Kongenitální adrenální hyperplazie a gravidita MUDr. Jiří Mertl, ENDOKRIN, s.r.o.

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Kongenitální adrenální hyperplazie a gravidita MUDr. Jiří Mertl, ENDOKRIN, s.r.o."

Karel Ovčačík
před 5 lety
Počet zobrazení:

1 Kongenitální adrenální hyperplazie a gravidita MUDr. Jiří Mertl, ENDOKRIN, s.r.o. Kazuistika CAH, NCAH - fertilita - hormonální změny v graviditě - terapie - monitorování léčby - genetika Řevnice 2018

2 Kazuistika Pacientka 33 let, 4 roky se snažící otěhotnět, až na nepravidelné menses a galaktoreu při expresi zcela bez obtíží, před 2 lety vyšetřena na jiném pracovišti: Dg: NCAH 17-OHP 87 nmol/l (do 12), ACTH 70 pg/ml (do 46), kortisol 297 nmol/l ( ) testosteron 4,84 nmol/l (do 3,8) Hyperprolaktinemie PRL 622 mu/l (do 557) Terapie: Dexamethason 0,5mg na noc, sníženo na 0,25mg/noc při kterém se lab. normalizovala, pac. otěhotněla ale potratila. NÚČ: strie a přibírání (+15kg) - dexamethason vysazen Cabergolin 1 tbl týdně

3 Při prvním vyšetření u mne: 17-OHP 71 nmol/l (do 9,4), androstendion 2,36 ng/ml (do 1,55) testosteron 0,48 nmol/l (do 2,6), SHBG 61 nmol/l (30-100) kortisol/s 322 nmol/l ( ), kortisol/du 96 nmol/l (58-306) PRL 13 mu/l (70-566) 4 dny po 1 tbl cabergolinu TSH 2,66mU/l (do 4,2) ft4 15,1 pmol/l (12-23) Na, K, Cl, Ca v normě TK 120/70 TF 72 reg Hmotnost 73 kg,výška 166 cm, BMI 26.5 hnědočervené strie na bocích, bez hirsutismu

4 Léčba: Cabergolin rozdělen na 2x týdně ½ tbl Plán: Synacthenový test Genetika Realita: při kontrole gravidní v 8. týdnu Synacthenový test odložen

5 Genetika Pacientka: Složený heterozygot v genu CYP21 1. alela 2. alela Podle genetiků by odpovídal fenotyp na rozhraní prosté virilizující CAH a CAH se solnou poruchou Partner: Neprokázána mutace v genu CYP21

6 Laboratoř v 8. týdnu gravidity Pacientka Kortisol 356 nmol/l ACTH 26,9 pmol/l 17-OHP >115 nmol/l Androstendion 3,97ng/ml Testosteron 1,78 nmol/l SHBG 111nmol/l Na 139 mmol/l K 4,1 mmol/l Cl 103 mmol/l Norma pro negravidní Norma v graviditě?

7 Normal Female Infants Born of Mothers with Classic CAH due to 21-Hydroxylase Deficiency, Joan C. Lo et al.,jcem 1999, Vol.84,

8 Normy v graviditě (Nichols Institute, JCEM) Horní meze Negravidní 1. trimestr 2. trimestr 3. trimestr 17-OHP (nmol/l) Testosteron (nmol/l) 2,4 6,7 6,3 6,0 Androstendion (ng/ml) 2,5 5,1 7,6 7,3

9 Analyt (norma pro negravidní) 17-OHP (0,6-8,8 nmol/l) Testosteron (0,35-2,6 nmol/l) Androstendion (0,43-1,55 ng/ml) Kortisol ( nmol/l) ACTH (1,6-13,9 pmol/l) Terapie: Pacientka Před graviditou 1. trimestr 2. trimestr 3. trimestr Po porodu 8. týden 14. týden 20. týden 28. týden ,48 1,78 1,06 0,49 0,79 0,35 2,36 3,97 2,85 1,88 2,47 1, Dostinex 2x týdně 1/2 26, ,6 Dostinex 2x týdně 1/2 žádná žádná HCT od 32.týdne ½-½-0 tbl 1-½-0 tbl HCT i.v. HCT do konce šetinedělí ½-½--0

12 Bez komplikací a bez obtíží. Přírůstek váhy +15 kg, TK v graviditě 120/70 115/65 Běžná laboratoř (Na, K, Cl, glykemie, ogtt, TSH, ft4, anti-tpo, anti-tgl) v normě Renin 39 ng/l (do 33 pro negravidní) Porod v září 2013 čtrnáct dnů po termínu per SC pro neotevírající se branku, zajištěn parenterálním hydrocortisonem, který postupně vysadila během šestinedělí. Dcera 3,7 kg zdravá, kojena.

13 Synacthenový test 250ug i.v. (nativně, za 30 min a za 60 min): 17-OHP nmol/l kortisol nmol/l - nedostatečný vzestup

14 Bez terapie (s výjimkou doporučení HCT v případě těžkých zátěžových situací). Normoprolaktinemie bez léčby Nově vzniklá autoimunní tyreoiditida v r Druhá gravidita v r proběhla analogicky, navíc byla jen substituce tyroxinem 50ug denně. Syn 4,1 kg zdráv, porod per SC.

15 NCAH bez léčby otěhotní cca 60%, s kortikoidy 90% CAH prostá virilizující forma při léčbě otěhotní 60-80% se solnou poruchou při léčbě by otěhotnělo až 60% ale 80-90% se ani nepokusí! Androgeny blokují ovulaci Zvýšený progesteron ve folikulární fázi cyklu narušuje vývoj endometria St.p. rekonstrukcích genitálu, psychosociální problémy

16 Stoupají Placenta: - všechny steroidy, vazebné bílkoviny, ACTH, renin 11 beta HSD2 kortisol, prednisolon dexamethason kortison, prednison - inaktivní dexamethason androgeny estrogeny aromatáza

17 Suprese androgenů vyžaduje vyšší dávku než substituce Začíná se např. Prednison 2,5mg á 8 hodin, ale lze i Dexamethason U solné poruchy vždy také Fludrocortison Cíl: androstendion, testosteron, renin v normě progesteron 7. den cyklu do 2 nmol/l, 17-OHP plně suprimované (jinak interferuje při stanovení progesteronu)

18 Dávka glukokortikoidů (a mineralokortikoidů) se vrací na zavedenou substituční Glukokortikidy se zvyšují cca o 1/3 až ve 3. trimestru Porod se od začátku 1. doby porodní zajišťuje jako operační výkon (bolus HCT 100mg iv, pak 50mg iv infuzí á 6 hodin) Vysadit Dexamethason a nahradit Hydrocortisonem 15-25mg/den či Prednisonem 5-7,5mg/den Cíl: androstendion, testosteron v horním pásmu normy pro gravidní ale mírné zvýšení nevadí (placenta ochrání před virilizací plodu) 17-OHP nemusí být v normě, renin je obtížné interpretovat

19 Hladiny androgenů Na, K, Cl, glykemii (je častější gestační diabetes) Kliniku: Subjektivní stav pacientky TK, puls příznaky nedostatečné kortikoidní substituce či naopak předávkování (cushingoidní rysy, strie, nadměrný přírůstek váhy )

20 Frekvence v populaci: CAH 1 : (z toho 95% CYP21) NCAH 1 : 600 heterozygotní nosiči CAH 1 : 60 heterozygotní nosiči NCAH 1 : 10 Fenotypické projevy u složených heterozygotů (a těch je většina) jsou dány méně postiženou alelou závažněji postižená alela se skrývá, nemanifestuje se. Vyšetříme geneticky i partnera není-li nosič, bude dítě zdravé

21 Hydrocortison s pomalým, dvourychlostním uvolňováním Cell free fetal DNA v mateřské cirkulaci: - stanovení pohlaví plodu (SRY test na Y chromozom) od 4. týdne - určení mutací CYP21 plodu od 6. týdne x virilizace CAH postižených plodů ženského pohlaví, u kterých je ev. možná prenatální léčba dexamethasonem (experimentální)

22 Gravidita u pacientky s CAH nepředstavuje velký problém (na rozdíl od otěhotnění). Nahradit dexamethason. Řídit se klinikou a laboratoří, ale netřeba se bát androgenů. Porod zajistit parenterálním Hydrocortisonem jako operaci. Nezapomenout na genetické vyšetření obou partnerů.

23 1. CAH due to 21-hydroxylase deficiency: Update on the management of adult patients and prenatal treatment. Bachelot A et. al., 2. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline Bornstein SR et. al., 3. Fertility in Patients with CAH, Reichman DE et. al., 4. CAH and Pregnancy, Case Report, Shorakae s, Teede H, 5. Normal Female Infants Born of Mothers with Classic Congenital Adrenal Hyperplasia due to 21-Hydroxylase Deficiency, Lo JC et. al., 6. Update on diagnosis and management of CAH due to 21-hydroxylase deficiency, White PC,

24 Děkuji za pozornost

25 Synacthenový test 250ug i.v. (nativně, za 30 min a za 60 min): Dg. CAH: 17-OHP (nmol/l) zdraví 3-24 nosiči NCAH (40-400) CAH ( ) u žen se provádí ve folikulární fázi cyklu! Dg. Adrenální insuficience v graviditě kortisol (nmol/l) 1. trimestr 2. trimestr 3. trimestr

Podobné dokumenty

MIKRODELEČNÍ SYNDROM Xp21 Fencl F. 1, Průša R. 2, Banghová K. 1, Bláhová K. 1, Vejvalková Š. 3, Koloušková S. 1, Lebl J. 1 1 Pediatrická klinika UK - 2. LF a FN Motol 2 Ústav klinické biochemie a patobiochemie