PROČ SE ANASTOMÓZA NEHOJÍ? Z. ŠERCLOVÁ CHIRURGICKÁ KLINIKA, ÚVN

Transkript

1 PROČ SE ANASTOMÓZA NEHOJÍ? Z. ŠERCLOVÁ CHIRURGICKÁ KLINIKA, ÚVN

2 DEHISCENCE ANASTOMÓZY Jícnové anastomózy Hepatobiliární chirurgie Kolorektální chirurgie Incidence 4-26% Permanentní stomie % Zhoršení prognózy u Ca Mortalita 6-39%

3 PODMÍNKY K HOJENÍ ANASTOMÓZ Dobrá lokální perfůze- po2 srdeční výdej a saturace O2 Hypovolémie X hypervolémie Anémie- pokles o 15 % neovlivňuje negativně Živiny + Vitamin A,C,B6+Zn, Fe TRF negativně vliv na hojení (alterace makrofágů) Lokální infekce- prolonguje zánětlivou fázi- proteázy Kortikoidy, Radiace Střevní příprava + Chirurgické faktory Pevnost anastomózy je nejoslabenější 2-3 dny po operaci

4 IPAA A ZKUŠENOST Kennedy, ED. DCR 2006 (Kanada) High volume surgeons Signifikantně méně reoperací Signifikantně méně selhání IPAA

5 KDE? Hospitalizovaní v HIV centrech (nad 150 hospitalizací/rok) pokud abdominální operace nižší mortalita (Medicare) Ananthakrishnan, Ashwin N Hospitalizace a operace v centrech Nejnižší mortalita v centrech, kde je více než 145 hospital../rok

6 RIZIKA DEHISCENCE ANASTOMÓZY TRAČNÍKU Švédsko, rektum, ; Matthiessen pp Anastomóza pod 6 cm, radiace, mužské pohlaví, peroperační příhoda Trvalá stomie 25 % Francie, kolonické anastomózy, 2002, A Alves leukocytóza před operací zánět peroperačně, technické problémy, TRF Španělsko, levostranná obstrukce, Biondo 2005 Obezita.. Delší operace Ale nebylo zkoumáno.tk, P, saturace peroperačně

7 EBM- CHIRURGICKÉ TECHNIKY Typ anastomózy: Ruční x stapler ETExETS Laparoskopie Protektivní ileostomie NS ETS- stapler NS snižuje riziko sepse? Dehydratace,?okluze Drény Intraoperační testy Ne rutinně Vzduchová zkouška IAE- endoskopie Bocola M. 2013

8 LEAK A HYPOTERMIE Perioperační TT po 36 st časná infekční morbidita OR 2.99 (95% CI ); reoperation OR 4.96 (95% CI ). Moslemi-Kebria M, El-Nashar SA, Aletti GD, Cliby WA. Intraoperative hypothermia during cytoreductive surgery for ovarian cancer and perioperative morbidity. Obstet Gynecol Mar;119(3):590-6.

9 LEAK A HYPOTENZE. Nezávislé faktory zvyšující leak Předoperační diastolický tlak na 90 mmhg Perioperační pokles TK o 40 %

10 LEAK A TEKUTINY. 6ml/kg/hod x 12ml/kg/hod X X K Holte, experiment

11 Zhojení Anastomóza Malý leak Zhojení + stenóza Absces Ohr. peritonitida Vleklá sepse Velký leak Ohr. peritonitida Difůzní peritonit. Významná mortalita 24 % x 1, 7% Isbister 2001

12 MALÁ DEHISCENCE (LEAK) Pravděpodobně až 30% je bez klinické odezvy ATB Drenáž (CT) Ev. střevní derivace nad anastomózou zhojení stenózou..? Fce?

13 VELKÁ DEHISCENCE (LEAK) Rizika vzniku leaku? Nedělat anastomózu?? Protektivní ileostomie? Včasná chirurgická intervence!! Snižuje morbiditu a mortalitu (Debas HT)? Predikce leaku? Derivace střevního obsahu (nejčastěji rozpojení insuficientní anastomózy) Prevence pokračující infekce Laparostomie? Overtreatment? Uzávěr dutiny břišní? Opoždění on- demand re-laparotomie?

14 RTG DG DEHISCENCE Prosté RTG s kontrastem 50 % dehiscencí nezobrazí (Isbister 2001, Alves 1999) Volný vzduch je po operaci běžný (20 % až 10 dní) UZ Volná tekutina, zánětlivé změny nesp CT Výtěžnost největší Tekutina kolem anastomózy s plynem (N Power, 2006)

15 ČASNÁ DETEKCE LEAKU Vikend a negativní RTG nález opožďuje Dg o 2 dny operační revize opožděná od klinických známek - medián 3,5 dne Horečka POD 2 Paralyt ileus POD 4 Průjem POD 7 400ml z drénu POD 1-3 Leukocyt. Po POD 7 Selhání ledvin POD 3 (Doeksen A, 2007) Alves 2002 Orgánové selhání, jeho perzistence a progrese je nejlepší indikací k re-laparotomii O.v Ruler 2007

16 ČASNÁ DETEKCE LEAKU Perzistence bakteriální kontaminace IL 6, IL 19, TNF v peritoneální tekutině Fouda A, 2011 CRP více než 145 mg/l POD 4 Poz predikce 63 % Mac Kay 2009

17 LEAK A INTRAABDOMINÁNÍ SEPSE Morbidita a mortalita závisí na včasnosti intervence a prevenci komplikací (pokračující infekce) 1) Chirurgické ošetření 2) Primární uzávěr dutiny břišní Moderní typ laparostomie

18 PREDIKCE MORTALITY A TĚŽKÁ PERITONITIDA MPI 15 Mortalita 0% Mortalita 4% > 25 Mortalita 82 % APACHE II 10 Mortalita 0% Mortalita 35% > 20 Mortalita 91 % AA Malik 2010 Včasná ICU péče a orgánová podpora zlepšuje výsledky

19 PRIM VS SEC VAC LAPAROSTOMIE 45 p=0, Prim VAC Sec VAC Retrospektivní analýza 24/24 pp 0 Sestava FNB, Šerclová, Ryska Mortalita (%) p=0,029 Primární hojení (%) Sekundární hojení (%) Prim VAC Sec VAC

20 Primární uzávěr x VAC laparostomie p=0,001 TNP laparostomie Prim. sutura BULOVAC Prosp. rand. Studie 28/29pp Mortalita (%) p=0,041 TNP laparostomie Prim. sutura Šerclová, Ryska, V tisku 10 0 Délka nutné ambulantní péče (dny)

21 KM křivka přežití pp s těžkou peritonitidou

22 DEHISCENCE ANASTOMÓZY Intenzivné péče o nemocné ve vysokém riziku Predikce leaku a časná dg Klinická dg, orgánové fce? CRP, leuko, TT Časná intervence Těžká peritonitida (APACHE více než 10, MPI nad 20) Primární laparostomie s negativním tlakem a dynamickou suturou

23 PROFYLAXE Typ operace + technika x kondice Preconditioning Oběhová stabilita Vyrovnaný fluid management (bez střevní přípravy) Normotermie Časný enterální příjem (do 24 hodin) FT principy Prevence POI

24 Děkuji za pozornost