Zdravotní pojištění v ČR Vladimír Kothera konzultant synlab czech s.r.o.
Představení přednášejícího Místopředseda odborové rady Poldi Kladno Personální ředitel Poldi Kladno a.s. Příprava a realizace projektu ZP M-A Generální ředitel ZP M-A Ředitel pro vnější vztahy ČPZP Obchodní ředitel synlab czech s.r.o. Konzultant synlab czech s.r.o. Spolupráce na projektech ve zdravotnictví, funkce v SZP ČR, ČZF
Představení synlab czech Největší laboratorní síť v Evropě 750zaměstnanců a 11 laboratoří v ČR Garantovaná rychlost, kvalita a vysoká úroveň služeb Nabízíme služby více jak 10 000 partnerů Provádíme vyšetření biochemická, hematologická, sérologická, imunologická, mikrobiologická, molekulární diagnostika a specializovaná vyšetření nejširší spektrum vyšetření v rámci jedné laboratorní společnosti Provozujeme vlastní ordinace Provozní doba 24/7 Laboratoře jsou certifikované dle norem ISO a akreditované ČIA Smlouvy se všemi ZP
Obsah přednášky Porovnání systémů financování Trh veřejného zdravotního pojištění (dále v.z.p.) Strategické řízení ve zdravotní pojišťovně Tvorba zdravotně pojistného plánu (dále ZPP) Přerozdělení Kontraktace zdravotních služeb
BISMARCK BEVERIDGE MODELY FINANCOVÁNÍ NOMINÁLNÍ POJIŠTĚNÍ (Švýcarsko) KOMBINOVANÁ FORMA POJIŠTĚNÍ (Holandsko)
Bismarck Vznik sociálně zdravotního pojištění v Evropě Odloučení financování od státu Postupně pokrývalo všechny vrstvy obyvatelstva Základ pro všechny pluralitní pojistné systémy
Beveridge Řešení situace pojištění po 2. sv. válce NHS GB Severské země Východní blok - Semaško Centralizované řízení a plánování financování Omezená dostupnost péče
Švýcarsko 90 ZP Čtyři právní formy Úřad dohledu nad ZP Nabídka reálné pojistné smlouvy Zástupná pojistná platba Spoluúčast si vybírá občan svobodně Sociální garance
Holandsko Kombinace povinného pojištění a nominálního pojištění stanoveného komunitní sazbou stejná výše pro každého v rámci daného produktu (zdravotního plánu) bez ohledu na riziko Tvoří vysoký podíl na pojistném (téměř 50 %) Rodiče za nezaopatřené děti nominální pojistné neplatí Celkové pojistné (!) je individuálně rizikově oceněno Sleva pro skupinové pojistky je možná Doplněno sociálními kompenzacemi v závislosti na příjmu (přes 60 % populace)
FINANČNÍ TOKY V HOLANDSKÉM SYSTÉMU Fond na kompenzaci nákladů vysokých rizik 1. Odvody z příjmů (95%) 2.Příspěvek z obecných daní (5 %) Risk - adjustment Rizikově oceněný veřejný příspěvek Nominální pojistné POJISTNÉ Ex post Kompenzace nákladů vysokých rizik Příjem zdravotní pojišťovny
Konkurence zdravotních plánů Standardizace produktu: Rozsah (standard benefit package) Standardy dostupnosti Standardy kvality zdravotní péče (?) Prostor pro konkurenci: Typ zdravotního plánu In kind (>40 %), in cash pokladenský systém (20 %) nebo mix Zdravotní plány řízené péče (PPO) Volitelná spoluúčast (odpočitatelné) Cena (nominální pojistné) Sdružené produkty připojištění
Trh v.z.p. Původní koncepce je deformovaná, stále více dochází k narušování rolí účastníků Zásahy státu Neustálé snahy o reformu zdravotnictví Chaos nebo prostředí pro strategické řízení Veřejná diskuse o zdravotnictví je populistická a nekvalitní Periodické zadlužování systému
Trh v.z.p. Občan je udržován v pasivní roli plátce a konzumenta a nemá kvalitní informace o problémech, kterým zdravotnictví čelí, ale nezná ani jeho možnosti VZP největší hráč podléhá politickému vlivu a z toho pramení velká míra deformace trhu
Strategické řízení ve ZP Specifická právní forma Kdo jsou stakeholdeři a co prosazují? Postavení orgánů ZP Odpovědnost generálního ředitele Cíle,komunikace, prosazování strategie
Strategické řízení ve ZP Střednědobá koncepce ZP Stabilní management Silná firemní kultura Procesní řízení Řízení kvality ISO Řízení rizik Řízení lidských zdrojů
PROCESY ZAMĚSTNANCI INFORMACE TECHNOLOGIE Strategické řízení ve ZP Pilíře úspěchu KONCEPCE ÚSPĚCHU EFEKTIVITA KVALITA VZDĚLÁVÁNÍ STRATEGICKÉ ŘÍZENÍ ŘEŠENÍ DOSTUPNOST
Tvorba ZPP Prostředí a legislativa Makroekonomická predikce ekonomiky ČR Záměry růstu posilování podílu na trhu Očekávané příjmy z pojistného
Tvorba ZPP Náklady na zdravotní služby Zdravotní politika ZP Náklady na provoz a investice Fond prevence
Tvorba ZPP B Základní fond zdravotního pojištění (ZFZP) Příjmy ve sledovaném období Saldo příjmů a nákladů na ZFZP v tis. Kč sk. 2010 ZPP 2011 oč. sk. 2011 ZPP 2012 % ZPP12/oč.sk.11 % ZPP12/ZPP11 Příjmy celkem: 7 066 676 7 156 055 7 284 269 7 672 025 105,3 107,2 - pojistné z veřejného zdravotního pojištění 5 725 789 5 745 072 5 880 000 6 200 000 105,4 107,9 - výsledky přerozdělení 1 268 694 1 391 008 1 380 000 1 450 000 105,1 104,2 Celkem pojistné z veřejného zdravotního pojištění 6 994 483 7 136 080 7 260 000 7 650 000 105,4 107,2 Náhrady škod 19 343 17 000 19 000 19 000 100,0 111,8 Příjem od zahraničních pojišťoven 4 000 2 950 2 950 3 000 101,7 101,7 Ostatní příjmy 27 25 25 25 100,0 100,0 Převod z Fondu prevence-dohoda MZ a ZP ( 2010) 48 823 0 2 294 0 0,0 0,0 A Základní fond zdravotního pojištění (ZFZP) Čerpání (náklady) celkem sk. 2010 ZPP 2011 oč. sk. 2011 ZPP 2012 % ZPP12/oč.sk.11 % ZPP12/ZPP11 Náklady celkem: 7 064 744 7 335 937 7 341 168 7 956 287 108,4 108,5 Náklady na zdravotní péči 6 818 549 7 050 750 7 050 750 7 650 063 108,5 108,5 Předpis přídělů do fondů 233 592 274 087 278 918 293 724 105,3 107,2 - rezervní fond 9 082 9 400 9 400 10 000 106,4 106,4 - provozní fond 224 510 264 687 269 518 283 724 105,3 107,2 Ostatní náklady na zdravotní péči-cizinci 5 637 3 600 4 000 4 500 112,5 125,0 Ostatní náklady (poštovné, bankovní poplatky atd.) 6 966 7 500 7 500 8 000 106,7 106,7 Saldo příjmů a nákladů 1 932-179 882-56 899-284 262 499,6 158,0
Tvorba ZPP Schvalovací proces na úrovni ZP ZPP jako manažerský nástroj Zpochybnění plánování ze strany MZ Role parlamentu ve schvalovacím procesu
Přerozdělení hlavní zásady Používají se 2 parametry: 1. Indexy nákladovosti rozdělení na muže a ženy a na 18 věkových skupin - Příklad: Index 5,6257 u M a od 80 do 85 znamená, že tato věková skupina je 5,6257 x dražší, než je průměrný náklad na zdravotní péči za systém - Indexy se stanovují pro každý rok, zdrojem jsou údaje za předcházející rok od všech ZP
Přerozdělení hlavní zásady 2. Nákladní pojištěnci - Nákladný pojištěnec = pojištěnec, který má náklady vyšší, než je třicetinásobek průměrných nákladů na systém - ZP dostává 80 % nad třicetinásobek, příklad: pro rok 2010 byl třicetinásobek 554 250 Kč, pokud má ZP pojištěnce s náklady 654 250 Kč, pak dostane 80 000 Kč - V roce 2011 se přerozděluje na nákladnou péči 5,3 % z celkového objemu (na indexy nákladovosti připadá 94,7 %) - Nevýhoda posun 2 roky - Přerozděluje se zálohově, pak se to dopočítává - Od 1. 1. 2012 se změnil třicetinásobek na patnáctinásobek!! - Od roku 2014 snaha zavést třetí parametr
Rozdíl příjmů a nákladů ve věkových skupinách za rok 2013 v Kč (muži) porovnání VZP a ZZP Věková skupina VZP ZZP od do 0 5 17 764 778 69 894 332 5 10 30 913 789-9 150 708 10 15-28 054 023 10 212 862 15 20-39 921 371 3 682 235 20 25 10 086 140 23 707 120 25 30 30 467 346 56 206 413 30 35-88 493 976 77 197 527 35 40-62 562 222 104 640 629 40 45 2 713 674 61 116 302 45 50 124 310 756 120 224 493 50 55 148 404 659 21 134 001 55 60 149 158 965 92 837 846 60 65 246 278 451 44 532 710 65 70 125 039 161-53 207 463 70 75 186 320 284 19 014 494 75 80 74 333 820-81 239 997 80 85 60 108 566-69 753 360 85 a více -5 377 837-32 876 003
Rozdíl příjmů a nákladů ve věkových skupinách za rok 2013 v Kč (ženy) porovnání VZP a ZZP Věková skupina VZP ZZP od do 0 5-30 165 928 30 700 244 5 10 58 085 993 11 824 971 10 15-3 253 147 25 077 223 15 20 49 233 743 8 919 278 20 25 75 314 500 42 383 792 25 30 167 317 429 46 524 916 30 35 113 367 762 5 670 585 35 40 140 252 128 59 856 730 40 45 179 818 893 33 163 854 45 50 234 116 521 78 403 500 50 55 335 810 715 47 987 715 55 60 390 013 211 71 763 772 60 65 480 249 719 153 519 433 65 70 230 321 884-15 681 114 70 75 356 161 587-41 497 286 75 80 215 071 249-148 603 957 80 85 124 237 907-102 839 201 85 a více 72 712 854-85 017 927
Kontraktace zdravotních služeb (dále z. s.) Nástroje Optimalizace sítě poskytovatelů (snížení zbytných fixních nákladů i vykazovaných výkonů) Centralizace nákladné a specializované péče (kvalita, erudice) Úhradové mechanismy - Tradiční paušály, výkonové úhrady - Balíčkové ceny, nakupování péče (průhledné vykazování, kontrakt obsahující komplexní péči o pacienta, zkracování čekacích dob)
Kontraktace z. s. Co chceme odstranit Šedou ekonomiku korupci ve zdravotnictví, dlouhé čekací doby, klientelismus Účelové chování některých poskytovatelů zbytečně poskytovaná péče, neoprávněně vykazovaná péče, zneužívání neznalosti pacienta Neúčelné využívání zdrojů veřejného zdravotního pojištění (nízká nákupní cena x vykazování zdravotní péče v maximální povolené výši)
Kontraktace z. s. Smluvní politika Při zajišťování zdravotních služeb pro své pojištěnce vychází pojišťovna zejména z následujících kritérií: - Splnění základních formálních i věcných parametrů (kvalifikace, technické a přístrojové vybavení apod.) - Kritérií kvality - Hustoty sítě zdravotnických zařízení obdobné nebo stejné odbornosti v místě ve vazbě na počty pojištěnců ČPZP se zohledněním regionálních specifik (posouzení dostupnosti v dané oblasti)
Kontraktace z. s. Kvalitu poskytované zdravotních služeb v konkrétním zařízení je možno vyjádřit jako souhrn dostupných informací o: - Akreditaci a certifikaci zdravotnického zařízení (dále ZZ) - Garanci odbornosti v diagnostickoterapeutickém postupu léčby onemocnění - Výsledcích činnosti konkrétního ZZ - Dostupnosti péče (čekací doby) - Subjektivním vnímání pacienta s konkrétní zkušeností se ZZ - Výsledcích a následcích léčby
Kontraktace z. s. Dostupnost péče (čekací doby) - Čekací doby na jednotlivé výkony waiting listy - Objednání na konkrétní datum a hodinu - Dodržení termínu vyšetření zákroku - Počet nutných návštěv před zákrokem - Předoperační péče - Doprava do a ze ZZ
Kontraktace z. s. Nakupování zdravotních služeb - Vize nákupu zdravotních služeb Efektivní správa finančních prostředků svých pojištěnců a uspokojování jejich oprávněných potřeb Zvýšení zájmu všech pojištěnců o kvalitnější péči při zachování její optimální dostupnosti Zajištění zdravotních služeb pro pojištěnce v optimálním rozsahu struktuře a kvalitě - Cíle nákupu zdravotních služeb Reálnými cenami za vytypované produkty motivovat ZZ ke snížení nákladů a zvýšení kvality péče Centralizování nákladné a specializované zdravotní péče Dosažení max. 180denní čekací doby na operace TEP kyčle nebo kolene
Kontraktace z. s. win-win-win ZZ ZP P ZZ Konkrétní cena Jasný objem péče ( standard ) P Kratší čekací doba Růst kvality ZP Jasné plánování Ovlivňování kvality
Kontraktace z. s. Strategie nákupu zdravotních služeb - Výběr vhodného typu péče pro nákup - Typy péče pro nakupování rozdělit na: Diagnostický typ CT, PET-CT, výkony invazivní kardiologie, endoskopické vyšetřovací výkony, apod. Léčebný typ laparoskopická operace, TEP, elektivní chirurgické a ortopedické výkony, apod. Typ péče potřebný pro pojištěnce ČPZP (vyšší poptávka, nespokojenost s čekacími dobami, apod.) - Výběr vhodných ZZ - Zpracování metodiky - Zpracování standardu daného produktu včetně kritérií kvality a finanční analýzy - Návrh balíčkové ceny - Zpracování návrhu smlouvy a podpis smlouvy - Definice standardu kvality
Děkuji Vám za pozornost