Kraniocerebrální poranění

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Kraniocerebrální poranění"

Ivana Machová
před 5 lety
Počet zobrazení:

1 Kraniocerebrální poranění Ondřej Chudomel, Petr Marusič Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha Kurz Základy neurologie

2 Dělení KCT Poranění skalpu a lbi Primární poranění, sekundární postižení Poranění fokální, difuzní Závažnost dle GCS Lehké (mírné) Středně těžké 9-12 Těžké 3-8

rhinorrhea hemotympanon, otorrhea pyramida Battleův

3 Poranění lbi Penetrující x nepenetrující Fraktura vpáčená x nevpáčená, lineární Fraktura baze brýlovitý hematom rhinorrhea hemotympanon, otorrhea pyramida Battleův příznak léze s. sigmoideus Poranění MN nejčastěji n. I, VII a VIII

4 Primární poranění Důsledek přímého mechanického poškození CNS Fokální hematomy mozková kontuze Difuzní difuzní axonální poranění (DAP) komoce

5 Epidurální hematom Bikonvexní, lentikulární charakter na CT T, TP oblast lacerace a. meningica media, ale i vény (iniciální porucha vědomí) lucidní interval deteriorace stavu cefalea, zvracení, zmatenost ložiskový nález kontralaterální hemiparéza, afázie ipsilat. paréza n. III záchvat, NCH, dobrá prognóza

Akutní subdurální hematom Srpkovitá hyperdenzita na CT Vysokoenergetické trauma častější než EDH (cca 30% KCT) přerušení přemosťujících nebo kortikálních cév

6 Akutní subdurální hematom Srpkovitá hyperdenzita na CT Vysokoenergetické trauma častější než EDH (cca 30% KCT) přerušení přemosťujících nebo kortikálních cév Často i postižení mozkového parenchymu kontuze + edém mozku + přesun středových struktur Iniciální porucha vědomí postupná deteriorace NCH, vysoká morbidita/mortalita

7 Intracerebrální kontuze Nejčastěji v pólech F a T laloků uložené povrchově coup a countercoup mechanismus Zpočátku nevýrazný nález na CT perifokální edém mass efect NCH x terapie konzervativní

callosum, horní kmen následná degenerace BH Chudý CT nález x těžká porucha

8 Difuzní axonální poranění Vysokoenergetické poranění Trakční či střižné poranění axonů predilekční místa - subkortikální BH, c. callosum, horní kmen následná degenerace BH Chudý CT nález x těžká porucha vědomí petechiální hemoragie v BH edém mozku Prognóza často špatná perzistentní vegetativní stav

9 Komoce mozková definice Přechodná porucha mozkových funkcí způsobená náhlým úderem do hlavy/těla s následným rotačním a/nebo translačním pohybem hlavy (Conidi 2012) AAN Concussion Severity, st. - přechodná zmatenost, bez ztráty vědomí - ústup symptomů do 15 min 2. st. - přechodná zmatenost, bez ztráty vědomí - ústup symptomů za více než 15 min 3. st. - jakkoliv dlouhá ztráta vědomí

10 Patofyziologie komoce Rotace hemisfér v místě spojení s horním kmenem Celulární a subcelulární úroveň porucha b. membrán (BM) + napnutí axonů iontová dysbalance (eflux K + a influx Ca 2+ ) depolarizace membrán uvolnění EAA další depolarizace posttraumatická neuronální suprese (spreading depression) Zvýšení anaerobního glukózového metabolismu laktát acidóza, porucha integrity BM Ca 2+ influx + dysfce mitochondrií CBF Obnovení oxidativního glukózového metabolismu po cca 10 dnech (vyplavení Ca 2+ z mitochondrií po 2-4 dnech)

11 Epidemiologie komoce Rizikové skupiny děti (CAVE týrání!) adolescenti, senioři muži > ženy Příčiny pády, nehody, sportovní aktivity napadení

12 Bezprostřední Klinické příznaky porucha vědomí, krátkodobé paměti, PM zpomalení, zmatenost, nesoustředěnost, dezorientace, porucha koordinace Střednědobé (hodiny) cefalea, vertigo, porucha stability, vegetativní obtíže (nauzea a zvracení) Pozdní cefalea, porucha koncentrace a paměti, únavnost, poruchy spánku, úzkost, porucha nálady, prodloužená reakční doba, instabilita McCrory et al, 2013

13 Prognóza, komplikace a terapie komoce Rekonvalescence cca dní Komplikace postkomoční sy cefalea, poruchy spánku a rovnováhy, intolerance světla/hluku, kognitivní obtíže posttraumatická stresová porucha posttraumatická cefalea opakované komoce riziko časné demence deprese Terapie časné stádium bez, nebo jen symptomatická poruchy spánku, deprese (TCA?)

14 Anamnéza Management komoce - od svědků, RZS, okolnosti úrazu - FA: (N)OAC, antiagregancia, LMWH,... Komplexní neurologické vyšetření - GCS, hlava vnější známky poranění, Cp! - orientace osobou, místem, časem, situací - zornice, topický nález, vyš. stability Zobrazení rtg lbi a Cp rutinní vyšetření (?) CT mozku

15 Primární vyšetření a zajištění pacienta s KCT A - airway + krční páteř + oxygenoterapie, B - breathing, C - circulation + kontrola krvácení Zajištění žilního/intraoseálního vstupu + terapie hypotenze GCS (OTI, UPV?), zornice, fotoreakce, hybnost končetin Analgézie Transport do nemocnice Multioborový přístup ARO, NCH, (neurolog)

16 Sekundární postižení Důsledek systémové fyziologické odpovědi na primární poranění latence hodin až dnů od primárního inzultu vliv EAA, volných O 2 radikálů, rozpadu buněčných membrán, iontových přesunů, cytokinů Hypotenze CPP (norma mm Hg), CBF, ischemie Hypoxie, hyper/hypokapnie Edém mozku, elevace ICP (> 20 mm Hg), Hydrocefalus, vazospazmy, trombóza splavu Zánět, febrilie, záchvaty,

17 Syndromy IC herniace Subfalcinní Unkální/transtentoriální Centrální Cerebelární/tonzilární Hloubka bezvědomí koreluje s posunem středočárových struktur 3-5 mm somnolence 5-8 mm sopor > 8 mm koma

Chronický subdurální hematom Izodenzní, následně hypodenzní

senioři, alkoholici, antikoagulace Příznaky celkové cefalea,

.. ložiskové příznaky nedominují Dif.dg.

18 Chronický subdurální hematom Izodenzní, následně hypodenzní expanze Traumatický moment ne vždy evidentní Rizikové skupiny senioři, alkoholici, antikoagulace Příznaky celkové cefalea, zpomalené PMT, instabilita, ospalost, amentní stavy, záchvaty,... ložiskové příznaky nedominují Dif.dg. intoxikace, syndrom demence, vaskulární léze, tumory, deprese,... NCH x terapie konzervativní

19 Pozdní následky KCT Potraumatická epilepsie měsíce až roky po inzultu Psychiatrické obtíže poruchy nálady, emoční nestabilita, snížená tolerance zátěže, nekoncentrovanost, zvýšená únava Potraumatický hydrocefalus Autonomní dysregulace Vegetativní stav perzistentní (> 1 m.) x permanentní (> 12 m.)

20 Lehké poranění hlavy/mozku Lehké poranění hlavy/mozku minor/mild head/brain injury (MHI, MBI) lehké poranění mozku (MBI, komoce) objektivizovaná ztráta vědomí nebo amnézie nebo dezorientace GCS 13-15

21 Geijerstam, 2003 Meta-analýza 24 studií, n = pacientů - kritéria: krátkodobá porucha vědomí a/nebo amnézie, GCS 15, normální neurologický nález 1000 pacientů s MBI 80 bude mít patologický nález na CT mozku 9 bude potřebovat NCH intervenci 1 zemře

22 Kdy indikovat CT mozku u MBI?

23 Kdy indikovat CT mozku u MBI? Všichni pacienti by měli mít CT mozku bez ohledu na kliniku a GCS. (Shackford, 1992, Stein, 1992, Harad, 1992) Indikace CT mozku by měla být selektivní. (Taheri, 1993, Stiell, 2001) - pacienti ohrožení poruchou vědomí v důsledku komplikace - nadměrná expozice ionizujícímu záření - náklady na CT vyšetření

24 Kdy indikovat CT mozku u MBI? New Orleans criteria (Haydel, 2000, NEJM) The Canadian CT head rule (Stiell, 2001, Lancet) EFNS guidelines 2012 (Vos, 2012, Eur J Neurol) Není jednoznačný konsenzus

25 Klasifikace MHI (Motol) Kategorie 0 (poranění hlavy s možným poraněním mozku bez komoce) při vyšetření GCS = 15 úder do hlavy bez poruchy vědomí a bez amnézie Mírné (mild) Kategorie 1 při vyšetření GCS = 15 ztráta vědomí iniciálně < 5 minut a/nebo amnézie < 10 minut současně není žádný závažný rizikový faktor a je maximálně jeden méně závažný Kategorie 2 při vyšetření GCS = 15 ztráta vědomí iniciálně > 5 minut a/nebo amnézie > 10 minut, nebo 1 závažný rizikový faktor, nebo 2 méně závažné Kategorie 3 při vyšetření GCS = 13 14

26 Rizikové faktory (Motol) Méně závažné věk 60 a více let nebo antiagregační léčba ojedinělé zvracení nebo mírná/středně těžká bolest hlavy (VAS 6) intoxikace - alkohol < 1%o nebo jiné drogy s klinickým obrazem mírné intoxikace Závažné antikoagulační léčba/známá koagulační porucha ložiskový neurologický nález podezření na frakturu baze (periorbitální hematom, likvororea nebo výtok krve z ucha) nebo impresivní/otevřenou frakturu lbi současné poranění více orgánů mimo kraniotraumatu silná bolest hlavy (VAS 7) pokračující zvracení (setrvalé, více než 2x) intoxikace - alkohol > 1%o, drogy s klinickým obrazem intoxikace závažný mechanismus poranění

27 Závažný mechanismus Vysokoenergetická dopravní nehoda rychlost před nárazem >64 km/h, zásadní deformita vozidla, promáčknutí prostoru pro řidiče/spolujezdce >30 cm, vyprošťování z vozidla >20 min, pád vozidla >6 m, přetočení auta na střechu sražený chodec nehoda na motocyklu při rychlosti >32 km/h nebo dopad osoby mimo motocykl

28 Kritéria pro CT mozku (Motol) poranění hlavy Kategorie 0 obecně neindikovat indikovat, pokud přítomen 1 závažný rizikový faktor lehké poranění mozku Kategorie 1 neindikovat Kategorie 2, 3 indikovat optimálně s odstupem 1 hodiny od úrazu

Podobné dokumenty

Traumatické poranění mozku

Neurotraumatologie Traumatické poranění mozku Jedna z hlavních příčin smrti a invalidity u mladých lidí Nejčastěji uzavřená Rychlá akcelerace a decelerace Maxim. V oblasti F a T laloků Otevřená poranění-