Jezerní 1281, 386 01 Strakonice Den podání žádosti... Žádost o poskytování sociální služby v domově pro seniory Jméno a příjmení zájemce... Narození Den, měsíc, rok... místo... Trvalý pobyt...psč... Současný pobyt...psč... Kontaktní telefonní číslo... Opatrovník, soudem stanovený zástupce Jméno a příjmení... Adresa..Telefon. Rozhodnutí soudu v ze dne. Kontaktní osoba Jméno a příjmení... Adresa... Telefon, e-mail...vztah k žadateli... Jméno a příjmení... Adresa... Telefon, e-mail...vztah k žadateli... 1
Z jakého důvodu žádáte o umístění do domova pro seniory? Jaká péče je Vám v současnosti poskytovaná a kým? Specifické požadavky (rychlé vyřízení, jednolůžkový pokoj, speciální vybavení pokoje ): o Domov pro seniory Lidická o Domov pro seniory Rybniční Spoluúčast na úhradě (pokud zájemce nemá dostatečný příjem) ANO (kdo?).. Prohlášení zájemce (opatrovníka, zákonného zástupce): Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl pravdivě. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné neuzavření smlouvy o poskytování služby sociální péče. Beru na vědomí, že MěÚSS Strakonice, Jezerní 1281, 386 01 Strakonice, nakládá s osobními a citlivými údaji v souladu s Nařízením Evropského parlamentu a Rady EU 2016/679 o ochraně osobních údajů fyzických osob a dále v souladu s relevantními vnitrostátními právními předpisy v oblasti ochrany osobních údajů (více informací na www.muss.strakonice.eu/gdpr). Dále prohlašuji, že jsem si vědom povinnosti oznámit veškeré změny v poskytnutých údajích bez zbytečného odkladu. V...dne...... podpis zájemce (zástupce zájemce) MěÚSS Strakonice, Jezerní 1281, 386 01 Strakonice Sociální pracovnice - tel. 383 312 272, 733 129 003 e-mail: socialnipracovnik@muss.strakonice.eu 2
VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE o zdravotním stavu žadatele o poskytnutí sociální služby domov pro seniory, domov se zvláštním režimem 1. Žadatel Jméno a příjmení... Narození (den/měsíc/rok)... Bydliště... Rodné číslo... Zdrav. pojišťovna... 2. Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní): 3. Objektivní nález (status praesens generalis, v případě orgánového postižení i status localis): 4. Duševní stav Orientace: místem ANO časem ANO osobou/osobami ANO Trpí žadatel demencí? ANO Typ demence: Stupeň: Projevy narušující kolektivní soužití: ANO 5. Diagnóza (česky) Statistická značka hlavní choroby podle mezinárodního seznamu a) hlavní b) ostatní choroby nebo chorobné stavy
6. Potřeba lékařského ošetření trvale - občas - není potřeba Akutní infekční onemocnění: ANO - jaké: 7. Soběstačnost: Je schopen chůze bez cizí pomoci ANO - Používá kompenzační pomůcky: hole invalidní vozík chodítko Je upoután na lůžko úplně - převážně - Je schopen polohy v sedě, v křesle ANO - Je schopen sám sebe obsloužit ANO - Je schopen sám se najíst, napít ANO - Je inkontinentní trvale - občas - v noci - Používá WC křeslo u lůžka ANO - 8. Je pod dohledem specializovaného oddělení ZZ (např. plicního, neurologického, psychiatrického ortopedického, resp. chirurgického a interního, diabetické poradny, protialkoholní poradny apod.): trvale: ANO občas: ANO Potřeba zvláštní péče (jaké): Současná léčba: 9. Jiné údaje: Dne...... Razítko a podpis vyšetřujícího lékaře 10. Vyjádření smluvního lékaře o vhodnosti umístnění do domova pro seniory Dne...... Podpis 11. Přílohy a) popis RTG snímku plic, pokud je indikován; v případě onemocnění hrudních orgánů nutno přiložit i vyjádření odborného lékaře (plicního, tuberkulózy a respiračních onemocnění) b) výsledky vyšetření na bacilonosičství, pokud je indikováno; c) podle potřeby (na návrh ošetřujícího lékaře nebo statutárního zástupce zařízení) - výsledky vyšetření neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, popř. laboratorních vyšetření d) vyjádření o bezinfekčnosti
Jezerní 1281, 386 01 Strakonice Informace k podání žádosti o umístění do domova pro seniory, do domova se zvláštním režimem. 1. Žadatel čitelně vyplní předepsaný tiskopis Žádost o umístění do DS/DZR. 2. K žádosti přiloží následující dokumenty: Povinné: vyjádření lékaře o zdravotním stavu (součástí tiskopisu) kopii rozhodnutí o zastupování opatrovníkem nebo zákonným zástupcem (s vyznačenou právní mocí), příp. ověřenou plnou moc s uvedením rozsahu zmocněncova oprávnění kopii přiznaného příspěvku na péči, případně kopii žádosti o přiznání příspěvku na péči Nepovinné: kopii aktuálního důchodového výměru 3. Žadatel žádost doručí osobně nebo zašle poštou na adresu MěÚSS Strakonice, Jezerní 1281, 386 01 Strakonice. V Domově pro seniory si budete za svou finanční hotovost a cennosti ručit sami, proto doporučujeme zřídit si bankovní účet, eventuálně zajistit bezpečnostní schránku před nástupem do DS/DZR. Případné informace k podání a vyplnění žádosti podá sociální pracovnice MěÚSS Strakonice, č. tel. 383 324 881, 733 129 003, e-mail: socialnipracovnik@muss.strakonice.eu