Alokace a řízení nákladů

Alokace a řízení nákladů Petr Tůma 3.LF UK v Praze, 2.12. 2016 Terminologické poznámky Vlastnosti a typy costingových modelů Costingové modely hospitalizačního případu Costing hosp. případu pro aktuální rel. váhy Diskuse 1

Terminologické poznámky 1. Costing = nákladové ocenění = přiřazení nákladů objektu = nákladová kalkulace 2. Nákladový objekt to, k čemu vztahujeme náklady; (nemusí to být jenom produkt či služba; může to být třeba klient) 3. Produkt materiální povaha (ale také elektronický file!) 4. Služba - nemateriální povaha Kdo? Komu? Kde? Kdy? Jak? Za jakých okolností? Soudí se, že služby se obtížně nákladově oceňují některé intelektuální služby se někdy zvláště obtížně oceňují 3 Terminologické poznámky: produkt versus služba 1. When a client asks "what can you make for me?" they are asking about products; 2. When a client asks "what can you do for me?" they are asking about services. 3. Málokdy existuje čistý produkt nebo čistá služba 4. Ve zdravotnictví při interakci s pacientem jde převážně o služby 5.... přesto se používá často pojem produkt (např.: drg případ je produktem nemocnice ) 4 2

Terminologické poznámky: costing ve vztahu k účetnictví Zaměření na budoucnost a modelování ( co by..., kdyby...? ) je to, co odlišuje controllingový costing od účetního costingu. 5 Terminologické poznámky: costing ve vztahu k účetnictví Skoro každý autor definuje a vzájemně vymezuje pojmy jinak. Podstatné je, že costing úzce souvisí s man. účetnictvím a controllingem a má i podobné (nebo v mnohém stejné) charakteristiky. 6 3

Terminologické poznámky: costing ve vztahu k účetnictví Costingový model založený na finančním účetnictví je vhodný např. pro vystavení účtu klienta. 7 Terminologické poznámky: costing ve vztahu k účetnictví Controlling podporuje různé typy manažerských úloh, proto má jeho costingový model nutně více než jedno správné řešení. Přesnost stačí právě taková, která dá správnou odpověď. 8 4

Terminologické poznámky: costing ve vztahu k účetnictví Skoro každý autor definuje a vzájemně vymezuje pojmy jinak. Podstatné je, že costing úzce souvisí s man. účetnictvím a controllingem a má i podobné (nebo v mnohém stejné) charakteristiky. V controllingové praxi nemocnic často striktně účetní costing a (na modelování) založený controlling splývají. 9 Terminologické poznámky - Costingový model Costingový model není jenom způsob, jak přiřadit náklady objektu, ale je to - přístup k problému (paradigma modelu); různé cíle + různý přístup k problému => různé modely - vymezení smysluplných prvků modelu (ontologie modelu) - vlastní algoritmus nákladové kalkulace Úplný popis modelu je zvláště důležitý, pokud jde o costing, jehož výstup má být v nějaké podobě celospolečenský používán (např. relativní váhy DRG) 10 5

Terminologické poznámky nákladová a produkční střediska 1. Nákladové středisko (NS) místo evidence nákladů 2. Pracoviště (produkční středisko - PS) místo evidence zdravotnických služeb 3. Režijní NS nemá zdravotnickou produkci - lokální = podpora vybraných produkčních NS (např. sekretariát kliniky) - globální = podpora všech nebo alespoň mnoha produkčních NS (např. sterilizace) V organizační struktuře nemocnice je správné (pro účel costingu) mít definovaný obecný vztah NS a PS (1:1 nebo 1:N, nikoliv M:N) 11 Terminologické poznámky Vlastnosti a typy costingových modelů Costingové modely hospitalizačního případu Costing hosp. případu pro aktuální rel. váhy Diskuse 6

Vlastnosti a typy costingových modelů 1. Přímá (= jednoúrovňová) alokační metoda ignoruje interakce mezi nákl. středisky ignoruje reciproční služby 2. Postupná (=dvouúrovňová) alokační metoda respektuje interakce mezi nákl. středisky rozpouští náklady režijních středisek na všechna střediska včetně režijních a teprve v druhém kroku vynuluje náklady režijních středisek (např. náklady IT se rozpustí také na personální odd., a teprve pak na klinické středisko) používá se (někdy) v zahraničí (Medicare HCFA) nepoužívá se (pokud je známo) ve zdravotnictví ČR 13 Přímé a nepřímé náklady - kontroverze Přestože v realitě nemocnice lze pozorovat správně co, kdy a kým je konkrétnímu pacientovi poskytnuto, zaevidována je z toho jen malá část. Proto se např. běžnou optikou (podle zahraničních prací) 80% času lékaře jeví jako čas odpovídající nepřímým nákladům. 14 7

Přímé a nepřímé náklady kontroverze Rozdíl mezi evidovatelnými a skutečně evidovanými přímými náklady tvoří nepřesnost a současně potenciál pro zlepšení správnosti costingové modelu. Otázka je, jak naložit s tímto rozdílem. Před rozhodnutím, zda evidovat přesněji potenciálně evidovatelné náklady, je potřeba odpovědět si tyto otázky: 1. O jaké náklady jde (kategorizace těchto nákladů)? 2. Jaký je podíl nákladů těchto kategorií na celku? 3. Jaká je (ne)rovnoměrnost distribuce těchto rozdílových nákladů? 4. Jaká je pracnost (nákladnost) dodatečné evidence? Je úměrná přínosu? 5. Je možnost tyto náklady ovlivnit? 15 Vlastnosti a typy costingových modelů 1. All absorption costing všechny náklady režijních (podpůrných) středisek jsou rozpuštěny na produkční střediska 2. Top-down model nedokonalý model ( z nouze ); celkové náklady se vydělí počtem výkonů, např. počtem ošetřovacích dnů; výhoda suma nákladů produktů odpovídá celkovým nákladům 3. Bottom-up model založen na evidenci detailu u jednotlivého konkrétního produktu (např. hospit. případu); nevýhoda - suma nákladů produktů často odpovídá celkovým nákladům 4. Microcosting neexistuje přesná definice = jde o bottom-up model s podrobnou evidencí nákladů na produkt/službu 16 8

Jednotky (jednice) použitelné k rozpouštění režijních nákladů Doporučení: při prvním návrhu modelu využít mnoha co nejvíce přirozených jednotek a postupně je redukovat, přičemž vždy zkoumáme, jaká napřesnost zjednodušením vznikne a zda to pro daný cíl vadí. Příklady: 1. stravovací provoz => 1 stravovací den 2. personalistika => 1 výplatní lístek 3. IT => počet PC, nebo počet ID uživatelů 4. licence sw => uživatel licence 5. prádelna => 1 kg prádla 6. atd. Pro většinu cílů není tato podrobnost nutná. Zdá se, že nemocnice v ČR tyto přirozené klíče používají omezeně (např. m2 pro rozpouštění nákladů na úklid nebo topení) 17 Přirozené klíče podpůrných pracovišť v modelu DRG restart 18 9

Terminologické poznámky Vlastnosti a typy costingových modelů Costingové modely hospitalizačního případu Costing hosp. případu pro aktuální rel. váhy Diskuse Modely pro costing hospitalizačního případu (hp) používané v ČR 1. Řada nemocnic nepoužívá costing hp případně mají systém v MISu, ale nezprovozněný 2. Individualizovaná řešení costingu hp nemocnice nemívají (úplný) popis svého costingu hp! Firemní řešení costingu hp (ICZ, Stapro, Sefima, SWLab...) často sjednocená v rámci kraje Národní řešení pro potřebu DRG NRC; nově UZIS (DRG-Restart) 20 10

Modely pro costing hospitalizačního případu (hp) používané v ČR Společné (obvyklé) charakteristiky obvykle přiřazeny všechny náklady ( all cost absorption ) firemní a národní modely většinou nepoužívají přirozené rozpouštěcí klíče jednostupňové rozpuštění režie podle (alternativně) celkových nákladů NS celkových bodů NS mzdových nákladů NS (v nemocnicích ČR funguje špatně) jinak či kombinovaně ve finále: ZUM a ZULP přímo k případu; zbylé náklady NS se rozpustí podle bodů na meziprodukt (=výkon) využití bodů (Seznamu výkonů) jako rozpouštěcí jednotky (to může dobře fungovat jen, pokud je správně stanoven náklad/1 bod konkrétního klinického provozu konkrétní nemocnice) 21 Srovnání modelů costingu hospitalizačního případu používaných v ČR (1) Model (historicky první - ICZ, dočasně i pro národní RV) se třemi tarify (tarif = náklady na jednotku specificky pro období a NS) Tarif OD Tarif bodu Tarif minuty oper. sálu (dost nepřesně podle délky vykázané anestezie), nikoliv reálného času operatéra!! režijní náklady rozpuštěny podle mzd. nákladů prod. NS Model se dvěma tarify (např. Stapro) Tarif bodu (OD je vyhodnocen nákladově podle bodů) Tarif minuty oper. sálu viz výše; obvykle virtuální centrální operační sál režijní náklady rozpuštěny podle celk. nákladů prod. NS 22 11

Srovnání modelů costingu hospitalizačního případu používaných v ČR (2) Model NRC-2 od cca 2009 (?) 5 typů tarifu z hlediska struktury bodů u výkonů v registračních listech ( přirozenější rozpočtová jednotka, než univerzální bod) použití cizích tarifů (k ocenění produkce nemocnice A se použijí tarify zjištěné v nemocnici B+C+D) Model DRG Restart (ve vývoji) použití vlastních tarifů (k ocenění produkce nemocnice A se použijí tarify zjištěné v nemocnici A) snaha měřit reálný čas na operačním sále ( čas operace ) 23 Terminologické poznámky Vlastnosti a typy costingových modelů Costingové modely hospitalizačního případu Costing hosp. případu pro aktuální rel. váhy Diskuse 12

Model NRC2 oblasti zpřesnění oproti modelu NRC-1 Alokace osobních nákladů lékařů Alokace osobních nákladů ošetřovatelského personálu Alokace nákladů na pořízení a provoz zdravotnické přístrojové techniky Alokace nákladů na léky a zdravotnický materiál (mimo ZUM a ZULP) Alokace režijních nákladů 25 Příklad: rozdíl mezi starším a novějším costingovým modelem NRC Převzato z metod. dokumentu NRC Cílem je rozpustit odpisy 12 000 Kč mezi dva výkony Starší metoda (NRC-1) je rozpustí podle celkových bodů (žlutě) Novější metoda (NRC-2) alokuje odpisy jen na výkon, který má v registr. listu body TECH (za techniku) (zeleně) Analogicky se rozpouštějí např. náklady na mzdy lékařů atd. 26 13

Costingový model NRC-2; ekonomika Převzato z metod. dokumentu NRC Základem pro stanovení tzv. tarifů je vyčlenění nepoužitých nákladů, oddělení přímých nákladů (ZUM, ZULP), rozpuštění režijních nákladů na střediska klinické produkce s správné členění nákladů do nákladových druhů. 27 Costingový model NRC-2; nákladové druhy Každý účet je klasifikován jako určitý nákladový druh. Část tabulky : Každému nákladovému druhu je následně (konstantně) přiřazen právě jeden z pěti typů bodů/jednic registračních listů. 28 14

Costingový model NRC-2; produkce typy jednic Bodové ocenění v definovaném členění podle kalkulačních listů zdravotních výkonů: 1. osobní náklady lékaře (Body_LEK) 2. osobní náklady ošetřovatelského personálu (Body_OSP) 3. náklady na jednoúčelové přístroje (Body_TECH) 4. náklady na přímo spotřebovaný materiál a léčivé přípravky (Body_MAT) 5. režijní sazba (RSAZ) Mezioborové diskrepance Seznamu výkonů (např. nadhodnocení trvání výkonu) příliš kvalitě costingového modelu nevadí, protože v rámci jednoho NS slouží body jen jako relativní jednotky. Pokud je např. čas na gastroskopii a koloskopii o 25% nadsazen, zůstane relace bodů stejná a tato chyba se v použitém modelu eliminuje. 29 Costingový model NRC-2; Tarify Tarif jednotlivého NS je stanoven jako podíl sumy příslušných nákladů (včetně rozpuštěné režie) podle nákladových druhů a sumy příslušných bodů (za provedené výkony) 30 15

NRC-2 problémy s registračními listy 1. Registrační listy (a údaje v nich uvedené viz výše) jsou neveřejné 2. Pro řadu reálně prováděných zákroků neexistují výkony položky Seznamu 3. Hodnoty dílčích bodů jsou někdy nečekaně vysoké nebo naopak nulové např. z nejasných důvodů některé OD nemají body za režii 29.11.2016 31 Identifikace NS s nepravděpodobným tarifem Podmínka fungování modelu je identifikace a oprava nepravděpodobného tarifu (viz A ) v konkrétním NS a konkrétním období. 29.11.2016 32 16

Příklad nákladového ocenění výkonu Provádějící středisko a jeho odbornost? 1 409 b. 1 473 b. 6 058 b. 321 b. Kalkulace nákladů meziproduktu PTCA jedné věnč. tepny = 1 409 x 1,17 + 0*2,80 + 1473 x 0,71 + 6 058 x 0,49 + 321 x 1,23 = 6 057,61 Kč Nákladové objekty a jejich ocenění Převzato z metod. dokumentu NRC 17

NRC-2 Definice nákladových objektů Pro různé cíle lze definovat různé nákladové objekty, jako 1. Hotelová složka a bazální péče 2. Pobyt na operačním sále (OS) 3. Operace (= Pobyt na OS + oper. výkony) Pro výpočet rel. vah event. analýzy DRG je nákladovým objektem hospitalizační případ 1. (pro jeho správný costing je zapotřebí ocenit i ambulantní služby) 2. (potřeba vymezit vybranou péči o hosp. pacienta, která časově předchází a hlavně která následuje hospitalizaci) 3. (potřeba započítat tzv. extramurální péči) 35 Model NRC-2; rekapitulace: Evidence Rozpuštění Přímé náklady ZUM - ZULP Potenciálně přímé, ale na případ neevidované náklady Nepřímé náklady Produkční NS1 (Chir. odd) Produkční NS2 (Laboratoře) 5 typů tarifů pro každé NS Meziprodukt 1 (OD chirurgie) Meziprodukt 2 (Koloskopie) Meziprodukt 3 (Troponin) Případ hospitalizace 18

Model NRC-2 (a podobné modely) některé problémy = úkol pro DRG restart 1. Zahrnout či nezahrnout? A jestliže ano, pak jak? Odpisy budov, přístrojů Nepravidelné náklady (Penále apod.) 2. Vlastní výroba nebo výdej/prodej mimo nemocnici Transfůzní přípravky, část lékárny (výdej ven ), aj. 3. Společné klinické provozy Sdílené op. sály, příjem (emergency), společný JIP 4. Alokace osobních (mzdových) nákladů lékařů lůžka versus ambulance; deformace pod vlivem příloh smluv se ZP 5. Bonifikace (a také resterilizace apod.) jak zreálnit ceny ZUMů a ZULPů? 37 Vyhodnocení costingových modelů 1. Neexistuje žádný matematický a jednoznačný způsob, jak doložit úplnou správnost rozpuštění neevidovatelných (pravých režijních) nákladů 2. Existuje jediný způsob, jak exaktně doložit správné rozpuštění na produkt evidovatelných, leč neevidovaných nákladů, a to (přechodně) je evidovat ( extrémní microcosting ) a zjistit míru zkreslení Následně lze volit model s nejmenším, resp. s přijatelným zkreslením 38 19

Vyhodnocení costingových modelů (2) 3. Vždy je potřeba vyhodnocovat kvalitu modelu s ohledem na cíl (způsob použití); 4. Otázka zní, jak je citlivý výstup costingu na změnu modelu; tedy např. jak jsou citlivé relativní váhy DRG systému na změnu castingového modelu DRG? jak je citlivá celková roční úhrada nemocnice na změnu castingového modelu DRG? 39 Děkujeme Vám za pozornost 20