Léčba onemocnění vedoucích k demenci. Jakub Hort, Jan Laczó

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Léčba onemocnění vedoucích k demenci. Jakub Hort, Jan Laczó"

Nela Janečková
před 5 lety
Počet zobrazení:

1 Léčba onemocnění vedoucích k demenci Jakub Hort, Jan Laczó

2 Oskar Fischer ( )

Miliare nekrosen mit drusigen Wucherungen der Neurofibrillen, eine regelmässige Veränderung der

3 Alzheimer A. Über eine eigenartige Erkrankung der Hirnrinde. Allg Z Psychiat 1907; 64: Fischer O. Miliare nekrosen mit drusigen Wucherungen der Neurofibrillen, eine regelmässige Veränderung der Hirnrinde bei seniler Demenz Monatssch Psychiat Neurol 1907; 22: Goedert, 2009; Maurer and Maurer, 1998 Plaky - 1 případ demence Plaky - 12 případů Bez plak - 10 psychóz, 45 syphilis

4 Zapůjčeno doc. Bartoš

5 Stádia Alzheimerovy choroby senioři bez obtíží rizikové faktory? 20-30% amyloid = preklinická ACH obtíže s pamětí mírná kognitivní porucha 60-70% amyloid = prodromální ACH demence Hansson, et al. 2006; Okello et al., 2009; Jack et al., 2010; Mc Khann et al., 1984; Alberts et al. 2011; McKhann, et al. 2011; Sperling et al., 2011; Dubois et al, 2007; Petersen et al., 2001

6 Diagnostika EFNS guidelines 2010

7 Léčba optimismus (2010)

8 Zkouší se anti-amyloidová Th Inhibitory gama sekretázy, beta sekretázy Vakcinace proti beta-amyloidu

10 a-secretasis ß-secretasis g-secretasis

11 Tau protein

12 Léčba realita (2014) Rivastigmin Donepezil Galantamin

13 Příčiny selhání Neúčinné molekuly Nevhodné cílové receptory a proteiny Design studií - časnost podání - přenos poznatků ze zvířat na člověka Selkoe, 2012; Korczyn et al., 2012; Giacobini 2013

14 ACH - ovlivnění Normální stárnutí (žádné příznaky) ACH patologie není Ovlivnění rizikových faktorů Preklinická ACH (žádné příznaky) primární prevence Prodromální ACH ( MCI syndrom) sekundární prevence Plně rozvinutá ACH (syndrom demence) léčba rozvinuté ACH (zatím jen symptomatická) ACH patologie přítomna

15 McGuinness B et al.. Statins for the prevention of dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2009, 15;(2):CD , Shumaker SA et al. Conjugated equine estrogens and incidence of probable dementia and MCI in postmenopausal women: Women's Health Initiative Memory Study. JAMA 2004; 291: Peters R et al. Incident dementia and blood pressure lowering in the Hypertension in the Very Elderly (HYVET-COG): a double-blind, placebo controlled trial. Lancet Neurol 2008; 7: Primární prevence (normální kognice) Rizikové faktory - neovlivnitelné (věk, pohlaví, malá hlava, ApoE4), - potenciálně ovlivnitelné (hypertenze, kouření, diabetes, fibrillace síní, obezita, úrazy hlavy, nižší vzdělání) - Léčba hypertenze - snížení rizika - Nitrendipin? - Protektivní faktory - NSA,vzdělání, strava, fyzická, sociální, intelekt. aktivita - Statiny ne - Estrogeny TIMING HYPOTHESIS (++,+,-) - Ginkgo - GEM studie ne x GUIDAGE Egb 761 ano

16 Sekundární prevence ( u MCI) Aspirin a vitamin E - ne Inhibitory acetylcholinesterázy - ne - MCI je ale heterogenní skupina! Raschetti R et al., Cholinesterase inhibitors in mild cognitive impairment: a systematic review of randomized trials. PLoS Med 2007;4:e338 ; DeKosky ST et al. Ginkgo Evaluation of Memory (GEM) Study. Ginkgo biloba for prevention of dementia: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 300:

17 Léčba rozvinuté demence při ACH Inhibitory acetlcholinesterazy - donepezil, rivastigmin Jiný mechanismus účinku memantine (Ebixa)

18 Cholinergní synapse Presynaptická část Acetyl CoA + Choline Cholin acetyltransferáza GLIE GLIE Cholin + acetát ACh AChE - ACh + M2, M3 N DONEPEZIL - Inhibitor AChE, i riv a gal ACh ACh ACh ACh RIVASTIGMIN BuChE narůstá s vývojem AD M1, M3 přeměna PI M2, M4 camp N Ionotropní GALANTAMIN -alosterická modulace N receptorů presynaptických i postsynaptických Postsynaptická část N = nikotinové ACh receptory M = muskarinové ACh receptory

EMEA (European Agency for Evaluation of Medicinal Products) 2875 Nežádoucí účinky

Caudatus Kmen (pons) Medulla oblongata F-T lalok Periferní působení Perif.

Měchýř Vedlejší účinky GIT (nevolnost, zvracení) EXPY (třes) Poruchy spánku (lat.

19 EMEA (European Agency for Evaluation of Medicinal Products) 2875 Nežádoucí účinky Inhibitory acetylcholinesterázy Centrální působení Hypothalamus Nc. Caudatus Kmen (pons) Medulla oblongata F-T lalok Periferní působení Perif. Inhibice Nervosval. Ploténka Moč. Měchýř Vedlejší účinky GIT (nevolnost, zvracení) EXPY (třes) Poruchy spánku (lat.rem) Srdeční arytmie Neklid Bradykardie Sval.křeče a slabost Inkontinence Tíže Příznak Memantin placebo závrať 10 % 6 % Bolest hlavy 8 % 4 % Únava 7 % 4 % Halucinace 5 % 3 %

21 Plazmatické hladiny Náplasti - farmakokinetika Riziko nežádoucích účinků náplasti tablety Optimální terapeutické rozmezí Nízká účinnost čas

22 Patienti hlásící nežádoucí příhodu (%) Gastrointestinální nežádoucí účinky % Exelon 12 mg/den tobolky % Exelon 9.5 mg/24 h patch Placebo % 5.0% 6.2% 3.3% 5.4% 6.2% 3.3% 0 Nauzea vomitus diarhea

23 NMDA - memantine Glutamate Magnesium AMPA receptor Na - + Ca 2+ Ca 2+ NMDA receptor

24 Monoterapie memantine MMSE = Reisberg et al. N Engl J Med. 2003;348:

25 Kombinace memantine + inhibitor MMSE = Tariot et al. JAMA. 2004;291:

26 Léčba demencí Donepezil 5mg, 10 mg, (23 mg), oral suspension Rivastigmin 2x1,5 2x6 mg, náplasti 4,6 9.5 (15) mg Memantine 2x10 mg, 1x 20 mg, gtt dávkování

27 Pevné místo kognitiv v léčbě Symptomatická iniciální zlepšení a oddálení poklesu léčení disease modifying - oddálení poklesu a zpomalení poklesu neléčení

28 Vyhnálek, Bartoš et al. Diagnostikujeme a léčíme demence správně a včas? Časná léčba největší prospěch ČR: přes 50 % pacientů diagnostikováno pozdě (ve středním až těžkém stadiu demence)!!

29 Postižení postižení Průběh ACH Pouze paměť čas

31 Postižení Průběh ACH paměť + Pozornost, exekutivní funkce čas

33 Postižení Průběh ACH paměť + Pozornost, exekutivní funkce řeč Zrakověprostorové čas

37 Cena léku vs. celkové náklady memantine Fagnani et al., 2004

38 Malý efekt velká úspora

39 Léčba neuropsychiatrických příznaků (BPSD) antidepresiva sertralin, escitalopram sedativní antidepresivum mirtazapin 15 mg na noc melperon, thiaprid, risperidon, olanzapin, quetiapin u LBD, PDD

40 Jak na poruchy chování? SSRI bez efektu na apatii Benzodiazepiny NE!! pády, zmatenost, sedace, kognice Hypnotika NE!! - návyková, horší kognice Neuroleptika CMP, mortalita, parkinsonismus, kognice Nefarmakologické: - spánková inverze, světlo a halucinace, pečovatel a prostředí, změna stravy - komorbidity ( bolest, infekce, zácpa), polypragmazie

42 Nefarmakologické postupy - osvětlení x halucinace - spánková inverze - přístup či změna pečovatele - změna stravy - změna ubytování, oblékání, nároky na aktivity pacienta, - komorbidita (bolest, metabolické, záněty) - polypragmazie

43 Kognitivní trénink

44 EFNS-ENS guidelines 2012

45 Inhibitory u VaD

46 Inhibitory u LBD

48 Ja

50 Video chůze NPH

53 Glioblastom levého T laloku mylně diagnostikován jako ACH

54 Léčba Důkazy inhibitory a memantine, hranice MMSE umělé Důkazy, že nefungují nootropika Nedostatek důkazů že funguje EGb761, nitrendipin, nefarmakologické postupy Jak byste léčili svou babičku? Dožijeme se důkazů kauzální léčby?

Podobné dokumenty

Prevence Alzheimerovy choroby

Prevence Alzheimerovy choroby Doc. MUDr. Jakub Hort, PhD. 1) Neurologická klinika UK, 2. LF a FN Motol 2) Mezinárodní centrum klinického výzkumu, FN u Svaté Anny, Brno Alzheimerova choroba - srovnání 35.6