Infuzní léčba Transfuzní léčba Hyperchloremická acidóza

Transkript

1 Infuzní léčba Transfuzní léčba Hyperchloremická acidóza Tomáš Vymazal KARIM 2.LF UK a FN Motol

2 Tekutiny v perioperační péči základní součást všech léčebných postupů v perioperační péči Zastoupení léčebných postupů v % na ICU ovlivňují mortalitu a morbiditu 100% 80% 60% 40% 20% 0% Tekutiny UPV Katechol ATB Michael PW et al, Perioperative Fluid Management and Clinical Outcomes in Adults, AnaesthAnalg, 2005, 100:

3 Tekutiny v perioperační péči

4 Přelom tisíciletí Dát či nedát? Nějakou tekutinu, jakoukoliv tekutinu prosím! Grocott MPV, Hamilton, MA: Resuscitation fluids. Vox sanquinis 2002:82:1-8 X Nebuďte příliš velkorysí při podávání tekutin! Oh MS, Kim HJ: Basic rules of parenteral fluid therapy. Nephron 2002:92 (suppl 1):56-59 X Wet, dry or something else? Ballamy M, Br.J.Anaesth 2006

5 Co dát? Krystaloidy balancované..?? Syntetické koloidy balancované..?? HES želatina Albumin..?? Plazma..?? vycházíme z EBM a ERAS

6 2018 Co, kolik a komu? Krystaloidy balancované..?? Syntetické koloidy balancované..?? HES želatina Albumin..?? Plazma..?? vycházíme z EBM a ERAS

7 Tekutiny v perioperační péči podání tekutin nutno vnímat jako podání jakéhokoliv jiného farmaka se všemi I i KI indikace podání pacient / klinický stav typ tekutiny množství jak dlouho podávat kdy a podle čeho ukončit podávání Pokud neumíme odpovědět - s maximální pravděpodobností nejsou indikovány - nebo nejsme kompetentní o tom rozhodovat

8 Tekutiny v perioperační péči teoreticky tekutiny významně ovlivňují orgánové funkce a reakci na inzult (adekvátní perfuze tkání) volba a množství podaných tekutin musí respektovat důvody jejich použití (I x KI) prakticky průběžné ztráty hradit krystaloidy náhlou krevní ztrátu hradit syntetickými koloidy stabilizace hemodynamiky (SV, CO, katecholamíny?) albumin a plasma specifické klinické situace

9 Srovnání nebalancovaných krystaloidů Parametr ECT NaCl 0,9% Ringer Hartmann Na+ (mmol/l) K+ (mmol/l) Ca2+ (mmol/l) 1,2 2,025 1 Mg2+ (mmol/l) 1,2 1 1 Cl- (mmol/l) Lactate (mmol/l) do Acetate (mmol/l) Malate (mmol/l) ph 7,4 ± 0,4 5,3 6,0 6,0 Osmolarity (mmol/l) BE pot (mmol/l) O2-Consumpton (l O2/l dolution) 0 0 1,8

10 Srovnání balancovaných krystaloidů Parametr ECT Ringerfundin Isolyte Plasmalyte Na+ (mmol/l) K+ (mmol/l) Ca2+ (mmol/l) 1,2 2,5 Mg2+ (mmol/l) 1,2 1 1,5 1,5 Cl- (mmol/l) Laktat (mmol/l) Acetat (mmol/l) Malat (mmol/l) 5 Glukonat (mmol/l) 23 Osmo (mmol/l) BE pot (mmol/l) O2-Consumpton

11 Krystaloidy v intenzivní péči NaCl 0,9% hyponátrémie úraz hlavy (prevence edému mozku) hypochloremická metabolická alkalóza - roztoky s glukózou (5 10 %) korekce hypernátrémie diluce, forsírovaná diuréza balancované krystaloidní roztoky všechny ostatní klinické situace restriktivní přístup včetně resuscitace oběhu ( We recommend crystalloid solutions for resuscitation in the majority of critically ill patients with acute circulatory failure. ) Miller s Anaesthesia. Elsevier NHS Library of Health, London, Perner A. et al, Scandinavian clinical practice guideline Acta Anaest Scand

12 Koloidy v perioperační péči HES polysacharid, 130kDa želatina - protein z kolagenu, 18 AK, kda, balancovaný roztok sukcinylované želatiny (neplést s Haemaccelem ureoželatina!!!) albumin lidský protein, 585 AK, 60 kda plazma 3 l, 90 % voda, 7 % proteiny, (hormony, vitamíny, enzymy, ionty)

13 Není HES jako HES

14 Není gelatina jako gelatina ureoželatina vs sukcinylželatina různá velikost molekul různý obsah hlavních iontů balancovaná/nebalancovaná odlišné ph

15 Hon na VISEP (HES 200 vs RL u sepse, 2008), CHEST (HES 130/0,42 vs NaCl u těžké sepse, 90denní mortalita, CRRT, 2012), 6S (HES 130 vs RA u těžké sepse a 90denní mortalita, 2012) špatný design, zavádějící end-points, různá molekula, nerespektování maximální dávky revize studií Prof Boldta 2011, metaanalýzy závěr SK (HES) škodlivý, zákaz používání (UK, EMA, ČSARIM)

16 Studie Studie Studie Studie Studie Studie Studie Studie

17 Studie Studie Studie Studie Studie Studie Studie Studie

18 Syntetické koloidy v perioperační péči Fluid challenges in intensive care: the FENICE study A global inception cohort study. Intensive Care Med : krystaloidy 74,3 % NaCl 0,9 % 34,1 % balanced 39,9 % koloidy 25 % HES 10,8 % želatina 8,8 % albumin 5% 4,3 % albumin 20% 1,1 %

19 Minto G. and Mythen MG. Perioperative fluid management: science, art or random chaos? Br J Anaest. 2015;114: doi: /bja/aev067 Navarro LHC, Bloomstone JA, Costa Auler JO, Cannesson M, et al. Perioperative fluid therapy: a statement from the international Fluid Optimization Group. Perioperative Medicine. 2015;4:3. Guarnieri M et al.colloids Versus Crystalloids: Is That the Real Problem? J Cardiothorac Vasc Anesth. 2017;31:e11- e13. doi: /j.jvca Epub 2016 Apr 6. Mitra S, Khandelwal P. Are All Colloids Same? How to Select the Right Colloid? Indian J Anaesth Oct; 53(5): Rasmussen Kc et al. Effect of perioperative crystalloid or colloid fluid therapy on hemorrhage, coagulation competence, and outcome: A systematic review and stratified meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2016;95:e4498. Spoelstra AM, Smorenberg A, Groeneveld AB. Different effects of fluid loading with saline, gelatine, hydroxyethyl starch or albumin solutions on acid-base status in the critically ill. PLoS One Apr 5;12(4):e doi: /journal.pone ecollection Chen G, Zhao G, Li P, et al. Effects of synthetic colloid and crystalloid solutions on hemorheology in vitro and in hemorrhagic shock. Eur J Med Res Feb 4;20:13. doi: /s Kooter AJ, Oudermans-van Straaten HM, Elbers P, et al. Volume replacement therapy; what is the solution?. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157(41):A6503. Krzych LJ, Czempik PF. Effect of fluid resuscitation with balanced solutions on platelets: In vitro simulation of 20% volume substitution. Cardiol J. 2018;25(2): doi: /CJ.a Epub 2017 May 12.

20 SK 2018 nemáme přesvědčivé důkazy, abychom je nepoužívali máme dostatek důkazů, abychom jejich použití pečlivě zvážili, kvůli možným nežádoucím účinkům

21 SK 2018 náhrada akutní ztráty cirkulujícího objemu udržení cirkulujícího objemu - plasmaexpanze

22 SK 2018 větší lineární zvýšení preloadu a SV rychlejší hemodynamická stabilizace ( EDVLV) ani při 2000ml/den nevykazuje vyšší riziko poškození ledvin (pokud již v předchorobí RI dose dependent) maximum nežádoucích účinků do 3 měsíců, dále pak srovnatelné s krystaloidy větší ovlivnění koagulace než krystaloidy cave diluční koagulopatie po krystaloidech (celková ztráta i revize stejné) umožňují dosáhnout nižší kumulativní bilance (nezávislý prediktor mortality na ICU) želatina vs HES prokazatelně méně ovlivňuje koagulaci a má nižší riziko AKI

23 SK 2018 náhlá krevní ztráta syntetické koloidy ze SK lepší želatina SK jako fluid challenge želatina součást protokolů ERAS rizika SK ledviny, krvácení želatina bezpečnější individualita pacienta CAVE alergie na želatinu, hyperkalemie, hypervolemie

24 SK 2018 náhlá krevní ztráta syntetické koloidy ze SK lepší želatina SK jako fluid challenge rizika SK ledviny, krvácení želatina bezpečnější individualita pacienta

25 výsledky 2 klinických studii ukázaly podávání outside their authorized uses. reakce EMA, PRAC, SÚKL HESy by měly být úplně staženy

26

27 Informace pro úplnost Květen 2018 PRAC (Evropský farmakovigilanční výbor pro posuzování rizik léčiv) zastavil registraci přípravků s obsahem HES (Voluven, Volulyte, Tetraspan) Červenec 2018 CMDh (Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures Human) upravila (55 stran textu!) závěr PRAC takto:

28 PRAC, CMDh a želatina Želatina BEZ indikačních omezení!!! náhlá krevní ztráta a stabilizace oběhu tekutinová výzva bez ovlivnění koagulace bez rizika pro ledviny

29 Proč balancovaný 4 % roztok (sukcinylované) želatiny? Gela 4 % 500 ml Gelofusine 4% 500 ml sodík 151 mmol/l 154 mmol/l draslík 4 mmol/l hořčík 1,0 mmol/l chloridy 103 mmol/l 120 mmol/l acetát 24 mmol/l osmolalita 293 mosm/kg 274 mosm/kg ph 6,0 7,0 7,0 7,9 4 % roztok má o 25 % větší objemový efekt než 3%!!!

30 Mitra S, Khandelwal P. Are All Colloids Same? How to Select the Right Colloid? Indian J Anaesth Oct; 53(5): Balancované krystaloidy Balancované HES 6% 130/0,4 Sukcynilovaná gelatina 3-4% Nebalancované krystaloidy Albumin 5% NaCl 0,9% Ureogelatina Nebalancované HES jiné

31 ERAS zásadních oblastí dnes podstatně méně zásadních kolorektum laparotomicky 5 informovanost nemocného hrudní epidurál optimání tekutinová strategie TTM, časná EEN, rehabilitace laparoskopicky 2 časný enterální příjem časná rehabilitace adherence alespoň % ke všem!!!

32 NaCl 0,9 % 1000 ml = 9 g soli denní potřeba 4 5 g soli nakládání ryb do slané vody od roku 1380 (Willem Beukelszoon) 1000 ml NaCl 0,9 = 0,75 kg slanečků!!! 1kg chipsů

33 Vysoké dávky chloridů nejsou fyziologické Iatrogenní hyperchloremická acidoza (již od 2-3l FR/den!!!) zvyšuje IL-6, IL-10, TNF (zvyšuje hladinu faktoru kappab vázaného na DNA v subpopulaci leu RAW 264.7) zasahuje do metabolismu NO vazodilatace, tkáňová (hypo)perfuze, poruchy genové preskribce, interference s integritou buněčné membrány AKI, ARF, CRRT (5x častěji) (omezení průtoku krve v kortexu, GFc, retence Na, Cl, otok ledvin) Edém měkkých tkání, intersticium, HI, slizniční ph acidoza = neadekvátní mikrocirkulace a tkáňová (hypo)perfuze = orgánová dysfunkce (delší UPV, více SSI, více TRF, CO) objemové přetížení mortalita 29% (laktátová 56%) ireverzibilní buněčné poškození zesiluje SIRS McCluskey et al., Anest Analg., 2013 Chowdhury et al., Ann Surg., 2012 Shaw et al., Ann Surg., 2012 Hadimioglu et al., Anest Analg., 2008 McFarlane et al., Anest Analg., 1994

34 McCluskey et al., Hyperchloremia After Noncardiac Surgery Is Independently Associated with Increased Morbidity and Mortality. Anest Analg., 2013, 117, 2,

35 Shaw et al., Major Complications, Mortality and Resource Utilisation After Open Abdominal Surgery. Ann Surg., 2012, 255,

36 > 100 let známý škodlivý účinek NaCl 0,9% isolovaná živá tkáň přestává fungovat buněčné kultury hynou způsobuje acidózu nausea, zvracení, bolesti břicha (splanchnická hypoperfuze) alterace kognitivních funkcí renální vazokonstrikce, zvýšená sekrece reninu ovlivnění koagulace a funkce destiček Evans GH, The Abuse of Normal Salt Solution, JAMA, odkazů

37 Fyziologická metabolická acidóza..?? zásadní je příčina acidózy fyziologická je exercise acidosis při anaerobním metabolismu, hydrolýza ATP, H + (žilní krev z DK, ph 7,1, SVO 2 15%, laktát > 12mmol/l) antiarytmický efekt minimální ovlivnění kontraktility myokardu ochrana před účinky K + Bohrův efekt snažší uvolňování kyslíku ve tkáních (snížení ph o 0,2 zvýší dodávku kyslíku do tkání jako CO o 30%) Pate E et al., J Physiol., 1995 Paterson DJ et al., J Appl Physiol., 1996 De Paoli et al., J Physiol., 2007 Bohr CHK et al., Skand Arch Physiol., 1904

38 NaCl 0,9 % The currently used 0.9% saline solution is without convincing historical basis. Given that the composition of 0.9% sodium chloride is dissimilar to most solutions used in the past, and is in no way 'normal' or 'physiological', our current practice may be based on historical fallacy and misconception. Awad S, Allison SP, Lobo DN, The history of 0.9% saline., Clin Nutr 2008

39 Kde se NaCl 0,9 % vzal??? poprvé pravděpodobně v roce 1831 při pandemii cholery v Evropě Prof Hamburger hemolýza červených krvinek in vitro very little scientific or historical basis for its routine use...

40 Co a jak tedy v 2018? Balancované krystaloidy průběžné doplňování tekutin všechny klinické situace restriktivní přístup Balancované syntetické koloidy spíše želatina (4%) HES 130 kda náhlá ztráta cirkulujícího objemu fluid challenge 0,9 % NaCl prevence edému mozku

41

42 Proč podáváme transfuzi korekce krevní ztráty až v 90 % (1894) zlepšení transportu O 2 (2,3-DPG???) 7dní 60% zlepšení hemokoagulace ( Hb o 10% = PLT o 30%) zvýšení pufrovací kapacity krve ( ± 10% ) ovlivňují cévy s průměrem do 100 μm přenos a uvolnění NO, inhibuje endoteliální NO, při hypoxii uvolňují ATP viskozitu a mikrocirkulaci (myelom, hyperviskózní sy) zamezení pooperačního ARF optimalizace neurologické funkce Kulier A et al, Impact of Preoperative Anemia on Ontcome in Patients Undergoing Coronary Artery bypass Graft Surgery, Circulation 2007, 116, 471-9

43 Proč transfuze škodí imunomodulace (imunokompetentní bb dárce) alogenní krev obsahuje imunokompetentní buňky dárce nebo jejich části závisí na (ne)shodě HLA-DR antigenu dárce a příjemce (poměr T H a T S ) aktivace nebo suprese T a B-lymfocytů, IL-2, 4, 10 široká škála klinických důsledků infuze detritu, interleukinů a konzervačních látek (nad 14 dní) přenos (CMV, hep. BC, HIV) aktivace mediátorů SIRS nevýhodná reologie porucha mikrocirkulace delší hospitalizace a horší výsledky Raghavan M. et al. Anemia, Allogenic Blood Transfusion and Immuno-modulatinon in the Critically Ill. Chest 2005; 127(1):

44 stimulace posttransfuzní reakce (3-4 ) TAGVHD TRALI (1-0,1 ) vztah k autoimunitním onemocněním suprese nozokomiální infekce (na JIP až 70 %) reaktivace nádorových buněk delší životnost alograftů

45 leukodeplece a ozáření TRF nemá vliv na outcome pacientů stáří TRF je důležité orgánová dysfunkce vinou poruchy mikrocirkulace malfunkce enzymatických procesů vinou poruchy mikrocirkulace Gunst MA et al. Transfusion of blood products and nosocomial infection in surgical patients. Current Opinion in Critical Care 2007; 13:

46 masivní transfuze > 10 IU ERY / 24 hod (1492, 1916, 1925) neg 14 dní stará + krystaloidy + koloidy 2.svět.válka albumin + lyofilizovaná plasma + plná krev Vietnam 1970 prevence infekcí + špatná dostupnost = krystaloidy hemodiluce neřešitelné krvácení přelom století návrat k postupům 2.světové války

47 Čerstvá krev nebo komponenty 1:1:1? od války v Iráku se zkoumá různý poměr FFP a ERB a nejlépe vychází poměr 1:1,5 (ARDS, TRALI, objemové přetížení) od 2009 přidány PLT 1:1:1 (2,5 hod po podání 1. IU) nejnižší morbidita nejnižší mortalita v civilní i vojenské medicíně pro MT Guidelines a logistika nejdříve FFP až poté ERY a až poté PLT nevýhody: logisticky obtížné ekonomicky náročné zásadní je stáří produktů (PLT 4 dní, ERY 8dní!!!) detritus, deformace, pokles 2-3-DPG, K + Stored erythrocytes are harmful until show not to be so

48 Čerstvá krev nebo komponenty 1:1:1? od 2008 studie a metaanalýzy výhody oproti krevním derivátům logisticky snadné levné účinnější (fyziologičtější hct, PLT, Ig, koagul.faktory, ionty) čerstvá (hemolýza, detritus, 2,3-DPG, atd..) méně komplikací (TRALI) nutný rychlý screening infekčních onemocnění náročné na transfuzní centrum

49 Reakce cévní stěny/krevní elementy/ koagulační proteiny Akutní koagulopatie (ATC, ETIC) exogenní (iatrogenní) reakce na podání většího množství krystaloidů v přednem. Fázi maligní triás (diluce > 30%, hypotermie < 33 o C, acidoza < 7,36) endogenní hypoperfuze a ischemie uvolní aktiv.prot C konsumpce PAI-1 koagul.kaskády, systémová antikoagulace a hyperfibrinolýza, uvolnění tpa traumatem uvolněný TF DIC studie PROMMTT (Prospective Observational Multicenter Major Trauma Transfusion) deplece f II, V, VII, VIII, IX, X + aktivace prot.c konsumpce, hypotermie, acidoza a diluce až na 2. místě..??

50 Kdy podáváme transfuzi předoperačně velmi zřídka, úprava těžké anemie perioperačně cca 40% všech TRF, optimalizace HB, transport O2, prokoagulace, ABR pooperačně většina TRF, úprava HB, transport O2, mikrocirkulace, ABR

51 Příčiny anemie Existující chronická anemie Získaná anemie hemodiluce krevní ztráta odběry krve krvácení zkrácená životnost erytrocytů snížená produkce erytrocytů abnormální metabolismus železa nutriční deficit abnormální produkce erytropoetinu a erytrocytů

52 Alternativy ke krevní transfuzi tolerance anemie optimalizace náběrů omezení perioperačních ztrát krve farmaka

53 Bezpečná anemie tolerovat lze Hb 70-50g/l bez komorbidit ES 4 anemie jako předoperační rizikový faktor Hb < 110 g/l anemie v anamnéza žena věk nad 65 let renální selhání v anamnéze Kulier A et al, Impact of Preoperative Anemia on Outcome in Patients Undergoing Coronary Artery bypass Graft Surgery, Circulation , 471-9

54 Optimalizace náběrů Studie CRIT, ABC a TRICC odběry cca 40 ml 60 ml denně pokles hemoglobinu o 1,2 6,6 g/l denně transfuzní práh g/l průměrně 2 4 TU EBR během pobytu na JIP 3.den na JIP 95% anemie, 50% TRF 7. a další den na JIP TRF > 85% restriktivní přístup = nižší mortalita a morbidita CRIT, CritCareMed, 2004, 32, ABC, Jama 2002, 288, TRICC, CritCareMed, 1998, 26, 482-7

55 Jakou transfuzi když ne alogenní homologní krev bez vlivu na mortalitu, morbiditu a LOS izovolemické hemodiluce není možná u akutních výkonů nevhodná u ECC - prime bez vlivu na mortalitu, morbiditu a LOS alogenní krev řada nebezpečí Cell saver bez vlivu na mortalitu, morbiditu, LOS CAVE perikardiální krev při předpokládané ztrátě >1500ml, efekt cca 1/3 objemu Ramon Leal-Nocval, Spanish Consensus Statement on Alternatives to Allogeneic Transfusion:The Seville Document, TATM 2006,8,4

56 Experimentální obvazy Chitosan (HemCon) derivát chitinu s antimikrobiálními účinky (krunýře a krovky) hemostatický mechanismus je způsoben elektrostatickou interakcí s krevními elementy -chitosan (+) přitahuje erytrocyty (-) Obvaz MDRH poly-n-acetyl glukosamin (mořské řasy) mechanismus účinku není znám, ale zřejmě nesouvisí s koagulační kaskádou. QuikClot granulární zeolit, který absorbuje vodu, což vede k exotermické reakci (57C), která podporuje tvorbu koagula není biodegradabilní

57 To Transfuse Or Not To Transfuse Gardner TJ, Circulation 2007, 116, negativně ovlivňuje imunitní systém zvyšuje morbiditu a mortalitu negativně ovlivňuje mikrocirkulaci zhoršuje hojení operační rány zvyšuje pravděpodobnost pooperační infekce prodlužuje a prodražuje hospitalizaci zvyšuje transportní kapacitu pro O 2 prokoagulační efekt podíl na ABR zlepšení mikrocirkulace prevence ARF pooper. prevence neurologických komplikací pooperačně

58