Perioperační optimalizace pacienta s hypertenzí. Tomáš Gabrhelík KARIM FN a LF UP v Olomouci

Transkript

1 Perioperační optimalizace pacienta s hypertenzí Tomáš Gabrhelík KARIM FN a LF UP v Olomouci

2 Hypertenzní nemoc Definice dle WHO - TK 140/90 mmhg a vyšší systolický TK korigován dle věku, diastolický TK bez rozdílu věku Prevalence 35 % Dělení A) a) esenciální (90 %) - neznámá etiologie b) sekundární (10 %) - endokrinní, neurogenní, KVS, renovaskulární, v těhotenství, užívání léků (IMAO, blokátory ovulace) B) systolická syst. TK > , diast. TK normální (skleróza aorty) Stupně závažnosti HN stadium I - bez orgánových změn KVS stadium II subklinické orgánové postižení stadium III - s manifestním orgánovým poškozením

3 Patofyziologie 1) funkční konstrikce arteriol a vzestup periferního cévního odporu 2) strukturální změny arteriol - hypertrofie medie, vazivové ztluštění intimy (ledviny), sklerotické změny na velkých tepnách 3) manifestace orgánových poruch myokard - zvýš. cév. odpor zvýš. práce komory koncentrická hypertrofie, později dilatace LK snížená kontraktilita srdeční nedostatečnost, ICHS, IM mozek - hypertrofie medie, mikroaneurysma, sklerotické stenózy nebo tromby CMP (krvácení, ischemie) ledviny - progredující nefroskleróza omezení funkce ledvin

4 Hypertenzní krize náhlý a strmý vzestup TK (diast. TK až 140 mmhg), ohrožení života Emergentní hypertenzní krize zvyšení TK s akutním poškozením cílových orgánů nestabilní AP, AIM, srdeční selhání hypertenzní encefalopatie cefalea, sopor, zmatenost, křeče, koma HN s CMP oligurie, uremie feochromocytom eklampsie

5 Terapie diuretika, β-blokátory, Ca-blokátory, ACEI, α-lytika a jejich kombinace Cíl: TK /85-89 mmhg (PROGRESS, HOPE 24% snížení KVS rizika) Emergentní HK ischemická CMP, encefalopatie - urapidil, esmolol, enalaprilát hemoragická CMP urapidil, nitroprussid srdeční selhání nitráty, diuretika koronární syndromy urapidil, β-blokátory, nitráty feochromocytom urapidil, nitráty HK ambulantně - nifedipin, captopril

6 Anestezie a hypertenze % operovaných pacientů má hypertenzi není prokázán vztah mezi mírnou hypertenzí bez orgánových změn (TK < 180/110 mmhg) a perioperačními KVS komplikacemi 1 hypertonici s orgánovými změnami mají signifikantně vyšší riziko KVS komplikací alpine anesthesia - kardiovaskulární labilita do hodin po operaci 1 Howell SJ, Sear JW, Foex P. Hypertension, hypertensive heart disease and perioperative cardiac risk. BJA 2004; 92:

7 Předoperační příprava I. vyloučit sekundární příčinu hypertenze vyšetřit hypertenzí postižené orgány anesteziologický management, zvážení interakce s anestetiky (sympatikolýza) nejednotný názor je na perioperační aplikaci hypotenziv u dosud neléčených hypertoniků a odložení plánované operace 1 1 Hanada S, Kawakami H, Goto T, Morita S. Hypertension and anesthesia. Review. Curr Opin Anesthesiol. 2006; 19:

8 Předoperační příprava II. chronická medikace antihypertenzivy má perioperačně pokračovat 1 β-blokátory předoperačně léčení pacienti (úroveň doporučení I, level of evidence C) operace s vysokým rizikem, start nejméně týden před operací, P 60-70/min (I,B) Ca-blokátory nevysazovat před operací u pacientů s kontraindikací pro β-blokátory (IIb,C) Diuretika korekce elektrolytů, vysazení v den operace, nevysazovat u selhávání LK (I,C) ACEI vysazení 1 den před operací (IIa, level C), u dysfunkce LK nevysazovat! α-sympatolytika nevysazovat, rebound fenomén 1 ESC Guidelines for Preoperat ive Cardiac Risk Assessment and Perioperat ive Cardiac Management in Non-Cardiac Surgery European Heart Journal 2009;30: doi: /eurheartj/ehp337

9 Hypertenze a potravní doplňky zelený čaj čokoláda banány ginkgo biloba česnek hloh obecný kopr černý čaj káva sůl cukr rozmarýn jmelí kokoška

10 Perioperační management nejsou doporučení pro stanovení hranice TK, kdy pacientovi podat anestezii výkyvy TK do 20 % proti základnímu TK - inhalační anestetika, opioidy aj. lze využít efektu α2-agonistů, svodných blokád - hrozí pooperační hypotenze Pacienti by měli podstoupit operaci TK / mmhg - není nezávislý rizikový faktor pro KVS komplikace 1 TK > 180/110 mmhg bez orgánových komplikací (IBP monitoring) 1 důraz na stabilní perioperační TK péče na JIP, rizikový KVS faktor Pacienti by neměli podstoupit operaci TK / mmhg s orgánovými komplikacemi 2 TK > 180/110 mmhg není evidence, jak dlouho by měla být operace odložena 2 1 Perioperative hypertension: defining at-risk patients and their management. Curr Hypertens Rep. 2012; 14(5): Perioperative control of hypertension: when will it adversely affect perioperative outcome? Review. Curr Hypertens Rep. 2008;10(6):

11 Pooperační hypertenze Příčiny pacient s hypertenzí 48 % bolest 35 % neklid po anestezii 16 % hyperkapnie 15 % typ operace Léčba vyloučit - bolest, agitaci, hyperkapnii, hypoxii a distenzi močového měchýře pacienti s TK > 180/110mmHg podat léky užívané chronicky (i.v., p.o.) jinak doporučeny β-blokátory, klonidin, urapidil Kaplan's Clinical Hypertension, 9th ed, Lippincott, Williams & Wilkins, Baltimore p.290.

12 1 Doporučení pro diagnostiku a léčbu plicní arteriální hypertenze v ČR. Cor Vasa 2004;46(3): Kardio 2 Management of pulmonary hypertension in the operating room. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2007;11(2): Anesthesia for patients with pulmonary hypertension, Curr Opin Anaesthesiol 2010; 23(3): Anestezie a plicní arteriální hypertenze Plicní hypertenze - MAP v plicnici > 25 mmhg, > 30 mmhg při zátěži 1 Patofyziologická klasifikace prekapilární, postkapilární a hyperkinetická PAH - hrozí selhání PK a kardiogenní šok anesteziologický management vyhnout se hypoxemii, hyperkapnii, acidóze, hypervolemii a zvýšenému nitrohrudnímu tlaku 2 monitorace katetrizace plicní arterie, ECHO? konvenční léčba vazodilatační léčba Ca-blokátory, antikoagulace, diuretika, pozitivně inotropní látky a oxygenoterapie nekonvenční léčba inhalace NO, prostacyklinu 3 ; infuze epoprostenolu vazodilatace, antiproliferační, antiagregační a pozitivně inotropní efekt. Iloprost, bosentan nejsou v ČR registrovány.

13 Sekundární hypertenze 10 % všech hypertoniků výrazně vyšší zastoupení u hypertenze těžkého stupně diagnóza esenciální hypertenze per exclusionem Příčiny primární hyperaldosteronismus renovaskulární hypertenze cerebrovaskulární koarktace aorty feochromocytom v těhotenství

14 Anestezie a feochromocytom Hormonálně aktivní tumor z chromafinní tkáně produkující katecholaminy 1) Příprava (1 2 týdny) a) blokáda α receptorů - doxazosin, poté blokáda β receptorů labetalol b) objemová náhrada B) Anesteziologický postup a) premedikace, CVK, IBP katétr, hloubka anestezie, volumoterapie (hypovolemie) b) kontrola TK - nitroprusid sodný, klonidin, inhalační anestetika c) kterým lékům se vyhnout efedrin, ketamin, β-blokátory, SCHI, lékům uvolňující histamin (atracurium, morfin), parasympatolytika, histamin, ACTH, glukagon, methyldopa, metoclopramid, TCA c) regionální techniky neovlivňují hyperaktivitu sympatického systému d) při bilaterální adrenalektomii peroperační substituce kortikoidů hydrocortizon, později i fludrokortizon, CAVE hypokalemie.

15 Gestační hypertenze Preeklampsie 3 5 % těhotných žen, imunologické příčiny, po 20. týdnu těhotenství TK > 140/90 mmhg proteinurie 0,3 5 g/24 hodin otoky, cefalea, hyperurikémie, hypalbuminémie, elevace kreatininu aj. Eklampsie - zvracení, křeče, ztráta vědomí, srdeční selhání, CMP, DIC... Léčba metyldopa, atenolol či nifedipin p.o. Na nitroprussid či MgSO4 i.v., dihydralazin ne, ACEI kontraindikovány! ukončení těhotenství S.C. hrozí HELLP syndrom

16 Děkuji za pozornost