zpracoval Michal Reif, NK FN USA Brno

zpracoval Michal Reif, NK FN USA Brno

Karotická endarterektomie (CEA) Perkutánní angioplastika (PTA) a stenting EC-IC bypass

1) ECST: [1-(a/b)]x100 2) NASCET:[1-(a/c)]x100 NASCET a ECST lineární metody, které podhodnocují skutečnou stenosu * ( nepravid., obtékající ) *Alexandrov AV. Measuring carotid stenosis Stroke 1993

UZ a CTAG source images MRAG nadhodnocuje

Prováděna od 50 let, teprve 90 léta randomizované studie stratifikující indikace

Konzervativní x intervenční (CEAxCAS)

5-10% populace 65 let stenosu ACI >50% cca 1% -stenosu ACI 80-99% roční riziko ipsilaterálního MI 1-2% u těžší či progredující stenosy! statiny,nová antiagregancia! studie 30 d risk MI,S RRR ARR ročně počet ACAS Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study 1995 2,7% (1,2+1,5) 3,6% ž x 1,7%m 53% (66%x17%) 1% (2% 1%) NNT 100 828x834 ACST Asymptomatic Carotid Surgery Trial 2004 3,1% 3,8%ž x 2,7%m 1,1% (2,4% 1,3%) 3120

Operační risk smrti a kombinovaný risk MI a smrti v ACAS a metaanalýza ostatních studií,kde outcome byl hodnocen neurologem Rothwell, P.M. et al. Stroke 2004;35:2425-2427 Copyright 2004 American Heart Association

DOPORUČENÍ (AHA/ASA guidelines,stroke 2006, ESO 2008): zaměřit se na léčbu a minimalizaci všech dalších RF mozkového infarktu (c I,LoE C) nasazení antiagregancia (c II, LoE B) intervenční přístupy jen u vybrané skupiny pacientů viz tam

DOPORUČENÍ: AHA (American Heart Association) 2006, ASA (American Stroke Association)2006, EUSI (European Stroke Initiative) 2005, ESO 2008 CEA NEINDIKOVÁNA Stenóza 70% (level I) CEA INDIKOVÁNA : vysoce selektovaná skupina pacientů - těžká stenóza >70% ( zde již bez rozdílu efektu operace) - progredující stenóza -operační mortalita/morbidita < 3%(c I,LoE A) - komorbidita! -očekávaná délka života!,pohlaví! - pacient srozuměn s risk/benefit poměrem! vyšší riziko operace u žen a menší benefit! NNT = 18 ( počet CEA k zabránění 1 mozk. infarktu za 5 let) (NNT =100 /za rok) ZNÁME OPERAČNÍ RIZIKO NÁMI VOLENÉ CHIRURGIE??

Carotid surgery is not recommended for asymptomatic individuals with significant carotid stenosis (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial NASCET 60 99%), except in those at high risk of stroke (Class I, Level C) Carotid angioplasty, with or without stenting, is not recommended for patients with asymptomatic carotid stenosis (Class IV, GCP) It is recommended that patients should take aspirin before and after surgery (Class I, Level A)

Způsobí ipsilaterální TIA či MI s jasnými příznaky odpovídajícími lokalizaci (! vertigo x karotida!) Největší riziko pro recidivu 6 měsíců dle NASCET 22% - 2 roky Po 2 letech již riziko na výši asymptomatické stenosy ( ACAS 4% za 2 roky)

Srovnání asymptomatické a symptomatické NNT 8 NNT cca 50

NASCET,ECST NASCET NASCET-North American Symptomatic Endarterectomy Trial ECST Europien Carotid Surgery Trial STENÓZA STUDIE 2 LETÝ RISK MEDIKACE 2 LETÝ RISK OPERACE PERIOPER. KOMPLIKA CE NNT 70-99% NASCET ECST 22.5 19.9 8.6 7.0 5.8 5.6 6 8 50-69 % NASCET ECST 14.6 9.7 9.3 11.1 6.9 9.8 19 -- <50 % NASCET ECST 11.7 4.3 10.2 9.5 6.5 6.1 67 --

Jednoznačné závěry u <50% a 70-99% stenóz Diskutabilní 50-69% stenózy více profitovali: muži 75 let, těžší stenóza, bez leukoaraiózy, s kolaterálami, operace do dvou týdnů po MI či TIA! Studie probíhaly před širším uplatnění moderních antiagregancií (dipyridamol, clopidogrel), statinů a agressivní kompenzaci TK!

DOPORUČENÍ: AHA (American Heart Association) 2006, ASA (American Stroke Association)2006, EUSI (European Stroke Initiative) 2005: CEA NEINDIKOVÁNA Stenóza 50% (level I) CEA INDIKOVÁNA : Stenosa 70%-99% (level I) Bez těžkého neurologického deficitu (level I) Čerstvá ischemická příhoda (< 180dní) (level I) Operační riziko <6% (level I) Antitrombotika před, během i po operaci (level II) Stenóza 50-69% v závislosti na dalších faktorech :věk,pohlaví,komorbidity, tíže symptomů ischemické příhody

Klinicky významné srdeční onemocnění Těžké plicní onemocnění Kontralaterální okluze vnitří karotidy Kontralaterální laryngeální paréza Předchozí radikální krční chirurg. zákrok či radioterapie Restenosa po CEA

Studie, které neprokázaly signifikantní rozdíl: CAVATAS 1992 5O4 symptom. pac, 70%,CEA x stenting, bez rozdílu (30 denní i 3 letý risk iktu), i v 11 letém follow up nesignifikantně lépe CEA pro prevenci stroke + TIA (8,6% x 11,3% CAS), část jen PTA bez stentu signifik.. výskyt restenos po CAS ( RR 3,17, CI 1.89-5.32) SAPPHIRE pacienti rizikoví k CEA, 70% mělo asymptomatickou stenózu prokázala noninferioritu CAS x CEA Neúspěšné studie EVA-3S těž ěžká stenóza ACI zastaveno předp edčasně pro signifikantní nárůst komplikací CAS (11.7% x 6.1%CEA, p0.02) SPACE (Lancet Neurol. 2009 Feb;8(2):135. ) sympt. sten. ACI 70% : CAS vs CEA. CAS sign. více restenos do 2 let, jinak bez rozdílu,neprokázal noninferioritu

asympt i sympt. 70% sten,4letý risk (prim. endpoint- MI, IM, smrt), 1262 CAS x 1240 CEA, 8.6% CAS x 8.4% CEA u symptom. stenos 5.6% CAS x 4.9% CEA u asymptom.stenos Nízké komplikace speciální výcvik pro týmy participující na CREST studii Individual endpoints CAS CEA CI 95% 4roční MI + s 6.4% 4.7% 1.05-2.15 periproc.mi 4.1% 2.3% 1.14-2.82 MI+s peri + postproc. 4.4% 2.3% 1.21-2.98 periproc IM 1.1% 2.3% 0.26-0.94 paréza nervu 0.3% 4,7% 0.02-0.18 NEJM 2010

symptom.> 50% stenóza ACI ( CAS x CEA) endpoint 120dní MI + periprocedurální IM +smrt Interim safety results Lancet 2010 2x více MI + smrt po CAS (7.4%- CAS x 3.4%- CEA, p=0.0004, RR pro cas 2,16, 95% CI 1.4-3.34) CEA je bezpečnější než CAS ( n-853 x n-857) Zaslepená MRI podstudie ( DWI léze do 8 dnů po zákroku - 17% CEA x 50% CAS)- podporuje klinické výsledky

Obě bezpečné a účinné metody pro léčbu symptomatických i asymptomatických karotických stenos CEA je účinnější v prevenci mozkového infarktu CEA má ale vyšší riziko periprocedurálního srdečního infarktu CEA má lepší výsledky u pacientů nad 70 let než CAS ( ten má lepší výsledky u mladších 70 let)

Carotid percutaneous transluminal angioplasty and/or stenting (CAS) is only recommended in selected patients (Class I,Level A). It should be restricted to the following subgroups of patients with severe symptomatic carotid artery stenosis: those with contra-indications to CEA, stenosis at a surgically inaccessible site, re-stenosis after earlier CEA post-radiation stenosis (Class IV, GCP) Patients should receive a combination of clopidogrel and aspirin immediately before and for at least 1 month after stenting (Class IV, GCP)

Klinicky významné srdeční onemocnění Těžké plicní onemocnění Kontralaterální okluze vnitří karotidy Kontralaterální laryngeální paréza Předchozí radikální krční chirurg. zákrok či radioterapie Restenosa po CEA

Symptomatická stenosa CEA NEINDIKOVÁNA Stenóza 50% (level I) CEA INDIKOVÁNA : Stenosa 70%-99% (level I) Bez těžkého neurologického deficitu (level I) Čerstvá ischemická příhoda (< 180dní) (level I) Operační riziko <6% (level I) Antitrombotika před, během i po operaci (level II) Stenóza 50-69% v závislosti na dalších faktorech :věk,pohlaví,komorbidity, tíže symptomů ischemické příhody

Asymptomatická stenosa Risk/benefit poměr u intervenční revaskularizace ve srovnání s risk / benefit poměrem u moderní medikamentózní terapie pacientů s asymptomatickou stenosou je stále nejasný faktory v rozhodování tíže a rozsah sten. postižení, biolog. věk pacienta, komorbidity, kolateralizace, dynamika změn, ev CVRC, mikroembolizace, postoj pacienta, operační riziko chirurg.pracoviště endovascular treatment may be considered in patients with symptomatic intracranial stenosis(class IV, GPC)