Mozkové krvácení po intravenosní trombolýze

Transkript

1 Mozkové krvácení po intravenosní trombolýze Dagmar Sváčková Iktové centrum, neurologické oddělení, Nemocnice Chomutov, KZ a.s. Skřivánkův lékařský večer, Chomutov

2 Cévní mozková příhoda 2. nejčastější příčina úmrtí v ČR Nejčastější příčina invalidity Incidence / obyvatel 85-90% CMP = ischemie Mortalita poklesla od r do r o 62% (!), i přesto zůstává vysoká

3 Intravenosní trombolýza v léčbě CMP Podání IVT o 30% zvyšuje pravděpodobnost žádných nebo malých následků (NINDS, 1995) Od r (NINDS, ECASS) léčba ischemické CMP do 3 hodin od vzniku Od r (ECAS III) do 4,5 hod. od vzniku (doporučení ESO) Čím dříve, tím lépe! (každých 15 min. zprodlení snižuje pravděpodobnost úspěchu o 5%) NNT 2 (1,5 hod.), 7 (3 hod.), 14 (3-4,5 hod.) Hacke et al. 2004, 2008 Snaha o door- to- needle time< 60 min.

4 Časná rekanalizace mozkových tepen Metaanalýza 53 studií (2066 pacientů) Rha JH et al, Stroke 2007,38, ,1% spontánní 46,2 % intravenosní trombolýza, až 35% uzávěrů a. cerebri media (Roubec et al., 2012) 63,2 % intraarteriální trombolýza 67,5 % IVT + IAT 83,6% mechanická rekanalizace Sonolýza potenciace trombolýzy ultrazvukem (2MHz)- efekt zatím neprokázán ve velkých studiích (Clotbust-ER)

5 IVT (tpa, alteplase, Actilyse) v léčbě iktu Ischemická CMP do 4,5 hod. od vzniku obtíží NIHSS 4-25 bodů (klinická 11-bodová škála) let 0,9 mg/kg, max. 90 mg 10% bolus, zbytek během 60 min. TK pod 185/110 CT časné známky ischemie <1/3 povodí a. cerebri media Molekula alteplasy

6 IVT u CMP v ČR léčeno IVT 3% pacientů s CMP Cíl: 10% (Rakousko, Skandinávie) Celoevropský registr trombolýz SITS pacientů z 1369 center IC Chomutov IKTA pacientů 9,9% všech iktů léčeno IVT

7 IC Chomutov počet IVT (celkem 260 pacientů)

8 IC Chomutov Počet CMP IVT

9 Krvácení po IVT Systémové podání jiná indikace než CMP riziko mozkového krvácení cca 0,4 3% IVT pro CMP riziko mozkového krvácení cca 6-10% (ischemie mozk. tkáně) Analýza registru SITS- ČR pac.- SICH 2% (Bar et al. 2011)

10 Krvácení po IVT Hemorhagická infarzace petechiální krvácení bez expanzivních projevů - HI 1 malé izolované petech. krvácení - HI 2 splývavé petech. krvácení Nemá vliv na výsledný stav pacienta

11 Krvácení po IVT Parenchymový hematom hemorhagie s expanzivním chováním (v místě ischemie nebo i v jiné části mozku) - PH 1 hematom <30% ischemického ložiska s mírným expanzivním chováním - PH 2 - >30% ischem. ložiska s výrazným expanzivním chováním Může vést ke zhoršení klinického stavu (PH 2)

12 Symptomatické intrakraniální krvácení - SICH PH 2 + zhoršení NIHSS >= 4 body (SITS, ECASS III) Vyšší riziko krvácení- pacienti s NIHSS > 12 - vyšší glykemie - městnavé srdeční selhání - špatně korigovatelná hypertenze v úvodu ü ü ü ü ü ü Zhoršení pacienta během IVT STOP, CT kontrola Actilyse krátký biologický poločas, maximum hladiny za 30 min. 5 min. po ukončení 50% hladiny léku 20 min. po ukončení 10% hladiny léku Metabolizace v játrech, štěpení na aminokyseliny Většinou není nutné podávat léky na obnovení hemostázy (lze zvážit koagul. faktory, plazma atd.)

13 Naše krvácivé komplikace 2013 SICH 1/55 = 1,82% Celkem 3/55 = 5,45% HI2, PH1, PH2 2x bez změny v klinickém výsledku 1x výrazné zhoršení klinického stavu (PH2) - 67-letá pacientka, kardioembolizační iktus (parox. FiS) - IVT podána 4h 29 min od vzniku CMP - vstupní NIHSS 11 bodů - vstupně dekapitovaná hypertenze (TK 240/130), nutnost i.v. medikace

14 Kazuistika V.F., nar letý muž, dosud zdráv, bez pravidelné medikace v 5,50 ráno po návratu z WC nalezen manželkou nekomunikující, ochrnutý vpravo RZP Most IC Chomutov Při přijetí 7,15 hod. (1h 25 min.): TK 245/145, ostatní interní nález norm. Neurologicky: globální afázie, těžká pravostranná hemiparesa, hlavu a bulby stáčí doleva, centr. paresa n. VII l.dx. NIHSS 18b. teritoriální iktus z povodí levé a. cerebri media

15 Kazuistika V.F., nar CT mozku, CT perfuse, CT angiografie, 7,35 hod. (1h 45 min.) Uzávěr kmene a. cerebri media vlevo, drobná nekrosa v BG, většina penumbra

16 Kazuistika V.F., nar Laboratoř- normální Dekapitovaná hypertenze urapidil bolusy + kontinuálně i.v. 8,15 hod. (2h 25 min.)- TK stále kolem 200 TKS sonolýza UZ insonace M1 vlevo, celkem 60 min. IVT Actilyse celkem 77 mg 8,25 hod. (2h 35 min.) Klinicky zhoršení stavu, pravostranná hemiplegie, NIHSS 23b. Sonograficky trvá okluze ACM vlevo Konzultace vyššího pracoviště (KCC) Překlad k intervenčnímu výkonu 9,20 hod. (3h 30 min.)

17 Kazuistika V.F., nar Mechanická rekanalizace ACM 12,29 hod. (6h 39 min.)- MNUL (celková anestesie) Úplná rekanalizace a. cerebri media

18 Kazuistika V.F., nar Kontrolní CT mozku (2. den po výkonu), stacionární Hematom v basálních gangliích vlevo PH1 Klinicky zlepšování hybnosti pravostranných končetin, trvá afázie Monitorace střídá se sinusový rytmus s fibrilací síní = v.s. kardioembolizační etiologie iktu

19 Kazuistika V.F., nar CT kontrola (13.den po CMP) ischemie v basálních gangliích + části povodí a. cerebri media vlevo, hematom resorbovaný Léčba: Sedacoron, Prestarium Neo forte, Agen, Furon, Amoksiklav, Ofloxin, LMWH Doporučení: antikoagulační léčba s odstupem (14.den po CMP)- Lehká pravostranná hemiparesa, instabilita PHK i PDK v Mingazziniho poloze, schopen chůze po místnosti s pomocí 1 osoby, trvá těžká smíšená afázie, NIHSS 13b.

20 Souhrn I přes rizika je intravenosní trombolýza bezpečná metoda léčby ICMP, asi o 30% zvyšuje pravděpodobnost nezávislosti pacienta 3 měsíce po iktu Čím dříve od vzniku CMP je IVT podána, tím je účinnější a tím menší je riziko komplikací včetně mozkového krvácení (time is brain)