Trmbemblie v intenzivní péči Eduard Kasal ARK FN Plzeň IPVZ 2008 Nvé Guidelines ESC Trbicky A. et al.: Guidelienes n diagnsis and management f acute pulmnary emblism f the Eurpean Sciety f Cardilgy (ESC) Eurpean Heart Jurnal (2008) 29. 2276-2315 Nvé Guidelines ACCP Nvé Guidelines české Widimský J., Malý J.: Diagnstika, léčba a prevence akutní plicní emblie 2. verze ve světle Evrpských dpručení diagnstiky a léčby plicní emblie www. EUNI.cz Prvnání třech nvých Guidelines Nedprují si Rzdíl mezi českými a ESC v klasifikaci PE Léčba ttžná Guidelines ESC úplně pstrádají prevenci České Guidelines pdrbně prevence Léčba i prevence PE dpvídá Guidelines ACCP Léčba DVT puze v Guidelines ACCP Predispnující faktry žilní trmbózy s mžnstí plicní emblie Virchwva trias:
změny kagulace pruchy cévní stěny zpmalení tku krve Predispnující faktry žilní trmbózy Rizikvé faktry žilní trmbemblie pdle British Thracic Sciety 2003 Větší rizikvé faktry Stavy p peraci větší břišní/pánevní perace Náhrada kyčelníh/klenníh klubu Pperační intenzivní péče Prdnictví Pzdní těhtenství Císařský řez Puerperium Prblémy dlních knčetin Fraktury Varikózní žíly rzsáhlé Maligní nemcnění Břišní/pánevní Pkrčilá/metastatická fáze Omezená phyblivst Hspitalizace Péče v geriatrických zařízeních Různé stav p prkázané předchzí žilní trmbemblii Predispnující faktry žilní trmbózy Menší rizikvé faktry Kardivaskulární vrzené vady srdeční, srdeční selhání, hypertenze, pvrchní žilní trmbóza, centrální žilní katétr Hrmnální Estrgeny: rální antikncepce, hrmnální náhradní léčba Různé COPD, neurlgická disabilita, skrytá malignita, trmbtické pruchy, dluhé cesty vsedě, bezita, jiné ( zánětlivé nemcnění střev, nefrtický syndrm, chrnická dialýza, myelprliferativní nemcnění, parxyzmální nční hemglbinurie.) Predispnující faktry žilní trmbózy Skr 50 % žilních trmbóz - žádné klinické ani labratrní rizikvé faktry. Predispnující faktry žilní trmbózy = zárveň predispnujícími faktry plicní emblie.
Přítmnst predispzičních faktrů žilní trmbózy a plicní emblie ukazuje na mžnst vzniku akutní plicní emblie prt je diagnstická úrveň akutní plicní emblie 2 vyšší na chirurgických než na interních dděleních (na chirurgických dděleních se častěji uvažuje mžnsti akutní plicní emblie). Predispnující labratrně diagnstikvatelné faktry žilní trmbózy Antifsflipidvý antibdy syndrm Hereditární trmbfilie Lupus antikagulans Deficit prteinu C Deficit prteinu S Hmzygti pr faktr V Leiden Hmzygti pr PTG20210A Heterzygti pr faktr V Leiden Heterzygti pr prtrmbinvu mutaci PTG20210A Výskyt trmbemblie v intenzivní péči Výskyt v IC je mnhem častější než lékaři pracující v IC hdntí Odhadvaný výskyt DVT v IC je 10% Ck DJ et al: CCM 2005;33:1565-1571 DVT zůstává hrubě pdhdncenu klinicky němu hrzbu v IC Nefrakcivaný heparin se stal nepstradatelnu prevencí v IC Selhání tét prevence v IC je až v 10% Crwther M et al: JCC 2008 Rizikvé faktry v intenzivní medicíně V IC je mnh kincidenčních rizikvých faktrů: Ptřeba chirurgických výknů Zavedení katétrů Imbilita Užití sedativ a svalvých relaxancií Většina epizd DVT je asymptmatických Většina lkalizvána v hlubkých lýtkvých žilách
20-30% neléčených se šíří prximálně Zde představují ve 40-50% rizik PE Neléčená PE má mrtalitu nejméně 25% Geerts W,2002, Ibrahim 2002, Ck DJ 2003, Karwinski B 1989 Rizikvé faktry v intenzivní medicíně Mnh pacientů s UPV, kteří mají náhle hyptenzi s tachykardií, neb hypxii mhu mít nepznanu PE McKelvie PA, 1994 Nepznaná PE se může pdílet na btížném weaningu Hirsch DR, JAMA 1995 U kriticky nemcných se zhršenu kardiální rezervu i malá PE, která je klinicky nevýznamná u zdravých, může mít fatální následky Duketis JD, JAMA 1998 Rizikvé faktry v intenzivní medicíně Je pravděpdbné, že nemcní v IC, kteří jsu léčení pr DVT, mají častěji než statní nemcní závažné kmplikace antikagulační léčby Klinicky důležité epizdy DVT u kperativních nemcných jsu bvykle definvány jak symptmatické, tzn. vyšetřené a věřené U nemcných v IC, kteří díky neschpnsti kmunikvat nemhu sdělit své btíže, zůstávají ale čast nevyšetřené, tudíž nediagnstikvané Ck DJ, CC 2001 Rizikvé faktry v intenzivní medicíně Typické klinické známky mim ICU, jak je jednstranný tk lýtka, mhu být v IC btížně hdntitelné vzhledem k častému výskytu tků Clarke FJ, 2004 Klasická definice klinicky významné DVT je pr pdmínky intenzivní péče nevhdná Ck DJ, CC 2004
Predispnující a rizikvé faktry trmbemblie v intenzivní péči Incidence TEN??? Rizikvé faktry??? Outcme u DVT a TEN??? Většina studií je zastaralých Pčet randmizvaných studií hdntících preventivní patření DVT a TEN v intenzivní péči je nízký Predispnující a rizikvé faktry trmbemblie v intenzivní péči Obtížnst prvádění studií na nemcných v IC Hetergenní ppulace pacientů v IC Mnžství chrnických a akutních nemcnění vyžadujících IC Vliv na krvácení a rizik trmbózy Prevence v IC není tak atraktivním tématem jak léčba Prč btěžvat prevencí, když nvé léčebné pstupy u sepse přinášejí zlepšení léčebných výsledků, které je vidět, putají pzrnst, jsu finančně dtvány firmami Predispnující a rizikvé faktry trmbemblie v intenzivní péči 4. Prevence není finančně dměňvána 5. Farmaceutické firmy se vyhýbají výzkumu trmbózy v IC pr kmplikvaný stav nemcných a vysku úmrtnst, zvláště některých skupin nemcných
Mnh příčin v intenzivní péči Virchwva trias: Venstáza Dluhá imbilizace CA Obezita Městnavé srdeční selhání CMP pruchy cévní stěny Fraktury Trauma, ppáleniny Infekce CVP Mnhčetné venepunkce, hypertnické rztky, Hyperkagulace AT III, prtein C, prtein S, estrgeny, sepse pperační stavy Klinické známky 90%: Blest na hrudi, dyspne, synkpa Šk, hyptenze Tachypne, tachykardie nejčastější Trias dušnst, blest, hemptýza 5-7% Intenzivní péče Hyptenze, tachykardie Desaturace Interference s ventilátrem Kardigenní šk, synkpa, zástava běhu EKG známky EKG známky plicní emblie Klinická predikční skóre Rtg plic
Atelektáza Elevace bránice na pstižené straně Oligemie Zvětšený hilus Prminence plicnice Nrmální nález nevylučuje EP!!! D-dimery Vznikají degradací definitivníh zpevněnéh fibrinu plazminem Dg hdnta je mezená u starých, u malignit Nízká specificita: Pzitivita prvází záněty, nekrózy, nádry, infekce Vyská negativní predikční hdnta Negativní D-diméry u nízké neb střední pravděpdbnsti trmbemblie = vylučení trmbemblie Vyská hladina= prgnsticky nepříznivý faktr Krevní plyny Hypxémie Hypkapnie Zvýšení alvel-arteriální gradient kyslíku (nespecifické) Na UPV: Desaturace Interference s ventilátrem Chybění změn krevních plynů nevylučuje dg PE
Echkardigrafie (ECHO) Při velké běhvé nestabilitě v IC a emergency, šk a běhvá instabilita nejméně invazivní, bedside metda V IC u PE - ECHO známky plicní hypertenze přítmny - v 84% ECHO cenná k dlišení jiných příčin běhvé nestability, dušnsti, interference s UPV, blestí na hrudi neb zvýšení hdnt bimarkerů Sučasný nález plicní hypertenze a dilatace pravé kmry v diagnstice PE senzitivita až 93% Echkardigrafie (ECHO) Nepřítmnst známek přetížení pravé kmry u nemcnéh v kritickém stavu vylučuje mžnst PE jak příčiny těžké běhvé instability Akutní cr pulmnale = dysfunkce PK = dilatace pravé kmry + prucha kinetiky vlné stěny Výskyt až u 30-40% hemdynamicky stabilních nemcných s PE Až 20% pacientů s PE má nrmální ECHO Echkardigrafie (ECHO) Typický nález: Dilatace pravé kmry Hypkinéza vlné stěny Zvýšení pměru enddiastlickéh rzměru PK/LK Další známky: Abnrmální phyb septa- plštění Vyklenvání d levé kmry Dilatace pravé síně Dilatace prximálních partií plicních žil Dilatace DDŽ s mezením klabvání v závislsti na respiraci
Srdeční bimarkery Srdeční trpniny Zvýšení srdečních trpninů (ST) - nejen u AKS, ale i při akutní PE Zvýšení ST = marker pstižení PK a závažnsti PE i v nepřítmnsti ICHS Zvýšení srdečních trpninů + nález dysfunkce PK = pdstatně vyšší rizik Stanvení ST p přijetí a za 6-7 hd. Max. hdnty ST za 6-12 hd p PE ECHO známky dysfunkce PK + ST = rizik Srdeční bimarkery Natriuretické peptidy (BNP) - Brain natriuretic peptide, N-terminal-prBNP Zvýšení prvází dysfunkci PK u akutní PE Vyská hdnta při přijetí zvýšené rizik mrtality na akutní PE Žádné Guidelines neuvádějí hranice hdnt srdečních bimarkerů Chybí velká prspektivní studie, která by hranice hdnt vymezila Diagnóza hlubké žilní trmbózy (DVT) Zhdncení klinické pravděpdbnsti
Stanvení D-dimerů Výpčet skóre dle příští tabulky Prvnání s výsledky D-dimerů Prvnání s výsledky duplexní sngrafie = hlavní dg metda DVT Negativita bu testů = DVT neprkázána Pzitivní nález při duplex.sn zahájení antikagulační léčby Diagnóza hlubké žilní trmbózy (DVT) Diagnóza hlubké žilní trmbózy (DVT) Zbrazvací metdy CT Ventilačně perfuzní scan Plicní AG srdeční katetrizací MR??? Pužití zbrazvací metdy U masivní EP - d 1 hd. U statních - d 24 hd. Zbrazvací metdy CT (spirální) + kntrast (CTA) rychlé vyšetření + nepřímá vengrafie (CTV) Diagnstická přesnst CTA = 95% Schpnst zachytit další plicní nálezy Pkud nalezena u PE sučasně DVT
mžn zahájit antikagulační léčbu mžnst mdifikace léčby Při negativním nálezu nižší rizik recidivy PE Zbrazvací metdy CT Ventilačně perfuzní scan Plicní AG srdeční katetrizací MR??? Pefuzní scan metda vysce senzitivní, ale mál specifická Ideální screeningvá metda Specificitu může zlepšit ventilační scan Pr IC zpravidla nevhdná nedstupná trvale, transprt Zbrazvací metdy CT Ventilačně perfuzní scan Plicní AG srdeční katetrizací MR??? V dg zlatý standard Může být následvána katetrizační a cílenu trmblyticku léčbu Nutná před chirurgicku plicní emblektmií Zbrazvací metdy CT Ventilačně perfuzní scan Plicní AG srdeční katetrizací MR???
Relativní kntraindikace jak statní AG Při BLRT rizik asystlie-dčasná KS Hemdynamické vyšetření U akutníh cr pulmnale MPAP při nrmálním PAWP transpulmnální gradient (PAP-PAWP > 10 mm Hg) CI Rzlišení nemcných s levstranným srdečním selháním Prgnóza: MPAP> 30 mm Hg závažná prgnóza Algritmy dg akutní PE Algritmus diagnstiky akutní masivní plicní emblie (hemdynamicky nestabilní) Algritmy dg akutní PE Algritmus hemdynamicky stabilní plicní emblie Léčba PE Pdpůrná léčba Trmblytická léčba Plicní emblektmie Mechanická léčba katétrem Prevence kaválním filtrem Léčba heparinem Léčba LMWH Sekundární prevence warfarinem Léčba Trmblytická léčba
PE se zástavu srdeční Bezpulzvá elektrická aktivita Asystlie Altepláza 50 mg/ 15 min. Titrační dávky alteplázy 10-50 mg d 100 mg při relativních kntraindikacích Výhda: nejsu alergické reakce, rychlejší AG a hemdynamické zlepšení Streptkináza, urkináza srvnatelná účinnst, přednst - krátkdbá léčba Léčba Trmblytická léčba (Vidimský) PE bez srdeční zástavy Léčba Trmblytická léčba (Vidimský) Trmblýza je léčbu 1. vlby u vysce rizikvých nemcných (kardigenní šk, perzistující hyptenze. (Grade 1A) (ESC) U stejné skupiny nemcných, u nichž trmblytická léčba není úspěšná, je vhdnější indikvat emblektmii (Grade 1C) Na rzdíl d AIM lze trmblyticku léčbu zahájit až d 14 dnů d vzniku prvních příznaků (při neustupujících btížích p léčbě heparinem neb při prgresi či persistenci kritickéh stavu) Léčba Trmblytická léčba - kntraindikace Léčba Trmblytická léčba - kntraindikace Léčba Heparinizace p trmblýze
Léčba Perkutánní mechanická trmbektmie Léčba DVT (ACCP 2008) Pkrk v léčbě DVT Mechanická trmbektmie Trellis 8 Trmblysa + aspirace během 20 minut Pwer Pulse AngiJet Spray trmbectmy HELIX Clt Buster Mechanical Thrmbectmy Device Léčba PE heparinem Indikace: PE s vyským rizikem, která není indikvána k trmblytické léčbě či emblektmii (Grade 1A) Cíl: appt = 2-4x nrma aptt splehlivé d 100 s Vyšší časy Nemají vyšší účinnst Zvyšují rizik krvácení Léčba 6-10 dní Léčba LMWH U akutní hemdynamicky stabilní PE Stejně účinné jak léčba standardním heparinem Není třeba vždy labratrní mnitrvání Vyšetření antixa 4 hdiny p pdání Cílvé hladiny antixa:
0,6-1 U/ml při dávkvání 2x denně 1-1,2 U/ml při dávkvání 1x denně Léčba LMWH Labratrní mnitrvání antixa dpručen: U renální insuficience U dětí U těhtných U bézních U vysce rizikvých nemcných v IC ACCP guidelines nedpručují mnitrvání antixa LMWH Jsu LMWH lepší alternativu pr IC? U vysce rizikvé ppulace trauma a rtpedických nemcných jsu LMWH prefervány na pdkladě randmizvaných studií Dal by se argumentvat i pr jejich větší využití v IC Hetergenita a rzličná patfyzilgie nemcnění v IC tut analgii mezují LMWH Zatím jsu puze dpruční týkající se pdávání LMWH v IC u nemcných s renální insuficiencí (běžný fenmén IC) Duplaga BA et al: Pharmactherapy. 2001;21:218-234 Dvě studie prkázaly, že u nemcných v septickém šku je nepředvídatelný účinek LMWH na hladiny antixa Drffler-Melly J et al: Lancet 2002 Priglinger U et al: CCM 2003
LMWH T může částečně vysvětlit, prč ptřeba vaspresrů je rizikvým faktrem na ICU vzniklé DVT U pacientů v šku lék pdaný subkutánně, (např. LMWH) se nemusí splehlivě vstřebat Některé nvější léky typu pentasacharidů (fndaparinux) by se mhli uplatnit v IC Jejich účinnst je ale puze spekulativní Ověření účinku u kriticky nemcných nebyl dsud realizván Rizika léčby heparinem HIT krvácení Prevence plicní emblie Rutinní pstup V chirurgických brech v periperačním bdbí U interních a neurlgických nemcných U těhtných U nemcných s hematlgickými predispzičními faktry V intenzivní péči??? žádné guidelines nezhledňují Prevence plicní emblie v IC Dpručení puze v Surviving sepsis Campaign 2008: F. Dpručena prfylaxe DVT nefrakcinvaným heparinem 2-3x denně neb denně LMWH, pkud nejsu kntraindikace (trmbcytpénie, těžká kagulpatie, aktivní krvácení, intracerebrální hemragie (Grade 1A) Prevence plicní emblie v IC
Dpručení puze v Surviving sepsis Campaign 2008: F. 2. U septických nemcných s kntraindikací heparinu je dpručen pužít mechanická prfylaktická patření, jak punčchy s graduvanu kmpresí neb přístrje pr intermitentní kmpresi pneumatickými bandážemi, pkud nejsu kntraindikvány (Grade 1A) Prevence plicní emblie v IC Dpručení puze v Surviving sepsis Campaign 2008: F. 3. U vysce rizikvých nemcných (těžká sepse, anamnéza DVT, trauma neb rtpedické perace) je dpručen pužít kmbinaci farmaklgické a mechanické prfylaxe, pkud není kntraindikvána a je reálná (Grade 2c) Prevence plicní emblie v IC Dpručení puze v Surviving sepsis Campaign 2008: F. 4. U vysce rizikvých nemcných je dpručen upřednstnit LMWH prti nefrakcinvanému heparinu, prtže LMWH byly shledány lepšími u jiných vysce rizikvých pacientů (Grade 2C) Prevence plicní emblie v IC Závěry: Řada studií a metaanalýz prkázala benefit prfylaxe DVT v jejím sníženém výskytu i ve snížení incidence PE u ppulace nemcných s akutními nemcněními s vyským stupněm evidence. (A) Pdbné závěry vyplývají i ze studií prváděných na nemcných v intenzivní péči. Pingletn, 1981, Cade 1982, Hirsch 1995, Fraisse 2000, Kupfer 1999, Greets 2002, Attia 2001
Prevence plicní emblie v IC Závěry: Metaanalýza srvnávající pdávání nefrakcinvanéh heparinu prkázala, že dávkvání 2x denně má méně krvácivých kmplikací, ale pdávání 3x denně je účinnější. King CS et al: Chest 2007; 131:507-516 Prevence plicní emblie v IC Závěry: U vysce rizikvých nemcných jsu prefervány LMWH prti nefrakcinvanému heparinu. (GHAT 1992, Clwell 1994, Geerts 1994) Nefrakcinvaný heparin je upřednstněn před LMWH u nemcných s těžku renální insuficiencí. Pacienti léčení heparinem by měli být mnitrvání s hledem na mžnst rzvje HIT. Prevence plicní emblie v IC Závěry: Mechanické (fyzikální) metdy prfylaxe jsu dpručeny u nemcných, u kterých je antikagulační léčba kntraindikvaná, neb mhu být pužity jak dplňkvá metda u vysce rizikvých nemcných. (Vanek 1998, Turpie 1989, Agu 1999) Metaanalýza hdntící klid na lůžku versus časná mbilizace: Prvnáním s klidem na lůžku časná mbilizace nemcných s DVT, PE neb bjím nevedla k vyššímu riziku bu neb smrti. (Aissaui N et al: Int J Cardil, 2008) Fyzikální metdy prfylaxe TEN Závěry: Rehabilitace aktivní i pasivní Elastické antitrmbtické punčchy s vyšší kmpresní třídu
Intermitentní kmprese pneumatickými bandážemi DK sníží výskyt trmbózy 60% Význam u nemcných s analgsedací, svalvu relaxací s vyským rizikem TEN Časná mbilizace (předpkladem - náležitá analgezie) Fyzikální metdy prfylaxe TEN Kavální filtry Puze u prkázanéh trmbemlismu, když antikagulační léčba je abslutně kntraindikvaná (Crwther MA: Am J Med.2008;121(4):e5) Dluhdbé zavedení VCA filtrů nepřinesl snížení mrtality, ale byl spjen se zvýšeným rizikem dluhtrvající DVT (Yung T et al: Cchran Database Syst Rev. 2007, 18;(3): CD006212) Kavální filtry Kavální filtry v IC - 2x vyšší výskyt DVT (20%) Mhu být příčinu rzvje psttrmbtickéh syndrmu (40%) Prtže filtry neinhibují tvrbu trmbu, měli by všichni nemcní, kteří je mají zavedeny, být zajištěni antikagulační léčbu p dbu přiměřenu trvání rizika trmbózy. Nebyl dsud věřen, že delší antikagulační léčba může předejít trmbtickým kmplikacím spjeným se zavedením kaválníh filtru, prt indikací pr zavedení stále zůstává trmbemblie, kde nelze pdat antikagulaci. (Streiff MB: J Intensive Vare Med. 2003;18(2): 59-79) Kavální filtry dpručení ACCP U většiny nemcných s PE se zavedenu antikagulační léčbu není dpručen sučasné zavedení IVC filtru. (Grade 1A) Když z důvdů rizika krvácení není mžné zavést
antikagulační léčbu, je indikván IVC filtr.(grade 1C) U nemcných se zavedeným IVC filtrem jak alternativu antikagulační léčby, by měla být nasazena antikagulační léčba kamžitě, když pmine rizik krvácení. (Grade 1C) Kazuistika Muž, 61 let, kuřák 80 cigaret denně Diagnózy I743 Trmbóza aneurysmatu a. pplitea lat. sin., emblie periferie levé DK. C342 St. p levé hrní lbektmii (9.7.2008) pr epidermidní karcinm levé plíce v blasti linguly (pt2n0m0). Zařazen d studie MAGRIT s pperační prtinádrvu vakcínu. J449 CHOPN II. st. dle GOLD, dif., dg. astma, esinfilie dle dk. I802 Trmbóza DDŽ s bustranným ile-femr-ppliteálním uzávěrem (22.4.2008), implantace kaválníh filtru 21.4.2008. I269St. p recidivujících trmbemblických příhdách - st. p flebtrmbze v ppliteální lkalizaci vlev 1997, st. p. femr-pplite-krurální trmbóze LDK v r. 2002, st. p. plicní emblii v r. 1998 v návaznsti na peraci pplit. aneurysmatu. D688 Trmbfilní stav na pdkladě heterzygtní frmy Leidenské mutace a heterzygtní frmy mutace v genu pr MTHFR. Z924 St. p reknstrukci aneurysmatu a. pplitea a a. femralis spf. vprav v r. 1998. Aneurysma a. pplitea a a. femralis spf. vlev. St. p stesyntéze levéh bérce pr frakturu kmplikvané stemyelitidu v r. 1979. E789 Prucha metablismu lipidů. F171 Pkračující niktinismus, 60pack years. Depresivní ladění jak reakce na stnání. Cysty levé ledviny. Vnitřní hemrhidy. Kazuistika Muž, 61 let CT kavgrafie vyšetření prveden p apl. k.l. i.v. se zpžděním 60 s. Kavální filtr ulžen v ideální plze, pd vústěním renálních žil, blast těsně nad kaválním filtrem (1,5 cm) a dále distálně v průběhu DDŽ včetně pánevních žil je hypdenzní, vzhledem k expanzivnímu chvání jde nejspíše kmpletní trmbózu.
Trmbprfylaxe u velké břišní chirurgie-metaanalýza Rizik trmbemlie u velké břišní chirurgie přetrvává týdny Prdlužená prevence 3-4 týdny pmcí LMWH snížila výskyt z 13,6 na 5,9 % Prt tat prfylaxe dpručena Bttar FJ et al.:thrmb haemst. 2008;99 (6): 993-4