Kazuistika pacienta s Guillain Barré syndromem

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU Kazuistika pacienta s Guillain Barré syndromem Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Martina Vrbová Vypracovala: Diana Dvořáková Praha 2013

2 Prohlašuji, že jsem závěrečnou bakalářskou práci zpracovala samostatně pod vedením magistry Martiny Vrbové, a že jsem uvedla všechny použité informační zdroje a literaturu. Tato práce ani její podstatná část nebyla předložena k získání jiného nebo stejného akademického titulu. V Praze, dne 19.dubna 2013 Diana Dvořáková

3 Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své bakalářské práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto bakalářskou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny. Jméno a příjmení: Fakulta / katedra: Datum vypůjčení: Podpis:

4 Poděkování: Ráda bych poděkovala Mgr. Martině Vrbové za odborné vedení bakalářské práce a cenné připomínky, které mi v průběhu zpracování této práce poskytla. Děkuji Mgr. Haně Zemlerové, která mě uvedla do problematiky Guillain Barré syndromu a také celému zdravotnickému personálu z Rehabilitační kliniky Malvazinky za vstřícné jednání a užitečné rady. Dále bych chtěla poděkovat svému pacientovi za výbornou spolupráci a souhlas se zveřejněním kazuistiky a výsledků terapeutických postupů. Také chci poděkovat mé rodině, která pro mě byla během bakalářského studia velkou oporou.

5 Abstrakt: Název práce: Kazuistika pacienta s diagnózou Guillain Barré syndromem Autor: Diana Dvořáková Cíle práce: Cílem obecné části práce je shrnutí teoretických poznatků a informací o Guillain Barré syndromu. Cíl speciální části je zpracování kazuistiky, kde je popsán možný rehabilitační postup a zhodnocení efektu zvolených terapeutických metod u pacienta s tímto onemocněním. Metoda práce: Tato bakalářská práce byla vypracována během měsíční odborné praxe na Rehabilitační klinice Malvazinky v Praze, která se konala od Práce se skládá ze dvou částí. Obecná část zahrnuje teoretické poznatky o Guillain Barré syndromu, kde je největší prostor věnován klinickému obrazu nemoci, diagnostice a léčebným postupům. Speciální část obsahuje zpracovanou kazuistiku pacienta s Guillain Barré syndromem. Klíčová slova: Guillain - Barré syndrom, rehabilitace, kazuistika

6 Abstract: Title of the thesis: Case report of a patient with a diagnosis of Guillain Barré syndrome Author: Diana Dvořáková Aim of the work: The objective of the general work is to summarize knowledge about Guillain-Barre syndrome. The objective of special work is the case report processing.this part of the work decsribes possible rehabilitaion process and evaluates effect of the choosen therapeutic methods of the patient with this disease. Method of work: This thesis has been worked up on the basis of monthly professional practice in rehabilitation clinic Malvazinky in Prague, which took place from 21.1 to The work consists of two parts. The general part includes theoretical knowledge of Guillain - Barré syndrome. The largest space is dedicated to the clinical picture of the disease, diagnosis and treatments. The special part includes processed case report of patient withguillain - Barré syndrome. Key words: Gullain Barré syndrome, rehabilitation, case repo

7 Obsah: 1 ÚVOD ČÁST OBECNÁ GUILLAIN BARRÉ SYNDROM (GBS) Epidemiologie Etiologie Klinický obraz a průběh GBS Diagnostika Diagnostická kritéria Elektromyografické vyšetření (EMG) Lumbální punkce Komplikace Formy GBS Akutní zánětlivá demyelinizační polyneuropatie (AIDP) Akutní motorická axonální neuropatie (AMAN) Akutní motorická a senzorická axonální neuropatie (AMSAN) Miller Fischerův syndrom (MFS) Akutní pandysautonomie Léčba Intravenózní globulin (IVIG) Plazmaferéza Rehabilitace Péče v akutním stavu: Péče v období rekonvalescence: Fyzikální terapie Vazodilatační, analgetický a myorelaxační účinek Antiedematózní účinek Myostimulační účinek Trofotropní účinek Ergoterapie Psychoterapie a logopedie Prognóza

8 3 SPECIÁLNÍ ČÁST METODIKA: ZÁKLADNÍ ÚDAJE: ANAMNÉZA: Vstupní kineziologický rozbor ( ) Závěr vyšetření: Krátkodobý rehabilitační plán Dlouhodobý rehabilitační plán Průběh terapie: Výstupní kineziologický rozbor ( ) Závěr vyšetření Zhodnocení efektu terapie ZÁVĚR: SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY: PŘÍLOHY

9 1 ÚVOD Guillain - Barré syndrom (GBS) je poměrně vzácné onemocnění s roční incidencí pohybující se kolem dvou případů na sto tisíc obyvatel. Jedná se o autoimunitní onemocnění, které postihuje periferní nervový systém a míšní kořeny. Etiologie onemocnění není dosud přesně známa, ale předpokládá se, že GBS je výsledkem autoimunitní odpovědi, spuštěné předchozím prodělaným infektem, nebo dokonce očkováním. Charakteristický je motorický deficit, projevující se především symetrickou slabostí dolních končetin s ascendentní progresí šířící se na horní končetiny. Postiženy mohou být i hlavové nervy, zejména nervus facialis. Dále se mohou objevit myalgie a poruchy čití. Syndrom může probíhat v různých formách, průběh a jeho prognóza závisí na prodělané formě nemoci, a také na dalších rizikových faktorech. Nedílnou součástí léčby je komplexní rehabilitace, zahrnující fyzioterapii, ergoterapii, fyzikální terapii a nelze opomenout terapeutické postupy spadající do oboru psychologie a také logopedie. Cílem rehabilitace je snaha eliminovat dopad funkčního deficitu na pacienta a jeho sociálního zázemí, tj. dosáhnout takových podmínek, aby se stal co nejméně závislým na druhé osobě, mohl být zaměstnán a mohl žít se svou rodinou (Kolář, 2009). Práce obsahuje dvě části. V teoretické části práce je na základě literárních rešerší popsán klinický obraz a průběh GBS, vyskytující se formy tohoto onemocnění, možnosti léčby, a také rehabilitační postupy, které mohou být využity v rámci terapie u pacientů s touto diagnózou. Speciální část obsahuje kazuistiku fyzioterapeutické péče pacienta s diagnózou GBS, která byla zpracována během měsíční odborné praxe, kterou jsem absolvovala od na Rehabilitační klinice Malvazinky v Praze. Závěr bakalářské práce je zaměřen na zhodnocení efektu mnou zvolených fyzioterapeutických postupů, které jsem v průběhu terapeutických jednotek použila. 3

10 2 ČÁST OBECNÁ 2.1 GUILLAIN BARRÉ SYNDROM (GBS) První historické zmínky o GBS pochází od Landryho z roku V roce 1916 Guillain, Barré a Strohl dále rozšířili klinický popis nemoci (Havránek, 2008; Bednařík, 2001). Jedná se o akutní, progresivní a ascendentní neuropatii charakterizovanou chabou parézou, parestéziemi a hyporeflexií (Bednařík, 2001). Podkladem tohoto onemocnění je autoimunitní reakce proti vlastním periferním nervům. Obvyklým cílem je myelinová pochva periferních nervů (Kalina, 2000). Postiženy jsou tedy zejména periferní nervy a míšní kořeny. Postižení míchy, kmene a mozkových hemisfér je vzácné (Seidl, 2004). Rozvoji neurologických symptomů předchází často infekce dýchacích cest nebo gastroenteritida, někdy i jiné infekční onemocnění nebo operace. (Ambler, 2006; Duniewicz, 1999) Epidemiologie Údaje průměrné roční incidence se v jednotlivých zdrojích liší. Bednařík uvádí výskyt onemocnění 0,6 2,4 na sto tisíc obyvatel za rok v jednotlivých zemích (Bednařík, 2001), Havrdová zmiňuje 0,6 1,9 na sto tisíc obyvatel (Havrdová, 2001). U dětí se toto onemocnění vyskytuje v rozmezí cca od 0,5 1,5 na sto tisíc dětí do věku osmnácti let. (Bednařík, 2001) U starších pacientů je dokonce incidence vyšší až 3,4 ve věku nad šedesát let. (Havrdová, 2001). Výskyt GBS není ani sezónní, ani vepidemiích (Seidl; Obenberger, 2004). K rozvoji onemocnění může dojít v každém věku, postihuje častěji muže než ženy v poměru 1,5:1 (Ambler, 2001) Etiologie Syndrom není etiologicky jednotný a nelze proto určit jasnou příčinu vzniku onemocnění (Havránek, 2008; Seidl, Obenberger, 2004; Mumenthaler, Mattle, 2001). Přibližně u 75% pacientů najdeme v anamnéze údaje o gastrointestinální nebo respirační infekci, která předcházela 1 3 týdny rozvoji nemoci. Z infekcí přichází do úvahy virus Epstein Barrové (EBV), cytomegaloviry (CMV), virus hepatitidy B 4

11 (HBV), virus napadající imunitní systém člověka (HIV), varicella, Mycoplasma pneumonie, Chlamidya pneumonie a Campylobacter jejuni (Kenneth, 2004, Simon, 1999). Další možnou příčinou onemocnění může být očkování proti chřipce a vzteklině, řada autorů se však od této teorie odklání (Havránek, 2008). Ambler uvádí pro přehled tabulku možných příčin rozvoje onemocnění GBS (Ambler, 2001): Virová infekce: Bakteriální infekce: Ostatní vlivy: Cytomegalovirus Campylobacter jejuni Očkování Mononukleóza Mycoplasma pneumonie Operace HIV infekce Lymeská borelióza Epidurální anestézie Herpes simplex Escherichia coli Těhotenství Influenza Systémové choroby: Coxsackie Hodgkinova choroba Chronická lymfatická Ostatní (spalničky, Transplantace kostní dřeně leukémie příušnice, varicella Systémové autoimunitní zoster) choroby Tabulka č. 1 Klinická neurologie, část speciální II. (Ambler, Růžička, Bednařík, 2001) Klinický obraz a průběh GBS GBS má typické klinické příznaky, které tuto nemoc jasně charakterizují. Začátek nemoci přichází přibližně 2 4 týdny po akutním onemocnění nebo imunizaci. Autoři uvádí tyto nejčastěji se objevující příznaky (Ambler, 2001; Havránek, 2008; Goetz, 2007): Chabá symetrická paréza dolních končetin Areflexie šlacho-okosticových reflexů Myalgie Parestézie Dysestézie Ascendentní progrese příznaků proximálně na horní končetiny a hlavové nervy Autonomní dysfunkce (tachykardie, arytmie, hypertenze) 5

12 Onemocnění začíná nenápadně. Nejprve se dostavují pocity únavy, poté se dostavuje pocit slabosti na dolních končetinách. Dále se rozvíjejí chabé parézy, často i s poruchami čití (Káš, 1997). Hlavním příznakem je tedy chabá paréza končetin s hyporeflexií až areflexií šlacho -okosticových reflexů. Typický pro GBS je začátek rozvoje těchto příznaků na dolních končetinách. Dále dochází k ascendentnímu progresivnímu šíření příznaků proximálním směrem, na horní končetiny a hlavové nervy, zejména VII., IX., X.,XI. (Havránek, 2008; Kalina, 2000). Dle Amblera dochází k postižení VII. hlavového nervu - n. facialis u padesáti procent případů (Ambler, 2001), Bednařík uvádí dokonce až u sedmdesáti procent případů (Bednařík, 2001). Častým příznakem jsou poruchy čití, zejména zpočátku akrálních částí. Nejedná se pouze o prostou hypestézii, ale velmi časté jsou parestézie, pocity sevření, píchání, pálení, které mohou i několik dní předcházet vývoji svalové slabosti (Kalina, 2000). U některých forem GBS, zejména u formy AIDP (viz. kap ), se mohou vyskytovat bolesti svalů, kloubů, zad. Někdy je pacienti popisují jako pseudoradikulární, někdy jsou přímo vázány na pasivní nebo aktivní pohyb. V případě, že je pacient v důsledku rozvinuté choroby imobilní, jsou bolesti mnohdy kruté a těžko psychicky zvladatelné. Tento stav vyžaduje silná analgetika (Kalina, 2000). U těžkých forem GBS hrozí nebezpečí plicní insuficience, neboť může dojít k postižení funkce bránice a dalších dýchacích svalů. V těchto případech je nutné zavedení umělé plicní ventilace (Ambler, 2001; Bednařík, 2001; Havránek, 2008). Poruchy funkce sfinkterů a s tím spojená inkontinence moči a stolice jsou i u těžkých forem spíše výjimečné (Mumenthaler, 2001). Dalším nebezpečím jsou projevy dysautonomie a tyto poruchy mohou být pro pacienta stejně fatální, jako plicní insuficience vznikající při postižení dýchacích svalů. Dysautonomie se může projevit srdečními arytmiemi. Nebezpečné jsou zejména komorové extrasystoly, velké sinusové tachykardie, náhlé fibrilace síní. Problémy bývají s autoregulací krevního tlaku, nemocní mohou inklinovat k hypotenzím. Mezi další projevy dysautonomie řadíme gastointestinální obtíže, profúzní pocení a retenci moči (Kalina, 2000). Progrese onemocnění trvá maximálně do čtyř týdnů. Maximum postižení se projeví do sedmi dnů u 35% nemocných, během čtrnácti dnů u 70% nemocných 6

13 a během jedenadvaceti dnů u 84% nemocných (Ambler, 2006). Poté dochází ke stabilizaci stavu pacienta a toto období se nazývá fáze stacionární, která může trvat 2-4 týdny. Po ní následuje fáze zlepšování a symptomy onemocnění ustupují. Dochází k pomalému zlepšování klinického stavu pacienta (Ambler, 2006; Kolář, 2009). Postižení u GBS se kvantifikuje do sedmi základních stupňů (GBS disability scale): Skóre Funkční schopnosti 0 Normální 1 Schopen běhu 2 Schopen samostatné chůze 5 metrů 3 Schopen chůze s pomocí 4 Neschopen chůze, schopen zvednout nohy 5 Neschopen chůze, neschopen zvednout nohy 6 Nutnost intubace a artificiální ventilace Tabulka č. 2 GBS disability scale (Havránek, 2008) Neurologické funkce se objevují v opačném sledu než při začátku onemocnění. To znamená, že jako první ustupuje paréza očních svalů, poslední potom paréza dolních končetin (Ambler, 2001; Havrdová, 2001; Havránek, 2008) Diagnostika Diagnostika GBS se opírá o diagnostická kritéria a probíhá na podkladě imunologického a elektrofyziologického vyšetření (EMG) Diagnostická kritéria V současné době se využívají klinická diagnostická kritéria GBS dle Asburyho a Cornblatha (Havránek, 2008; Bednařík, 2001): 7

14 Kritéria nutná pro diagnózu: Progredující svalová slabost (horních a dolních končetin) Areflexie/hyporeflexie šlachookosticových reflexů Kritéria podporující diagnózu: Progrese symptomů (trvající několik dnů až 4 týdny) Většinou symetrické projevy Mírná senzorická porucha Postižení hlavových nervů (n. VII) Autonomní dysfunkce Absence horečky na začátku onemocnění Proteincytologická disociace v likvoru Typické znaky na EMG (segmentární demyelinizace) Tabulka č. 3 Diagnostická kritéria GBS (Havránek, 2008; Bednařík, 2001) Elektromyografické vyšetření (EMG) Dominantní roli v diagnostice má elektromyografické vyšetření (EMG), které je schopno odhalit v prvních týdnech onemocnění GBS, kdy nález likvoru, tedy mozkomíšního moku, může být ještě normální (Ambler, 2006). U EMG vyšetření nacházíme typické nálezy charakteristické pro demyelinizační onemocnění - zpomalení rychlosti vedení, zvláště blok vedení. Prodloužení distální doby latence, nacházíme v 50% případů. EMG odhalí změny již během prvního týdne, kdy se objeví symptomy, přesto je dobré s vyšetřením počkat, neboť nálezy mohou být nepřesné (Ambler, 2006; Kolář, 2009) Lumbální punkce Další možností vyšetření je lumbální punkce, kdy je odebrán mozkomíšní mok. V mozkomíšním moku nacházíme zvýšení hladiny bílkovin. K tomu však dojde v mnoha případech 2 3 týdny po nástupu neurologických deficitů v podobě svalových slabostí končetin (Ambler, 2006). 8

15 2.1.5 Komplikace Onemocnění GBS může být doprovázenou řadou nepříjemných komplikací. Mezi ně patří například pneumonie, sepse, obstipace, gastritida nebo plicní embolie. U cca 1% pacientů se může vyvinout intrakraniální hypertenze s edémem papil (Havránek, 2008). Pokud dojde následkem onemocnění GBS k výraznějším neurologickým deficitům a pacient je imobilizován, je zde přítomno vysoké riziko výskytu hluboké žilní trombózy a tromboembolické nemoci. Značné riziko představují i infekce respiračních cest nebo močové infekce (Ambler, 2010). Mortalita se pohybuje okolo 2-5% (Havrdová, 2001) Formy GBS Podle převažujícího charakteru postižení je GBS děleno na formu demyelinizační (AIDP) a na formy axonální (AMAN, AMSAN, MFS). Existují také varianty GBS s nekompletním obrazem (akutní pandysautonomie) (Bednařík, 2001) Akutní zánětlivá demyelinizační polyneuropatie (AIDP) Je nejběžnějším formou GBS (až v 80% případů) s nejčastějším výskytem v Kanadě, USA a Evropě. Jedná se o demyelinizační postižení periferní nervů a míšních kořenů. Může být spojená s infekcí Cytomegalovirem. Charakteristická je symetrická slabost dolních končetin, která se šíří ascendentně (Landryho vzestupná obrna). Mohou se objevit i autonomní dysfunkce, které se projevují tachykardií, bradykardií, poruchami autoregulace krevního tlaku, ileem, obstipací či profúzním pocením (Ambler, 2001; Havránek, 2008; Kalina, 2000) Akutní motorická axonální neuropatie (AMAN) Charakteristickým rysem této varianty GBS je axonální degenerace, kde jsou axony periferních nervů cílem imunopatologické reakce. Výsledkem této reakce je destrukce motorických axonů. Projevuje se distální slabostí končetin, která převažuje nad proximální, hlavové nervy jsou postiženy ve 25% případů a respirační dysfunkce je méně častá. Nebývá zde přítomna porucha čití, objevit se mohou distální atrofie (Havránek, 2008; Mlčoch, 2008). Progrese je poměrně rychlá, neboť průměrně trvá šest dnů a šlacho - okosticové reflexy mohou být zachovány, nebo jen sníženy. Ke zlepšení 9

16 dochází během 1 2 měsíců, ale doba obtíží může trvat i pět měsíců. Tato forma má vztah k infekci Campylobacter jejuni. Nejčastější výskyt byl zaznamenán v Číně a Japonsku (Havránek, 2008; Mlčoch, 2008) Akutní motorická a senzorická axonální neuropatie (AMSAN) Tato forma GBS je nejvíce podobná výše uvedené formě AMAN. Navíc jsou postiženy senzorické nervy. Pravděpodobně se jedná o vzácnější formu GBS, průběh bývá těžký s nejistou prognózou (Havránek, 2008) Miller Fischerův syndrom (MFS) Tato forma patří kdescendentním formám a je druhou nejvzácnější formou GBS, vyskytuje se cca ve 3% případů nemocných. V Japonsku je toto procento mnohem vyšší, Bednařík uvádí, že se zde MFS objevuje ve 25% případů. Klinicky je charakterizována triádou ataxií, areflexií a oftalmoplegií. Zevní oftalmoplegie se projevuje asymetricky a může být provázena poruchami zornic. Méně časté je postižení mimického svalstva. Časté je také vertigo, myalgie a parestézie. (Bednařík, 2001; Havránek, 2008; Havrdová, 2001) Akutní pandysautonomie Tato varianta GBS se projevuje ortostatickou hypotenzí, srdeční arytmií, poruchami gastrointestinální motility a poruchami zornic. Současně bývá přítomna areflexie (Bednařík, 2001) Léčba Nedílnou součástí léčby GBS je dokonalá ošetřovatelská péče často s nutností podpůrné nebo řízené ventilace. Pokud je přítomna dysfagie, je nutná výživa nasogastrickou sondou. U každého pacienta s podezřením na GBS by měla být indikována hospitalizace, kde je třeba sledovat další vývoj klinického stavu (Ambler, 2010). Pokud dojde k výrazné progresi symptomatiky, pacient musí být hospitalizován na jednotce intenzivní péče nebo na anesteziologicko resuscitačním oddělení. Nutné je monitorovat vitální funkce, respirační funkce včetně saturace a diurézu. U těžkých forem může dojít k respirační insuficienci a v těchto případech je nutná intubace pacienta (Ambler, 2010; Kalina, 2000). 10

17 V současné době se u léčby GBS uplatňují dvě možnosti terapie - terapie plazmaferézou a terapie pomocí intravenózního globulinu (IVIG). Randomizované studie prokázaly, že tyto dva typy imunoterapie mají značný urychlující efekt při úpravě neurologického deficitu a zlepšují tak prognózu nemocných (Ambler, 2010; Bednařík, 2001; Havránek, 2008). Dříve se k léčbě GBS užívaly kortikosteroidy, ale vzhledem k tomu, že se po několikaletých studiích efekt těchto léčiv neprokázal, se od této formy terapie ustupuje Intravenózní globulin (IVIG) Jedná se o intravenózní aplikaci globulinu. Tato metoda se upřednostňuje před plazmaferézou, vzhledem k její snadnější dostupnosti, menšímu riziku nežádoucích účinků. Nevýhodou této terapie je to, že je poměrně nákladná. Podávsá se v celkové dávce 2g/kg buď po dobu pěti dnů 0,4g/kg, nebo po dobu dvou dnů 1g/kg. Doporučená je aplikace menšího množství po dobu pěti dnů. Podáváním vyšších dávek během kratší doby má své výhody, neboť vede k rychlejšímu nástupu efektu, ale může být spojeno s větším výskytem vedlejší reakcí a komplikací (Ambler, 2010). Po aplikaci IVIG se mohou dostavit nežádoucí vedlejší účinky v podobě alergických reakcí, jaterní dysfunkce, hypertonu, proteinurie, renální dysfunkce, hemolytické anémie (Havránek, 2008) Plazmaferéza Hlavním cílem této léčby je výměna patologických látek v krevní plazmě, nebo odstranění nadměrně zmnožených fyziologických součástí plazmy a tím zlepšení stavu nemocných (Pták, 2003). Standardně je prováděna výměna tzv. jednoho plazmatického objemu. Tento objem je propočten algoritmem použitého přístroje (separátoru krevních elementů) podle pohlaví nemocného, jeho hmotnosti, výšky a hematokritu. Vyměněný jeden plazmatický objem tvoří 62 % skutečného objemu cirkulující plazmy. Není možno vyměnit veškerou cirkulující plazmu. V cirkulaci je nutno ponechat nezbytně nutné množství koagulačních faktorů, imunoglobulinů a jiných plazmatických součástí nutných pro udržení homeostázy (Pták, 2003). 11

18 K tomuto výkonu je potřeba přístrojové vybavení, které slouží k separaci krevních elementů. Tyto přístroje pracují na principu centrifugace, kdy se využívá rozdílné specifické hmotnosti plazmy a krevních buněk (Pták, 2003). Dle Amblera je vhodná aplikace plazmaferézy obvykle obden po dobu sedmi až čtrnácti dnů, většinou obden, 5 7 krát (Ambler, 2010). Havránek uvádí, že doporučená dávka provedení této imunoterapie je 4 5 krát v průběhu pěti až deseti dní (Havránek, 2008). Jedná se o bezpečný výkon a většina vedlejší účinků má mírný průběh (Pták, 2003) Rehabilitace V počátečních fázích je rychlý a plynulý začátek rehabilitace pro pacienta velmi podstatný, liší se v jednotlivých stádiích onemocnění (Lippertová, 2005). Rehabilitační péči o pacienty s GBS můžeme rozdělit na dvě části. Na péči ve stadiu akutní progrese onemocnění a na rehabilitační péči ve fázi rekonvalescence (Kolář, 2009) Péče v akutním stavu: V tomto období hlavní pozornost věnujeme (Juhaňáková, 2010): Udržení dostatečné plicní ventilace Prevenci plicního infektu Udržení fyziologického rozsahu pohybu v kloubech ve funkčním postavení Prevenci vzniku dekubitů Udržení periferní cirkulace a prevence vzniku tromboembolické nemoci Psychologické podpoře pacienta a jeho blízkých V akutní stavu je potřeba udržet průchodnost dýchacích cest a zaměřit se na prevenci pneumonie. V případě, že je spolupráce s pacientem omezená, můžeme využít metodu reflexní lokomoce, zejména reflexní otáčení I. a II. polohy. Polohováním a stimulací spoušťových zón aktivujeme hlavní dýchací svaly příčně pruhované svaloviny a hladkou svalovinu dýchacích cest, čímž napomáháme drenáži a zvýšení dechového objemu. Současně s touto technikou podporujeme peristaltiku gastrointestinálního traktu (GIT). Pokud je pacient schopen spolupráce a trpí zahleněním dýchacích cest, učíme pacienta dechovým technikám správně nadechovat a vydechovat s apnoickou pauzou. 12

19 Nedílnou součástí je také korigování neúčinného kašlání, které je pro pacienta neekonomické a vyčerpávající (Kolář, 2009). Mezi další důležité fyzioterapeutické prvky patří cvičení kudržení fyziologického rozsahu v kloubech. Pasivní pohyby provádíme v plném možném rozsahu pohybu, nejdeme přes bolest a nezapomínáme pečlivě fixovat segment. Pohyb je veden plynulým pomalým tempem. Hlavním účelem je zabránit vzniku kontraktur. Dále je důležité protahování svalů. Pokud možno do fyziologické délky. Při tomto cvičení zároveň dochází ke zrychlení toku krve na končetinách, což funguje jako prevence proti tromboembolické nemoci. Dále můžeme využít polohovací polštáře, válce nebo dlahy a tím podpořit funkci kloubů (Juhaňáková, 2010). V akutní fázi nesmíme zapomínat na polohování pacienta, což slouží hlavně jako prevence proti vzniku dekubitů. Pokud je aktuální stav pacienta takový, že je toto opatření nutné, polohujeme každé dvě hodiny a pravidelně kontrolujeme stav kůže (Kolář, 2009) Péče v období rekonvalescence: Pokud je pacient schopen samostatně dýchat a začínají se obnovovat ztracené funkce nervového systému, je třeba zhodnotit stav nemocného a určit další postup léčby podle jeho aktuálního stavu (Juhaňáková, 2010). V tomto období se zaměřujeme na (Kolář, 2009): Návrat svalové síly Postupnou vertikalizaci pacienta Zlepšení stereotypu dýchání Nácvik lokomoce a stability Nácvik jemné motoriky horních končetin V této fázi se zaměřujeme na návrat svalové síly a dále postupnou vertikalizaci pacienta. Snažíme se o zlepšení dechového stereotypu dýchání a na závěr nacvičujeme lokomoci a stabilitu. Můžeme využít facilitační techniky kartáčování, tření, míčkování, pasivní protahování, metodu dle Kenny, kloubní mobilizace. Podstatou těchto technik je dráždění proprioreceptorů a exteroreceptorů. Při svalové síle stupně 0 2 začínáme pasivním pohybem v celém rozsahu pohybu, pohyb je pomalý, plynulý a nesmí být pro pacienta bolestivý. Velkou výhodou je, 13

20 že bráníme tím vzniku případných kontraktur a deformit a zároveň tím facilitujeme paretický sval. Pacient se na pohyb soustředí a pokud je sval plegický, snaží se provést pohyb alespoň v představě. Dále můžeme využít metodu dle sestry Kenny, kdy provádím stimulaci svalu 6 10 krát, poté následují 1 2 pasivní pohyby a poté vyzveme pacienta aby sám provedl aktivně pohyb. Další vhodnou metodou je analytické posilování paretických svalů podle svalového testu, kdy cvičíme každý sval samostatně za přesné fixace segmentu a v poloze dle testu, abychom zabránili případným substitučním pohybům (Juhaňáková, 2010). Od svalové síly stupně 2 cvičíme aktivně v odlehčených polohách a nebo dle svalového testu (v horizontále ve vodě, závěsu). Od stupně 3 můžeme aplikovat techniky na neurofyziologickém podkladě. Jednou z nich je proprioceptivní neuromuskulární facilitace dle Kabata. Jsou to diagonální pohyby, které se provádí hromadně a umožňují zlepšit svalovou koordinaci. Dbáme na přesné provedení jednotlivých diagonál (Juhaňáková, 2010). Při postupném zlepšování svalové síly na stupeň 4 je vhodné aplikovat další metody koncept manželů Bobathových, senzomotorickou stimulaci. Dále učíme pacienta autoterapii, učíme ho cvičit například s therabandem. Nácvik vertikalizace začínáme nejprve do sedu a pokud to stav pacienta dovolí, provádíme vertikalizaci do stoje. Pokud je stav pacienta takový, že vertikalizace není možná, cvičíme nejprve několikrát denně tlaky do plosek a trénujeme zvedání pánve. Dále je vhodné v těchto případech vertikalizovat pacienta alespoň pasivně na vertikalizačním stole. Při nácviku vertikalizace do stoje se pacient snaží uvědomit symetrické rozložení váhy na obou dolních končetinách a symetrické zatížení plosky nohy. Postupně prodlužujeme dobu aktivního stoje a trénujeme přenos těžiště. Podle možností a schopností pacienta následuje nácvik chůze s pomůckami, zejména s chodítkem nebo se dvěma francouzskými holemi. Nedílnou součástí je v této fázi cvičení na zlepšení stability, kdy nácvik probíhá nejprve od nejjednodušších poloh postupující ke složitějším. Od nejstabilnějších ploch přecházíme postupně k labilním plochám a tedy i náročnějším polohám (cvičení vleže na boku, vsedě, na čtyřech, vestoje). Dalším důležitým postupem je nácvik jemné motoriky horních končetin. Pokud oslabení horních končetin, rukou přetrvává, doporučuje se konzultovat postup s ergoterapeutem a pacienta vybavit různými pomůckami do domácí prostředí (Kolář, 2009). 14

21 Facilitační techniky Individuální LTV Nácvik vertikalizace a chůze Při předpokladu návratu pohybu Při předpokladu neúplné restituce funkce Při postižení 0 2 dle svalového testu Od stupně 2 svalového testu Od stupně 3 Při poruše propriocepce S berlemi/ bez berlí Dráždění kůže (míčkování, tření, kartáčování), pasivní protažení svalu, mobilizace, rytmická stabilizace, cvičení s uvědoměním a v představě, metoda sestry Kenny a senzomotorická stimulace Při postižení 0 3 dle svalového testu, podle svalového testu analyticky Povolení eventuelně posílení substituce Stimulace a reedukace (Kenny) Aktivní cvičení v odlehčených polohách Zařazení hromadných pohybů (Kabat) Frankelova schémata Posilování HKK a DKK a trupového svalstva, centrace kloubů dolních kočetin, přenášení těžiště, chůze čtyřdobá, chůze třídobá, po schodech Soběstačnost Ergoterapie Pracovní rehabilitace Nezávislost při běžných denních činnostech Cílená na postiženou oblast, léčba zaměstnáním Zařazení pacienta do pracovního procesu Tabulka č. 4 fyzioterapeutické principy při rehabilitaci chabé parézy, ergoterapie (Juhaňáková, 2010) 15

22 Fyzikální terapie Je důležitým doplňkem fyzioterapie a ergoterapie. Jejím úkolem je zabránit postupnému rozvinutí sekundárních strukturálních změn v denervovaném nebo inaktivním svalu. Mezi preventivní opatření patří aplikace tepla, masáže a elektrostimulace (Kolář, 2009). Pomocí fyzikální terapie můžeme také zlepšit prokrvení a tím i trofiku tkání, zmenšit útlak případným vzniklým otokem nebo přímo ovlivnit patologickou úroveň dráždivosti (Juhaňáková, 2010; Kolář, 2009). Z hlediska onemocnění GBS ji můžeme využít pro tyto účinky: Vazodilatační, analgetický a myorelaxační účinek Lokální aplikace tepla je vhodná před vlastním cvičením. Můžeme využít pozitivní termoterapii v podobě teplých zábalů (50 60 C), vlhkých horkých obkladů, parafín (56 C), nebo solux. Z vodoléčebných procedur jsou vhodné hypertermní koupele například vířivé koupele (38 C), pro výrazný hyperemický účinek. Vířivá lázeň podporuje prokrvení končetin, místní metabolismus a aktivaci kožních receptorů. Při svalových atrofiích se osvědčuje podvodní masáž (35 37 C), aplikovaná na končetinách centripetálně. Pokud trpí pacient senzitivní poruchou, měli bychom dávat pozor, abychom pacienta při aplikaci tepla nepopálili (Kolář, 2009) Antiedematózní účinek Tento účinek je prakticky vázán na hyperemii, eutonizaci cév a zvýšení prostupnosti kapilár (Capko, 1998). Můžeme využít vakuum kompresivní terapii, která je založena na střídání přetlaku a podtlaku v pracovním válci, kde je uložena končetina. Válec je obvykle průhledný, čímž můžeme sledovat zbarvení končetiny. Podle nastaveného režimu ve válci dochází k přetlaku, fázi eliminace, kdy končetina bledne a podtlaku, fázi pasivní hyperémie, kdy pokožka zčervená. Dochází ke zlepšení cirkulace v kapilárním řečišti a zároveň k lymfatické masáži. Nesmíme zapomínat na kontraindikace akutní trombózy a tromboflebitidy, rozsáhlé varixy, gangrény, aneuryzma v oblasti ošetřované končetiny. Dále také akutní otevřené rány a edémy kardiálního původu (Juhaňáková, 2010; Kolář, 2009). 16

23 Myostimulační účinek Přímý Přímý myostimulační účinek lze využít, pokud není možný fyziologický přenos informace z motoneuronu na svalovou ploténku, tedy při elektrostimulaci denervovaných svalových vláken, jako prevenci ireverzibilní fibroblastické přestavby kontraktilních elementů (Poděbradský, 2009). Nepřímý Nepřímého myostimulačního účinku dosahujeme drážděním eferentních vláken, nebo nervosvalových plotének pomocí myostimulace, myofeedbacku, a nebo funkční neuromuskulární stimulací. Myostimulace (elektrogymnastika) představuje selektivní posilování oslabených svalů, nikoliv denervovaných, buď izolovaně, nebo v rámci nácviku správných pohybových stereotypů. Využití myofeedbacku zrychlí a zpřesní nácvik, především ale umožní kontrolu relaxace (Poděbradský, 2009) Trofotropní účinek Je dán hyperémií, která prakticky vzniká u všech druhů fyzikální terapie (Capko, 1998). Cílem trofotropního účinku je zlepšit prokrvení v dané oblasti (Poděbradský, 2009). Podélná klidová galvanizace dolních končetin Jedná se o aplikaci stejnosměrného proudu. Při průchodu proudu tkáněmi dochází k postupnému odporu tkání, k polarizaci a k hyperémii, důsledkem relaxace prekapilárních svěračů v proudové dráze. Použití spočívá jednostranné nebo oboustranné aplikaci dělené katody na lýtka, nebo plosky, anoda v lumbální oblasti ve střední čáře. Intenzita je prahově intenzivní, po dobu minut (Juhaňáková, 2010). Podélná klidová galvanizace horních končetin Jednostranná nebo oboustranná aplikace dělené katody na předloktí nebo na dlaně, anoda na oblast C - Th přechodu ve středu. Intenzita je prahově senzitivní ve střední čáře. Doba aplikace je minut (Juhaňáková, 2010). 17

24 Čtyřkomorová galvanizace Polarita je podle končetin s větším postižením, které zapojujeme jako katody (zpravidla dolních končetin). Intenzita je prahově senzitivní, teplota vody je C. Doba aplikace je minut (Juhaňáková, 2010). Diadynamické proudy (DD proudy) Jedná se o aplikaci nízkofrekvenčních sinusových monofázických proudů nasedajících na galvanickou složku. Používají se tzv. Amosovy proudy, CP proudy a DF proudy. Účinek CP je převážně vazodilatační, hyperemizační a dráždivý. Vzhledem k dlouhodobé aplikaci je nutno použít ochranné roztoky a standardní elektronové podložky (Juhaňáková, 2010). V rámci fyzikální terapie můžeme také využít magnetoterapii, která je indikována vzhledem k vazodilatačnímu, protizánětlivému a antiedematózního účinku a urychluje regeneraci postiženého nervu. Dále je možné využít laser, pro jeho biostimulační a protizánětlivý účinek (Kolář, 2009) Ergoterapie Ergoterapeut se u neurologického pacienta zaměřuje na oblast motorickou, kognitivní a psychosociální. U periferních paréz slouží ke zdokonalování motoriky. Jejím cílem je zlepšit, nebo alespoň udržet a kompenzovat narušenou funkci postižené končetiny tak, aby zvládání denních aktivit a pacientova schopnost sebeobsluhy byly co nejlepší. Hlavní náplní práce ergoterapeuta v tomto případě je nácvik běžných denních aktivit ADL (oblékání, přesuny, osobní hygiena, příjem potravy a další) a cílenou ergoterapii (funkční dovednosti horních končetin m senzorická stimulace a také v neposlední řadě nácvik jemné motoriky) (Kolář, 2009). Ergoterapie může probíhat v různých dílnách, ve kterých je možno pracovat a motivovat pacienty s cílem facilitace oslabených svalů. Například práce s hlínou v keramické dílně je zdrojem velkého množství aferentních signálů do centrálního nervového systému a je vhodná při nácviku koordinace jemných pohybů. Při postižení dolních končetin lze doporučit práci na šlapacím šicím stroji či na mechanickém hrnčířském kruhu (Juhaňáková, 2010) 18

25 Psychoterapie a logopedie Součástí rehabilitační léčby by měla být nejen fyzioterapie a ergoterapie, ale také psychoterapie a logopedie. Psychoterapie zde nalezne své uplatnění zejména proto, že pacient v důsledku svého postižení, které vzniklo v poměrně krátké době, trpí depresemi, strachem a frustracemi. Zvláště v akutním stavu může propadnout depresím, neboť nevěří, že bude někdy zase v pořádku. Pacient je v této fázi onemocnění labilní a potřebuje porozumění a povzbuzení (Juhaňáková, 2010). Je tedy nezbytně nutné ho povzbuzovat a zároveň jeho blízké, kteří by pro něj měli být oporou. Určitou roli má zde také logopedie, zabývající se podporou řečových funkcí, která má v péči o neurologické pacienty nezastupitelnou funkci (Kolář, 2009) Prognóza Prognóza onemocnění závisí na prodělané formě onemocnění. U většiny pacientů lze podle závažnosti formy onemocnění očekávat v průběhu týdnů až několika měsíců úplnou restituci. Ve výjimečných případech je potřeba dvou a více let pro dosažení maximálního možného zlepšení (Mumenthaler, Mattle, 2001). Mezi negativní prognostické faktory vokamžiku zahájení léčby patří předcházející gastrointestinální onemocnění související s infekcí Campylobacter jejuni, také infekce Cytomegalovirem a věk nad 50 let. Dále je nepříznivá rychlá progrese a nutnost umělé plicní ventilace (Bednařík 2001). Následky GBS jsou častější u pacientů s postižením kraniálních nervů a při těžkých parézách v době diagnostiky (Havránek, 2008). Rizikové faktory předikující horší prognózu GBS (Ambler, Růžička, 2010): Věk nad 40 let Rychlý začátek a těžká progrese onemocnění Asistovaná ventilace Těžká redukce amplitudy distálního CMAP, známky axonální degenerace Průjem průkaz infekce Campylobacter jejuni Absence léčby IVIG nebo plazmaferézou. 19

26 3 SPECIÁLNÍ ČÁST 3.1 METODIKA: Tato bakalářská práce vznikla během měsíční odborné praxe, kterou jsem absolvovala v termínu od na Rehabilitační klinice Malvazinky v Praze. Měla jsem možnost pracovat po dobu čtrnácti dnů s panem O.D., u kterého byl v prosinci roku 2012 diagnostikován Guillain - Barré syndrom. První fyzioterapeutickou jednotku jsem zahájila podrobným odebráním anamnézy. Poté následoval samotný kineziologický rozbor. Obsah vstupního rozboru je zaměřen komplexně tj. na horní, dolní končetiny a trup, neboť pacientovo postižení je v důsledku diagnózy rozsáhlé a vyžaduje celkové vyšetření. Při vyšetření jsem se zaměřila na aspekci a palpaci reflexních změn. Vyšetřila jsem pasivní rozsahy pohybů horních a dolních končetin, svalovou sílu horních a dolních končetin včetně trupu a také zkrácené svaly. Nedílnou součástí je neurologické vyšetření a test ADL. Na základě výsledků vyšetření jsem stanovila krátkodobý a dlouhodobý plán a navrhla vhodnou terapii. Každá fyzioterapeutická jednotka trvala přibližně minut, přičemž někdy proběhla terapie na lůžkovém oddělení, kde byl pacient hospitalizován, jindy byl převezen na polohovatelném pojízdném křesle na ambulanci, kde bylo široké elektrické polohovatelné lehátko. Při vyšetření a terapii jsem použila pomůcky, které jsem měla k dispozici: molitanový míček, malého ježka, eggball, plastový goniometr, krejčovský metr, neurologické kladívko. Na základě výsledků vyšetření jsem za terapeutické prostředky zvolila techniky měkkých tkání, léčebné techniky založené na neurofyziologickém podkladě (metoda sestry Kenny, proprioceptivní neuromuskulární facilitace), kondiční cvičení, cvičení na eggballu, respirační fyzioterapii, nácvik vertikalizace do sedu a vertikalizaci do stoje. Diagnóza pacienta a zejména jeho aktuální stav vyžaduje komplexní péči, a proto součástí rehabilitace, kterou pacient denně absolvoval, byla také logopedie, psychoterapie, ergoterapie a fyzikální terapie (elektroléčba). 20

27 3.2 ZÁKLADNÍ ÚDAJE: Jméno: O. D. Věk: 26 let Výška: 186 cm Pohlaví: muž Základní diagnóza: G 610 Guillain - Barré syndrom (AMAN či AMSAN) 3.3 ANAMNÉZA: Osobní anamnéza: Nynější onemocnění Koncem listopadu pacient prodělal běžnou střevní virózu provázenou silnými průjmy, bez zvracení. Dva dny ležel doma a obtíže ustoupily. Během následujících dnů se znovu objevily příznaky chřipky a zároveň pociťoval bolesti kloubů. Následující den (v pondělí) zjistil, že má teplotu 39 C. Jako další symptomy uvedl, že se mu značně podlamovaly kolena, což vyústilo pádem ve sprše. Toto připisoval vysoké horečce. Následně užil dvě tablety paralenu. Téhož dne byl transportován záchrannou službou a přijat na urgentní příjem ve Fakultní nemocnici Motol v Praze (FNM). Rozbor krve a moči byl v pořádku, teplota 37 C, propuštěn domů ve stabilizovaném stavu. Následující den (v úterý) došlo k výraznému zhoršení chůze, dle slov pacienta: Co krok, to riziko pádu. Téhož dne (6. prosince 2013) podstoupil vyšetření na neurologii ve FNM. Během neurologického vyšetření byla zjištěna areflexie všech šlacho-okosticových reflexů. Stále byl schopen samoobsluhy obléci se a najíst se, nebyl schopen se spontánně vymočit pro retenci moči. Druhý den výrazně omezena motorika, levá polovina těla byla horší než pravá polovina těla. Následující ráno se probudil s těžkou chabou kvadruparézou a parézou mimických svalů, taktilní čití zachováno bez patologického nálezu. Schopnost samostatného dýchání a polykání zachována (bez potřeby umělé plicní ventilace). 7. prosince 2013 byl pacient hospitalizován na neurologické jednotce intenzivní péče, kde strávil tři týdny. Poté následovala hospitalizace na Klinice rehabilitačního lékařství FNM. 21. ledna 2013 převezen na Rehabilitační kliniku Malvazinky v Praze. 21

28 Dřívější onemocnění: Pacient prodělal běžná dětská onemocnění (chřipky, angíny, neštovice), žádné jiné onemocnění neudává. Úrazy: V roce 2005 utrpěl po nárazu do stromu na lyžích tříštivou frakturu levého ramenního a loketního kloubu. Ošetřen v Klatovské nemocnici a následně převezen do Motolské nemocnice v Praze, kde podstoupil operaci - OS ramenního a loketního kloubu. Operace proběhla bez komplikací. Po čtrnácti dnech, kdy byly dráty vyjmuty, se objevila komplikace (krevní sraženina) v oblasti rány u ramenního kloubu, řešeno farmaky. Operace: Ve dvou měsících pacient operován pro tříselnou kýlu. Rodinná anamnéza: Prababička ze strany matky prodělala Guillain - Barré syndrom (mezi lety), hospitalizována byla na Bulovce a z onemocnění se vyléčila bez trvalých následků. Bližší informace ohledně onemocnění neví. Matka (57 let) trpí hypertenzí. Žádná jiná onemocnění v rodině neudává. Sociální anamnéza: Bydlí v rodinném jednopatrovém domě s rodiči. S výjimkou obývacího pokoje mají všechny pokoje situovány v prvním patře, ale rodiče uvažují o montáži pojízdné plošiny pro invalidy na schodiště. Pracovní anamnéza: Pacient je zaměstnán jako letecký mechanik na letišti Václava Havla (jedná se tedy především o náročnou manuální práci, kde je potřeba větší zručnost) Farmakologická anamnéza: Loseprasol, Itakem, Lyrika, Prothazin, lactulosa, B- Espumissan, Lactobacily forte, Lacrysin, Fraxiparin multi komplex forte vitaminy, Abusus: Alkohol příležitostně, nekuřák, občasně pije kávu a čaj Alergie: 0, nemůže acylpirin (zvýšená krvácivost) 22

29 Předchozí rehabilitace: V roce 2005 rehabilitován po tříštivé fraktuře levého ramenního a levého loketního kloubu ve FNM v Praze. V roce 2012 rehabilitován s nynějším onemocněním (Guillain -Barré syndrom) ve FNM v Praze. Terapie se skládala z Vojtovy metody a respirační fyzioterapie. Indikace k RHB: Těžká chabá kvadruparéza, diparéza n. facialis, v úvodu autonomní instabilita, bez poruchy polykání a bez sfinkterové poruchy. Přijímán překladem z Kliniky rehabilitačního lékařství FNM k intenzivní rehabilitační péči. 3.4 Vstupní kineziologický rozbor ( ) Status praesens Subjektivně: Pacient se cítí dobře, stěžuje si na bolesti v oblasti obou lopatek. Objektivně: Leží na lůžkové polohovací posteli na zádech, s mírně podloženou hlavou do cca 30. Není schopen samostatné obsluhy, musí být krmen a pije s dopomocí brčkem. Problém mu činí artikulace (mírná dysartrie) nedovře plně rty. Výška: 186 cm TK: 135/88 TF: 79/min Vyšetření aspekcí A) Vyšetření vleže na zádech: Vyšetření probíhalo na lůžku. Pacient ležel na zádech s mírně podloženou hlavou (cca 30 ). Suchá až olupující kůže na obou patách DKK Suchá kůže v oblasti obou bérců a stehnech Výrazné inverzní postavení P hlezenního kloubu Postavení v hlezenních kloubech: plantární flexe bilaterálně 23

30 Postavení v kolenních kloubech extenze Postavení hlavice femuru v kyčelním kloubu: zevní rotace bilaterálně, více vpravo Flekční postavení prstů HKK Hematomy v oblasti loketních jamek (vpichy od injekcí) Protrakce ramen bilaterálně Symetrické oslabení mimických svalů Vyšetření jizev: Pacient má dvě jizvy v oblasti P ramenního a P loketního kloubu (viz. anamnéza - úrazy). Obě jizvy jsou světle růžové, 6 cm dlouhé. osobní Vyšetření dýchání: U pacienta převažuje povrchové, mělké dýchání, horní typ (více v oblasti hrudníku). B) Vyšetření sedu: Vyšetření proběhlo s pomocí dalšího fyziterapeuta. Pacient seděl na okraji lehátka, se svěšenými bérci kolmo k zemi, chodidla opřeny o zem. Jako problematické se jevila neschopnost pacienta udržet kolena u sebe s tendencí padání kolen do abdukce a s tím spojená tendence přepadnout trupem vpřed. Pacient si stěžoval na bolestivost v oblasti obou lopatek, díky čemuž nevydržel dlouho sedět. Vyšetření sedu zepředu: Inverzní postavení P hlezenního kloubu Abdukce v kyčelních kloubech (pacient aktivně neudrží kolena na místě) Zvýšené napětí svalů šíje (mm. trapezii, mm.scaleni) Zvýrazněna kontura mm.sternocleidomastoidei bilaterálně Protrakce ramen bilaterálně Symetrické oslabení mimického svalstva Vyšetření sedu z levého a pravého boku (stejné): Zvětšená retroverze pánve Zmenšena L lordóza, zvýrazněna Th kyfóza Protrakce ramen bilaterálně 24

31 Zvýšené napětí svalů šíje (mm. trapezii, mm.scaleni) Předsunuté držení hlavy s mírnou flexí C páteře Vyšetření sedu zezadu: Kůže je aspekčně světlá, nejeví známky dekubitů Scapula alata bilaterálně Dolní úhel lopatky vpravo výše C7 prominuje C) Vyšetření stoje: Nelze vyšetřit, vzhledem k nynějšímu stavu. Pacient není schopen vertikalizace do stoje. D) Vyšetření chůze: Pacient není schopen chůze z důvodu chabé parézy DKK. Vyšetření reflexních změn dle Lewita HKK a krk: Kůže v oblasti HKK a je palpačně teplá, suchá, bez známek dekubitů V oblasti palmární části obou rukou (dlaně) je zvýšená potivost (dříve tento problém neměl) Palpačně bolestivé jsou extenzory zápěstí bilaterálně Bolestivý mediální epikondylus bilaterálně Hypertonus mm. trapezii, mm. scaleni, mm. sternocleidomastoidei a extenzory zápěstí bilaterálně Převládá hypotonus svalů, zvláště m. triceps brachii, m. biceps brachii m. deltoideus bilaterálně Jizva (st. p. OS ramenního kloubu z r. 2005) na L rameni je volně protažitelná všemi směry, palpačně bez bolesti Fascie na HKK jsou volně protažitelné, hůře protažitelná je fascie v oblasti extenzorů zápěstí, více vpravo 25

32 DKK: Kůže je palpačně teplá, suchá, bez známek dekubitů Zvýšená potivost a nepříjemné mravenčení (horší distálněji) na obou plantách bilaterálně Palpačně bolestivé místo je ve střední části obou lýtek (v místě, kde je svalové bříško nejširší) Převládá hypotonus svalů, zejména lýtkových svalů a m. vastus medialis bilaterálně M. tenzor fasciae latae je hypertonický bilaterálně Fascie na DKK jsou volně protažitelné všemi směry bilaterálně Trup (zepředu) Kůže je palpačně teplá, suchá Palpačně bolestivá jsou horní, střední a dolní vlákna mm. pectorales major bilaterálně Fascie jsou posunlivé všemi směry Vyšetření dynamiky páteře Vzhledem k nynějšímu stavu pacienta nelze vyšetřit Thomayerovu zkoušku předklonu, Schoberovu zkoušku, Ottovu zkoušku, Stiborovu zkoušku, lateroflexi celé páteře a Čepojevovu zkoušku. Není možné ani vyšetřit předklon trupu vsedě, neboť měl pacient problém udržet stabilní sed a při předklonu ihned přepadal dopředu. Vyšetření pohybových stereotypů dle Jandy Vzhledem k nynějšímu stavu pacienta není možné vyšetřit extenzi v kyčelním kloubu, abdukci v kyčelním kloubu, flexi trupu, klik, abdukci v ramenním kloubu s výjimkou flexe krku. Extenze v kyčelním kloubu nelze vyšetřit Abdukce v kyčelním kloubu nelze vyšetřit 26

33 Flexe trupu nelze vyšetřit Klik nelze vyšetřit Abdukce v ramenním kloubu nelze vyšetřit Flexe šíje vyšetřeno vleže na zádech, pohyb je zahajován neplynulým předsunem hlavy, pohyb je diskoordinovaný a sakadovaný Antropometrické vyšetření Antropometrické vyšetření jsem prováděla pomocí krejčovského metru a zaměřila jsem se a obvody horních a dolních končetin. Výsledky měření jsou uváděny v centimetrech.. HKK L P Hlavičky MC kloubů Zápěstí Předloktí Loketní kloub Paže (relaxovaná) Tabulka č. 5 antropometrické údaje HKK, obvody v cm (vstupní KR) DKK L P Hlavičky MT Hlezenní kloub Kotník (malleoli) Lýtko Patella Stehno (15cm nad patellou) Tabulka č. 6 antropometrické údaje DKK, obvody v cm (vstupní KR) 27

34 Goniometrické vyšetření dle Jandy Vyšetření jsem prováděla pouze pasivně, pomocí plastového goniometru. Výsledky měření jsou uvedeny ve stupních, metodou SFTR. Pasivně: HKK Roviny L P S Ramenní kloub F 80 0 // 80 0 // R Loketní kloub S Předloktí R Zápěstní kloub S F Tabulka č. 7 goniometrie HKK dle Jandy metoda SFTR, pasivně (vstupní KR) Prsty HKK Roviny L P MP (2. 5. prst) S F 30 0 / / IP1 (2. 5.prst) S IP2 (2. 5. prst) S Palec MP S Palec IP S Opozice palce Při pasivní opozici se špička palce dotkne bříška nad hlavicí 4. metakarpu (symetricky vlevo i vpravo) Tabulka č. 8 goniometrie dle Jandy metoda SFTR, pasivně (vstupní KR) 28

35 Pasivně: DKK Roviny L P S Kyčelní kloub F R Kolenní kloub S Hlezenní kloub S T Tabulka č. 9 goniometrie DKK dle Jandy metoda SFTR, pasivně (vstupní KR) Poznámky: Prsty DKK: vyšetřeno pasivně orientačně, zjištěny fyziologické rozsahy pohybů v MT, IP kloubech a kloubech palce bilaterálně - flexe, extenze a abdukce Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy Svalová skupina / sval L P Triceps surae 2 2 Flexory kyčelního kloubu 2 2 Flexory kolenního kloubu 2 2 Adduktory kyčelního kloubu 0 0 Pectoralis major 2 2 Triceps brachii 2 0 Trapezius (horní část) 2 2 Levator scapulae 2 2 Tabulka č. 10 vyšetření zkrácených svalů dle Jandy (vstupní KR) Hodnocení (Janda 2004) : 0 nejde o zkrácení 1 malé zkrácení 2 velké zkrácení 29

36 Vyšetření svalové síly dle Jandy Vyšetření dle svalového testu v modifikovaných polohách. HKK POHYB L P Flexe 1 1 Extenze 1 1 Ramenní kloub Abdukce 1 1 Zevní rotace 1 1 Vnitřní rotace 1 1 Loketní kloub Flexe 2-0 Extenze 1+ 0 Předloktí Supinace 2 1 Pronace 2 1 Flexe s ulnární dukcí 2 1 Zápěstí Flexe s radiální dukcí 2 1 Extenze s ulnární dukcí 1 0 Extenze s radiální dukcí 1 0 Flexe 2 1 MP kloub Extenze 1 0 (2. 5. prst) Addukce 2 1 Abdukce 2-1 IP1 (2. 5. prst) Flexe 2 1 IP2 (2. 5. prst) Flexe 1+ 1 Addukce 2 1 Palec Abdukce 2 1 Opozice 2 1 Palec MP Flexe 2 1 Extenze 1 0 Palec IP Flexe 2 1 Extenze 1 0 Tabulka č. 11 vyšetření svalové síly HKK dle Jandy (vstupní KR) 30

37 DKK POHYB L P Kyčelní kloub Flexe 3-2- Extenze 2 1 Abdukce 2 1+ Addukce 2 1+ Zevní rotace 1 0 Vnitřní rotace 1 0 Kolenní kloub Flexe 3-2- Extenze 2 1+ Hlezenní kloub Plantární flexe 3-2 Dorzální flexe 3-1+ Inverze 2 2 Everze 2 0 MP klouby Flexe (2. 5. prst) 3 2 Extenze (2. 5. prst) 3-2 Palec MP Flexe 3 2 Extenze 2 2 Palec IP Flexe 2 2 Extenze 2 2 Prsty Addukce 2 2 Abdukce 3 2 IP1 Flexe 3 2 IP2 Flexe 2 2 Tabulka č. 12 vyšetření svalové síly DKK dle Jandy (vstupní KR) POHYB L P Krk Flexe 2+ Extenze Nevyšetřeno Trup Flexe 2 Extenze Nevyšetřeno Flexe s rotací 2 2 Pánev Elevace 2 2 Tabulka č. 13 vyšetření svalové síly krk, trup dle Jandy (vstupní KR) 31