Ultrazvukové markery nejčastějších vrozených vad plodu, metody screeningu Frisová V., Vlk R., Krofta L., Ľubušký M., Gerychová I. 2. LF UK a FN Motol, ÚPMD Praha, FN Olomouc, FN Brno
Doporučený postup: Zásady dispenzární péče ve fyziologickém těhotenství (17.5.2012) Komplexní prenatální vyšetření do 14. ty dne (14+0): Jeho nedílnou součástí je kromě pravidelně prováděnyćh vyšetření i vystavení těhotenské průkazky s podrobnou informací o dalším průběhu prenatální péče. Těhotné ženě by měl by t nabídnut screening nejčastějších morfologickyćh a chromozomálních vrozenyćh vad plodu a poskytnuta informace o metodách screeningu, poskytovatelích i formě úhrady. Preferován by měl by t kombinovaný biochemický a ultrazvukový screening v I. trimestru těhotenství, zatím však není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Invazivní metody prenatální diagnostiky na základě vyhodnocení vyśledku screeningu indikuje a provádí pouze gynekolog.
Prenatální diagnostika vrozených vad CHROMOZOMÁLNÍ VADY STRUKTURÁLNÍ VADY Amniocentéza Kordocentéza CVS CVS Kordocentéza Amniocentéza 11 15 18 40 Gestační týden (týdny) 1% riziko potratu riziková populace Randomized studies on safety, Cochrane database, Issue 4, 2003 Efektivita diagnostiky: 11.-14. gestační týden: 50% 20.-24. týden: 25-92% EUROCAT- Garne et al 2005. Syngerlaki et al 2011, Souka et al 2006 0% riziko potratu všechna těhotenství
Neinvazivní diagnostika chromozomálních vad plodu prostřednictvím cfdna Vzorek krve (plazma) matky v 10. týdnu těhotenství Massive Parallel Shortgun Sequencing MaterniT21 (SEQUENOM) (2 200 USD) Trizomie 21 Trizomie 18 Trizomie 13 DR 99.1% (333/337) 100% (59/59) 91.7% (11/12) FPR 0.3% (7/2 027) 0.3% (5/1 688) 0.95% (16/1 688) Chiu et al 2011, Ehrich et al 2011 Palomaki et al 2011 DR 100% & FPR 0% ne diagnostický test vysoce efektivní screeningový test Selective Sequencing Harmony (ARIOSA) (1 000 USD) Trizomie 21 Trizomie 18 Trizomie 13 DR 100% (167/167) 97.9% (94/96) 63.6% (7/11) FPR 0.03% (1/3 311) 0.07% (2/3 311) 0% (0/145) Sparks et al 2012, Ashoor et al 2012, Norton et al 2012 Pouze pro trizomii 21 & 18 (& 13) Analýza selhává u BMI, vysoká cena Materni21 v ČR (IMALAB, 2 200USD)
Screening Downova syndromu Věk matky Triple test 1trim. screening (NT) Integrovaný test Efektivita Cena Dostupnost Lokální kvalita Genetický ultrazvuk Efektivita screeningu trizomie 21 v ČR (rok 2011): 86%DR při 13.6%FPR Věk matky - Česká republika: 15% těhotných žen 35 let Celosvětový trend: FPR & DR
Efektivita screeningových testů trizomie 21 Populace 10,000,000 & 100, 000 těhotenství/rok FPR 5% = 5,000 invazivních výkonů/rok (50 potratů) Metoda screeningu DR Věk matky ( 37 let) 30% (60/200) Triple test v 16. týdnu těhotenství 65% (130/200) Nuchální translucence (NT) ve 12.týdnu 80% (160/200) Kombinovaný test (NT, free-ß-hcg, PAPP-A) ve 12.týdnu 90% (180/200) Kombinovaný UZ multi-markerový test ve 12. týdnu (NT, free-ß-hcg, PAPP-A a NB nebo TR nebo ductus) Kompletní integrovaný test (NT, PAPP-A ve 12.tý & free-ß-hcg, E3, AFP, Inh v 16.tý) Sérum integrovaný test (PAPP-A v 10.tý & free-ß-hcg, E3, AFP, Inh v 16.tý) 98% (196/200) 94% (188/200) 85% (170/200) Genetický ultrazvuk v 16.-23. týdnu těhotenství 69% (138/200) Nicolaides 2011, Kjersti M. Aagaard-Tillery et al 2009, Breathnach et al 2007, SOGC Clinical Practice Guideline 2007, Wald et al 2005, FMF London
Riziko 1 : n Věk matky 1 10 100 70% 50% plodů s T21 u žen < 35 let 50% 30% plodů s T21 u žen 35 let 1,000 2000 1970 20% 5% FPR 10,000 15 20 25 30 35 40 45 50 Věk matky (roky)
Biochemický screening ve 2. trimestru těhotenství Metoda screeningu FPR DR Double test (free-β-hcg) 5% 60-65% Triple test (free-β-hcg) 5% 65-70% Quadrupple test (free-β-hcg) 5% 70-75% Test s využitím intaktního HCG senzitivita o 5% nižší Nicolaides 2011, Breathnach et al 2007, SOGC Clinical Practice Guideline 2007 Věk matky = významný faktor při kalkulaci rizika FPR u starších žen Test prováděn v 16.-20.týdnu těhotenství pozdní výsledek Často suboptimální sdělení výsledků testu Bělošovičová et al 2012
Medián MoM Prvotrimestrální kombinovaný test (NT, free-ß-hcg, PAPP-A) 5.0 ß-hCG 1.0 0.5 PAPP-A 0.1 75 80 85 90 95 100 Gestační stáří(dny) 75-80% DR při 5% FPR 65% DR při 5% FPR Kombinovaný test: 90% DR při 5% FPR Nicolaides 2011
FMF protokol pro vyšetření NT CRL 45-84 mm (11-13 +6 týden) Mid-sagitální rovina Neutrální pozice Zvětšení (hlava-hrudník) Odlišení NT od amnion Místo nejvyšší hodnoty NT Kalipery uvnitř linek na hranici s tekutinou Automatické softwary měření Snížení gainu při zvětšení Více měření, nejvyšší zálohovat
FMF certifikace na kompetenci provádět UZ měření NT translucence Získání FMF cetifikátu & licence: FMF e-teaching: Internetový kurz Logbook 3 obrázků FMF certifovaný sonografista: Seznam FMF certifik. lékařů Zdarma software na kalkulaci rizika Česká republika: 131 FMF certifikovaných sonografistů
Proveditelnost NT screeningu FMF certifikovanými sonografisty v celé ČR 131 FMF certifikovaných sonografistů 100,000 těhotných žen / rok 763 vyšetření / sonografista / rok 763 vyšetření / sonografista / rok 252 pracovních dní / rok 2012 4 měření NT/sonografista/prac.den
FMF audity: Každých 12 měsíců FMF auditace pro UZ vyšetření v 1.trimestru těhotenství Logbook 3 obrázků & distribuce NT hodnot 30 případů/rok Individuální přístup u případů/rok Seznam FMF auditovaných sonografistů Česká republika: 78 FMF auditovaných sonografistů
Dvoj-krokový screening trizomie 21 Kombinovaný test v I. trimestru Další metoda screeningu Nosní kůstka Trojcípá chlopeň Ductus venosus Genetický ultrazvuk (detailní morfologie plodu & echokardiografie ve 2.tr.) Biochemický screening ve 2. trimestru (integrovaný test)
Screening Downova syndromu: Možnosti kombinace testů Kombinovaný dvoj-krokový test: free -hcg + PAPP-A v 9-10.tý. & NT v 11-13 +6 tý. Kombinovaný jedno-krokový (OSCAR) test: free -hcg + PAPP-A, NT ve 12.tý. Integrovaný nepřerušovaný test: všichni pacienti další metoda screeningu Dvoj-krokový sekvenční test: nízko- a středně-rizikoví pacienti další screening Kontingenční test: středně-rizikoví pacienti další metoda screeningu Breathnach et al 2007. Nicolaides 2011
Dvoj-krokový (step-wise) screening trizomie 21 Kombinovaný test v I. trimestru Nosní kůstka Trojcípá chlopeň Ductus venosus Genetický ultrazvuk (detailní morfologie plodu & echokardiografie ve 2.trim) Biochemický test ve 2. trimestru (integrovaný test) 98%DR při 5%FPR 96%DR při 2.5%FPR 96% DR při 6% FPR 94%DR při 5%FPR Brreathnach et al 2007. Nicolaides 2011
Integrovaný test Nepřerušový integrovaný test s NT: 94% DR při 5% FPR Nepřerušovaný sérum-integrovaný test (bez NT): 87% DR při 3% FPR Pozdní výsledek testu Část populace bez druhého kroku Horší efektivita než I.trim. UZ multimarkerový Sekvenční independentní integrovaný test: 94-98% DR při 11-17% FPR FPR Sekvenční dvoj-krokový & kontingenční integrovaný test: DR 94% při 5% FPR Možnost volby v místech bez dostupnosti CVS Breathnach et al 2007. Nicolaides 2011
Screening strukturálních vrozených vad v 11-13 +6 týdnu těhotenství
Úspěšnost záchytu strukturálních vrozených vad při UZ vyšetření v 11.-14. týdnu těhotenství VROZENÉ STRUKTURÁLNÍ VADY DETEKOVATELNÉ Body stalk anomálie CNS: anencefalie, lobární holoprosencefalie Břicho: gastroschíza, omfalokéla Pánev: megavezika NEDETEKOVATELNÉ Fetální tumory CNS: mikrocefalie, ACC, anomálie zadní jámy lební, většina ventrikulomegalií Hrudník: echogenní léze plic Břicho: GIT atrézie Pánev: většina hydronefróz Senzitivita screeningu strukturálních vvv v 11.-14.tý: 43,6% Syngelaki et al 2011
Screening NTD v 11.-14. týdnu těhotenství: Intrakraniální translucence (IT) Normální Spina bifida T MO CM B M IT IT? Chaoui 2009 Absence IT = riziko NTD Efektivita IT při screeningu NTD (n=200): 100% DR (4/4) at 0% FPR Chaoui et al 2009
Riziko závažných vvv srdce (%) Senzitivita (%) Screening vrozených vad srdce plodu v 11.-14.týdnu těhotenství 100 80 60 40 20 0-2.0 0 2.0 4.0 6.0 Delta NT (mm) TR & DR rev TR DV rev. Normal Doppler 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 10% History 53% 58% FPR 8% NT/TR/DV 75% 4V & markers Cheleman et al 2011, Pereira et al 2011, Rembouskas et al 2011
Závěr Kombinovaný screening T21 v 11-14. týdnu: 90%DR při 5%FPR Dvoj-krokový screening T21 : Sekvenční & kontingenční & integrovaný 94-98%DR při 5%FPR Screening strukturálních vvv ve 12. týdnu: DR 50% UZ screening rizika vvv srdce a NTD v 1. trim.
Děkuji za pozornost veronika.frisova@gmail.com www.profema.cz