatele bchdní letecké dpravy má dpvědný veducí (ředitel, generální ředitel, prezident, výknný ředitel apd.). Za celkvý přístup veškeréh prvzníh persnálu rganizace k bezpečnsti má dpvědnst vrchlvé vedení rganizace, cž jsu jmenvaní veducí pracvníci, kteří jsu dpvědní za letvý prvz, výcvik psádek, zachvání letvé způsbilsti a pzemní prvz, vedené dpvědným veducím. Pzitivní bezpečnstní kultura rganizace bude záviset na úrvni závazků, pstje a přístupu vrchlvéh vedení k zajištění bezpečnéh prvzu. Psitivní bezpečnstní kultura, tak jak zavedení a udržvání celéh prgramu prevence nehd a bezpečnsti letů, musí být vytvářena d shra dlů. Úrveň bezpečnstní kultury rganizace je zalžena na vyském stupni důvěry mezi zaměstnanci, resp. mezi prvzním persnálem a vrchlvým vedením rganizace prvzvatele. Vrchlvé vedení musí neustále vytvářet takvé prstředí z hlediska bezpečnsti, aby zaměstnanci věřili a měli jisttu, že budu mít pdpru pr rzhdnutí, které udělají v zájmu bezpečnsti. Musí ale rvněž pchpit, že nedbalst, neb úmyslné prušení bezpečnsti, které hržuje neb by mhl hrzit bezpečný prvz, nebude tlerván. Strana

5 Charakteristika rganizace z hlediska její bezpečnstní kultury závisí zejména na tm, jak vrchlvé vedení reaguje na infrmace nebezpečí: BEZPEČNOSTNÍ KULTURA CHARAKTERISTIKY ŠPATNÁ BYROKRATICKÁ POZITIVNÍ Oznámení (inf.) nebezpečí je: ptlačen ignrván aktivně vyhledáván Zaměstnanci, kteří nebezpečí známí jsu: drazváni, neb jinak negativně pstiženi, značváni jak ptížisté trpěni abslvují výcvik, pvzbuzváni, dměňváni Odpvědnst za bezpečnst je: vyhýbavá rztříštěna sdílena Šíření bezpečnstních infrmací je: drazván dvlen, ale spíše drazván systémvě zajištěn, dměňván Selhání vede k: přikrytí, zametení pd kberec lkální nápravě šetření a systémvé nápravě Nvé nápady jsu: ptlačvány pvažvány za nvý prblém, nikli za příležitst vítány a pdprvány 3. K pžadavku ustanvení OPS/JAR-OPS 1/3.037 (a)(1) 3.1 Pžadavek ustanvení OPS/JAR-OPS 1/3.037 (a)(1) ukládá prvzvateli, že musí stanvit a udržvat prgram prevence nehd a bezpečnsti letů, bsahující prgramy k získání a udržvání pvědmí nebezpečí u všech sb zapjených d prvzu. 3.2 Jak je uveden výše v článku 2, za celkvý přístup veškeréh prvzníh persnálu rganizace k bezpečnsti má dpvědnst vrchlvé vedení, v jehž čele je dpvědný veducí. Úrveň získanéh a udržvanéh pvědmí nebezpečí prvzním persnálem a s tím spjenými riziky bude záviset v prvé řadě na úrvni přístupu k bezpečnsti, neb-li plitice bezpečnsti dpvědnéh veducíh. Je ptřeba mít na paměti, že lidsku činnst v rganizaci (a tím i mnžství chyb, kterých se prvzní persnál dpuští jak neúmyslně tak úmyslně) významně vlivňují právě rganizační faktry, čili veškeré prcesy, které v rganizační struktuře prvzvatele prbíhají, a t zejména z hlediska kvality rzhdvacíh prcesu, který začíná dpvědným veducím. 3.3 Plitika bezpečnsti, vyjádřená frmu prgramvéh prhlášení k bezpečnsti, by měla ppisvat v hlavních rysech metdy a prcesy, které rganizace prvzvatele pužije pr dsažení pžadvaných výsledků v bezpečnsti v rámci prgramu Strana

6 prevence nehd a bezpečnsti letů. Plitika bezpečnsti (Safety Plicy) ve frmě prgramvéh prhlášení k bezpečnsti (Safety Plicy Statement) by měla: být dsuhlasena a pdepsána dpvědným veducím; vyjadřvat závazek a dpvědnst rganizace směrem k bezpečnsti; a být sdělvána a šířena napříč celu rganizací prvzvatele, aby byl s plitiku bezpečnsti beznámen všechen prvzní persnál rganizace (cž je v rámci prgramu pr získání a udržvání pvědmí nebezpečí u všech sb zapjených d prvzu jeden z nejdůležitějších aspektů). Písemnu frmu vyjádřená plitika bezpečnsti je knkrétním vyjádřením závazku a dpvědnsti vedení z hlediska filzfie řízení rganizace, vztahující se k zajištění bezpečnsti. Měla by jasně a stručně vyjádřit závazek vrchlvéh vedení ke zvýšení a udržení vyské úrvně bezpečnsti v rganizaci, která by měla být jejich hlavní priritu. Měla by být přímým vyjádřením, zahrnujícím závazek: k dsažení c nejvyššíh standardu bezpečnsti; k aplikaci všech pužitelných pžadavků předpisů, standardů a nejlepších metd a pstupů; k pskytnutí příslušných zdrjů a prstředků; k prsazvání bezpečnsti jak jedné z priritních dpvědnstí všech veducích pracvníků; k zajištění, že plitika bezpečnsti je zavedena a pchpena na všech stupních jak interně tak externě; a k plitice hlášení všech událstí (nehd, vážných incidentů a incidentů), nedstatků, nepříznivých stavů, zkušenstí a pchybnstí směrem k bezpečnsti bez jakýchkli negativních následků pr hlašvatele (nn-punitive reprting plicy). 3.4 Prgramvé prhlášení k bezpečnsti v rámci Prgramu prevence nehd a bezpečnsti letů by měl bsahvat alespň následující základní prvky: Bezpečnst je jedna ze stěžejních záležitstí v naší bchdní a pdnikatelské činnsti. Zavazujeme se vytvřit, zavést, udržvat a neustále zlepšvat strategii a prcesy, abychm zajistili, že veškeré naše letecké činnsti jsu zajištěny na základě rvnvážnéh přidělvání prstředků a zdrjů v naší rganizaci (uvést název rganizace), s cílem dsáhnut c nejvyšší kvalitativní úrvně bezpečnsti při pskytvání našich služeb veřejnsti. Veducí pracvníci na všech úrvních řízení a všichni zaměstnanci jsu dpvědni za zajištění c nejvyšší kvalitativní úrvně bezpečnsti, začínající mjí sbu jak dpvědnéh veducíh (prezident, generální ředitel, ředitel, výknný ředitel atd., dle vhdnsti). Naším závazkem je: Zavést a udržvat prgram prevence nehd a bezpečnsti letů pmcí všech příslušných prstředků a zdrjů, aby výsledkem byla takvá bezpečnstní kultura rganizace, která zajistí bezpečné metdy práce, účinný systém bezpečnstních hlášení, zejména dbrvlné hlášení událstí, včetně všech nedstatků, pchybnstí, zkušenstí a nepříznivých stavů všemi zaměstnanci, jejich řádnu analýzu včetně stanvení účinných preventivních nápravných patření a účinné šíření a sdílení infrmací, týkajících se bezpečnsti. Aktivnímu řízení prgramu prevence nehd a bezpečnsti letů se bude věnvat stejná pzrnst, jaká je věnvána statním systémům řízení rganizace. Strana

7 Prsazvat, aby plnění všech preventivních patření pr zajištění bezpečných letů byl chápán všemi veducími pracvníky a zaměstnanci jak jejich hlavní a nejdůležitější dpvědnst. Jasně a přesně stanvit pvinnsti a dpvědnsti všeh persnálu, veducích pracvníků, tedy všech zaměstnanců za zajištění celkvéh bezpečnéh chdu rganizace a za udržvání a průběžné zlepšvání našeh prgramu prevence nehd a bezpečnsti letů. Zajistit, že žádné negativní půsbení neb jakýkli pstih nebude uplatňván prti zaměstnanci, který dhalí a nahlásí jakékli prušení bezpečnsti neb bavu bezpečnst pmcí systému hlášení nebezpečí. T se netýká situací způsbených velku nedbalstí neb úmyslnéh neb záměrnéh prušení předpisů neb pstupů (princip just culture ). Být ve shdě s předpisvými pžadavky, standardy (nrmami) a pstupy. Zajistit, že dstatečný pčet způsbiléh a vycvičenéh persnálu je schpen implementvat strategii a pžadvané prcesy v blasti bezpečnsti. Zajistit, že veškerému persnálu jsu pskytvány průběžně přiměřené a náležité infrmace a výcvik, týkající se bezpečnsti, že persnál je plně způsbilý pr záležitsti, které se vztahují k bezpečnsti a že jsu mu přidělvány puze takvé úkly, které jsu suměřitelné s jeh dvednstmi. Neustále zlepšvat naší kvalitativní úrveň bezpečnsti pmcí prcesů řízení, které zajistí, že jsu příslušná bezpečnstní patření řádně prváděná a jsu účinná. Zajistit, že externí pskytvatel systémů a služeb pr pdpru našeh prvzu neb činnstí splňuje naše standardy (nrmy) kvalitativní úrvně bezpečnsti.....(pdpis)... dpvědný veducí 3.5 Prgramvé prhlášení k bezpečnsti (Safety Plicy Statement) může být v rámci integrvanéh systému jaksti a bezpečnsti spjen s prgramvým prhlášením k jaksti (Quality Plicy Statement) dle ustanvení 2.2 AMC OPS Systém jaksti. Prgramvé prhlášení k bezpečnsti a jaksti by měl být nedílnu sučástí prvzní příručky části A (OM-A) a měl by být šířen a sdílen jinými vhdnými prstředky napříč celu rganizací prvzvatele a měl by být pravidelně přezkumáván a vylepšván. 4. K pžadavku ustanvení OPS/JAR-OPS 1/3.037 (a)(2) 4.1 Pžadavek ustanvení OPS/JAR-OPS 1/3.037 (a)(2) ukládá prvzvateli, že musí stanvit a udržvat prgram prevence nehd a bezpečnsti letů, bsahující prgram hlášení událstí, umžňující sběr a vyhdncení příslušných hlášení incidentech a leteckých nehdách za účelem zajištění nepříznivéh vývje neb určení nedstatků v zájmu bezpečnsti letů. Prgram musí chránit ttžnst th, kd hlášení pdává a bsahvat mžnst pdat tt hlášení annymně. Strana

8 Aby byla zajištěna c nejvyšší úspěšnst, systémy hlášení by měly splňvat následující pdmínky: systém pdávání zpráv by měl být jednduchý a účinný; žádná disciplinární patření; hlášení by měla být důvěrná; a zpětná vazba rychlá, všem přístupná a plně infrmativní (cž je velmi důležité pr celkvu úrveň bezpečnstní kultury rganizace). Systém bezpečnstních hlášení je základem pr zajištění účinnéh Prgramu prevence nehd a bezpečnsti letů. Jedná se následující systémy hlášení událstí: pvinnéh hlášení událstí; dbrvlnéh hlášení událstí; a důvěrnéh hlášení událstí. 4.2 Systém pvinnéh hlášení událstí je pžadavek na hlášení jistých a příslušnu legislativu předepsaných typů událstí. Legislativním základem jsu směrnice Evrpskéh parlamentu a Rady č. 2003/42/ES hlášení událstí v civilním letectví a směrnice Rady č. 94/56/ES, kteru se zavádějí základní zásady pr vyšetřvání nehd a vážných incidentů v civilním letectví. Jelikž se jedná směrnice EU, které jsu právně závazné, ale na rzdíl d nařízení EU nejsu přím pužitelné, byla záležitst pvinnéh hlášení událstí převedena d nárdní legislativy ČR, a t následvně: Letecké nehdy, vážné incidenty a incidenty pdléhají pvinnému hlášení událstí dle 55 zákna č. 49/1997 Sb., v platném znění (dále jen Letecký zákn) a dle 16g Vyhlášky 108/1997 Sb., v platném znění, kteru se prvádí Letecký zákn (dále jen Vyhláška). Příklady vážných incidentů stanví Přílha 6 k Vyhlášce a seznam všech událstí (vážných incidentů a incidentů) při prvzu, údržbě, pravě a výrbě letadel, které pdléhají pvinnému hlášení jsu bsahem Přílhy 7 k Vyhlášce. Pzn.: Tyt výše uvedené důležité Přílhy lze v sučasné dbě nalézt, jak je uveden ve Vyhlášce, puze v subru pdf na web. adrese Pvinné hlášení událstí se prvádí pmcí předepsanéh frmuláře. Okruh sb, pvinných hlásit událsti Ústavu pr dbrné zjišťvání příčin leteckých nehd (dále jen Ústav) a Úřadu pr civilní letectví (dále jen ÚCL) je vymezen v 55e Leteckéh zákna a 16k Vyhlášky. 4.3 Systém dbrvlnéh hlášení událstí všichni zaměstnanci jsu vedením rganizace vyzýváni a pdprváni, aby pdávali dbrvlně (ne tedy na základě pžadavků předpisů a pstupů) infrmace událstech a hrzbách. Ohlášené infrmace nesmí být pužity prti hlašvateli. T znamená, že hlašvatel nesmí být trestán ani jinak pstihván, pakliže nedjde k hrubému neb úmyslnému prušení předpisu, pstupů, pvinnstí a neb není spáchán trestní čin (viz též výše uvedený článek 2 Bezpečnstní kultura rganizace). Měla by být zabezpečena chrana zdrje těcht infrmací, aby zaměstnanci nebyli drazváni d dbrvlnéh hlášení. Neměl by vzniknut ani náznak jakýchkli pstihů, pkud se jedná hlášení událstí zapříčiněných neúmyslným prušením, chyb, pchybnstí, závad, zkušenstí atd. 4.4 Systém důvěrnéh hlášení událstí má za cíl chránit identitu hlašvatele. Systém důvěrnéh hlášení je jedním ze způsbů, jak zajistit, aby dbrvlné hlášení byl bez Strana

9 jakýchkli pstihů. Systémem důvěrnéh hlášení v rámci dbrvlnéh hlášení událstí by měl být zajištěn mnhem větší rzsah získaných bezpečnstních infrmací. 4.5 Účinnými nástrji pr zajištění dbrvlnéh hlášení neb dbrvlnéh důvěrnéh hlášení mhu být: hlášení z letu na frmuláři prvzvatele; bezpečnstní schránka (Safety Bx) pr dbrvlné neb dbrvlné důvěrné hlášení pmcí frmuláře prvzvatele; pdnikvý Intranet; ústní pdání (zejména u malých rganizací s malým rzsahem a slžitstí prvzu); atd. Viz též pžadavky ustanvení OPS/JAR-OPS 1/3.085(b)(c) Odpvědnst psádky; 1/3.160 Uchvávání, předkládání a pužití záznamů FDR a 1/3.420 Hlášení událstí. 4.6 Dalšími interními zdrji pr zjišťvání nepříznivých stavů neb hrzeb krmě zavedenéh výše uvedenéh systému hlášení mhu být: vyhdncvání letvých údajů dle pžadavku ustanvení OPS 1.037(a)(4) a ACJ OPS 1.037(a)(4) (Flight Data Mnitring FDM); bezpečnstní audity prváděné na trati (Line Orientated Safety Audits-LOSA); nepříznivé stavy a hrzby zjištěné systémem jaksti při prvádění bezpečnstních auditů (v rámci mnitrvací činnsti systémem jaksti); zjišťvání bezpečnstních infrmací systémem jaksti dtazváním prvzníh persnálu a průzkumem v prvzu; analýza nežáducích tendencí vývje jedna událst může být pvažvána za izlvaný incident, ale dvě pdbné událsti mhu znamenat začátek nežáducí tendence; zpětná vazba z prváděných výcviků; neb zjišťvání příčin událstí. Externími zdrji pr zjišťvání nepříznivých stavů neb hrzeb, které jsu pužitelné v rganizaci prvzvatele zahrnují např.: externí zprávy z vyšetřených nehd a vážných incidentů; výsledky auditů a kntrl prváděných ÚCL; a systém vzájemné výměny bezpečnstních infrmací s jiným prvzvatelem. 4.7 Řízení změn v každé rganizaci prvzvatele prbíhají neustále nějaké změny, které by měly být dstatečně z hlediska bezpečnsti analyzvány a měly by být využity v c největší míře branné prstředky (viz. ustanvení 5.3), aby se předešl nežáducímu vlivu na bezpečnst, které tyt změny přinášejí neb by mhly přinést. Změny ve vztahu k rganizaci prvzvatele mhu být interní a externí. Interními změnami jsu např. změny v řízení rganizace, rzšíření blastí prvzu, rerganizace ve vztahu k prpuštění neb nabírání zaměstnanců, změna vlastníka, nvá zařízení, nvé pstupy atd. Externími změnami mhu být např. změny v předpisvých pžadavcích apd. 5. K pžadavku ustanvení OPS/JAR-OPS 1/3.037 (a)(3) 5.1 Pžadavek ustanvení OPS/JAR-OPS 1/3.037 (a)(3) ukládá prvzvateli, že musí stanvit a udržvat prgram prevence nehd a bezpečnsti letů, bsahující Strana

10 vyhdncvání příslušných infrmací týkajících se leteckých nehd a incidentů a rzšiřvání s tím suvisejících infrmací, avšak bez přisuzvání viny. 5.2 Událsti (nehdy, vážné incidenty a incidenty), nedstatky, nepříznivé stavy, zkušensti a pchybnsti směrem k bezpečnsti, zjištěné dle výše uvedenéh článku 2, ustanvení , by měly být: vyhdncvány a analyzvány a kdy je vhdné, tak interně vyšetřvány, včetně analýzy tendencí vývje. Míra a rzsah jakéhkli bezpečnstníh vyšetřvání by měly být vyhvující pr zjištění a ptvrzení hlavních příčin událsti, včetně dhalení skrytých nebezpečí, které událsti předcházely. Systémvý přístup je prspěšný pr širké pchpení suvislstí, spjatých s jakukli událstí; šetřeny stanvením preventivních nápravných bezpečnstních patření neb činnstí s případným využitím základních branných nástrjů (viz. též níže uvedené ustanvení 4.3); řádně zdkumentvány včetně výsledků prvedené analýzy a vyhdncení a přijatých preventivních nápravných patření. Tyt bezpečnstní údaje, resp. infrmace by měly být shrmažďvány a být ulženy v registru bezpečnstních záznamů neb pdbném zavedeném systému sběru a uchvávání bezpečnstních infrmací; a frmu bezpečnstních infrmací, včetně přijatých patření, řádně šířeny, předávány a celkvě sdíleny napříč rganizací prvzvatele, aby se z nich mhl veškerý prvzní persnál pučit a aby tut zpětnu vazbu byl každý zaměstnanec přesvědčván důležitsti systému hlášení a že jeh snaha není zbytečná. (viz též níže uvedené ustanvení 5.4). 5.3 Obranné nástrje ke stanvení preventivních nápravných patření mhu být rzděleny d následujících kategrií: technlgické (technické) - ddatečné neb mdifikvané zařízení neb vybavení atd.; výcvik - nvé neb ddatečné pstupy pr výcvik veškeréh prvzníh persnálu, ale zejména klíčvéh persnálu, jak jsu letvé psádky, persnál údržby a palubní průvdčí; Předpisy a pstupy - zavedení ddatečných neb změněných předpisvých pžadavků neb pstupů; nvé, dplněné neb změněné pstupy pr dzr nad činnstmi rganizace, atd.; jakékli další mžnsti pr stanvení preventivních nápravných bezpečnstních patření; jejich vzájemná kmbinace. 5.4 Předávání bezpečnstních infrmací by měl být zajištěn zavedeným systémem a pstupy pr předávání, šíření a celkvé sdílení bezpečnstních infrmací napříč rganizací. Předávání bezpečnstních infrmací je pdstatným základem pr rzvj a udržvání přijatelné bezpečnstní kultury rganizace. Předávání a sdílení bezpečnstních infrmací může být např. zajištěn pmcí: Strana

11 infrmačních bulletinů (zejména u velkých rganizací prvzvatele); prezentacemi; zavedeným způsbem bezpečnstních známení, např. prstřednictvím pdnikvéh intranetu; infrmační zdkumentvané schůzky, knané za účasti prvzníh persnálu a dpvědnéh veducíh a vrchlvéh vedení;neb ústním pdáním (rvněž zdkumentvaným) veducím bezpečnsti u malých rganizací a pd. 6. K pžadavku ustanvení OPS (a)(4) 6.1 Pžadavek ustanvení OPS (a)(4) ukládá prvzvateli stanvit a udržvat prgram prevence nehd a bezpečnsti letů, bsahující prgram sledvání letvých údajů (FDM) pr letuny přesahující maximální schválenu vzletvu hmtnst kg. FDM je aktivní využití digitálních letvých údajů z běžnéh prvzu pr zvýšení bezpečnsti v letectví. Z FDM nesmí být vyvzvána kárná dpvědnst a musí bsahvat záruky pr chranu zdrje(ů) pskytujícíh(ích) údaje. 6.2 Pr zavedení a udržvání účinnéh FDM se dpručuje krmě ACJ OPS 1.037(a)(4) využít v c nejvyšší míře pradní dkument leteckéh úřadu Velké Británie CAP 739 Flight Data Mnitring, který lze snadn nalézt na webvých stránkách Jak je uveden výše, zavedení prgramu FDM se pžaduje puze u prvzvatelů bchdní letecké dpravy, kteří prvzují letun(y) s maximální schválenu vzletvu hmtnstí vyšší jak kg. Dpručuje se, aby tt systémvé, aktivní a kárně nepstižné využití digitálních letvých údajů z běžnéh každdenníh prvzu s cílem zvýšení bezpečnsti zavedli a udržvali i prvzvatelé, kteří prvzují letuny s max. schválenu vzletvu hmtnstí pd kg, které musí být vybaveny FDR v suladu s Hlavu K k EU-OPS. Vyhdncvání letvých údajů u těcht prvzvatelů může být prváděn na základě sdílenéh vyhdncvání něklika prvzvateli, kteří prvzují letuny stejnéh typu. Pčet vyhdncení může být rvněž mezen dle rzsahu prvzu na základě uvážení prvzvatele. 7. K pžadavku ustanvení OPS/JAR-OPS 1/3.037(a)(5) 7.1 Pžadavek ustanvení OPS (a)(4) ukládá prvzvateli stanvit a udržvat prgram prevence nehd a bezpečnsti letů, bsahující jmenvání sby dpvědné za řízení prgramu (veducí bezpečnsti). 7.2 Veducí bezpečnsti by měl být krdinačním rgánem dpvědným za: řízení a udržvání účinnéh prgramu prevence nehd a bezpečnsti letů; zajištění a krdinaci prgramu hlášení událstí, nedstatků, chyb, pchybnstí, zkušenstí a nepříznivých stavů, které by mhly nepříznivě vlivnit bezpečnst, včetně analýzy a vyhdncvání letvých údajů digitálních zapisvačů; analýzu a vyhdncení a kdy je vhdné, tak za interní vyšetřvání všech bezpečnstních hlášení, včetně analýzy údajů letvých zapisvačů a analýzy tendencí vývje; stanvení neb zajištění preventivních nápravných patření a ve splupráci s veducím jaksti za sledvání jejich včasnéh plnění příslušnými dpvědnými jmenvanými veducími pracvníky; vedení a udržvání dkumentace, týkající se bezpečnsti (Safety Library); krdinaci a zajištění systému pr řádné šíření, předávání a celkvé sdílení bezpečnstních infrmací, včetně přijatých patření; Strana

12 pskytvání nezávislých dpručení v záležitstech bezpečnsti vrchlvému vedení a veškerému persnálu; a dzr nad plánváním a rganizváním bezpečnstníh výcviku persnálu. Veducí bezpečnsti, tak jak veducí jaksti, by měl být jedním z členů vrchlvéh vedení rganizace z důvdů ptřebné pravmci a autrity v záležitstech týkajících se bezpečnsti a měl by být přím pdřízen dpvědnému veducímu (pr zajištění příméh přístupu k dpvědnému veducímu). Měla by být zajištěna přímá kmunikace ve věcech bezpečnsti s statními členy vrchlvéh vedení. Veducí bezpečnsti by měl mít: zkušensti z prvzu a mít dstatečnu dbrnu způsbilst, nebť je dpvědný rvněž za návrhy nápravných patření vyplývajících z prgramu (viz též níže uvedený článek 8); zkušensti a dvednsti pr práci s lidmi; analytické dvednsti a schpnsti a dvednsti pr řešení prblémů; dvednsti pr zpracvání, řízení a předkládání návrhů preventivních nápravných patření; a ústní a písemné kmunikační dvednsti a schpnsti; Veducí bezpečnsti, jak je uveden výše, je krdinačním rgánem s dpvědnstí za rzvj, správu a udržvání účinnéh prgramu prevence nehd a bezpečnsti letů, který nemůže být dpvědný za kvalitativní úrveň bezpečnsti, včetně úrvně bezpečnstní kultury v rganizaci. Je tedy důležité si uvědmit, že celkvá dpvědnst za účinný prgram prevence nehd a bezpečnsti letů leží na dpvědném veducím, nikli na veducím bezpečnsti. 8 K pžadavku ustanvení OPS/JAR-OPS 1/3.037(b) 8.1 Tent pžadavek ukládá, že návrhy nápravných patření vyplývajících z prgramu prevence nehd a bezpečnsti letů musí být pvinnstí sby, dpvědné za řízení prgramu, tedy veducíh bezpečnsti. 8.2 Analýza, případně vyšetřvání zjištěných událstí dle výše uvedenéh článku 2 a stanvení účinných preventivních nápravných patření, vyžaduje, zejména u velkých rganizací s velkým rzsahem a slžitstí prvzu, řadu zkušených prvzních a technických pracvníků. C nejúčinnějších preventivních nápravných patření je mžn dsáhnut řízeným skupinvým sezením, které by měl řídit veducí bezpečnsti. 9. K pžadavku ustanvení OPS/JAR-OPS 1/3.037(c) 9.1 Tent pžadavek ukládá, že účinnst změn, vyplývajících z návrhů nápravných patření, zjištěných prgramem prevence nehd a bezpečnsti letů, musí sledvat veducí jaksti. Návrhy nápravných preventivních bezpečnstních patření by měly být předkládány dpvědnému veducímu s termíny a se jmény sb, dpvědnými za jejich aplikaci. 9.2 Jak je uveden v ustanvení 1.5, systém jaksti a bezpečnsti mají navzájem se dplňující, ale nezávislu funkci z hlediska sledvání a kntrly prgramu prevence nehd a bezpečnsti letů systémem jaksti. Strana

13 Veducí jaksti je dpvědný za sledvání účinnsti a dstatečnsti změn v příslušné blasti činnsti rganizace, které nastaly p aplikaci příslušných preventivních nápravných patření navržených veducím bezpečnsti. Sledvání účinnsti změn zajišťuje veducí jaksti mnitrvací činnstí zavedenéh prgramu zajištění jaksti se zaměřením na kritické blasti, kde nebezpečí neb hrzba, která by mhla nepříznivě vlivnit bezpečnst, vznikla. 9.3 Pravidelné vyhdncvání systému jaksti vedením rganizace prvzvatele by měl být spjen s pravidelným vyhdncváním prgramu prevence nehd a bezpečnsti letů, jak vyhdncvání jaksti a bezpečnsti vedením, včetně řádnéh zdkumentvání. ZÁMĚRNĚ NEPOUŽITO Strana

14 ZÁMĚRNĚ NEPOUŽITO Strana