Screening vrozených vývojových vad v graviditě MUDr. Marta Kalousová, Ph.D. Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky a Ústav lékařské biochemie 1.LF UK a VFN Praha
Screening vrozených vývojových vad v graviditě Standard II.trimestr Doporučeno I. a II.trimestr Ideál integrovaný screening
Screening vrozených vývojových vad v graviditě I.trimestr stanovení specifického těhotenského proteinu PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein A) stanovení volné β podjednotky hcg - free β-hcg (?) UZ vyšetření plodu nuchální translucence (NT), přítomnost nosní kůstky
Screening vrozených vývojových hcg AFP vad v graviditě II.trimestr double test (nekonjugovaný estriol) triple test UZ vyšetření plodu k přesnému určení gestačního stáří
Doporučení České společnosti klinické biochemie, RL pro klinickou biochemii MZ ČR a České společnosti nukleární medicíny pro úspěšné provádění imunoanalytického screeningu VVV v II. trimestru těhotenství Počty vyšetření min. 1500 nebo návaznost SLP, předpokládá se účast v EQA Doporučení 2 analytů - AFP, hcg UZ k určení délky gravidity Výsledky uvádět vždy v MoM Riziko hodnocené programem
Doporučení České společnosti klinické biochemie, RL pro klinickou biochemii MZ ČR a České společnosti nukleární medicíny pro úspěšné provádění imunoanalytického screeningu VVV v II. trimestru těhotenství Stanovení AFP a ACh v plodové vodě nebo možnost odeslat Spolupráce s gynekology a genetiky Databáze pracovišť zabývajících se scr.vvv Seminář pro laboratoře provádějící screening obvykle na imunochemických pracovních dnech
Integrovaný test (Wald 99) 1/ PAPP-A ( 9.- 11. týden) 2/ NT ( 11.-13. týden) I.fáze 3/ Druhý trimestr (15.-18. týden) double nebo triple test II.fáze
Integrovaný test I. trimestr stanovení PAPP-A UZ určení délky těhotenství změření NT předběžné hodnocení ošetřujícím lékařem II. trimestr stanovení AFP stanovení hcg kombinované hodnocení spolu s výsledky z I. trimestru
Markery stanovení Vyjadřování absolutní koncetrace v mateřském séru Vyjadřování koncetrace v MoM (násobky mediánu), naměřené výsledky musí být před přepočtem na MoM vždy korigovány na hmotnost matky (zřeďovací prostor)! Nutno používát stejnou diagnostickou soupravu, rozdíly při stanovení různými soupravami až 100 %!!! Významný vliv nepřesností stanovení na výsledek biochemického screeningu (u imunochemických metod běžně intraassay do 10%, při použití technologie TRACE významné zpřesnění variabilita 1-2%)
produkované množství OF Ag Produkce onkofetálních antigenů fetoplacentární jednotkou v průběhu hcg těhotenství AFP SP1 10 20 30 40 týden
Lidský choriový gonadotropin (hcg) Glykoprotein produkovaný synciciotrofoblastem placenty, udržuje funkci žlutého tělíska (produkce steroidních hormonů) Mh 36 700, α a β subjednotka, α subjednotka jako u LH, FSH a TSH. β subjednotka (145 AMK) je podobná u hch a LH, liší se ve 24 AMK. Fyziologický výskyt: těhotenství (testy na graviditu) Patologický výskyt: nádory vycházející z choriové tkáně trofoblastická nemoc (chorioca a mola), germinální nádory testes a ovarií, vzácněji u jiných lokalizací.
Lidský choriový gonadotropin (hcg) free β-hcg β core β core vylučuje se močí, je velmi stabilní, lze jej využít pro screening v II.trimestru
Odbourávání a štěpení hcg Intaktní hcg mh36700 Naštěpení hcg (nicked) rozštěpená 1 peptidová vazba v β subjednotce neaktivní Odstraněný C-terminální segment v nhcg Volná α-subjednotka Volná β-subjednotka (intaktní nebo naštěpená) Volná naštěpená β-subjednotka bez terminálního C- segmentu Střední část β-subjednotky (β-subunit core fragment) přechází snadno do moči a tvoří hlavní část produktů odbourávání hcg v moči.většina Ab používaných pro detekci hcg v moči s tímto fragmentem nereaguje! (pokud by byly vhodné Ab zvýšení citlivosti testů na dg gravidity) různé produkty odbourávání hcg a různé Ab pro detekci (rozdíly mezi různými dg soupravami až 100%) nestřídat soupravy ani od stejného výrobce!!!
Nejčastěji stanovované hcg Total hcg nejčastěji pomocí polyklonálních antisér, stačí pro dg těhotenství β-hcg specifické hcg nutné pro nádorovou dg free β-hcg -náročné z hlediska preanalytiky (rozpad hcg ve vzorku zvláště při vyšší teplotě a zvýšení free βhcg ) β-core hcg vhodný pro stanovení v moči, není vhodný pro konec I.trimestru, kdy je produkce hcg tak vysoká, že se nestačí odbourávat na β-core hcg a vylučuje se jen částečně naštěpená molekula hcg Hyperglykosylované ( kyselé ) hcg charakteristické pro nezralou placentu na zač. těhotenství a pro chorioca. Dle některých studií ve zvýšené míře v moči žen s plodem postiženýcm m.down.
hcg norma Edwards Down 0.1 1 10 Log MoM
Alfa 1-fetoprotein (AFP) Glykoprotein, mh 64 600, 2.2% sacharidů, pi 4.7, značná část sekvenční homologie s albuminem Funkce: vazba estrogenů, transport mastných kyselin, imunosupresivní účinky Fyziologická produkce: žloutkový váček a fetální játra Patologická produkce: nádory jater, germinální nádory testes a ovarií, méně často GIT a jiných lokalizací v těhotenství zvýšen v séru matky u defektů neurální trubice, omfalokély, spont.abortu
AFP norma Down Edwards 0.1 1 10 Log MoM
Hodnocení výsledků biochemického screeningu VVV v graviditě likelyhood ratio (Knight and Palomaki. J Clin Immunoassay 1990) Down normál Hodnotí se poměr délky úseček / riziko 0.2 1 5 MS AFP MoM
Log (MoM hcg).10-1 0.3 0-0.3 Hodnocení atypie (atypicality) výsledků biochemického screeningu VVV v graviditě (Wright et al. Ann Clin Biochem 1993) Down Edwards Down? gemini (trimini) NTD Mahalanobisova distance vzdálenost od středu (norma) -0.3 0 0.3 Log (MoM AFP).10-1 zdravý
Estriol v krvi v průběhu těhotentví V průběhu těhotenství se zvyšuje Z celkového estriolu jsou asi 2/3 vázány na bílkoviny, v játrech se konjuguje (sulfonát, glukuronát) a vylučuje se hlavně močí (dříve se stanovovalo množství za 24 hod) T.č. se stanovuje imunochemicky v séru (RIA, FPIA) jeho volná nekonjugovaná část využívá se pro monitorování funkce placenty (produkován placentou z dehydroepiandrosteronu, prekursoru testosteronu, ne hydroxylycí estradiolu jako u netěhotných) Dříve součást screeningu VVV ve 2.trimestru
PAPPs pregnancy-associated associated plasma proteins Popsány Linem et al. v r. 1973, byly detekovány pomocí králičího antiséra proti těhotenské plasmě z 2.a 3. trimestru (pool), které bylo vysyceno plasmou netěhotných žen, při imunoelektroforese několik precipitačních linií, označeny A, B, C a D PAPP-D - jediný PAPP, kde známa fyziol. fce, totožné s hpl (lidský placentární laktogen, přesněji lidský choriový somatomammotropin, hcs), jejich stanovení není imunochemickými metodami možné
PAPP-A Glykoprotein, mh 750 000, pi 4.4, elfo α2 (způsobeno obsahem kys. sialové), maximum na konci 3.trimestru, biol. poločas po porodu 3-4 dny Metaloproteinasa závislá na zinku (patří do metzincinové superrodiny metaloproteinas), štěpí IGFBP-4, 2 a 5 (insulin like grown factor binding protein), uvolněny jsou IGF, které hrají roli při regulaci lokálních proliferačních reakcí reprodukční pochody, hojení ran, aterosklerosa V těhotentví snížen u chromozomálních aberací (m.down) pouze v I.trimestru!, na konci těhotenství zvýšen u preeklampsie a snížen u hrozícího potratu Nový marker akutního koronárního syndromu
PAPP-B mh 1 000 000, pi 4.8, elfo pohyblivost β1 Maximální hodnoty na konci 3.trimestru, poločas po porodu <1 den
PAPP-A A a PAPP-B B v průběhu těhotenství a po porodu PAPP-A PAPP-B 4 7 10 3 6 9 12 měsíce těhotenství dny po porodu
PAPP-C C (SP1) Trofoblast-specifický specifický β-1-globulin Heterogenní glykoprotein, má několik molekulárních variant, nejvíce zastoupená složka má mh 80-120 000, pi 3.8-4.1, asi 30% sacharidů Funkce: zatím neznámá, má imunosupresivní vlastnosti, část. strukturální homologie s CEA Fyziologický výskyt: v těhotenství produkován synciciotrofoblastem do oběhu matky (podobně jako hcg), biol. poločas po porodu 1-2 dny Patologický výskyt: mola hydatidosa, germinální nádory v těhotenství zvýšení u m.down, snížení u IUGR, spont. abortu
Stavy komplikující či znemožňující výpočet rizika VVV chorioca a mola hydatidosa vysoké hcg a SP1, často snížení či zvýšení AFP imituje m-down či gemini Redukce počtu plodů při vícečetném těhotenství po IVF - často extrémně zvýšené AFP a hcg, hodnoty se rychle mění. Vícečetné těhotenství často není zvýšení BCH markerů symetrické, může imitovat NTD či m.down Zamlklý potrat či intrauterinní smrt plodu zpoč. mohou být hodnoty BCH markerů značně zvýšené, později klesají Darované vejce zpravidla od mladší dárkyně komplikace při výpočtu hmotnostní korekce na nositelku, věková na biologickou matku
Pozitivní nálezy optimální nastavení FPR (false positivity rate) při riziku 1:300 a vyšším doporučena genetická konzultace M.Down double test do 5% pozitivních nálezů triple test u RIA stanovení ue3 více než 6% pozitivních nálezů NTD - u všech laboratoří do 3% pozitivních nálezů M.Edwards - u všech laboratoří do 2% pozitivních nálezů
Integrovaný test Integrovaný test - PAPP-A, NT, AFP, hcg 100 90 Integrovaný test 80 Dete kc e (%) 70 60 Double test Triple te s t 50 40 30 0 2 4 6 8 10 Fale š ná pozitivita (%)