Antinfekční terapie parodontitis

Transkript

1 Jamal M. Stein, Priv.-Doz., Dr. med. dent., M.Sc.*, Pia-Merete Jervøe-Storm, Priv.-Doz., Dr. med. dent.** V posledních letech se stále více v parodontologii etabloval pojem antiinfekční terapie a to jako synonymum pro nechirurgickou terapii parodontitis. Označení antiinfekční terapie podtrhuje myšlenku, že při léčbě parodontitis, která se zaměřuje na její příčinu, se jedná o potírání multibakterielní infekce. Důležitou úlohu v boji s tvorbou biofilmu mají přitom prostředky konvenční, dále pak nové prostředky mechanické, avšak i přípravky medikamentózní. Příspěvek přináší přehled o rozsahu, příp. možnostech nechirurgické (antiinfekční) terapie ze současného hlediska. Souhrn Základní úvahy o antinfekční terapii Protože se u parodontitis jedná o bakteriemi vyvolané zánětlivé onemocnění závěsného aparátu zubu, je cílem antiinfekční terapie odstranit z po - vrchu kořene supra- a subgingivální biofilm. To by mělo zastavit zánětlivou destrukci parodontu, redukovat sondáží prokázané hloubky chobotů a dosáhnout získání klinického attachmentu. Van der Weijden a Timmermann 59 sestavili systematický přehled, ve kterém dokládají, že subgingivální scaling před stavuje spolu se supragingivální kontrolou plaku efektivní způsob ošetření, který vede k redukci sondáží naměřených hloubek chobotů a to asi 1,2 mm. Samotnou supragingivální kontrolou plaku se oproti tomu dosáhlo pouze nepatrné redukce hloubek chobotů zjištěných sondáží a dosáhlo se pouze menšího zisku attachmentu. Subgingivální debridement představuje tak oprávněně důležitou součást systematické terapie parodontitis a jako nechirurgické terapii se mu dává přednost před postupy čistě chirurgickými. Oproti tomu se u pacientů s při bý vajícím věkem vede kontroverzní diskuze o významu domácí ústní hy - gieny i profesionálním čištění zubů a to jak z hle - diska terapie (iniciální terapie před subgingiválním debridementem), tak i v preventivním slova smyslu. **Klinik für Zahnerhaltung, Parodontologie und Präventive Zahnheilkunde, Universitätsklinikum der Rheinisch-West - fälischen Technischen Hochschule Aachen, Achen, SRN **und **Praxiszentrum für Implantologie, Parodontologie und Pro - thetik, Schumacherstraße 14, Aachen, SRN **Poliklinik für Parodontologie, Zahnerhaltung und Prä ven - tive Zahnheilkunde, Rheinische Friedrich-Wilhelms-Uni - ver sität Bonn, Welschnonnenstraße 17, Bonn, SRN Význam domácí ústní hygieny Někdy dogmatické dožadování se po etablování účinné ústní hygieny jako základního předpokladu pro úspěch terapie se zakládá ve skutečnosti na (sekundárně preventivní) úvaze, že si pacient sám dokáže odstranit supragingivální plak a tím zabránit (další) zánětlivé destrukci parodontu. Různé a značně se lišící studie nám však ve skutečnosti ukazují, že výsledkem instruktáží ke zlepšení efektivní domácí ústní hygieny je výsledek ve formě pouze velmi nepatrného parodontálně profylaktického efektu 25, 26. Na druhé straně existují důkazy, že účinná kontrola plaku u pa cientů s paro - dontitis může opravdu vést k redukci sondovaných hloubek chobotů a i ke klinicky prokazatelnému zisku attachmentu 22. V kom binaci se subgingiválním scalingem se mohou dosáhnout lepší výsledky než po samotné subgingivální terapii 20. Zdá se, že za tyto diskrepance odpovídají rozdíly nejen v zaměření výše uvedených studií, nýbrž také systémové, imunologické příp. imunogenetické faktory 36, které tyto studie nezohledňovaly. Z některých studií tak je nám, kromě jiného známo, že u osob se zdravým parodontem, u kterých byly prokázány vysoké hodnoty plaku ( low-responder ), ve srovnání s pacienty s agresivní parodontitis a spíše nepatrným či omezených výskytem plaku ( high-responder ), se vyskytují jiné genetické základní faktory 37, 52. Nakonec by mohl parodontálně profylaktickou hodnotu domácí hygieny ovlivňovat i druh a způsob jejího provádění. V Cochrane-přehledu, který zveřejnil Robinson a kol. 48 bylo dokázáno, že oscilující elektrické zubní kartáčky odstraňují plak efektivněji než ruční zubní kartáčky. Zatím však nelze s jistotou a s konečnou platností rozhodnout, do jaké míry je používání zubních kartáčků poháněných zvukem u pacientů s parodon - tózou výhodou. Přesto se však udává, že vliv na Quintessenz Parodontologie, 12. ročník, listopad

2 Obr. 1 Schematické vyobrazení systematiky ošetření parodontu. Podobně jako při ústní hygieně odstraní supragingivální profesionální čištění zubů většinou jen částečně, málokdy úplně, významnější subgingivální biofilm. Jak ukazuje řada studií, samotná supragingivální depurace má zřetelně nižší parodontálně profylaktickou hodnotu než instrumentace povrchu kořene zaměřená na subgingivální prostor 54, 64. Na druhé straně je však známo, že subgingivální instrumentace, není-li před tím řádně odstraněn supragingivální biofilm, vede spíše k horším výsledkům 41, protože přítomnost suprasubgingivální biofilm je u zvukem aktivovaných zubních kartáčků větší než u kartáčků oscilujících nebo ručních zubních kartáčků. To by přirozeně opět mohlo pomoci zvýšit hodnotu doma prováděné ústní hygieny 11, 40. Za skutečnost věc je však třeba považovat, že etablování účinné ústní hygieny je a bude důležitou součástí v an ti infekční terapii parodontitis již jen proto, že má příznivý vliv na výsledky zubolékařské terapie 20, 22. Zdá se ovšem, že snaha, kterou je dosažení takového stavu, aby chrup byl pokud možno bez plaku, jako předpokladu pro úspěch terapie je plně oprávněná. Význam profesionálního supragingiválního odstranění plaku 2 Quintessenz Parodontologie, 12. ročník, listopad 2011

3 Obr. 2 Stavba Gracey kyrety a po - stavení řezné hrany ve vztahu k faciální, laterální a zadní ploše. dozněly známky zánětu (např. pseudochoboty) a tím se usnadnily a zlepšily podmínky pro diagnostiku a tím i pro vyhodnocení, jaké způsoby ošetření budou zapotřebí, příp. jaké budou možnosti zachování zubů. Obr. 3 Při paralelním přiložení dříku představuje odpadová hrana faciální plochy pracovní konec (úhel nastavení 70 ). gingiválního plaku má za následek rekolonizaci subgingiválního biofilmu 58. V této souvislosti stojí za zmínku, že parodontální patogenní zárodky červeného komplexu byly prokázány i v supra gin - gi vál ním plaku a mohou proto představovat pramen případné reinfekce 66. Celkově lze říci,že supragingivální depurace působí příznivě na redukci zánětlivé zátěže gingivy, ale nemůže zabránit vzniku parodontitis. V rámci systematické terapie parodontu by mělo odstraňování subgingiválního debridementu předcházet supragingivální čištění a to nejen z časově organizačních důvodů, ale i proto, aby iniciálně Organizace antinfekční terapie Nechirurgická terapie parodontitis představuje z dneš ního hlediska bez ohledu na závažnost parodontitis nejdůležitější fázi terapie a to proto, že je zacílena na původ choroby. K rozhodování o ne - zbytnosti korektivního chirurgického ošetření by se mělo přistupovat teprve 2 3 měsíce po skončení antiinfekční terapie. Obrázek 1 schematicky zobrazuje příklad organizace systematického parodontálního ošetření. Tak, jak to odpovídá již výše uvedeným skutečnostem, vychází iniciální terapie ze subgingivální instrumentace povrchu kořenů se supragingiválním odstraněním biofilmu a instruktáží o správné ústní hygieně. To vše se uskuteční ve dvou až třech sezeních. Po iniciální terapii se uskuteční definitivní vyšetření se stanovením nálezu, kdy se rovněž určí indikace subgingivální terapie. Hloubky sondáže chobotů od 4 mm a kr vácení po sondáži ( bleeding on probing, BOP) i ST 5 mm představují indikaci pro subgingivální scaling a vyhlazení kořenů. Protože subgingivální instrumentace chobotů s hlou bkami sondáže 1 3 mm může vést k (iatro- genní) ztrátě attachmentu 23, měly by se takové choboty opatrně subgingiválně ošetřovat pouze za předpokladu, že je tam usazen zubní kámen nebo jiné konkrementy. V dalším se budeme souhrnně zaobírat nejdůležitějšími možnostmi subgingivální instrumentace povrchu kořenů. Ruční instrumentace povrchu kořenů Dnes, stejně jako dříve, představují klasické ruční nástroje, především pak kyrety, velice účin- Quintessenz Parodontologie, 12. ročník, listopad

4 né nástroje pro subgingivální scaling. Univerzální kyrety s oboustranně nabroušenými pracovními konci se dnes používají poměrně zřídka. Ve srovnání s Gracey kyretami nelze univerzální kyrety tak dobře připasovat ke tvaru povrchu kořene a z dnešního hlediska se proto považuje za obsoletní s nimi ještě pracovat. Jejich vadou je, že částečně snášejí i měkkou tkáň. Gracey kyrety se dnes proto považují za standard, jsou pouze jednostranně naostřené a podle povrchu, který se opracovává, mají i různé indikace. Jejich pracovní konec je k vlastnímu držátku postaven v úhlu 70 (obr. 2). Při subgingiválním scalingu se vlastní držátko přiloží paralelně k povrchu kořene, přičemž pracovní hrana je přiložena k faciální ploše kořenového povrchu (obr. 3). Po prvních koronálněapikálních pátracích pohybech ( exploring stroke ) dojde pracovním apikokoronálním pohybem ( working stroke ) v již výše uvedeném nastaveném úhlu k odstranění exkrementů. S redukovanou sadou Gracey kyret, která sestává z nástrojů 5/6, 7/8, 11/12 a 13/14 lze ve většině případů dobře a dostatečně ošetřit všechny zubní plochy (obr. 4). Tak zvané After-five kyrety jsou určeny se svými prodlouženými dříky pro zvláště hluboké choboty, zatímco Mini-five kyrety se svým zkráceným dříkem lépe hodí do men ších, úzkých chobotů, jaké nacházíme především u frontálních zubů. Aby byl výkon oškrabování efektivní, je třeba kyrety pravidelně ostřit. Vývojem nových slitin se konzistence ostří nástrojů zvýšila a tím se snížila i nezbytnost častého ostření (obr. 4) Rozhodující pro efektivní subgingivální scaling je třeba, aby držení a opora nástrojů bylo jisté a bezpečné, aby se dodržoval konstantně nastavený úhel nástroje k po vr chu kořenů a instrumentace probíhala systematicky a po celé ploše. Kyrety proto uchopíme podobně jako psací pero v poloze blízké nebo vzdálenější od zubu (obr. 5 a 6). Strojní instrumentace kořenového povrchu K přístrojům se strojním pohonem, které jsou určeny pro opracování povrchu kořenů, se řadí zvukem nebo ultrazvukem aktivované nástroje, ale též pískovače pracující s práškem a vodou. Zvukem aktivované přístroje (airscaler) U zvukem aktivovaných přístrojů se pracovní hrot rozkmitá tlakovým vzduchem (turbína). Kmity jsou v roz sahu asi 6 8 khz s amplitudou asi 100 μm (např. Sonicscaler, KaVo). Vznikne kruhové kmitání. Kromě krátkých násadců, které Obr. 4 Redukovaná sada Gracey-kyret (5/6, 7/8, 11/12, 13/14) v provedení jako Everedge-kyrety. Slitiny ušlechtilé oceli jsou vystaveny ve speciálním procesu jednak teplu, jednak hlubokému chladu,zvyšuje to dlouhodobou kvalitu ostří. Obr. 5 Příklad opory prstů blízko zubů: nástroj se uchopí blízko dříku mezi palec a ukazovák (černá šipka). Opírající se prsteník vytváří střed otáčení (bílý bod), kolem kterého probíhá rotační pohyb. 4 Obr. 6 Příklad opření v horní čelisti daleko od zubu: Nástroj se uchopí dále od dříku mezi palec a ukazovák. Jako opora slouží prsteník opřený o zuby horní čelisti (černá šipka). Pomocí ukazováku levé ruky se docílí potřebné přitlačení pracovního konce k zubu (bílá šipka). Quintessenz Parodontologie, 12. ročník, listopad 2011

5 a b c Obt. 7a c Vzduchový odstraňovač zubního kamene (SONICflex Paro, KaVo vhodný i pro pacienty s kardiostimulátorem) ke strojnímu opracování povrchu kořenů (obr. 7a). SONICflex s úzkými, dlouhými koncovkami pro subgingivální instrumentaci (obr. 7b a 7c). Pracovní postup. Hroty nástrojů se zavedou subgingiválně tak paralelně a podélně k povrchu kořenu, jak je to jen vůbec možné. a b Obr. 8a d Vzduchový odstraňovač zubního kamene s dia man - tovanými koncovkami ve tvaru pupenu a zahnutými v růz ném úhlu (Sonicflex Root Pla ner, KaVo). Hodí se pro odontoplastiku a opracování furkací. c d Quintessenz Parodontologie, 12. ročník, listopad

6 a b Obr. 9a a 9b Magnetostriktivní ultrazvukový scaler (Cavitron) s různými subgingiválními nástroji vybavenými hroty (Slimline). I v tomto případě je třeba přikládat hrot nástroje paralelně k povrchu kořenu. slouží k odstraňování supragingiválního zubního kamene, se nabízejí pro subgingivální instrumentaci povrchu kořene i prodloužené, úzké násadce (např. Sonicflex Paro, KaVo; obr. 7a c). Speciální diamantované nástroje tvaru pupenu (Sonicflex Root planer, KaVo; obr. 8a d) umožňují opracování furkací ve smyslu odontoplastiky v rámci nechirurgické, zejména však i chirurgické terapie. Nástroje aktivované ultrazvukem Ultrazvukem aktivované nástroje dělíme na přístroje piezoelektrické a magnetostriktivní. U mag - neto strik tiv ních přístrojů se ferritová tyčinka vystavuje měnícímu se magnetickému poli, čímž dojde ke vzniku kmitání v rozsahu od 20 až do 45 khz s amplitudou asi 100 μm (např. Cavitron; obr. 9a a 9b). Kmitavé pohyby jsou eliptické. I k těmto přístrojům se nabízejí kromě supragingiválních i speciální úzké subgingivální násadce (Slimline). Těžko přístupné úseky, jakými jsou např. furkace, lze těmito koncovkami opracovávat zejména atraumaticky. Piezoelektrické ultrazvukové přístroje pracují s podob nou frekvencí kmitů (20 až 35 khz), avšak se menší amplitudou (10 50 μm) a kmitání je lineární. Dochází k tomu tím,že po přiložení vysokofrekvenčního střídavého napětí ke krystalu spojenému s pracovním hrotem dochází ke kontrakci a následné nové expanzi krystalů (např. Piezon Master; obr. 10a d). I u tohoto přístroje jsou nabízeny různé úzké subgingivální nástavce pro instrumentaci obtížně přístupných oblastí (např. PS/PL1-5). Protože amplituda kmitání je velmi malá, je subgingivání opracování s tímto přístrojem vůči měkké tkáni velice šetrné. Zvu kové i ultrazvukové nástavce se, jako je tomu u nástrojů ručních, drží podobným způsobem jako 6 psací pero K povrchu kořenu by se měly tato nástroje přikládat paralelně a bez tlaku. Jinak by docházelo k nebezpečí, že dojde ireverzibilnímu poškození tvrdé zubní tkáně, které je jinak podle času, síly a nastavení přístroje ještě příznivé. Zvláštním druhem piezoelektrických přístrojů je systém Vector, Dürr Dental. U tohoto přístroje se piezoelektrické kmitání mění pomocí aktivně kmitajícího kovového prstence, takže dochází k exaktně lineárnímu kmitání podél dlouhé osy zubu o síle asi 25 khz s amplitudou asi 30 μm. Poměrně malý výkon snášení konkrementů se zvyšuje oproti ostatním ultrazvukovým systémům aplikací abrazivního prostředku. Zatímco se po prvních pokusech in-vitro zdálo, že odstraňování minerálních povlaků není u tohoto přístroje příliš efektivní, nové klinické studie dokázaly, že výsledky jsou nejen dobré, ale plně srovnatelné s jinými ultrazvukovými systémy 9, 51. K dneš ní mu dni se systém Vector doporučuje jak pro nechirurgickou antiinfekční léčbu, ale rovněž pro podpůrnou terapii parodontitis. Při nasazení v rámci nechirurgické terapie se ovšem doporučuje dodržovat delší dobu kontaktu, přidávat abrazivní medium a použít pracovní nástavec v podobě kyrety. Pískovače pracující s práškem a vodou Zatímco indikace pískovačů pro prášek a vodu se při použití konvenčního pískového abraziva (natriumbikarbonát) omezovala pouze na supragingivální odstraňování zbarvení a povlaků, je dnes možné použít tento přístroj i k opracování subgingiválních prostorů, byť s určitým omezením. Nový způsob používá glycin v prášku (např. Clinpro). Spolu s pískovačem(např. Airflow) se opravdu hodí pro subgingivální opracování povrchu kořenů 42, 43 (obr. 11a d). Quintessenz Parodontologie, 12. ročník, listopad 2011

7 Obr. 10a d Ukázka piezoelektrického ultrazvukového scaleru (Piezon Master) s hroty pro subgingivální instrumentaci (PS/PL1-5) (10a a 10b). Podobně jako u nástrojů magnetostriktivních umožňují tyto nástroje se svými úzkými hroty šetrnou práci bez přítlaku, pokud se dodrží paralelita úhlu nastavení (10c a 10d). a b c d Dosavadní výsledky doporučují využití těchto přístrojů pro subgingivální odstraňování plaku i během udržovací fáze (podpůrná terapie parodontitis) a to v chobotech s hloubkou sondáže až 5 mm. Odstranění plaku se na těchto místech prokázalo jako velmi efektivní, zvláště s ohle dem na redukci parodontopatogenních zárodků 43. I akcep - tace ze strany pacientů byla pozitivní a lepší než i jiných metod. Užívání kyret a zvukových či ultrazvukových přístrojů však není možné dodnes ještě zcela nahradit pískovači s nízkoabrazivním glycinovým práškem. Použití nízkoabrazivní techniky s práškem, vodou a pís kovačem jako dodatek k ultrazvukovému scalingu přineslo v krátkodobé pilotní studii jen dočasně lepší výsledky 10. Avšak praktickým výsledkem pozorování bylo, že nasazením této techniky se zlepšil přístup do parodontálních chobotů a zdá se, že následné odstraňování konkrementů ultrazvukovými přístroji, by mohlo být účinnější. Budoucí stude by se měly touto technikou dále zabývat a zkoušet. Ruční nebo strojní instrumentace V systematickém přehledu, který vypracoval Tunkel a kol. 57, bylo vyhodnoceno 27 ze 419 studií, které se zaobíraly efektivitou ruční a stroj ní instrumentace povrchu kořenů. S ohledem na redukci hloubek sondáže, zisku attachmentu a kr vácení po sondáži se ruční a strojní postup příliš neliší. Strojní instrumentaci se však v této studii přece jen připisuje určitá přednost. V novějším přehledu od Walmsley a kol. 62 byl tento výsledek potvrzen v 15 Quintessenz Parodontologie, 12. ročník, listopad

8 Obr. 11a d Nízkoabrazivní pískovače pracující s práškem a vodou. Pomocí takového pískovače (KaVo; obr. 11a) a práš - ku s ob sahem glycinu je možno efektivně odstranit subgingivální biofilm až do hloubek sondáže asi 5 mm. Pra covní špička s tryskou se má držet v úhlu k ose zubu co možná nejblíže ke vchodu do chobotu pří. sulku (obr. 11b d). a b c d ze 41 studií. I nové ultrazvukové přístroje nepřinesly nějaké signifikantní zlepšení ve srovnání s konvenčními ultrazvukovými přístroji. Z prak - tického hlediska je však třeba konstatovat, že riziko infekce je u vysoko frek venčních zvukových přístrojů z důvodu vznikajícího aerosolu vyšší a taktilita většinou horší než při práci s ručními kyretami. K přednostem ultrazvukových přístrojů je třeba naopak přičíst lepší instrumentaci v obtížně přístupných úsecích (např. u furkací) a to díky jejich filigránním nástavcům. Full-mouth-terapie nebo postup po etapách? Dřívější vyšetření ukázala, že patogenní mikroorganizmy se nacházejí nejen v parodontálních chobotech, nýbrž i na hřbetu jazyku, na tonzilách 8 a ve slinách. Tyto orální rezervoáry, spolu s ne - ošetřenými parodontálními choboty, bývají považovány za příčinu rychle probíhajícího znovuosídlení již ošetřeného parodontu 60, 67. Myšlenka s konceptem full mouth disinfection (FMD) si klade za cíl odstranit ve velmi krátké době maximální počet parodontopatogenních mikroorganizmů jak z nemocných chobotů, tak i z různých výklenků, zářezů, záhybů v ústní dutině, zkrátka znik 44. Podstatných rozdílů oproti konvenční, po etapách prováděné terapii parodontitis, se dosáhlo instrumentací všech nemocných parodontií provedené během 24 hodin (Full Mouth Root Planing, FMRP) i intenzivním použitím chlorhexidinu k podpůrné dezinfekci všech ošetřovaných chobotů a nik ústní dutiny (jazyk, tonzily) (obr. 12). Quintessenz Parodontologie, 12. ročník, listopad 2011

9 Obr. 12 Koncept full-mouth-disinfection. Subgingivální scaling a vyhlazení kořene během 24 hodin se současně prováděnou dezinfekcí: výplachy úst roztokem chlorhexidinu, čištění jazyku kartáčkem a chlorhexidinovým gelem, dezinfekce tonzil a nik chlorhexidinovým sprejem, dezinfekce chobotů (chlorhexidinový gel) a navazující domácí dezinfekce úst roztokem chlorhexidinu a sprejí chlorhexidinu po dobu dvou měsíců. Quintessenz Parodontologie, 12. ročník, listopad

10 Tab. 1 Kontrolní studie případu k full-mouth-disinfection (FMD) příp. k full-mouth scaling a rootplaning (FMRP) ve srovnání se scalingem a root planingem (SR) prováděných po etapách. Tučné rámečky ohraničují pracovní skupiny, jejichž výsledky se týkají stejných pacientů. MHI = instrukce o ústní hygieně; CP = chronická parodontotis; AP = agresivní parodontitis; min. = minuty; h = hodiny; d = dny; w = týdny. * Data pro SRP a FMD pocházejí ze studie, kterou publikoval Mongardini a kol. 39 #: Výhoda se týká redukce sondovaných hloubek chobotů, zisku attachmentu a redukce bakterií. ##: Hovoří se o signifikantní redukci ve všech skupinách (méně ve skupině SRP), avšak nebyl popsán jakýkoliv rozdíl mezi skupinami. SRP FMRP FMD Klinické Mikro- Doba MHI před Výhoda N N N parametry biologie trvání terapií FMD/FMRP (interval) (interval) (interval) (měsíce) vs. SRP # Quirynen et al (2 w) 5 (24 h) + 2 Ne Ano Vandekerckhove et al (2 w) 5 (24 h) + 8 Ne Ano Bollen et al (2 w) 5 (24 h) + 8 Ne Ano Bollen et al (2 w) 8 (24 h) Ne Ano Mongardini et al. 20 (2 w) 20 (24 h) + 8 Ne CP: Ano AP: Ne Quirynen et al. 20 (2 w) 20 (24 h) + 8 Ne CP: Ano AP: Ne Quirynen et al. 12 (2 w)* 12 (2 w) 12 (2 w)* Ne FMD: Ano 2000* 46 FMRP: Ano De Soete et al. 16 (2 w) 15 (24 h) + 8 Ne Ano Apatzidou a 20 (2 w) 18 (24 h) Ne Ne Kinane Wennström et al. 21 (2 w) 20 (1 h) + 6 Ano Ne Tomasi et al. 18 (2 w) 19 (2 w) + 12 Ano Ne Koshy et al. 12 (2 w) 12 (2 h) 12 (2 h) Ano FMD: Ne FMRP: Ne Jervøe-Storm et al. 10 (1 w) 10 (24 h) + 6 Ano Ne Jervøe-Storm et al. 10 (1 w) 10 (24 h) + 6 Ano Ne Quirynen et al. 15 (2 w) 14 (24 h) 14 (24 h) + 8 Ne FMD: Ano FMRP: Ne De Soete et al. 15 (2 w) 14 (24 h) 14 (24 h) * 8 Ne Žádná indikace## Zanatta et al. 13 (1 w) 12 (45 min) 15 (45 min) Ano FMD: Ne FMRP: Ne Knöfler et al. 20 (4 w) 17 (24 h) + 12 Ano Ne Del Peloso et al. 12 (1 w) 13 (45 min) Ano Ne Swierkot et al. 7 (1 w) 9 (24 h) 9 (24 h) Ano FMD: Ne FMRP: Ne Santos et al. 18 (1 w) 18 (24 h) + 6 Ano Ne Zijnge et al. 20(1 w) 19(3 h) Ano Ne Quintessenz Parodontologie, 12. ročník, listopad 2011

11 Takto uskutečněná terapie se stala předmětem zkoumání v celé řadě studií z Evropy, Japonska i Jižní Ameriky (tab. 1). I když se tyto studie ve svém zaměření poněkud liší, stalo se středem jejich pozornosti srovnání ošetření provedeného během 24 hodin a ošetření po etapách v časovém rozmezí od 4 do 8 týdnů. Až na výsledky dvou 45, 46 studií se nenalezly signifikantní rozdíly mezi oběma koncepty ošetření. Většina studií zajistila k FMD, příp. FMRP částečně i mikrobiologickou analýzu. Přesto však ve studiích belgické skupiny došlo ke značným rozdílům mezi různými způsoby ošetření. Na základě odporujících si výsledků analyzovalo v literatuře více systematických přehledů klinické výsledky konvenčního, po etapách prováděného ošetření a to ve srovnání s FMD a FMRP při terapii chronické parodontitis 17, 19, 35, 56. Celkem lze říci, že všechny systematické přehledy došly k závěru, že tyto tři intervence vedly ke zlepšení klinického stavu parodontu. Na základě klinických údajů nelze toho času vyvozovat jakákoliv doporučení, pokud se jedná o přídatné přednosti full-mouth postupu. Závěrečný výsledek ze 6th European Work - shop on pperiodontology z roku 2008 se pokoušel dojít k jed notnému názoru o mikro bio - logickém působení těchto třech strategií 35. Me ta - analýza však nebyla vzhledem k různým způsobům provádění analýzy i strategiích odběru a tech nik provedena. Proto ani nebylo možno nějak shrnout mikrobiologické výsledky. Souhrně je možno na základě předložené evidence prohlásit, že jak konvenční terapie prováděná během 4 8 týdnů, tak i scaling uskutečněný ve 24 hodinách, se ukazuje jako stejně vhodný způsob antiinfekční terapie chronické parodontitis. Nasazení chlorhexidinu nepřineslo přiměřeně k aplikaci, jak byla většině studií provedena, jakýkoliv dodatečný pozitivní efekt. Při rozhodování, který z různých způsobů ke kontrole parodontální infekce zvolit, by se měly zohlednit preference pacienta i ošet řujícího. Především pacientům s agresivní parodontitis je k terapii adjuvantně ještě přidávána léčba antibiotiky v souvislosti s antinfekční terapií parodontitis. Zdá se, že u této skupiny pacientů by se měla dát přednost nasazení full-mouth-terapie, aby se instrumentace všech nemocných povrchů kořenů provedla časově současně nebo co nejdříve se systémovou terapií antibiotiky. Obr. 13 Antimikrobiální fotodynamická terapie (apdt). Podpůrné techniky a opatření Použití detekčních systémů Vedle konvenční diagnostiky konkrementů pomocí parodontálních sond byly vyvinuty i de tekční přístroje, které usnadňují diagnostiku subgingiválního zubního kamene. Příkladem je optická sonda, která reflexí paprsku LED-světla poukáže na přítomnost konkrementů (Detectar). Vyšetření provedená in-vitro 34 a in-vivo 31 potvrdila vysokou senzitivitu a specifiku (89 90 %) této sondy. Také nasazení systému diodového laseru (Diag nodent) prokázalo usazeniny na povrchu kořenů. Vý sledek odpovídá klinické studii věnované diagnostice s kon - venční parodontální sondou 21. Novější přístroje (PerioScan) kombinují diagnostiku, terapii a kon - trolu výsledku formou piezoelektrického ultrazvukového scaleru se speciální funkcí senzoru. První údaje dokládají dobré hodnoty pro senzitivitu (91 %) a specifiku (82 %) 38. Laser/fotodynamická terapie Nasazení laserů při ošetření parodontu se především zaměřuje na ablativní a antimikrobiální efekty. U ne chi rurgické terapie parodontitis zveřejnil přehlednou práci Schwarz a kol. 50. Zabýval se v ní použitím Er: YAG-laseru a došel k po dob - ným výsledkům, jaké se dosáhnou konvenční mechanickou instrumentací kořenového povrchu. Současně neexistuje ještě dostatečný počet doporučení, která by jednoznačně hovořila pro nasazení CO2-, ND: YAG a diodového laseru v anti - infekční terapii. V ji ném systematickém přehledu vyvozoval Karlsson a kol. 30, že podle dosavadních studií nelze doložit účinnost laserem podporované terapie parodontitis, avšak autoři současně poukázali na nedostatek randomizovaných studií. U antimikrobiální fotodynamické terapie (apdt) se kombinuje aplikace světlem aktivované substance (fotosenzitizér) s použitím softlaseru. Přitom dochází ke vzniku singulátového kyslíku a dalších cytotoxických produktů, které mají baktericidní účinek (obr. 13). Údaje ze studie in-vitro dokládají baktericidní efekt této terapie 5. Klinické studie potvrzují, že došlo k dodatečnému snížení krvácení po sondáži i ke zlepšení výsledku sondáže i hodnot attachmentu ve srovnání se samostatnou mechanickou depurací 2, 8. V této studii ovšem byl vyšetřen Quintessenz Parodontologie, 12. ročník, listopad

12 příliš malý počet pacientů a doba jejich následného sledování se omezila pouze na šest měsíců. Účinnost této metody by měly podepřít větší doložené studie a dlouhodobé výsledky. Adjuvantní antimikrobiální terapie V určitých případech mohou systémová antibiotika podpořit úspěch nechirurgické terapie 24. K nejčastějším indikacím se počítají agresivní a těžké chronické parodontitidy. Antibióza by měla přitom doprovázet mechanickou depuraci 24. Vý sledky novějších studií však ukazují, že adjuvantní terapie s amoxicillinem a metronidazolem vedla nezávisle na předchozím průkazu zárodků k lepším výsledkům než samotné mechanické ošetření 12, 13. To dokazuje, že význam mikrobiálního testu jako predikátora pro nasazení antibiotické terapie je otázkou. Možno se proto domnívat,že se zde jedná o vliv patogenů, který přesahuje spektrum zárodků prokázané běžným způsobem. Přesto se zdá provedení mikrobiálního testu při průběžné kontrole a v jednotlivých případech, při zvažování nasazení antibiozy, za hodné doporučení. Lokální antimikrobiální medikamenty je možno vzít v úvahu jako doplněk nechirurgické terapie nebo v rámci ošetření lokální recidivy v UPT. V Německu jsou toho času k dostání přípravky na bázi metronidazolu (Elyzol), Minocyclin (Ares- tin), Doxycyklin (Ligosan) a Chlor he xidin - glukonát (Periochip). Studie k přídatné aplikaci Doxycyklinu 18, Chlorhexidinchips 27 a Minocyclin- Mi kro sphären 65 v průběhu nechirurgické terapie referují o lep ších výsledcích ve srovnání se sa - mot nou mechanickou terapii. Otázka, zda mohou nahradit jmenované lokální antimikrobiální látky nasazení adjuvantních systémových antibiotik, zůstává zatím nezodpovězena. Hranice antiinfekční terapie O potřebě rozsáhlé další pokračující korektivní chirurgické terapie by se mělo rozhodnout 2 3 měsíce po provedeném antiinfekčním ošetření. Za hranice nechirurgické terapie a tím indikace pro parodontálně chirurgické řešení se považují perzistující hluboké choboty (ST 6 mm) a pokročilé defekty furkací (stupeň 2 a 3). Rozhodování pro, anebo proti chirurgické terapii, však závisí na počtu, konfiguraci (supra-/intraalveolární defekty) a lokalizaci (úsek frontálních nebo postranních zubů) parodontálního defektu a nakonec přirozeně i na faktorech, které se vztahují přímo na pacienta. Závěr Antiinfekční terapie představuje nejdůležitější fázi v rámci systematické terapie parodontitis. Toto ošetření je pro většinu případů onemocnění parodontitidou dostačující. Subgingivální opracování kořenového povrchu však přitom hraje hlavní 12 roli. Supragingivální odstranění plaku a zlepšení ústní hygieny by měly být vždy součástí tohoto ošetření, příp. by se z něho mělo vycházet. Mo - derní zvukové a ultrazvukové scalery lze srovnávat s ručními nástroji, strojnímu opracování však přičteme k dobru úsporu času. Nízko ab razivní technika, která pracuje s pískovačem, práš kem a vodou, představuje zajímavou alternativu (ST do 5 mm v UPT) nebo doplnění (během nechirurgické terapie) při běžném odstraňování biofilmu. Zda se zvolí jednorázový či vícedobý postup, záleží na preferencích pacienta a ošet řujícího. Pokud se podávají adjuvantné systémová antibiotika (např. u agresivní parodontitis) pak lze doporučit koncept full-mouth-terapie. Antibióza přetrvává subgingivální terapii a lze očekávat, že dojde k eficientní redukci zárodků. Laserem podporovaná, příp. fotodynamická léčba jsou mnohoslibnými doplňky pro optimalizaci likvidace biofilmu. Pro všeobecně platné doporučení by bylo zapotřebí vypracování dalších studií. Systémové a lokální antimikrobiální medikamenty mohou v určitých případech podpořit nechirurgickou terapii. Literatura 1. American Academy of Periodontology. The American Academy of Periodontology statement regarding gingival curretage. J Periodontol 2002; 73: Andersen R, Loebel N, Hammond D, Wilson M. Treatment of periodontal disease by photodisinfection compared to scaling and root planing. J Clin Dent 2007; 18: Apatzidou DA, Kinane DF. Quadrant root planing versus same-day fullmouth root planing. I. Clinical findings. J Clin Periodontol 2004; 31: Beikler T, Karch H, Flemmig TF. Adjuvante Antibiotika in der Paro don - titistherapie. Gemeinsame Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie (DGP) und der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK). Dtsch Zahnärztl Z 2003; 58: Bhatti M, MacRobert A, Henderson B, Wilson M. Exposure of Porphy - romonas gingivalis to red light in the presence of the light-activated antimicrobial agent toluidine blue decreases membrane fluidity. Curr Microbiol 2002; 45: Bollen CM, Mongardini C, Papaioannou W, van Steenberghe D, Quirynen M. The effect of a one-stage full-mouth disinfection on different intra-oral niches. Clinical and microbiological observations. J Clin Periodontol 1998; 25: Bollen CM, Vandekerckhove BN, Papaioannou W, van Eldere J, Quirynen M. Full- versus partial-mouth disinfection in the treatment of periodontal infections. A pilot study: long-term microbiological observations. J Clin Periodontol 1996; 23: Braun A, Dehn C, Krause F, Jepsen S. Short-term clinical effects of adjunctive antimicrobial photodynamic therapy in periodontal treatment: a rando - mized clinical trial. J Clin Periodontol 2008; 35: Braun A, Krause F, Frentzen M, Jepsen S. Efficiency of subgingival calculus removal with the Vector-system compared to ultrasonic scaling and hand instrumentation in vitro. J Periodontal Res 2005; 40: Bungart I, Bucur C, Sandig KR, Schwanebeck U, Hoffmann T. Effizienz einer subgingivalen niedrigabrasiven Glycin-Pulverstrahlbehandlung im Rahmen der nichtchirurgischen Parodontitistherapie Eine prospektive, randomisierte, klinisch kontrollierte, einfach verblindete Multicenterstudie. Parodon - tologie 2010; 21: Busscher HJ, Jager D, Finger G, Schaefer N, van der Mei HC. Energy transfer, volumetric expansion, and removal of oral biofilms by non-contact brushing. Eur J Oral Sci 2010; 118: Cionca N, Giannopoulou C, Ugolotti G, Mombelli A. Amoxicillin and metronidazole as an adjunct to full-mouth scaling and root planing of chronic periodontitis. J Periodontol 2009; 80: Cionca N, Giannopoulou C, Ugolotti G, Mombelli A. Microbiologic testing and outcomes of full-mouth scaling and root planing with or without amoxicillin/metronidazole in chronic periodontitis. J Periodontol 2010; 81: Quintessenz Parodontologie, 12. ročník, listopad 2011

13 14. De Soete M, Dekeyser C, Pauwels M, Teughels W, van Steenberghe D, Quirynen M. Increase in cariogenic bacteria after initial periodontal therapy. J Dent Res 2005; 84: De Soete M, Mongardini C, Pauwels M et al. One-stage full-mouth disinfection. Long-term microbiological results analyzed by checkerboard DNA- DNA hybridization. J Periodontol 2001; 72: Del Peloso Ribeiro E, Bittencourt S, Sallum EA, Nociti FH Jr, Goncalves RB, Casati MZ. Periodontal debridement as a therapeutic approach for severe chronic periodontitis: a clinical, microbiological and immunological study. J Clin Periodontol 2008; 35: Eberhard J, Jervøe-Storm PM, Needleman I, Worthington H, Jepsen S. Fullmouth treatment concepts for chronic periodontitis: A systematic review. J Clin Periodontol 2008; 35: Eickholz P, Kim TS, Bürklin T et al. Non-surgical periodontal therapy with adjunctive topical doxycycline: a double-blind randomized controlled multicenter study. J Clin Periodontol 2002; 29: Farman M, Joshi RI. Full-mouth treatment versus quadrant root surface debridement in the treatment of chronic periodontitis: a systematic review. Br Dent J 2008; 205: Feres M, Gursky LC, Faveri M, Tsuzuki CO, Figueiredo LC. Clinical and microbiological benefits of strict supragingival plaque control as part of the active phase of periodontal therapy. J Clin Periodontol 2009; 36: Folwaczny M, Heym R, Mehl A, Hickel R. The effectiveness of InGaAsP diode laser radiation to detect subgingival calculus as compared to an explorer. J Periodontol 2004; 75: Gomes SC, Piccinin FB, Susin C, Oppermann RV, Marcantonio RA. Effect of supragingival plaque control in smokers and never-smokers: 6-month evaluation of patients with periodontitis. J Periodontol 2007; 78: Heitz-Mayfield LJ, Trombelli L, Heitz F, Needleman I, Moles D. A systematic review of the effect of surgical debridement vs non-surgical debridement for the treatment of chronic periodontitis. J Clin Periodontol 2002; 29(Suppl 3): Herrera D, Alonso B, León R, Roldán S, Sanz M. Antimicrobial therapy in periodontitis: the use of systemic anti- microbials against the subgingival biofilm. J Clin Periodontol 2008; 35(Suppl 8): Hioe KP, van der Weijden GA. The effectiveness of self-performed mechanical plaque control with triclosan containing dentifrices. Int J Dent Hyg 2005; 3: Hugoson A, Laurell L. A prospective longitudinal study on periodontal bone height changes in a Swedish population. J Clin Periodontol 2000; 27: Jeffcoat MK, Bray KS, Ciancio SG et al. Adjunctive use of a subgingival controlled-release chlorhexidine chip reduces probing depth and improves attachment level compared with scaling and root planing alone. J Periodontol 1998; 69: Jervøe-Storm PM, AlAhdab H, Semaan E, Fimmers R, Jepsen S. Micro - biological outcomes of quadrant versus full-mouth root planing as monitored by real-time PCR. J Clin Periodontol 2007; 34: Jervøe-Storm PM, Semaan E, AlAhdab H, Engel S, Fimmers R, Jepsen S. Clinical outcomes of quadrant root planing versus full-mouth root planing. J Clin Periodontol 2006; 33: Karlsson MR, Diogo Löfgren CI, Jansson HM. The effect of laser therapy as an adjunct to non-surgical periodontal treatment in subjects with chronic periodontitis: a systematic review. J Periodontol 2008; 79: Kasaj A, Moschos I, Röhrig B, Willershausen B. The effectiveness of a novel optical probe in subgingival calculus detection. Int J Dent Hyg 2008; 6: Knöfler GU, Purschwitz RE, Jentsch HF. Clinical evaluation of partial- and full-mouth scaling in the treatment of chronic periodontitis. J Periodontol 2007; 78: Koshy G, Kawashima Y, Kiji M et al. Effects of single-visit full-mouth ultrasonic debridement versus quadrant-wise ultrasonic debridement. J Clin Periodontol 2005; 32: Krause F, Braun A, Jepsen S, Frentzen M. Detection of subgingival calculus with a novel LED-based optical probe. J Periodontol 2005; 76: Lang NP, Tan WC, Krähenmann MA, Zwahlen M. A systematic review of the effects of full-mouth debridement with and without antiseptics in patients with chronic periodontitis. J Clin Periodontol 2008; 35 (Suppl 8): Loos BG, John RP, Laine ML. Identification of genetic risk factors for periodontitis and possible mechanisms of action. J Clin Periodontol 2005; 32(Suppl 6): Machulla HK, Stein J, Gautsch A, Langner J, Schaller HG, Reichert S. HLA- A, B, Cw, DRB1, DRB3/4/5, DQB1 in German patients suffering from rapidly progressive periodontitis (RPP) and adult periodontitis (AP). J Clin Periodontol 2002; 29: Meissner G, Oehme B, Strackelanon J, Kocher T. Clinical subgingival calculus detection with a smart ultrasonic device: a pilot study. J Clin Periodontol 2008; 35: Mongardini C, van Steenberghe D, Dekeyser C, Quirynen M. One stage fullvs. partial-mouth disinfection in treatment of chronic adult or early onset periodontitis (I). Long-term clinical observations. J Periodontol 1999; 70: Moritis K, Jenkins W, Hefti A, Schmitt P, McGrady M. A randomized, parallel design study to evaluate the effects of a Sonicare and a manual toothbrush on plaque and gingivitis. J Clin Dent 2008; 19: Ng VW, Bissada NF. Clinical evaluation of systemic doxycycline and ibuprofen administration as an adjunctive treatment for adult periodontitis. J Periodontol 1998; 69: Petersilka GJ, Bell M, Haberlein I, Mehl A, Hickel R, Flemmig TF. In vitro evaluation of novel low abrasive air polishing powders. J Clin Periodontol 2003; 30: Petersilka GJ, Steinmann D, Haberlein I, Heinecke A, Flemmig TF. Subgingival plaque removal in buccal and lingual sites using a novel low abrasive air-polishing powder. J Clin Periodontol 2003; 30: Quirynen M, Bollen CM, Vandekerckhove BN, Dekeyser C, Papaioannou W, Eyssen H. Full- vs. partial-mouth disinfection in the treatment of periodontal infections: short-term clinical and microbiological observations. J Dent Res 1995; 74: Quirynen M, de Soete M, Boschmans G et al. Benefit of one-stage fullmouth disinfection is explained by disinfection and root planing within 24 hours: a randomized controlled trial. J Clin Periodontol 2006; 33: Quirynen M, Mongardini C, de Soete M et al. The role of chlorhexidine in the one-stage full-mouth disinfection treatment of patients with advanced adult periodontitis. Long-term clinical and microbiological observations. J Clin Periodontol 2000; 27: Quirynen M, Mongardini C, Pauwels M, Bollen CM, van Eldere J, van Steenberghe D. One stage full- versus partial-mouth disinfection in the treatment of chronic adult or generalized early-onset periodontitis. II. Long-term impact on microbial load. J Periodontol 1999; 70: Robinson PG, Deacon SA, Deery C et al. Manual versus powered toothbrushing for oral health. Cochrane Database Syst Rev 2005; 18: CD Santos VR, Lima JA, de Mendonça AC, Braz Maximo MB, Faveri M, Duarte PM. Effectiveness of full-mouth and partial-mouth scaling and root planing in treating chronic periodontitis in subjects with type 2 diabetes. J Periodontol 2009; 80: Schwarz F, Aoki A, Becker J, Sculean A. Laser application in non-surgical periodontal therapy: a systematic review. J Clin Periodontol 2008; 35(Suppl 8): Sculean A, Schwarz F, Berakdar M et al. Non-surgical periodontal treatment with a new ultrasonic device (Vector-ultrasonic system) or hand instruments. Clin Periodontol 2004; 31: Stein JM, Machulla HK, Smeets R, Lampert F, Reichert S. Human leukocyte antigen polymorphism in chronic and aggressive periodontitis among Caucasians: a metaanalysis. J Clin Periodontol 2008; 35: Swierkot K, Nonnenmacher CL, Mutters R, Flores-de-Jacoby L, Mengel R. One-stage full-mouth disinfection versus quadrant and full-mouth root planing. J Clin Periodontol 2009; 36: Teles RP, Haffajee AD, Socransky SS. Microbiological goals of periodontal therapy. Periodontology ; 42: Tomasi C, Bertelle A, Dellasega E, Wennström JL. Full-mouth ultrasonic debridement and risk of disease recurrence: a 1-year follow-up. J Clin Periodontol 2006; 33: Tomasi C, Wennström JL. Full-mouth treatment vs. the conventional staged approach for periodontal infection control. Periodontology ; 51: Tunkel J, Heinecke A, Flemmig TF. A systematic review of efficacy of machine-driven and manual subgingival debridement in the treatment of chronic periodontitis. J Clin Periodontol 2002; 29(Suppl 3): Umeda M, Takeuchi Y, Noguschi K, Huang Y, Koshy G, Ishikawa I. Effects of nonsurgical periodontal therapy on the microbiota. Periodontology ; 36: Van der Weijden GA, Timmerman MF. A systematic review on the clinical efficacy of subgingival debridement in the treatment of chronic periodontitis. J Clin Periodontol 2002; 29(Suppl 3): Van Winkelhoff AJ, van der Velden U, Clement M, de Graaff J. Intra-oral distribution of black-pigmented Bacteroides species in periodontitis patients. Oral Microbiol Immunol 1988; 3: Vandekerckhove BN, Bollen CM, Dekeyser C, Darius P, Quirynen M. Fullversus partial-mouth disinfection in the treatment of periodontal infections. Long-term clinical observations of a pilot study. J Periodontol 1996; 67: Walmsley AD, Lea SC, Landini G, Moses AJ. Advances in power driven pocket/root instrumentation. J Clin Periodontol 2008; 35(Suppl 8): Wennström JL, Tomasi C, Bertelle A, Dellasega E. Full-mouth ultrasonic debridement versus quadrant scaling and root planing as an initial approach in the treatment of chronic periodontitis. J Clin Periodontol 2005; 32: Westfelt E, Rylander H, Dahlén G, Lindhe J. The effect of supragingival plaque control on the progression of advanced periodontal disease. J Clin Periodontol 1998; 25: Williams RC, Paquette DW, Offenbacher S et al. Treatment of periodontitis by local administration of minocycline microspheres: a controlled trial. J Periodontol 2001; 72: Quintessenz Parodontologie, 12. ročník, listopad