Žádost o poskytování sociálních služeb

Podobné dokumenty
Žádost o poskytování sociálních služeb

Žádost o poskytnutí sociální služby v Centru Dominika Kokory, p. o. služba: Domov pro osoby se zdravotním postižením Domov pro seniory

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o.

Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově seniorů Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách)

Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách)

Žádost o poskytnutí sociální služby: Domov se zvláštním režimem v Teplicích

Žádost o poskytnutí sociální služby

DOMOV POPOVICE s.r.o. Pobytový dům pro seniory Popovice 137, Rataje Mobil

DOMOV POPOVICE s.r.o. Pobytový dům pro seniory Popovice 137, Rataje Mobil

Žádost o poskytování sociální služby v domově pro seniory

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, Havířov - Město, IČ:

Dotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby

Ulice, č.p... PSČ. Okres.. Telefonní kontakt.. 4. Adresa pro doručování pošty. 5. Je-li žadatel příjemcem důchodu: druh důchodu.

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří. Občanský průkaz. Číslo:

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Mitrov, příspěvková organizace Mitrov 1, Strážek

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA VE ZBOŽÍ, P.O.

Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o.

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů a Domově se zvláštním režimem Vojkov

Žádost o umístění do domova pro seniory

Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o.

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace Třebíč

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, Žinkovy

Žádost o poskytnutí pobytové služby

Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt,

Mám přiznán průkaz OZP Pobírám příspěvek na péči stupeň:... Stručný popis zdravotního stavu:...

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY

Žádost o umístění do Soc. sl. SOVY o.p.s., Vyšehradská 260, Český Krumlov (dům s pečovatelskou službou) (žádost pro jednotlivce)

Žádost o umístění do Domu s pečovatelskou službou (Dvojice)

Žádost o poskytování služby v Domově důchodců Velká Bíteš

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání:

Žádost o přijetí do Domova Březnice, poskytovatel sociálních služeb

Žádost o umístění. 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno (křestní) titul. 2. Narozen.. den, měsíc, rok místo okres. 3. Bydliště...

Úřad městyse Klenčí pod Čerchovem

Žádost o umístění do domova pro seniory

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové Odlehčovací sociální služby

Žádost o poskytování sociální služby v Domově důchodců Velká Bíteš

Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby

Žádost o poskytnutí sociální služby Chráněné bydlení sv. Luisy

Žádost o přijetí do Domova pro seniory Vlčice

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

Mám přiznán průkaz OZP Pobírám příspěvek na péči stupeň:... Stručný popis zdravotního stavu:...

ŢÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO NOVÝCH ZÁMKŮ POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŢEB

Žádost o umístění do Soc. sl. SOVY o.p.s., Vyšehradská 260, Český Krumlov (dům s pečovatelskou službou) (žádost pro jednotlivce)

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 50

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ

Údaje Žadatele o poskytnutí pobytové sociální služby Domova pro seniory

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 49

VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU ŽADATELE. ODLEHČOVACÍ SLUŽBA podle zákona č. 108/2006 Sb., 44. Oblastní charita Červený Kostelec formulář

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM KORÝTKO

Žádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky

Domov důchodců sv. Zdislavy v Červené Vodě

Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory, Reynkova 3643, Havlíčkův Brod

*v případě nedoložení výše příjmu nebude poskytovatelem garantováno 15% zůstatku příjmu

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby. Domov se zvláštním režimem

Žádost o poskytnutí sociální služby: Domov se zvláštním režimem v Jedlí

PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s.

Žádost do domova pro seniory Chvalkov

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli

ŽÁDOST o přijetí. do Domova u Františka, příspěvková organizace. se sídlem Rybářská 1079, Újezd u Brna

Žádost o přijetí do domova pro seniory

Žádost o poskytnutí pobytové služby

Žádost do domova pro osoby se zdravotním postižením Habrovanský zámek, p.o.

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník

ŽÁDOST O UBYTOVÁNÍ A POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod

ŽÁDOST O POBYT vyberte si službu

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice

Žádost o poskytování sociální služby

SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA HAVLÍČKOVA BRODU

Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, Vejprnice. Žádost o poskytnutí služby sociální péče

Narozen/a: Den, měsíc, rok. Bydliště: Ulice Číslo popisné Obec PSČ. Místo aktuálního pobytu žadatele/ky:..

Žádost o poskytování sociální služby

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

Žádost o pobytovou službu domova pro seniory ( 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách)

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice

Den podání žádosti. Žádost o poskytování sociální služby v Domě seniorů Mladá Boleslav ... den, měsíc, rok místo okres. Trvalé bydliště, PSČ

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY. Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres, stát

ŢÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŢBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŢIMEM KORÝTKO

Datum zpět vzetí žádosti:

Žádost o poskytování sociální služby

ŽÁDOST O PŘIJETÍ do Domova pro seniory Sokolnice, příspěvková organizace. se sídlem Zámecká 57, Sokolnice

DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, Psáry tel.: , ,

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST o poskytnutí sociální služby

INFORMACE PRO ZDRAVOTNÍ ÚSEK. DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM ALMA MATER, o.p.s.

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice

Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory. 1. Žadatel:. příjmení a jméno. 2. Narozen(a): den, měsíc, rok

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST o poskytnutí sociální služby

ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice

Transkript:

Žádost o poskytování sociálních služeb Domov pro osoby se zdravotním postižením Domov u rybníka Víceměřice, příspěvková organizace Víceměřice 32, 798 26 Nezamyslice tel.: 582 305 233 Chráněné bydlení Datum podání/ evidenční číslo žádosti: socialni@domovurybnika.cz www.domovurybnika.cz Jméno a příjmení žadatele: Datum narození: Místo: Rodinný stav: Telefon: Státní občanství: Email: Trvalé bydliště:... Adresa současného bydliště (pokud je odlišná od trvalého bydliště):... Je žadatel omezen ve svéprávnosti? ANO NE Zákonný zástupce žadatele (opatrovník) Jméno a příjmení, titul: Telefon: E-mail: Adresa:... Žádáme o přiložení kopie Listiny o jmenování opatrovníka.

Kontaktní osoba/y žadatele : 1.Jméno a příjmení: Příbuzenský vztah: Telefon: E-mail: Adresa:... 2.Jméno a příjmení: Příbuzenský vztah: Telefon: E-mail: Adresa:... Příspěvek na péči: Druh důchodu: ANO NE Uveďte, prosím, z jakého důvodu máte zájem o poskytování sociální služby: Co od sociální služby očekáváte:

Prohlášení žadatele Prohlašuji, že všechny uvedené údaje jsou pravdivé a že jsem nezamlčel/a žádné důležité údaje, které by mohly ovlivnit přijetí do Domova u rybníka Víceměřice, příspěvková organizace. Dle zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů v platném znění, souhlasím, aby uvedené údaje v žádosti byly použity pro řízení o přijetí do Domova V... dne... Podpis žadatele... Podpis zákonného zástupce... K žádosti přiložte následující dokumenty: 1. Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele 2. Vyjádření psychiatra k přijetí uživatele 3. Můj životní příběh 4. Listina o jmenování opatrovníka (pokud je žadatel omezen ve svéprávnosti)

VYJÁDŘENÍ PSYCHIATRA K PŘIJETÍ UŽIVATELE Domov pro osoby se zdravotním postižením Chráněné bydlení Jméno, příjmení žadatele... Datum narození Rodné číslo Zdravotní pojišťovna Trvalé bydliště... Léčí se u psychiatra NE x ANO (nutné vyplnit níže) ÚDAJE O ŽADATELI (VYPLNÍ LÉKAŘ) Hlavní psychiatrická diagnóza... Jiná závažná duševní porucha či onemocnění... Ochranná léčba (jaká) Přehled psychiatrické hospitalizace... Riziko suicidiálního jednání Závažné projevy agrese Děkujeme Vám za spolupráci při vyplnění požadovaných údajů. Datum: Razítko a podpis lékaře:

VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE o zdravotním stavu žadatele Domov pro osoby se zdravotním postižením Chráněné bydlení 1. Žadatel. příjmení jméno rodné příjmení datum narození rodné číslo zdravotní pojišťovna Bydliště.. obec ulice, číslo domu PSČ 1. Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní): 2. Objektivní nález: 3. Duševní stav: Alkoholismus: ANO NE *) Agresivita: ANO NE *)

4. Souhrn diagnóz: 5. Přílohy: a) U TBC onemocnění (i v anamnéze) musí být vyjádření specializovaného ZZ pro léčbu tuberkulózy 6. Sebeobsluha b) Jiné důležité informace o zdravotním stavu (rtg, laboratoř, apod.). Je upoután trvale - převážně *) na lůžko ANO NE *) Je schopen chůze bez pomoci jiné osoby ANO NE *) Je schopen chůze s pomocí hole *) berle jedné dvou *) chodítka *) Pohybuje se na invalidním vozíku ANO NE *) sám s pomocí jiné osoby Je schopen sám najíst ANO NE *) vykoupat ANO NE *) obléci ANO NE *) obout ANO NE *) Je inkontinentní trvale ANO NE *) občas ANO NE *) Jakou dietu potřebuje?.. *) Nehodící se škrtněte 8. Jiné údaje: Dne.... Podpis vyšetřujícího lékaře. Razítko ZZ

9. Vyjádření lékaře pobytových sociálních služeb ve Víceměřicích: Jméno a příjmení žadatele:........ Dne.... Podpis (jmenovka)

Můj životní příběh Jedná se o zachycení důležitých okamžiků v životě zájemce o sociální službu. Získané informace slouží našim pracovníkům pro plánování sociální služby (rodina, zaměstnání, záliby, vzpomínky, apod.) Děkujeme za spolupráci.