Reforma zdravotnictví: důvody, proč cesta jak a první kroky

Reforma zdravotnictví: důvody, proč cesta jak a první kroky Reforma zdravotnictví-forum.cz Tomáš Macháček, Healthreform.cz poradce ministra zdravotnictví pro zdravotní pojištění

Rok 2006 Vynaložili jsme více peněz a dostali méně zdravotních služeb : podstatně vzrostla cena Dostupnost zdravotních služeb se snížila Systém nezareagoval zvýšením alokační efektivity V některých případech došlo k prokazatelnému zhoršení služeb pro významné skupiny pacientů

Rok 2006 růst ceny zdravotních služeb veřejného zdravotního pojištění 5,5 růst tržních cen služeb v ČR 3,0 3,5 3,1 3,3 1,0 2,0 1,5 1,6 2,3 1,2 2001 2002 2003 2004 2005 2006-0,4

Rok 2006 KDO VYHRÁL: - Neefektivní poskytovatelé zdravotních služeb - (Zdravotní pojišťovny) KDO PROHRÁL: - PACIENTI (konzumenti) (!) - Efektivní poskytovatelé zdravotních služeb ALE: KTEŘÍ?!

(ZDALEKA NE JEN ) ČESKÉ ZDRAVOTNICTVÍ JE NEEFEKTIVNÍ Občané dostávají za své peníze v souhrnu podstatně méně, než je možné (platí příliš mnoho za to, co dostávají) NEDOSTATEČNĚ FINANCOVANÉ Občané poptávají více zdravotních služeb, než je zdravotnictví schopno poskytnout NEPRUŽNÉ, NEBEZPEČNÉ, NESPRAVEDLIVÉ Občané se nemohou spolehnout, že vůbec dostanou zdravotní služby, které potřebují Občané se mohou naopak spolehnout, že dostanou zdravotní služby, které nepotřebují Kvalita služeb není garantována, rozdíly jsou enormní Čím nemocnější člověk je, tím má horší postavení

Existují jen tři problémy: Jakou hodnotu za peníze mají zdravotní služby: problém alokační efektivity Jak zajistit všeobecnou dostupnost zdravotních služeb: problém dostupnosti ( solidarity ) Jak zajistit, aby zdravotní služby uspokojovaly měnící se poptávku: problém flexibility

Jsou rostoucí náklady na zdravotní péči problém? (USA) Řízená péče a Solidní růst HDP 20% 9% 13% 1980 1993 2000 2015

Existuje finanční krize zdravotnictví? 20% Podíl zdravotnictví na HDP v USA: 16% 2005 2015 Existuje jen krize veřejných rozpočtů

Poučení: Nárůst podílu soukromých zdrojů je nevyhnutelný Poptávka po zdravotních službách Růst veřejných rozpočtů

John C. Goodman: Zdravotní služby mohou být zadarmo nebo snadno dostupné. Nikoli obojí současně.

Existují jen dvě příčiny problémů: Platba (ekonomicky impotentní ) třetí stranou Asymetrie informací NEBO střet zájmů = důsledek platby třetí stranou

John C. Goodman: Existuje jen jedna příčina problémů: Způsob, jakým platíme za zdravotní služby: - kdo platí - za co platí

Existují jen dva důsledky: Ekonomickou rovnováhu nezajišťuje cena, ale NEUSPOKOJENÁ POPTÁVKA - fronty = čekací seznamy - nedostatková = korupční ekonomika - naprosto netransparentní ceny Nejsme z principu schopni posoudit HODNOTU zdravotních služeb - příliš často dostáváme služby neznámé kvality - s (jinde) neakceptovatelným podílem zmetků - neuspokojivě řešící naše potřeby (management chronických stavů!)

Objednací doba šest měsíců a více u plánovaných přijetí k operaci Source: 2003 Commonwealth Fund International Health Policy Survey; Commonwealth Fund/Harvard/Harris Interactive 100% 75% Celmi často Často 50% 25% 0% Australie Kanada Holandsko UK US

ROZDÍL V NÁKLADECH: Celkové náklady na jednoho pojištěnce MEDICARE (1996) (standardizované podle věku, chronického zdr. stavu a cen!) 9 033USD 4 148USD Rochester,MN Zdroj: Dartmouth Atlas of health Care, 1999 McAllen, TX Reforma zdravotnictví-forum.cz

VYBRANÉ PŘÍČINY SMRTI, USA, 1997 98 000 Rozsah nejistoty (!) 44 000 43 458 42 297 16 516 Chyby v léčbě Autonehody Rakovina prsu AIDS Institute of Medicine, To Err is Human: Building a Safer Health system, November 1999 Reforma zdravotnictví-forum.cz

Velké rozdíly ve výsledku: Průměrná pravděpodobnost přežití žen do 60 let s druhým stadiem rakoviny prsu podle TYPU pracoviště (rozdělení podle počtu provedených operací) Pracoviště typu I Pracoviště typu II Pracoviště typu III Zdroj: Masarykův onkologický ústav

Shrnutí: Díky špatnému způsobu financování a tomu odpovídajícím rolím institucí a regulacím : Ekonomickou rovnováhu nezajišťuje cena, ale NEUSPOKOJENÁ POPTÁVKA Nejsme z principu schopni posoudit HODNOTU zdravotních služeb

Moderní řešení SHRNUTÍ Překonané řešení Jednotlivec se významně podílí na nakupování zdravotních služeb je sponzorován z veřejných zdrojů podle principů kompenzace struktury rizika jak na trhu zdravotního pojištění, tak na trhu zdravotních služeb Mezi poskytovateli zdravotního pojištění i mezi poskytovateli zdravotních služeb existuje cenová konkurence. Efektivita roste Sektor roste DŮSLEDKY Veřejné zdroje jsou cíleně použity k ochraně slabých a potřebných Jednotlivci jsou přidělovány zdravotní služby v systému financovaném z veřejných zdrojů v rozporu s principy trhu a jeho skutečnými potřebami Neuspokojené potřeby jednotlivec řeší na volném trhu bez podpory veřejných zdrojů Oba systémy jsou striktně odděleny DŮSLEDKY Principiální překážky pro růst efektivity Sektor stagnuje Veřejné zdroje jsou kořistí silných

DOPADY POKRAČUJÍCÍHO ODKLÁDÁNÍ ZÁSADNÍCH REFOREM Nedostatek financí a nízká efektivita ve veřejném sektoru povede k dalšímu snížení dostupnosti a kvality služeb poskytovaných v rámci veřejného zdravotního pojištění Ekonomicky silnější skupiny obyvatelstva budou hledat alternativu na černém trhu a v soukromém pojištění a poskytování zdravotní péče. Dobré služby tak budou nedostupné pro chudé a vážně nemocné Důsledky: Rostoucí nerovnosti v přístupu k zdravotní péči Dvojí systém, zbytečně složitý a nákladný Veřejný systém uzavřený působení trhu, neefektivní a korupční Zdravotnictví jako obor předurčený k růstu bude dále živořit

Neexistují jednoduchá řešení: Efektivita: dobře regulovaný trh Dostupnost: sponzorování konzumentů z veřejných zdrojů - INDIVIDUALIZACE Flexibilita: decentralizace

Řešení leží ve třech rovinách: Reforma postojů Reforma institucí Reforma financování

Reforma postojů aneb finanční nástroje na krytí zdravotních potřeb z pohledu jednotlivce: Peněženka Spoření Cca 30-35% nákladů Úvěr Pojištění a/nebo předplatné

REFORMA INSTITUCÍ Zdravotní pojišťovny Subjekty v tržním prostředí: Umožnit nakupování zdravotní péče na trhu Zavést motivaci k racionálnímu chování a plnou zodpovědnost za výsledky hospodaření Podpořit konkurenci v kvalitě a ceně služeb Poskytovatelé zdravotní péče Subjekty v tržním prostředí: Zrovnoprávnit postavení jednotlivých poskytovatelů Zavést motivaci k racionálnímu chování a plnou zodpovědnost za výsledky hospodaření Podpořit konkurenci vedoucí k růstu kvalitních a efektivních poskytovatelů Stát Regulace trhů a podpora občanů: Posílit výkon legislativní a regulační role Podporovat občana v systému: Zajistit urgentní přednemocniční péči a veřejnou ochranu zdraví Konkurence ve zdravotním pojištění a poskytování zdravotních služeb povede k významnému zvýšení efektivity

REFORMA FINANCOVÁNÍ Individualizace části veřejných zdrojů Použít veřejné zdroje k přímé finanční podpoře jednotlivců (většina veřejných zdrojů zůstává určena k sponzorování zdravotního pojištění). Postupné zvýšení přívodu soukromých zdrojů Umožnit legální sdružování veřejných a soukromých zdrojů na úrovni zdravotního pojištění i zdravotních služeb ( koncept osobního zdravotního účtu) Umožnění volby občanům Umožnit občanům volbu rozsahu a podmínek zdravotního pojištění Podporovat jejich volbu ve prospěch zdravotního spoření Tato opatření dokáží vytvořit systém schopný reagovat na stárnutí obyvatelstva, nové medicínské postupy i vzrůstající požadavky občanů

AKTUÁLNÍ STAV FINANCOVÁNÍ VEŘEJNÉ ZDROJE SOUKROMÉ ZDROJE ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA ZDRAVOTNÍ SLUŽBY

REFORMA FINANCOVÁNÍ : cílový stav Individualizace veřejných zdrojů Umožnění volby VEŘEJNÉ ZDROJE SOUKROMÉ ZDROJE Růst soukromých zdrojů Účet zdravotního spoření ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ ZDRAVOTNÍ SLUŽBY

IMPLEMENTACE REFORMY : STAKEHOLDEŘI REFORMY Pacienti / konzumenti NEMAJÍ HLAS Pokud mají hlas, jsou proti NOVÉ zdravotní pojišťovny JEŠTÉ NEEXISTUJÍ a již jsou diskreditováni ( ziskový princip ) Efektivní poskytovatelé NEVÍ SE, KTEŘÍ TO JSOU MEDIÁLNÍ OBRAZ: REFORMU NIKDO NECHCE

IMPLEMENTACE REFORMY : BUDOVÁNÍ PODPORY motto: kdo se chce líbit všem, nezíská nikoho 1. Posílení vymahatelnosti nároků občanů (nebezpečný) KLÍČ K REFORMĚ 2. Odkrytí problému neuspokojené poptávky Znesnadnění obvyklého řešení problému, tj. na úkor konzumentů. Důsledkem: - (opět) finanční problémy systému - posílení pozice poskytovatelů - zlepšení vztahu lékař - pacient 3. Poptávka po řešení Příležitost pro efektivní poskytovatele a nové pojišťovny: Konflikt, nikoli konsensus

POSÍLENÍ VYMAHATELNOSTI NÁROKU ÚČASTNÍKA VEŘEJNÉHO ZRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ 1. Definice nároku - Konkrétní definice rozsahu založená na dobré typologii zdravotních služeb: - časová naléhavost - cíl (předpokládaný výstup) - forma - druh (odbornost) - Obecná definice standardu : Nárok na zdravotní služby s prokázanou účinností, přiměřené zdravotnímu stavu a cíli a v případě variant nejméně ekonomicky náročné - Přesná definice podmínek (specifické pro jednotlivé produkty zdravotní plány): - Prostřednictvím smluvní sítě (s výjimkami) - Možnost ZP posoudit oprávněnost předem (preautorizace gate keeping)

POSÍLENÍ VYMAHATELNOSTI NÁROKU ÚČASTNÍKA VEŘEJNÉHO ZRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ 2. Definice standardů dostupnosti - Vymezení oblasti působnosti zdravotního plánu: minimální velikost daná počtem obyvatel (200 000) minimální katastrální jednotka - Standardy geografické dostupnosti pro definované skupiny zdravotních služeb založené na typologii - vzdálenost (nebo) dojezdová doba - Standardy efektivní dostupnosti pro definované skupiny zdravotních služeb založené na typologii - Neodkladné zdravotní služby fyzická síť - Akutní plánované služby závazná časová lhůta - Plánované služby standardy maximálních objednacích dob

POSÍLENÍ VYMAHATELNOSTI NÁROKU ÚČASTNÍKA VEŘEJNÉHO ZRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ 3. Administrace nároku - Transparentní objednací seznamy - povinnost poskytovatele - u regulátorem stanovených zdravotních služeb - v případě, že objednací doba daného poskytovatele překročí definovanou mez - závazná metodika - dohled zdravotních pojišťoven - Agenda žádostí evidence uspokojování nároku - Povinnost zdravotní pojišťovny - Závazná metodika a typologie - Nárok na referenční číslo případu - Agenda stížností - dtto

POSÍLENÍ VYMAHATELNOSTI NÁROKU ÚČASTNÍKA VEŘEJNÉHO ZRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ 3. Dohled Povolování zdravotních plánů Úřadem pro dohled : - kvalifikace tzv. zdravotních plánů řízené péče - standardy minimální dostupnosti Dohled nad zdravotními pojišťovnami - Reporting zdravotních pojišťoven vůči Úřadu pro dohled - Kontroly dokumentace agend Úřadem na místě - Sankce, kompenzace klientům Dohled nad poskytovateli zdravotních služeb: - Sankce za zamlčování možností léčby - Sankce za chyby a manipulace při vedení transparentních objednacích seznamů

POSÍLENÍ VYMAHATELNOSTI NÁROKU ÚČASTNÍKA VEŘEJNÉHO ZRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ Posílení práv pojištěnců: 4. Plány řízené péče - právo na second opinion u nesmluvního poskytovatele - právo na informaci o objednacích dobách v síti Plánu Posílení dohledu : - Reporting objednacích dob v síti Plánu - Reporting second opinion - Podrobnější reporting agend dároků a stížností

POSÍLENÍ VYMAHATELNOSTI NÁROKU ÚČASTNÍKA VEŘEJNÉHO ZRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ VÝZNAMNĚ VYŠŠÍ NÁROKY NA KVALITU DOKUMENTACE A DAT KULTIVACE INFORMAČNÍ INFRASTRUKTURY SYSTÉMU JE NUTNOU PODMÍNKOU ÚSPĚCHU REFORMY

Díky za pozornost www.healthreform.cz