CO MÁM DĚLAT V PŘÍPADĚ REFRAKTERNÍHO ORGÁNOVÉHO SELHÁNÍ LEDVIN. Novák I., JIP I.interní klinika Plzeň

Transkript

1 CO MÁM DĚLAT V PŘÍPADĚ REFRAKTERNÍHO ORGÁNOVÉHO SELHÁNÍ LEDVIN Novák I., JIP I.interní klinika Plzeň

2 AKI Vzrůstající incidence Až u 30% pacientů na JIP Mortalita >50% u dialyzovaných JIP pacientů Nejčastější příčinou sepse Incidence AKI roste s tíží sepse (19% pts se sepsí, 23% s těžkou sepsí, 56% pts se septickým šokem) AKI rizikovým faktorem rozvoje ESRD Ronco C, Critical Care Nephrology 2nd Edition Bagshaw R, Clin J Am Soc Nephrol, 2007 Coca SG, American Journal of Kidney Diseases, 2010

3 INCIDENCE AKI NA JIP Aktuální přehledy ukazují vyšší incidenci než bylo dříve uváděno Zavedení RIFLE/AKIN do klinické praxe AKI součástí MOF Narůstající průměrný věk nemocných na JIP

4 1. AKI je frekventní problém u kriticky nemocných 2. AKI zhoršuje prognózu (morbiditu a mortalitu na ICU) 3. AKI dramaticky zvyšuje náklady na léčbu 4. AKI je možno včas rozpoznat a zajistit preventivní opatření 5. V praxi je značná variabilita v postupech protektivních, dg. a léčebných 6. Klinické doporučené postupy mají potenciál snížit rozdíly, zlepšit výsledky a snížit náklady Mehta et al Crit Care 2007, KDIGO 2012

5

6 Respektování rizikových faktorů AKI Perazella MA, KI 2010

7

8 Léky indukované AKI na ICU Perazella MA, KI 2010

9 DETERMINANTY RENÁLNÍHO POŠKOZENÍ 1. Perfůze ledvin (MAP) 2. Tkáňová oxygenace 3. Systémová inflamace 4. Dysfunkce mikrocirkulace 5. Mitochondriální dysfunkce

10 CO MÁM DĚLAT V PŘÍPADĚ REFRAKTERNÍHO ORGÁNOVÉHO SELHÁNÍ LEDVIN? Terapeutický management AKI

11 Terapie AKI je terapií MOF Preload (CVP) EGDT Afterload (MAP)

12 CONCLUSION The assessment of intravascular volume status remains one of the most challenging diagnostic problems faced by clinicians on a daily basis. Errors in this assessment may lead to inappropriate therapy and potentially worse outcomes in both populations.

13 ZÁKLADNÍ CÍLE INICIÁLNÍ LÉČBY 1. Odstranit tekutinový deficit 2. Kontrola vodní bilance 3. Kontrola homeostázy 4. Snížit oxidační stres CAVE: kumulativní bilance??

14

15 Crit Care. 2008

16 Nat Rev Nephrol. 2010;6(2) 2010 Nature Publishing Group

17

18 Timing of renal replacement therapy initiation by AKIN classification system Leite TT et al, Crit Care Apr 2;17(2)

19 AKIN staging

20 RRT in critically ill pts with AKI-when to start Ostermann M, Dickie H, Barrett NA. Nephrol Dial Transplant Jan 9. [Epub ahead of print] The aim: to identify optimal triggers for RRT in critically ill patients with AKI Data from 2 randomized controlled trials, 2 prospective studies and 13 retrospective trials and found large variation in the different parameters and cut-offs for initiation of RRT RESULTS: No single biochemical parameter was adequate to define the optimal indication and time to commence RRT

21 RRT in critically ill pts with AKI-when to start Ostermann M, Dickie H, Barrett NA. Nephrol Dial Transplant Jan 9. [Epub ahead of print] Available evidence suggests that the decision when to start RRT in critically ill patients with AKI should be based: 1. on trends in the patient's severity of illness 2. presence of oliguria and fluid overload 3. associated non-renal organ failure

22 UF 40 ml/kg/hr vs 25 ml/kg/hr - BF 150 ml/min

23 Conclusions: In the IVOIRE trial, there was no evidence that HVHF at 70 ml/kg/h, when compared with contemporary SVHF at 35 ml/kg/h, leads to a reduction of 28-day mortality or contributes to early improvements in haemodynamic profile or organ function. HVHF, as applied in this trial, cannot be recommended for treatment of septic shock complicated by AKI.

24 1. We suggest that continuous renal replacement therapies and intermittent hemodialysis are equivalent in patients with severe sepsis and acute renal failure because they achieve similar short-term survival rates (grade 2B). 2. We suggest the use of continuous therapies to facilitate management of fluid balance in hemodynamically unstable septic patients (grade 2D).

25 TIMING OF RENAL REPLACEMENT THERAPY IN AKI

26

27

28 Potenciální indikace RRT

29 Základní otázky pro RRT: 1. Definice metody? 2. Kdy zahájit RRT? 3. Jakou modalitu RRT zvolit? 4. Jaké parametry nastavit? 5. Indikace renální a nonrenální?

30 INDIKACE CRRT Hemodynamicky nestabilní nemocný s AKI v rámci MODS

31 INDIKACE IHD 1. Intoxikace: lithium, etylenglykol, metylalkohol 2. Hyperkalemie 3. Dysnatremie (Na+>160 or < 115 mmol/l ) 4. Těžká metabolická acidóza (ph<7,0), např diabetická KA 5. Edém plic - převodnění u chroniků s renálním selháním 6. Hypertermie (temperature > 40 C) 7. Hypotermie (temperature < 28 C) 8. Weaning z CRRT, při dosažení oběhové stability

32 Komplexní nadnárodní guidelines

33 SOUHRN 1. RRT jsou důležitou komponentou managementu léčby kriticky nemocných 2. Indikace s cílem = kontrola homeostázy 3. Volba metody vychází z klinického zhodnocení 4. CRRT mají přednost u hemodynamicky nestabilních kriticky nemocných 5. Non-renální indikace: tekutinové přetížení, intoxikace etc. 6. Eliminace iatrogenních inzultů

34 KONEC a poděkování za pozornost!