VÝMĚNNÝ OBRÁZKOVÝ KOMUNIKAČNÍ SYSTÉM Když obrázek má cenu tisíce slov aneb jak naučit postižené děti komunikovat Margita Knapcová Mnoho dětí postižených autismem, Downovým syndromem, těžšími formami mentálni retardace i jinými vývojovými vadami má problémy nauěit se a používat mluvenou řeč. Zvláště pak některé děti s autismem maji diky svému odlišnému chápáni světa velké potíže rozumět a užívat mluvenou řeě funkěnim způsobem. I ty děti. které verbálně komunikuji, nedokáži vždy smysluplně odpovědět na otázky nebo sdělil své potřeby. Jedná se většinou o opakováni slyšeného bez pochopeni správného významu. Často se také neumi orientovat v řeči ostatních. Nerozumí tomu, co jim řikáme, nebo rozumí jen velmi omezené, protože jim může ěinít problémy orientovat se v množství slov valících se na ně, byt' třeba jednotlivě jejich význam chápou. Rodiče i logopedi se pokoušejí naučit tyto děti mluvit. Klasické metody jsou ale buď neúčinné, nebo přestože se shledávají s výsledky, trvá velmi dlouho, než je dítě schopno řeč smysluplně používat. Po dlouhou dobu tak zůstává bez funkční komunikace. To je často příčinou, docela zbytečně, nežádoucích projevů chování ditěie. Protože ditě nemůže srozumitelně vyjádřit své potřeby a přáni, je nespokojené, nervózní a někdy i agresivní. Ve snaze pomoci těmto dětem se zkoušejí zavádět alternativní způsoby komunikace. Jde o systémy, které zcela nahrazují nebo doplňují mluvenou řeč. Takovým systémem je například znaková řeč, MAKATON (znaky, symboly, mluvená řeč), ukazování na piktogramy nebo jiné vizuální symboly, používáni elektronických komunikátorů a další. Ovšem někdy tyto náhradní komunikace, a to zvláště u děti s autismem, ztroskotávají na určitých předpokládaných dovednostech. Například nemají vždy schopnost napodobovat pohyby, což je podmínkou ke zvládnuti znakové řeči. Dětem s autismem obvykle chybí ve vývoji i ukazování, které je nezbytné při označováni vizuálních symbolů. Dále mohou mít potíže se získáváním pozornosti osoby, které chtějí něco sdělit To vyvstává
z jejich problému navazovat sociálni kontakty. I když systém pochopí a používají ho ke komunikaci, některé děti sdělí své přáni jen tehdy, když jim přímo položíme otázku Co chceš?" Sami však komunikovat nezačnou. Stává se také. že dítě ukazuje na obrázek či opakovaně na obrázek ťuká a přitom se třeba divá z okna. My pak takové chování můžeme mylné interpretovat jako sdělení. Shmemc-li výše zmíněné, chybí v těchto systémech prvek spontánnosti, ale i to. že jsou závislé na určitých předpokládaných dovednostech. Normálně vyvijejici se děti si každou tuto dovednost postupně osvojují diky sociálním odezvám, které vyvolávají (úsměv, pochvala atd.). Děti s autismem však moc na tento typ odměn nereagují. Před dvěma lety jsem se v Therapeutic Day School (Chicago, USA) prakticky seznámila s komunikačním systémem, který byl speciálně vytvořen pro děti s autismem. Jedná se o Výměnný obrázkový komunikační systém - VOKS (The Picture Exchange Communicaiion System - PECS). Na první pohled by se mohlo zdát, že se příliš neliší od jiných známých komunikačních systémů, které pracuji s vizuálními symboly. Odlišuje se však hned v několika zásadních aspektech. Děti na obrázky neukazuji, ale partnerovi je přinášejí. V prvních lekcích obrázek vjměňují za oblíbený pamlsek nebo věc. Ty se ještě před započetím nácviku samotné komunikace pečlivě a dle přesných instrukcí zjišťuji. Zmíněná výměna umož- ňuje snadno pochopů smysl systému jako komunikaci hned na počátku výuky. Přinese-li dítě obrázek míče, dostane výměnou za obrázek skutečný mič. Výměna je tedy smysluplná a nepochybné úmyslná. Komunikace je sama o sobě velmi motivující, protože při nácviku dítě dostává to, co skutečně chce. Rovněž seřazeni jednotlivých kroků při výuce VOKS je trochu jiné, než známe z ostatních komunikačních systémů. Nejdříve se zjisti pochutiny a předměty, které má dítě rádo, a zaznamená se jejich pořadí dle oblíbenosti. Poté se ditě postupné uči následující dovednosti: spontánně požádal o oblíbenou věc výměnou za obrázek, samostatně dojít k zásobníku pro obrázek a k partnerovi, požádat v různých prostředích a požádat neznámé lidi, dále vybrat z více obrázků správný symbol, složil z obrázků jednoduchý větný proužek a pomocí něj požádal, také odpov ěděl na otázku Co chceš?", rozvíjet větný proužek o další větné členy obrázky a komentovat situaci. Současné se stále pracuje na rozvíjení slovní zásoby přidáváním nových obrázků. Významný rozdil mezi VOKS a jinými systémy je např. v době, kdy dítěti klademe otázku Co chceš?" Tato lekce je zařazena mnohem později, než je obvyklé u jiných systémů. Je to proto, aby si dítě nezvyklo čekat na otázku či vyzvání, ale aby se hned od začátku uénování naučilo samo obracel na svého komunikačního partnera. Dítě je zde ten, kdo iniciuje kontakt, tedy začíná komunikaci.
Na tréninku VOKS se podíleji dva učitelé. Jeden je v roli komunikačního partnera a druhý působí jako fyzický asistent dítěte. Jakmile je to ale možné, od asistence se upouští. Důležité je, aby učitel výměnu vhodné slovné doprovázel. Často se tak podpoří vývoj řeči dítěte, a to i v případě, že byla použita klasická logopedická intervence bez efektu. Zásadní přednosti systému a klíčem k úspěchu je především precizně a do nejmenšich detailů propracovaný metodický materiál. Obsahuje nejen podrobný popis jednotlivých kroků, ale vede učitele i v jeho přístupu a slovním doprovodu. Při výuce systému totiž záleží na každém gestu, mimice i slovu. Dodržováni instrukcí pak zabrání tomu, aby bylo dítě mateno a přiřazovalo našim počinům nesprávný význam. Podobně přesné metodické postupy u mnohých alternativních komunikaci postrádám. Výměnný obrázkový komunikační systém mě natolik oslovil, že jsem se ho pokusila upravit pro podmínky v naši zemi. Především bylo třeba zohlednit rozdíly mezi anglickým a českým jazy kem. Modifikaci léto metody již 2 roky zkoušíme u vytypovaných dětí ve Speciální škole pro žáky s více vadami v Kopřivnici a v obdobném zařízení v Novém Jičíně. Postupně doplňujeme metodu o nové prv ky a postupy, které se nám v průběhu výuky osvědčily. Protože původní pomůcky u nás na trhu nejsou, vyrábíme šije sami. Plynou z toho i jisté přednosti. Naskýtá se prostor pro naši tvořivost a my pomůcky přizpůsobujeme jak podmínkám našeho prostředí, tak i jednotlivým dětem na míru. VOKS jsme postupem času zavedli u 11 dětí různého věku ( 3-1 5 let) a diagnostického zařazeni (6 dětí s autismem nebo silnými autistickými rysy, 3 dětí s Dovvnovým syndromem, dítě s těžkou mentální retardací při DMO a dítě s totální afázií následkem úrazu). Komunikační dovednosti uvedených dětí na počátku experimentu byly následující: 7 děti nemluvilo vůbec, 2 užívaly pouze několik slov s malou srozumitelnosti a u dalších 2 děti se jednalo o řeč nefunkční - echolalickou. Úroveň rozuměni řeči byla omezena na větší či menši množství konkrétních pojmů a na béžné každodenní pokyny. Až na dvě děti se u všech ostatních zkoušely různé alternativní a augmentativni komunikační systémy - piktogramy, M AKATON, ukazování upravených znaků, fotografie velikosti A5, hlasový komunikátor. Ani jedno dítě žádný z těchto komunikačních systémů aktivně nepoužívalo.všechny děti chodily na řečovou terapii, avšak u většiny šlo o běh na dlouhou trať s nejistým cílem. Všechny děti přijaly výuku VOKS překvapivě dobře. Osm z nich okamžité pochopilo smysl systému, další tři děti potřebovaly času o něco více. Nejdále jsme se v systému dostali na úroveň samostatného skládání jednoduchých vět z obrázků a jejich aktivního používání. Tuto dovednost zvládá pět děti. Aktivní slovní zásoba, 201!
ve smyslu množství obrázků, které samostatně používají, se pohybuje mezi 50-70 obrázky, dle schopností dětí. Dvě děti aktivně komunikují přinášením jednotlivých obrázků, které již také vybírají z tematicky uspořádaných tabulek komunikačního zásobníku. Zásobník jednoho z těchto dětí obsahuje 10 obrázků a druhého 45. Tři děti ještě pracují na diferenciaci obrázků. Imobilní chlapec s těžkou mentální retardací při DMO používá ozvučené předměty. Zatím nediferencuje, ale již na sebe dokáže upozornit zvukem předmětu a následné ho podat, což hodnotíme v případě tohoto chlapce jako významný krok vpřed. Potvrdil se i pozitivní vliv na rozvoj řeči při používáni VOKS. U dvou chlapců, jejichž řečový projev byl původně převážně echolalický (neměl komunikační charakter), nabyla řeč na funkčností a zlepšila se i její gramatická stránka. Čtyři děti, dříve nemluvící, začaly obrázky při podáváni i pojmenovával. Nejdříve pouze v souvislosti s VOKS, nyní tři z nich občas užiji řeč i bez podpory obrázků. Jedno dítě utvoří dokonce jednoduchou včtu. S potěšením jsme zaznamenali i změny v chování děti. Ustoupila agresivita k okolí i k sobě, děti jsou viditelně spokojenější, ale i jistější a samostatnější. Aby byla komunikace skutečně srozumitelná oboustranné, také učitelé používají obrázky či předmětové symboly k podpoře své mluvy. To má nesporný význam zvláště u děti s autismem a autistickými rysy. Přestože vzorek našich děti není repre- zentativní, ověřili jsme sí, že VOKS upravený na naše podmínky velmi dobře funguje a je u nás použitelný. Je velkým přínosem hlavně tam, kde jiné alternativní komunikace selhávají nebo ne zcela vedou k aktivní komunikaci. Příkladem za všechny je jeden z našich klientů - lóletý mentálně retardovaný chlapec se silnými autistickými rysy. Do svých 14 let vyzkoušel téměř všechny dostupné komunikační systémy. Žádný však nebyl úspěšný, a lak chlapec zůstával bez aktivní komunikace. Pokud se učiteli nepodařilo uhodnout jeho potřebu, chlapec značné zneklidněl a stával se nebezpečným pro své okolí. Chlapec VOKS velmi dobře přijal a diky vysokému motiv ačnímu činiteli i srozumitelností systému ochotné, dokonce s nadšením. spolupracoval. Dnes, po dvou letech používáni VOKS, chlapec disponuje asi 60 obrázky. On sám iniciuje kontakty a komunikuje s různými lidmi i v různých prostředích. Také se velmi vylepšil jeho psychický stav. Je spokojený, klidný a agresivní chování zcela vymizelo. Pokud se na systém podíváme z hlediska postiženi zainteresovaných děti, VOKS je skutečně velmi blízký jedincům s autismem a autistickými rysy a většina z dětí (pět ze šesti) ho přijala za svůj způsob dorozumívání se. Stejné tak se osvědčuje u dětí s ostatními diagnózami. Děti s Downovým syndromem diky VOKS mohou účinné vyjadřovat své potřeby ještě před tím, než jsou schopny používat srozumitelnou řeč, která bývá obvykle opožděná. Užíváním VOKS u nich dochází také
k rychlejšímu nástupu řeči a podpoře jejího vývoje. Myslíme si, že tento systém rovnéž participoval na rozvoji řeči u chlapce s totální afázii po úrazu. Také u dítěte s DMO využíváme některých metodických postupů tohoto systému. Diky ním pochopilo, jak navázat kontakt a požádat o něco, a je silně motivováno k další práci. Závěrem jen malé shrnutí výhod 1 O KS je velmi rychle osvojitelný (většina dětí zvládá výměnu už v prv ních dnech tréninku), vysoce motivuje děti tomuto systému se učit (děti dostávají přesně to, co chtějí), děti jsou samy iniciátory komunikace (přestávají být závislé na dospělých), redukuje nevhodné chování. je dobře využitelný ve škole, doma i na veřejnosti. Na úplný závěr bych chtěla zdůraznit, že kličem k úspěšnému užívání VOKS není otázka, co používat jako alternaci řeči, ale jak to používat, tedy způsob, jakým jsou děti vedeny používat obrázky a jiné symboly ke komunikaci. Literatura: BAJAT, M. The Picture Exchange Communication System. Přednáška v Therapeutic Day School. Chicago, 1999. BONDY, A ; FROST, L. A picnuv s Worth: PECS and Other Visual Communication Strategies in Autism. Bethesda : Woodbine House. 2002. ISBN 0933149-96-4. BONDY, A.; FROST, L. PECS Training Manual. Cherry Hill : Pyramid Educational Consultants, 1994. ISBN 609489-1644. BONDY, A.; FROST, L. The Picture Exchange Communication System : A n Introductory Videotape (VCR]. Cherry Hill (NJ): PECS, 1998. GILLBERG, CH.; PEETERS, T. Autismus - zdravotní a výchovné aspekty. Praha : Portál, 1998. ISBN 80-7178201-7. JELÍNKOVÁ, M.; NETUŠIL, R. Autismus I. : Problémy komunikace děti s autismem. Praha : Institut pedagogicko-psychologického poradenství ČR; Nakladatelství Modrý klíč, 1999. JELÍNKOVÁ, M. Vzděláváni a výchova děti s autismem Praha : Univerzita Karlova v Praze, Pedagogická fakulta, 2001. ISBN 80-7290-042-0. KUBOVÁ, L. Alternativní komunikace, cesta ke vzděláváni těžce zdravotně postižených děti. Praha: TECH-MARKET, 1996. ISBN 80-902134-1-3. MAYER, R. The Picture Communication Symbols //. Solana Beach : Mayer Johnson Co., 1994. ISBN 920750838. PEETERS, T. Autismus : Od teorie k výchovně-vzdělávací intervenci. Praha : Scientia, 1998. ISBN 807183-114-X. SCHOPLER, E. Příběhy děti s autismem a příbuznými poruchami vývoje. Praha : Portál, 1999. ISBN 80-7178-202-5.