Terapie neklidu u agitovaného dětského (adolescentního) pacienta způsobeného psychoaktivními látkami

Transkript

1 Terapie neklidu u agitovaného dětského (adolescentního) pacienta způsobeného psychoaktivními látkami Martin Hýža Oddělení psychiatrické, FN Ostrava Katedra neurologie a psychiatrie, OU

2 Rozdělení MKN-10 F10 Poruchy duševní a poruchy chování způsobené užíváním alkoholu F11 - opioidů F12 - kanabinoidů F13 sedativ a hypnotik F14 - kokainu F15 jiných stimulancií, včetně kofeinu F16 halucinogenů F17 tabáku F18 prchavých rozpustidel

3 Rozdělení MKN-10 F--.0 akutní intoxikace F--.1 škodlivé užívání F--.2 závislost F--.3 odvykací stav F--.4 odvykací stav s deliriem F--.5 psychotická porucha F--.6 amnestický syndrom F--.7 psychotická porucha reziduální a s pozdním nástupem

4 Rozdělení Látky tlumivé Látky stimulační Látky halucinogenní

5 Prevalence

6 Prevalence

7 Agitovanost, neklid, agresivita Neklid, agitovanost dominuje špatně organizovaná a neúčelná PM aktivita vycházející z fyzické nebo duševní nepohody Agresivita nepřátelské, zraňující nebo destruktivní chování Neurobiologické pozadí Serotonin agresivní chování potlačuje Dopamin, noradrenalin agresivní chování potencují

8 Intoxikace akutní, v zásadě reverzibilní syndrom v krátké době po užití látky změny chování, psychických funkcí a funkcí různých tělesných orgánů příznaky typické pro danou látku další vlivy: dávka, cesta aplikace, premorbidní osobnost, další tělesné či duševní onem., tělesná konstituce, podněty prostředí apod. pozor na kombinovanou intoxikaci nebo souběžně s jiným akutním onemocněním

9 Neklid v rámci intoxikace F10.0 Ebrietas simplex F15.0 Intoxikace metamfetaminem F16.0 Intoxikace halucinogenem

10 Ebrietas simplex Stadia excitační, euforické hypnotické narkotické asfyktické th neklidu empiricky antipsychotika

11 Intoxikace stimulancii teofylin, teobromin, kofein, kokain, amfetamin, metamfetamin, fenmetrazin, metylfenidát, dexfenfluramin metamfetamin je více potentní sympatomimetikum a má delší biol poločas (12 hod.); v ČR 20 tisíc problémových uživatelů Příznaky: mnohomluvnost, sebedůvěra, sexuální aktivita, zvýšení bdělosti, euforie účinky stimulační i anestetické snižují pocit únavy, hladu euforie, zrychlené myšlení a rozhodování zvýšení bdělosti, snížení potřeby spánku zlepšení kognitivního výkonu, ale i poruchy pozornosti zvýšení sebevědomí, nekritické přeceňování klinický obraz podobný manickému syndromu transientní psychotické epizody u % uživatelů terapie: bzd ev. NL; β-blokátory (metipranolol 5-10 mg)

12 Intoxikace stimulancii u dětí při větším neklidu bzd, nejlépe p.o. diazepam 5-10 mg p.o. či i.m. klonazepam 1-2 mg p.o. či i.m. levomepromazin 25 mg p.o. či i.m.

13 Intoxikace stimulancii Psychické příznaky Euforie, příliv energie Hypervigilita Velikášské myšlenky nebo chování Popichování, agresivita Hádavost Labilita nálad Repetitivní stereotypie v jednání a myšlení Iluze, halucinace Paranoidní myšlenky Změna osobnosti Hypomanická až manická nálada Extrapotenční bludy, vztahovačnost a podezíravost Agrese Somatické příznaky Tachykardie Arytmie Hypertenze Pocení, třes Nauzea, zvracení Mydriáza Pokles hmotnosti Psychomotorická excitace (inhibice) Svalová slabost Bolesti na hrudi Křeče

14 Intoxikace halucinogenem LSD, difenyltryptamin, ketamin, dimetyltryptamin (inj.) psilocybin, psilocin meskalin, ayahuasca, ibogain, Salvia divinorum, peyotl... (asi 100 druhů kvetoucích rostlin) (MDMA) Příznaky: euforie, pocity tělesného blaha, lehká nadnesenost, příjemná únava, neschopnost soustředění, iluze, halucinace, derealizace, depersonalizace; panická reakce (bad trip) sympatomimetické účinky HPPD dny až týdny po expozici (flashbacks): vizuální disturbance, geometrické halucinace, narušené vnímání pohybu, negativní halucinace, tečky ve vzduchu, derealizace, depersonalisace psychotická porucha připomíná schizoafektivní, chronické vizuální poruchy Terapie: risperidon 1-2 mg/d, haloperidol do 5 mg/d; bzd, psychoterapie LSD bzd (mohou zhoršit stav při intox. PCP)

15 Intoxikace halucinogenem Psychické funkce Synestezie, pareidolie Zvýšená vnímavost, expanze vědomí, zážitky poznávání smyslu Iluze Porucha kognitivních funkcí, porucha identifikace zevních a vnitřních podnětů, porucha úsudku Pseudo/halucinace Psychosenzorické poruchy (dysmorfopsie, změny prožívání plynutí času Afektivní labilita, euforie, anxieta Extrapotenční, megalomanické obsahy myšlení, vztahovačnost, paranoidní percepce Tělesné funkce Slabost Závratě / ataxie Zvýšený svalový tonus Hyperreflexie Tremor Piloerekce Mydriáza Tachykardie Poruchy idiognoze, derealizace, depersonalisace Hypertenze Hypertermie Nauzea, vomitus

16 Tabernanthe iboga - ibogain

17 Banisteriopsis - ayahuasca

18 Lophophora williamsii meskalin, peyotl

19 Salvia divinorum šalvěj divotvorná

20 Psilocybe, Conocybe

21 myristicin

22 kyselina ibotenová

23 MDMA - ecstasy empathogen / entaktogen, halucinogen, stimulans desinhibice, euforie, energie, empatie MDEA, MDBD, MDA, časté kombinace s efedrinem, amfetaminem, halucinogeny aj. entaktogenní efekt přetrvávám 2-4 hod. po odeznění: podrážděnost, nespavost, neklid tlumí se thc, alkoholem, bzd, opiáty riziko serotoninového syndromu v kombinaci s SSRI terapie: při úzkosti bzd, při tachyk. BB, při psychotických přízn. - AP

24 Intoxikace MDMA Psychické Relaxace / euforie Pocity pohody Zvýšená družnost a sociabilita Zvýšená percepční všímavost Desinhibice Zvýšená odpověď na doteky, empatie Anxieta/panika/paranoia Agitovanost a neklid Somatické Zvýšená fyzická a emoční energie Mydriáza, xerostomie Tachykardie, hypertenze, tachypnoe Pocení, dehydratace Motorická aktivita, tremor Zamlžené / dvojité vidění Anorexie, nauzea, ztráta váhy Skřípání zuby, sevření čelisti

25 Intoxikace PCP po vykouření okamžitý efekt, p.o. oddálený Příznaky: agitovanost, útočnost, narušení úsudku, nystagmus, hyperakuze, hypertenze, tachykardie, otupělost, ataxie, dysartrie, rigidita, sialorhea, epi záchvaty, kóma hypertermie, opistotonus, arytmie, CMP, rhabdomyolýza a renální selhání ve 2,5 % delirium, psychóza, poruchy nálady a úzkosti rozlišení oproti intox. LSD terapie naloxon, aktivní uhlí, acidifikace moči, forsírovaná diuréza, antihypertenziva, incizivní NL nebo barbituráty. Vyhnout se fyzickému omezení, nepodávat anticholinergika také chronická PCP-psychóza incizivní NL (zhorší stav při intoxikaci LSD)

26 Gama-hydroxybutyrát, GHB endogenní MK anestetikum, léčba narkolepsie, anabolikum afrodiziakum úzké terapeutické okno, vysoké riziko předávkování zejm. při kombinaci s alkoholem nástup účinku během 15 min, efekt mizí po 2-4 hod. nystagmus, ataxie, nauzea, zracení, sedace, slabost, bradykardie, hypotenze, rychlý nástup bezvědomí. Klinicky podobné ebrietě agitovanost, anxieta, koma, amnézie, kolaps euforie, stimulovanost; s vyššími dávkami sedace symptomatická th., UPV

27 Ketamin dissociativní anestetikum, psychedelikum krystalický prášek pro intranasální aplikaci, také tekutina, tableta, prášek nebo kapsle pro p.o. užití T1/2 = 17 minut, efekt trvá 1-2 hod. na UP: bolesti na hrudi, palpitace, tachykardie, nauzea, zvracení, dušnost, ataxie, přechodné parézy, neschopnost mluvit, zamlžené vidění, derealizace/depersonalizace, amnézie i těžká agitovanost a rhabdomyolýza psychedelický účinek senzorické a percepční změny, euforie, zážitky mimo tělo, návštěvy boha, minulé životy... glutamátový model schizofrenie; děsivé halucinace, zmatenost, dissociace oproti LSD nastupuje rychleji po užití a dříve mizí Th: KV monitoring, tichá místnost, sympt. th. bzd, ne AP

28 Další drogy (intoxikace) Těkavé látky Thc a syntetické kanabinoidy nové syntetické drogy; designer drugs, legal highs Catha edulis, mefedron anabolické steroidy

29 Neklid v rámci odvykacího stavu F10.3 Odvykací stav při závislosti na alkoholu F10.4 Odvykací stav s deliriem tremens F11.3 Odvykací stav při závislosti na opioidech F13.3 Odvykací stav při závislosti na sedativech

30 Neklid v rámci odvykacího stavu při vysazení návykové látky dělení na příznaky tělesné a duševní tělesný je závažnější, někdy i život ohrožující u některých látek není (téměř) vůbec jeden z faktorů při genezi závislosti negativní posilování

31 Odvykací stav při závislosti na alkoholu Příznaky: autonomní dysbalance - pocení, tachykardie, zvýšení TK, mydriáza, subfebrilie často dehydratace, leukocytóza, elevace JT, elektrolytové dysbalance terapie benzodiazepiny (diazepam do 40 mg/24 hod.) v kombinaci s tiapridalem (do 800 mg/24 hod.) DT mortalita okolo 5 %, typicky 3. den po poslední konsumaci, typicky u pacientů kolem let, po 5-15 letech kariéry těžkého pití Terapie klomethiazol do 4,8 g/24 hodin

32 Odvykací stav při závislosti na opioidech klasifikace podle účinku silní agonisté: morfium, meperidin, fentanyl, heroin (diacetylmorfin) středně silní: propoxyfen, kodein, etylmorfin parciální: buprenorfin antagonisté: naloxon, naltrexon AS nastupuje v rozmezí hodin (heroin, braun, morfin) až dní (metadon, buprenorfin), odpovídá potenci, dávce a stavu organismu + anticipace neklid, průjem, slzení, bolesti svalů, pocení (chřipkovité příznaky) subfebrilie, nespavost, poruchy řeči, třes, nechutenství, dehydratace, tachykardie, hypertenze terapie: substituce buprenorfin 2-4 mg v jedné dávce, u dospělých max 8-12 mg/d, postupné snižování během 1 týdne nebo metadon mg/d symptomatická th anxiolytikum, spasmoanalgetikum

33 Léčba odvykacího stavu při závislosti na opioidech u dětí v lehčích případech a u dětí do 15 let obvykle vystačí kombinace anxiolytika, spasmoanalgetika. Diazepam 2-3x denně 5 mg, Algifen gtt kapek max 3xd u těžších odvykacích stavů a u dětí starších 15 let buprenorfin ve 3 jednotlivých dávkách, nejl. 6-8 hodin po poslední dávce heroinu; podle užívané dávky 1-2 mg buprenorfinu 3xd sublinguálně 1.,2. a 3. den 1 mg 2-3xd 4. den 0,5 mg 2xd 5. den ex

34 Odvykací stav při závislosti na sedativech / hypnoticích benzodiazepiny, barbituráty, Z-hypnotika Příznaky: dysforie, anxieta, poruchy spánku, nauzea, pokles tělesné hmotnosti, cefalea, nadměrné pocení, neklid přecitlivělost vůči zvukům a světlu, pseudohalucinace, myalgie, hyperreflexie, ataxie depersonalisace, derealizace, zmatenost delirium, psychóza, epi paroxysmy, persistentní tinnitus komplikuje se výskytem rebound příznaků (úzkostných) postupy: snížení obvyklé dávky o %, poté v průběhu týdne o % denně nebo 50 % dávky vysadit rychle, 25 % pomaleji a zbytek ještě pomaleji

35 ekvivalentní dávky Alprazolam Bromazepam Chlordiazepoxid Klonazepam Diazepam Lorazepam Nitrazepam Oxazepam Temazepam 0,5-1 mg 3-6 mg mg 0,25-0,5 mg 5-10 mg 1-2 mg 2,5-10 mg mg mg

36 Neklid v rámci indukované psychotické poruchy F15.5 tzv. toxická psychóza F12.5, F16.5, F10.5, F Intoxikace napodobující funkční psychózu 2. Patoplastická reakce při funkční psychóze 3. Chronická halucinóza indukovaná abúzem 4. Drogou indukovaný relaps primární funkční psychózy 5. Abstinenční stav s psychotickými příznaky 6. Drogou indukovaná pravá psychóza, např. schizofrenie dle MKN: schizoformní, převážně bludná, převážně halucinatorní, s převahou depresivních příznaků, s převahou manických příznaků nebo smíšená nejčastěji u pacientů chronicky předávkovaných terapie: antipsychotika

37 Zásady přístupu k neklidnému / agresivnímu pacientovi ústupová cesta citlivě presentovat převahu ev. nebránit útěku odstranit z dosahu nebezpečné předměty dodržovat bezpečnou vzdálenost vyžádat si výpomoc (PČR, ochranka)

38 Deeskalace dostatečný čas a vhodný prostor informace o příčinách a souvislostech postoj respekt k neverb. signálům a osobnímu prostoru jednání vsedě omezení zevních stimulů komunikovat srozumitelně, prostor pro ventilaci emocí vyjádření empatie ponechat čas k rozhodnutím vystupovat z pozice osoby ochotné pomoci nikoliv konfrontace, ale diskuse, brát pac. jako partnera farmakoterapie

39