UZ vyšetření jako měřená veličina v rámci screeningu VVV Loucký Jaroslav (loucky@imalab.cz) http://www.imalab.cz/ 1
Souhrn Screening VVV je multidisciplinární oblastí vyšetřování Je žádoucí dokumentovat kvalitu jednotlivých složek vyšetřování Kontrola kvality u biochemických parametrů je definovaná a proveditelná Pro kontrolu kvality UZ vyšetření je třeba definovat sledované parametry 2
Kdo se na screeningu VVV podílí? Gynekologové Biochemici Ultrazvukoví specialisté Genetici Molekulární biologové 3
Prenatální screening 2010 + laboratoř fetální sonografie 4
Individuální výkonnost jednotlivých screeningových markerů II. trimestr (14. 18. týden) DR při 5% FPR AFP 42 % ue3 52 % free b HCG 61 % total HCG 53 % Inhibin-A 59 % I. Trimestr ( 11. týden ) NT 73 % PAPP-A 57 % 5
Jak posuzovat NT v kontextu dalších (biochemických) markerů? Máme jej vnímat individuálně? Máme pro něj uplatňovat podobná kritéria jako pro biochemické markery? V rámci screeningových protokolů jednoznačně jako další analyt další měřenou veličinu se všemi souvisejícími jevy. 6
Složky ovlivňující výsledek měření Biologická variabilita Nejistota měření 7
Biologická variabilita Intraindividuální variabilita Variabilita podmíněná fyziologickými a patologickými změnami, které se týkají individua, variabilita s vysokým podílem genetického pozadí. Interindividuální variabilita Variabilita podmíněná fyziologickými a patologickými rozdíly mezi jedinci, variabilita ovlivňující šířku referenčního rozmezí 8
Distribuční křivky 9
Definice Nejistota měření Nejistota je parametr přidružený k výsledku měření charakterizující rozptýlení hodnot, jež jsou, na základě dostupných informací, přiřazovány/přisuzovány měřené veličině. Vysvětlení Nejistota vymezuje hranice, v nichž je výsledek s danou (určitou) pravděpodobností považován za správný, tj. přesný a pravdivý. Nejistota obecně zahrnuje mnoho složek. Některé z nich mohou být získány ze statistických distribucí výsledků sérií měření ovlivňujících veličin charakterizovaných výběrovou směrodatnou odchylkou. 10
Chyby ovlivňující výsledek měření Náhodné chyby Konstatní chyby (např. různé přístrojové vybavení) Proporcionální chyby (odlišnosti měření při různém gestačním stáří CRL,?? Jak může nekvalitní CRL ovlivnit výsledek) Jiné systematické chyby (např. závislost na operátorovi) 11
Celková variabilita měření SD T = (SD A + SD I ) 1/2 SD T - Celková variabilita SD A - Analytická variabilita ( nejistota ) SD I - Interindividuální variabilita ( Gaussovské rozdělení ) 12
Screening, biologická variabilita a nejistota měření Výsledek screeningu stanovuje pravděpodobnost, že onemocnění bude, nebo nebude přítomno statistický charakter Vliv inter-individuální biologické variability používaných markerů ( vidíme z Gaussovských distribučních křivek ) Vliv nejistot měření biochemie stanovitelná Evaluation Of Effect Of Analytical Imprecision In Maternal Serum Screening For Down s Syndrome, Peter A Benn, Roxanne Collins, Ann Clin Biochem 38:28-36 (2001) UZ měření??? Každý parametr využívaný ve screeningu má vlastní vypovídací hodnotu, která různým způsobem ovlivní LR a konečný výsledek screeningu 13
Biochemická nejistota měření MoM Věk matky 27 let AFP ue3 hcg SD A (%) průměr 95% CI 0.72 0.73 2.04 3 1:232 1:192-1:294 0.72 0.73 2.04 5 1:232 1:172-1:360 0.72 0.73 2.04 7 1:232 1:155-1:463 0.72 0.73 2.04 10 1:232 1:136-1:796 MoM Věk matky 35 let AFP ue3 hcg SD A (%) průměr 95% CI 0.72 0.73 2.04 3 1: 79 1: 66-1:101 0.72 0.73 2.04 5 1: 79 1: 59-1:123 0.72 0.73 2.04 7 1: 79 1: 53-1:158 0.72 0.73 2.04 10 1: 79 1: 47-1:273 14
Biochemická nejistota měření MoM věk matky 27 let AFP ue3 hcg CV (%) průměr 95% CI 1.00 1.00 1.00 3 1:3576 1:2956-1:4527 1.00 1.00 1.00 5 1:3576 1:2644-1:5525 1.00 1.00 1.00 7 1:3576 1:2392-1:7088 1.00 1.00 1.00 10 1:3576 1:2097-1:12142 věk matky 35 let AFP ue3 hcg CV (%) průměr 95% CI 1.00 1.00 1.00 3 1: 213 1:176-1:270 1.00 1.00 1.00 5 1: 213 1:157-1:329 1.00 1.00 1.00 7 1: 213 1:142-1:422 1.00 1.00 1.00 10 1: 213 1:125-1:723 15
Požadavky na subjekty provádějící SVVV kontrola kvality Laboratoř: - minimálně 1000 vyšetření (pro 1. i 2. trimestr) - účast v registru laboratoří provádějících screening VVV - provádění EQC ( 2.trimestr SEKK, 1.trimestr UKNEQAS ) - důsledné a pravidelné provádění IQC! 16
Výsledky UK NEQAS 1.trimestr 17
Ultrazvuková nejistota měření Schielen P et al., 2006, Netherlands FMF akreditovaní (plné křivky) 18
Ultrazvuková nejistota měření 19
Vyhodnocení kvality měření NT 20
Týdenní nárůst hodnoty NT 21
Log SD 22
Porovnání měření NT mezi sonografisty 23
Porovnání měření NT mezi sonografisty 24
Vyhodnocení kvality měření NT Mnoho sonografistů provádí nízký (nedostatečný) počet vyšetření a tím jsou jejich data nepříliš spolehlivá a obtížně vyhodnotitelná U těch sonografistů jejichž data jsou vyhodnotitelná, existují významné rozdíly v každém ze tří sledovaných kvalitativních parametrů Laboratoře ( screeningová centra ) by měly při implementaci NT do screeningových testů používat medián specifický pro jednotlivé sonografisty 25
Vyhodnocení kvality měření NT český dodatek Kvalita UZ měření není v mnoha případech vůbec sledována, UZ měření jsou mnohdy neporovnatelná a závisí na přístrojovém vybavení a zkušenostech ultrazvukového pracovníka FMF audit je jen vstupním předpokladem pro úspěšné měření UZ markerů, nikoliv systematickou kontrolou kvality Populační screening je prováděním kombinovaného testu ( s kontingenčním využití dalších UZ markerů ) v podstatě v praxi nerealizovatelný časová náročnost, personální nedostatečnost Prvotrimestrální screeningové UZ vyšetřování nemá dořešenou úhradu z pohledu sazebníku a ZP (FMF London Nuchal Scan and Blood Test = 150 GBP ), a ve svém důsledku může ZZ ekonomicky neúměrně zatěžovat 26
NT vliv pozice plodu Věk matky 30 let NT 1,0 MoM PAPP-A 0,65 MoM MS-AFP 0,72 MoM ue3 0,68 MoM HCG 1,52 MoM Inhibin-A 1,49 MoM Věk matky 30 let NT 1,7 MoM PAPP-A 0,65 MoM MS-AFP 0,72 MoM ue3 0,68 MoM HCG 1,52 MoM Inhibin-A 1,49 MoM 1:930 Negativní 1:65 Pozitivní 27
Doporučení ACOG - USA 28
Doporučení NSC -Velká Británie 29
Doporučení Kalifornie 30
Doporučení o laboratorním screeningu VVV Novelizovaná verze schválená začátkem roku 2010 ČSKB, ČGPS, ČGS,ČSNM sekce IAM I. Požadavky na laboratoře II. Sledované parametry (včetně validace a nejistoty měření) III.Vydávání výsledků výpočet rizika IV. Možnosti provádění screeningu D.S. IV.Další doporučení ( včetně UZ vyšetřování ) 31
Závěr: Výsledek měření NT může být ovlivněn: - jeho biologickou variabilitou - prostřednictvím chyb měření - kombinací obou U měření NT je nutné provádět sledování parametrů charakterizujících kvalitu měření U biochemických parametrů jsou popsány postupy pro stanovení náhodných chyb, přesnosti a správnosti měření. 32
Děkuji za pozornost 33