Non-renální indikace RRT. T. Kotulák Klinika anestezie a resuscitace, IKEM, Praha a 1. LF UK a VFN, Praha

Transkript

1 Non-renální indikace RRT T. Kotulák Klinika anestezie a resuscitace, IKEM, Praha a 1. LF UK a VFN, Praha

2 indikace zahájení RRT non renální indikace očišťovacích metod (RRT) renální indikace očišťovacích metod (RRT) diagnóza AKI

3 RIFLE kritéria

4 RIFLE v1.1 or AKI stages (AKIN) Diagnosis based on 2 creatinine levels within 48 hr period RRT = RIFLE-F / stage 3 Mehta et al. Crit Care 2007

5 možné indikace očišťovací metody náhrada funkce ledvin korekce hypervolémie (CHF, ECC) korekce vnitřního prostředí (např hypernatrémie) imunomodulace (SIRS, sepse) otravy

6 konvenční kritéria zahájení RRT objemové přetížení nereagující na diuretika hyperkalémie refrakterní na terapii těžká metabolická acidóza uremické kompikace

7 konvenční kritéria zahájení RRT objemové přetížení nereagující na diuretika hyperkalémie refrakterní na terapii těžká metabolická acidóza uremické kompikace

8 konvenční kritéria zahájení RRT oligurie pod 200ml / 12 hod metabolická acidóza ph pod 7,1 urea nad 3O mmol/l hyperkalemie nad 6,5 nebo rychle rostoucí uremické symptomy (pericarditis, encefalopatie, myopatie, neuropatie) těžká dysnatremie Na + <115 nebo>160 mmol/l hypertermie 39.5 C klinicky signifikantní orgánový edém předávkování dialyzovatelnými léky koagulopatie s potřebou velkého množství krevních derivátů a riziko plicního edému/ards (burchardi)

9 konvenční kritéria zahájení RRT oligurie pod 200ml / 12 hod RIFLE / AKIN metabolická acidóza ph pod 7,1 urea nad 3O mmol/l RIFLE / AKIN hyperkalemie nad 6,5 nebo rychle rostoucí uremické symptomy (pericarditis, encefalopatie, myopatie, neuropatie) těžká dysnatremie Na + <115 nebo>160 mmol/l hypertermie 39.5 C klinicky signifikantní orgánový edém předávkování dialyzovatelnými léky koagulopatie s potřebou velkého množství krevních derivátů a riziko plicního edému/ards (burchardi)

10 rozšířené indikace (C)RRT tam kde není přítomno AKI takový stupeň AKI, že RRT není absolutně indikována

11 Non-renální indikace (C)RRT Termoregulace: Hypertermie zvládnutelná i jinak ( fyzikální chlazení) Hypotermie kontrolovaný ohřev

12 Non-renální indikace (C)RRT Rhabdomyolýza: Přímý toxický efekt (oxidace lipidů volným hemem) Vasokonstrikce Tubulární obstrukce Nejsou přesvědčivá data pro použití (C)RRT k odstranění cirkulujícího volného myoglobinu ( 17 kda) Sieving koeficient myoglobinu 0,6/ 6 hod pak O,4 Masivní kontrolovaná objemová resuscitace!

13 Non-renální indikace (C)RRT Rhabdomyolýza: (C)RRT - pokud jsou renální indikace: AKI hyperkalémie perzistující acidóza oligurie s objemovým přetížením

14 absolutní indikace RRT Metabolické: 1) urémie nad 36 mmol/l 2) uremické komplikace (encefalopatie, pericarditis, koagulopatie) 3) Hyperkalémie nad 6 mmol/l a/nebo abnorm. EKG 4) Hypermegnezémie nad 4 mmol/l a/nebo anurie a/nebo absence hlubokých šlach. reflexů 5) Acidóza ph pod 7.15 Oligo-anurie pod 200 ml/12 hodin nebo anurie Objemové přetížení: orgánový edém (plic..) a AKI Bagshaw et. al Critical Care :317

15 non- renální indikace RRT (EBP) refrakterní septický šok: kontroverzní téma potencionální adjuvantní imunomodulace ADQI: EBP v sepsi má biologické racionále ADQI: EBP v sepsi: nutná data z dalších randomizovaných multicentrických studií Bagshaw et. al Critical Care :317

16 non- renální indikace RRT (EBP) Toxíny: EBP pro některé může zlepšit clearance (zvláště pokud je endogenní porušena (AKI)) může řešit acidobazické a elektrolytové dysbalance navozené toxíny Clearance je ovlivněna mol. váhou, distribučním objemem, solubilitou, vazbou na proteiny

17 Non-renální indikace (C)RRT RCIN radiocontrast - induced nephropathy Riziko hlavně u preexistující nefropatie Renální vazodilatace následovaná vasokonstrikcí, toxicita na tubulární epitel, medulární ischemie Prevence: hydratace (1ml/kg/h 12 hod před a po), NAC, NaHCO3 Teoreticky lze odstranit KL pomocí RRT Otázka cenové i logistické náročnosti

18 Non-renální indikace (C)RRT ARDS Tumor lysis syndrom Jaterní selhání: MARS, albumin dialysis, Prometheus Schizofrenie Psoriáza Akutní pankreatitis Osmoregulace Laktátová acidóza Intoxikace dialyzovatelnými léky preferenčně IHD

19 non- renální indikace RRT (EBP) objemové přetížení: často nepoznané - důležitý faktor morbidity a mortality pozitivní kumulativní bilance je prediktor mortality kriticky nemocných RRT může být terapií i prevencí pozitivní kumulativní bilance Bagshaw et. al Critical Care :317

20 Pathological sequelae of fluid overload in organ systems Prowle, J. R. et al. (2009) Fluid balance and acute kidney i Nat. Rev. Nephrol. doi: /nrneph

21 tekutinová terapie - možnosti

22 tekutinová terapie - možnosti

23 Publications describing two groups of critically ill patients with differing fluid balances where a renal outcome was reported Prowle, J. R. et al. (2009) Fluid balance and acute kidney injury Nat. Rev. Nephrol. doi: /nrneph

24 Cumulative fluid balances achieved in the FACTT trial of liberal (more-conventional) versus conservative (more-restrictive) fluid management strategies in critically ill patients with acute lung injury No significant differences in renal outcome were found between groups but respiratory parameters were better in patients treated using the conservative approach. Prowle, J. R. et al. (2009) Fluid balance and acute kidney injury Nat. Rev. Nephrol. doi: /nrneph

25 Strategie tekutinové terapie Včasná tekutinová resuscitace LCO s relativní nebo skutečnou hypovolemií je žádoucí Excesivní tekutinová terapie vede k objemovému přetížení a tkáňovému edému s možným vznikem orgánové dysfunkce Pozitivní kumulativní bilance je nebezpečná Pokud není možné dosáhnout diuretiky prevenci objemové kumulace a přetížení je vhodné použít časně RRT Prowle, J. R. et al. (2009) Fluid balance and acute kidney injury

26 Non-renální indikace (C)RRT Závěr: jaké indikace jsou opravdu zajímavé? Severe CHF: (C)RRT - bridge to transplant, - bridge to VAD Otázka řešení pozitivní kumulativní bilance na ICU?

27 non- renální indikace RRT (EBP) vždy zvážit potenciál riziko vs. benefit: katétr krvácení hypotenze cizí povrchy chyba bilance ect. cena vs. benefit

28 Aesculap Akademie a Klinika anesteziologie a resuscitace IKEM ve spolupráci s ČSARIM a EDTNA/ERCA si Vás dovolují pozvat na CCNEPHRO 2010 III. konference Nefrologie kritických stavů 8. září 2010 Kongresový sál Interhotelu Moskva Zlín Horizons of knowledge 1