KARCINOM DĚLOŽNÍHO ČÍPKU MOHOU ŽENY OVLIVNIT VYHLÍDKU NA VYLÉČENÍ?

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERSITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA OŠETŘOVATELSTVÍ Zdeňka Pešová KARCINOM DĚLOŽNÍHO ČÍPKU MOHOU ŽENY OVLIVNIT VYHLÍDKU NA VYLÉČENÍ? Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Jana Kocourková Brno 2007

2 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením PhDr. Jany Kocourkové a všechny použité a prostudované literární a odborné zdroje uvedla v seznamu literatury. V Brně 17. března 2007 Zdeňka Pešová 2

3 PODĚKOVÁNÍ Touto cestou bych chtěla poděkovat vedoucí práce PhDr. Janě Kocourkové za vstřícnost, rady, připomínky a za odborné vedení při vypracovávání mé bakalářské práce. Také děkuji kolegyním v zaměstnání za pomoc při realizaci průzkumu a své rodině za podporu, trpělivost a výpomoc při zpracování grafické úpravy bakalářské práce. V Brně 17. března 2007 Zdeňka Pešová 3

4 OBSAH ÚVOD CÍL PRÁCE A HYPOTÉZY CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU Prevence Prevence nádoru děložního čípku v primární péči Prevence karcinomu čípku děložního Skrínink Skrínink v zahraničí Preventivní gynekologické prohlídky Vyvolávající faktory Preventivní opatření Vakcinace proti HPV infekci Anatomie čípku děložního (hrdlo děložní, cervix uteri, collum uteri) Příznaky nádorového onemocnění Typy nádorového onemocnění Benigní změny na povrchu čípku děložního Prekancerózy děložního čípku Zhoubné nádory čípku děložního Histologické třídění karcinomu čípku děložního Šíření Prognostické faktory Stanovení diagnózy Léčebné postupy Operační léčba cervikálního karcinomu Aktinoterapie (radioterapie) karcinomu děložního čípku Systémová léčba chemoterapie Podpůrná léčba Léčba recidiv Zásady poléčebného sledování (follow up) EVA sdružení na podporu onkologické gynekologi METODIKA VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA DISKUZE NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ 54 ZÁVĚR ANOTACE SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ SEZNAM ZKRATEK SEZNAM TABULEK SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHY

5 ÚVOD Možnost prevence karcinomu děložního čípku dává naději na včasné odhalení a léčbu tohoto onemocnění. V rukou lékařů je včasná diagnóza a účinná léčba, avšak prevence je především věcí zodpovědnosti každé ženy za své vlastní zdraví. Ženy se snaží prevencí zabránit samotnému vzniku onemocnění, nebo alespoň tento vznik co nejvíce oddálit. K tomu, aby mohly ženy preventivní opatření dodržovat, je potřeba dobře je informovat o tom, co zdraví škodí, co prospívá, a rovněž co je podstatné a co méně podstatné. V rukou zdravotnického personálu je organizace preventivních prohlídek a zvaní na ně, ale i zde záleží na určité přiměřené míře sebesledování u každého jedince, na znalosti časných varovných příznaků poruch zdraví a na znalost některých konkrétních parametrů vlastního zdravotního stavu. ( cba.muni. cz/prevencenemoci/...) Uvádí se, že karcinom děložního čípku je druhým nejčastějším nádorovým onemocněním u žen, ale je také potřeba opakovaně zdůrazňovat, že je dobře preventabilním onemocněním. Znamená to, že tomuto onemocnění lze úspěšně předcházet nebo včas zachytit ve stadiu, kdy není léčba tak náročná. K tomu je potřeba, aby ženy znaly zásady primární prevence a nezapomínaly na pravidelné preventivní gynekologické prohlídky. Ze zákona mají ženy nárok na preventivní gynekologické vyšetření hrazené ze zdravotního pojištění jedenkrát za rok, bohužel tato výhoda není ženskou populací plně využívána. Právě pravidelné sledování gynekologem a vyšetření cytologického stěru z děložního čípku odhalí zavčas patologické změny. Problematiku prevence karcinomu čípku děložního jsem si vybrala jako téma své závěrečné bakalářské práce pro její stálou aktuálnost, v současné době se aktuálnost ještě zvyšuje zaváděním vakcinace HPV virů. Záměrně jsem průzkum realizovala na oddělení gynekologické onkologie v MOÚ Brno, kde pracuji. Ročně je na tomto oddělení hospitalizována průměrně asi stovka žen s diagnózou karcinom děložního čípku. Chtěla jsem zjistit proč je počet žen s tímto onemocněním poměrně vysoký a jestli mohou ženy tuto situaci nějak ovlivnit, jestli mohou ovlivnit nějakým způsobem vyhlídku na vyléčení. 5

6 Zpracováním tohoto tématu jsem si chtěla prohloubit teoretické vědomosti v oblasti prevence karcinomu čípku děložního a také mě zajímal výsledek průzkumu a odpovědi respondentek. Při rozhovoru s kolegyněmi na pracovišti jsem překvapivě zjistila, že i pro některé z nich nejsou pravidelné gynekologické prohlídky samozřejmostí. Stálo by za úvahu nějakým způsobem zjistit názor zdravotníků na zkoumaný problém a na úroveň znalostí v této oblasti. 6

7 1 CÍL PRÁCE A HYPOTÉZY CÍL PRÁCE: Cílem mé práce je: - potvrdit výskyt karcinomu čípku děložního ve skupině respondentek, které mají společné určité charakteristiky; - zjistit, zda respondentky nepodceňují výskyt svých gynekologických obtíží a jak reagují na doporučení lékaře; - potvrdit výskyt rizikových faktorů u sledovaných respondentek, které jsou uváděny v souvislosti s onemocněním karcinomu čípku děložního; HYPOTÉZY: H 1: Předpokládám, že onemocnění karcinom děložního čípku se nejčastěji objevuje ve skupině respondentek starších šedesáti let, s nižším vzděláním a menší frekvencí návštěv gynekologa, a to ve 40 %. H 2: Domnívám se, že 80 % respondentek navštíví gynekologa co nejdříve po objevení se svých potíží a řídí se jeho doporučeními. H 3: Předpokládám, že více než 80 % respondentek uvede alespoň dva z rizikových faktorů, které se mohou podle jejich názoru podílet na vzniku karcinomu děložního čípku. 7

8 2 CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU Navzdory značným pokrokům, které byly v boji proti rakovině dosaženy, se doba přežití jednotlivých pacientů dramaticky liší, a to nejen mezi různými státy a městy, ale dokonce i mezi ústavy jednoho města. Kolísání ve standardech poskytované péče a v dostupnosti kvalitní onkologické péče je hlavní příčinou těchto rozdílů, jejichž důsledkem je často zbytečná nemocnost a úmrtnost. (Pařížská charta proti rakovině) Karcinom čípku děložního (dg C 53) je závažný celosvětový zdravotnický problém, je druhým nejčastějším zhoubným nádorem žen v České republice, ročně jich onemocní přibližně 1100 a 500 jich zemře. Rakovině čípku děložního lze předcházet prevencí a včasná diagnóza dává pacientkám zhruba osmdesátiprocentní naději na uzdravení. Zdravotničtí pracovníci vynakládají značné množství energie k prevenci nádorů děložního čípku. Standardy péče jsou závislé na dostupnosti zdrojů a očekávání jsou limitována stavem současného vědění. Pokrok, jakým je zavedení účinné očkovací látky proti HPV, může přinést významné léčebné výsledky. Terapeutické algoritmy zaměřené v minulost na neštovice, záškrt, poliovirus a černý kašel jsou nyní zapsány do historie medicíny, totéž by se mohlo stát s očkováním proti HPV a my bychom mohli být svědky postupného, ale progresivního boření bariér pro účinnou prevenci karcinomu děložního čípku. ( Mezi nemocnými, které přicházejí s onemocněním čípku děložního pozdě, bývají ženy i vzdělané, inženýrky, či učitelky. Obvykle je to i stejná písnička: žije sama, nemá partnera a od porodu už dvacet let u gynekologa nebyla. Nezanedbatelnou roli může sehrát i partner, pokud jde o dobrý, plnohodnotný vztah, i on si může při intimním životě všimnout, že něco není pořádku, a ženu upozornit. Veřejnost je třeba pravdivě informovat, že snížení úmrtnosti na zhoubné nádory nepomohou nové léky a zázračné metody, nýbrž pouze systematická primární a sekundární onkologická prevence. Osvěta prevence karcinomu děložního čípku by měla začít již na základních školách, zdůrazněná v primární péči a nezanedbatelnou roli hraje také častá medializace a dostupnost k informacím např. internet. (Dörr, 2005) 8

9 2.1 Prevence Základní (primární) zdravotní péče a prevence jde o nezbytně nutnou péči založenou na praktických, vědecky zdůvodněných a společensky přijatelných metodách a postupech. Je všeobecně dostupná jednotlivcům a rodinám, a to za cenu, kterou si společnost a stát mohou dovolit na určitém stupni svého rozvoje v souladu s vlastním pojetím, odpovědností a sebeurčením. Je integrální součástí zdravotnictví, jehož je hlavním článkem a metodou, ale i součástí celkového sociálního a ekonomického rozvoje společnosti. Je první linií kontaktu jednotlivce, rodiny a veřejnosti se zdravotnictvím, které přibližuje péči o zdraví co nejvíce k bydlišti a k pracovišti. Základní (primární) zdravotní péče je současně základním článkem péče o zdraví. Prevencí v základní (primární) péči a podporou zdraví charakterizují přístupy, jimiž se celá společnost snaží dosáhnout zlepšení zdravotního stavu populace. K tomu lze využít celou řadu opatření, mezi něž patří zejména : zdravotní politika státu; výchova ke zdravému způsobu života; komunitní programy zaměřené na zlepšení podmínek pro zdravý způsob života a motivující k němu občany; vyhledávání lidí se zvýšenými riziky a v symptomatickém stádiu onemocnění, a péče o ně. Preventivní strategie může být cílená na celou populaci, jednotlivé komunity nebo jednotlivce. (Mastiliaková, 2003) Prevencí tedy rozumíme předcházení nemocem a upevňování zdraví. Dělíme ji na primární, sekundární a terciární: Primární prevence je zaměřena na zdravou populaci, usiluje o udržení zdraví a zábranu vzniku nemocí. Prostředkem je jednak zdravotní výchova, propagující zdravý způsob života, jednak ovlivňování zdravých lidí specifickými ochrannými opatřeními, jako je očkování proti nakažlivým chorobám, přidáváním jodu do kuchyňské soli k ochraně před poruchami štítné žlázy, apod. Sekundární prevence se orientuje na vyhledávání počátečních stádií nemocí v populaci. Mnohá hromadná onemocnění (zhoubné nádory, hypertenze, diabetes mellitus, aj.) se totiž zpočátku neprojevují tak výrazně, aby si jich byl postižený 9

10 člověk náležitě vědom a navštívil lékaře. K tomu dojde často až v poměrně pokročilém stádiu nemoci, kdy je léčení obtížnější a má menší naději na úspěch. V rámci sekundární prevence se provádí tzv. skrínink, tj. řadové vyšetřování určitých skupin obyvatelstva na počáteční příznaky chorob (měřením krevního tlaku, cholesterolu v krvi, cukru v moči, vyšetřením na počínající stádia nádorů prsu, děložního čípku, nádorů tlustého střeva, aj.). Výsledkem je včasné zachycení nemocí v začátcích, v době poměrně snadné a nadějné léčitelnosti, a zahájení příslušné léčby. ( /...) Terciární prevence je zaměřena na lidi, u nichž již nelze vzniku onemocnění zabránit a nemoc již propukla, je třeba výchova nemocných i rodinných příslušníků k tomu, jak využít co nejvíce stávajících možností zdravého žití a jak se vyhnout zbytečným komplikacím a problémům. (Hrubá, 2000) Prevence nádoru děložního čípku v primární péči Zásadní úlohu v prevenci a časné diagnostice nádorových onemocnění zaujímají lékaři primární péče. Účelné a racionální preventivní postupy vyžadují týmovou, mezioborovou spolupráci, takový tým je tvořen z praktických lékařů, gynekologů, onkologů, preventologů, nutricionistů, psychologů, sociálních pracovníků, představitelů zájmových organizací a sdružení, zástupců měst a obcí, publicistů a dalších. Ve výchově ke zdraví se sestry mohou uplatnit více než lékaři. (Staňková, 2003) V primární péči jsou doporučené postupy prevence nádoru čípku děložního následující: součást zdravotní výchovy ve školách a při osvětových programech objasňovat problematiku nádorů děložního čípku, včetně vlivu sexuálního chování, osobní hygieny a bariérových metod antikoncepce; vysvětlovat význam skríninkového vyšetření; všechny ženy mezi 25. a 60. rokem by měly být v pravidelných 1 2letých intervalech vyšetřeny; vytvořit systém zvaní, včetně opakovaného ke kontrolám gynekologem. 10

11 Také v prevenci nádoru čípku děložního se objevují bariéry, které stěžují spolupráci žen s odborníky. Problém se týká malé informovanosti o nutnosti preventivních prohlídek; stud, strach před mužem lékařem; strach z pozitivního nálezu a způsob sdělování suspektního nálezu lékařem. (Komárek, 2000) Prevence karcinomu čípku děložního Onkologická onemocnění v celé své pestrosti patologických změn, klinických projevů a mnohočetnosti příčin přímo vyzývají k jejich zvládání. Není pochyb o tom, že významnou roli současně s novými poznatky o etiologii jednotlivých forem onemocnění bude hrát prevence a samozřejmě včasná diagnostika. Vymezení rizikových podskupin zdravotně ohrožené populace podle preventabilních nádorů je prvním obtížným úkolem, druhým je změna v myšlení zatím symptomatické populace o nutnosti dodržovat zásady zdravého způsobu života. (Geryk, 2004) Karcinom děložního čípku (společně s nádory zevních rodidel) jsou pro včasný záchyt již předrakovinných změn nejvděčnější oblastí. Jsou dobře přístupné zrakové kontrole, kolposkopickému vyšetření a odběru buněčného materiálu k poměrně spolehlivému cytologickému vyšetření, nebo v případě nutnosti i odběru bioptického materiálu k přesnějšímu histologickému vyšetření. Přesto situace v České republice není lichotivá, v roce 2004 byla u pacientek nově zjištěna prekanceróza děložního hrdla, jejich počet je o něco menší než v předešlém roce. Na žen připadlo 54,7 žen s nově zjištěnou prekancerózou, u 80 % z nich šlo o dysplazii nižšího stupně, u 20 % o dysplazii vyššího stupně. Podíl dysplazií vyššího stupně na celkovém počtu nově zjištěných prekanceróz se pozvolna mírně snižuje, což svědčí o rostoucí úspěšnost odhalování prekanceróz a prevence. Počet nově zjištěných karcinomů gynekologických lokalizací i v roce 2004 (stejně jako i v minulých letech) vzrostl. Nejvyšší nárůst byl u karcinomu děložního hrdla a karcinomu ovarií. Ročně je v České republice diagnostikováno přes karcinomu děložního čípku s mortalitou více než ve třetině těchto případů. V období před vstupem České republiky do Evropské unie byla incidence karcinomu děložního hrdla ve státech evropské unie 9.8/ a mortalita 2,9/100000, zatím co hodnoty incidence v České republice se v téže době pohybovaly v rozmezí 19,8-21,6/

12 a mortality 6,9-7,6/ Průměrný věk postižených žen je 49 let, věková distribuce je dvouvrcholová, s prvním vrcholem ve věku let a druhým letech. (ÚZIS ČR, 2005) V gynekologii znamená primární prevence, tak jako v obecné rovině, předcházení a eliminaci škodlivých vlivů, které mohou vést zejména u vnímavých jedinců k nádorovým onemocněním týká se to např. kouření, lehkovážného přístupu k pohlavnímu životu s důsledkem infekce pohlavně přenosnými HPV viry a zvyšující se frekvence střídání sexuálních partnerů. Sekundární prevence znamená pravidelné roční preventivní prohlídky žen, které přesto že jsou placeny zdravotními pojišťovnami, mnoho žen podceňuje. K prohlídkám se dostavují až při výskytu příznaků, obvykle když je onemocnění v pokročilejším stádiu. Terciární prevence znamená sledování žen již vzniklého, léčeného nebo vyléčeného nádoru čípku děložního a následného sledování v pravidelných intervalech. (Dörr, 2005) Skrínink ECCA (Evropská asociace pro prevenci karcinomu děložního čípku) chce přispět ke snížení výskytu karcinomu děložního čípku v Evropě především šířením informací o tomto onemocnění a o metodách, které mohou snížit výskyt. Na základě odborných konzultací s vědeckými pracovníky, lékaři a veřejnými zdravotnickými organizacemi z celé Evropy připravila ECCA letáky a brožury, mimo jiné také o skríninku pro prevenci karcinomu děložního čípku. ( příloha č. 4) Skrínink pro prevenci karcinomu děložního čípku má objevit časná stádia změněných buněk, které lze jednoduše odstranit a zabránit tak vzniku karcinomu. Léčba karcinomu je daleko náročnější a také mnohem méně úspěšná. Skríninkované by měli být všechny ženy. Poprvé poté, co zahájily sexuální život a pak v pravidelných ročních intervalech bez omezení věku. Dnes je opakovaný skrínink prováděný v pravidelných intervalech nejlepší ochranou před vnikem karcinomu děložního čípku. Každá žena by se měla zaregistrovat u gynekologa, vlastní návštěvu 12

13 si naplánovat zhruba dva týdny po skončení poslední menstruace, skrínink je prováděn mikroskopickým vyšetřením cytologického stěru z děložního čípku. Při normálním výsledku vyšetření stěru z děložního čípku je riziko vzniku karcinomu minimální, ženám je doporučováno pokračovat v pravidelném skríninku. Normální nález má většina žen. U malého procenta žen je cytologický nález abnormální, ve stěru byly zjištěny změněné buňky. Dle takového výsledku gynekolog doporučuje další odběr stěru z děložního čípku za tři až šest měsíců a kolposkopické vyšetření. Žádný skríninkový test není stoprocentní a tedy i stěr z děložního čípku může být falešně negativní, proto je důležité podrobovat se skríninku pravidelně, aby změny, které unikly při jednom vyšetření, mohly být zjištěny při následujícím vyšetření, dříve než dojde k rozvoji onemocnění. Velmi kvalitní, organizované skríninkové programy byly velmi účinné při redukci počtu případů karcinomu děložního čípku, a přesto není skrínink schopen zabránit vzniku všech karcinomů. ( prevencenadoru.cz/mouprev/...) I přes medializaci tohoto problému a pokusy o zavedení celoplošných skríninkových programů nedochází k výraznějšímu poklesu incidence, v České republice to představuje nejméně 2 4 násobek než ve vyspělých zemích. Organizovaný skrínink by měl mít dvě na sebe navazující fáze (podle návrhu odborníků v problematice cervikální patologie) - první je skrínink pro skupinu let, kde je základní metodou cytologie doplněná dvakrát v 35 a 45 letech HR - HPV testací; druhý program pro skupinu mladší 35 let, kde je základní skríninkovou metodou cytologie. ( ) V severských zemích po dvaceti letech skríninku v jeho rozsahu poklesla incidence i mortalita o 60 %. Často uváděným příkladem je Finsko, kde díky rozvinutému programu prevence byla již v roce 1995 incidence 6,7 nových případů na žen, mortalita 1,4 na žen Skrínink v zahraničí ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) uvádí, že se v USA zvětšuje skupina žen, které nepotřebují každoroční skrínink karcinomu čípku 13

14 děložního a je možné začít se skríninkem o něco později, než bylo dříve doporučová no. Změny ve frekvenci skríninku: první skrínink cytologický stěr by měl být proveden za tři roky po prvním pohlavním styku resp. od 21 let dle toho, které z těchto podmínek bylo dosaženo dříve (dřívější kritéria se začátkem sexuální aktivity či od věku 18 let, dle toho, které z těchto podmínek bylo dosaženo dříve); ženy do věku 30 let podstupovat každoroční skríninkový stěr (dříve nebylo dělení do věkových skupin); ženy nad 30 let dvě možnosti: 1. testování jen pomocí cytologického stěru z hrdla děložního. Má-li žena od věku 30 let negativní výsledek v předchozích tří po sobě jdoucích každoročních stěrech, je možné provádět další re-skrínink v intervalu 2-3 let; 2. kombinovaná forma pomocí cytologie a HPV testování. U ženy je proveden cytologický stěr z hrdla děložního a test na high risk HPV. V případě negativity obou testů, není nutné opakování testu častěji než jednou za tři roky. V případě pozitivity aspoň jednoho z obou testů, musí být tento interval kratší. výjimky - kratší skríninkový interval je nutný ve skupině žen s vysokým rizikem tj. HIV pozitivních žen, imunosuprimovanných nebo s předchozí diagnózou cervikálního karcinomu. ( Preventivní gynekologické prohlídky Podle platných vyhlášek (č. 56/1997 Sb. a novel č. 183/2000 Sb. a 372/2002 Sb. v platném znění) jsou veřejnosti zatím nabízeny dílčí preventivní vyšetření, která jsou hrazena ze zdravotního pojištění, jsou to vyšetření u praktického lékaře, stomatologa a gynekologa. Jde o vyšetření kůže, konečníku, prsu, gynekologické vyšetření a vyšetření dutiny ústní. (Zákon 20/1966 sb.) Program gynekologických preventivních prohlídek zahrnuje: anamnestické zjišťování výskytu tumorů; inspekci kůže; inspekci zevního genitálu; 14

15 inspekci pochvy a čípku v zrcadlech; odběr buněčného stěru k cytologické diagnostice a kolposkopické vyšetření; bimanuální gynekologické vyšetření; rektální vyšetření k palpaci konečníku (nejpozději od 45 let); prohmatání prsů včetně regionálních lymfatických uzlin; mammografii; kontrolu krevního tlaku; vyšetření moče; vyšetření stolice (test na okultní krvácení od 45 let). Ústředním bodem preventivní prohlídky je tedy normální gynekologické vyšetření, zvláště důležité je vyšetření čípku v zrcadlech a pokud možno i kolposkopem. (Martius, 1997) Odhaduje se, že na pravidelné gynekologické prohlídky u nás dochází asi 30 % ženské populace. (Tachezy, 2004) Vyvolávající faktory Hlavním etiopatogenetickým činitelem je infekce HPV (human papillomavirus). Jedná se o DNA viry a podle struktury jejich bazí dnes rozlišujeme přes 100 typů HPV, jež se dají podle rizika zhruba rozdělit do tří skupin. Nejvyšší riziko maligní transformace buněk děložního čípku představují především typy 16 a 18. K odhalení typu HPV infekce slouží hybridizační testy. Asi v 1/3 všech případů výskytu HPV infekce tato spontánně regreduje, v 41 % persistuje a v asi 25 % progreduje. Klinickým projevem bývají špičaté kondylomy vyskytující se na hrázi, v pochvě a na děložním čípku. Jsou nápadné i makroskopicky a snadno zjistitelné při kolposkopickém vyšetření. Jiným projevem jsou plošné léze s přítomností zvláštních buněk, tzv. koilocytů, které vznikají patologickým působením virů na epiteliální buňky. Jedná se o buňky vyskytující se převážně ve střední vrstvě epitelu, méně často ve vrstvě povrchové. Výzkumy ukazují, že u jedné s pěti žen s přetrvávající HPV infekcí se během tří let vyvinou předrakovinné změny. (Musilová, 2006) U žen s přetrvávající infekcí je až 300x vyšší riziko vývoje karcinomu čípku děložního než u žen bez HPV infekce 15

16 (pro srovnání riziko rakoviny plic u kuřáků je jen 12 až 14x vyšší než u nekuřáků). ( Další vyvolávající faktory - zahájení pohlavního života v nízkém věku, větší počet sexuálních partnerů, vícečetnost porodů, kouření, nízký socioekonomický stav, imunodeficience, imunosuprese. (Freitag, 2001) Dále jsou uváděny jako vyvolávající faktory - karcinom čípku dělohy u matky nebo sestry, zanedbaný skrínink (preventivní cytologické vyšetření čípku) a také oběť domácího násilí a pohlavního zneužívání. Sexuální aktivita ve věku méně než 20 let, větší počet sexuálních partnerů a pohlavně přenosné nemoci v současnosti nelze spolehlivě považovat za rizikový faktor vzniku karcinomu čípku dělohy, také hormonální antikoncepce zvyšuje riziko nepřímo, neboť uvedená skupina žen má vyšší sexuální aktivitu karcinom čípku děložního je častý u prostitutek, naopak raritní u jeptišek a vzácný u židovek (obřízka), onemocnění postihuje častěji ženy, které rodily. Kouření bylo prokázáno, že nikotin se selektivně koncentruje v cervikální tkáni a jeho koncentrace v mukózním sekretu dosahují hodnot až 1000ng/ml (ve srovnání s ng/ml v krevním séru). Za těchto podmínek dochází ke zvýšení proliferace všech typů cervikálních buněk, které při současně působícím zánětu vyvolaném HPV jsou vnímavější pro následné maligní degenerativní změny. (Hrubá, 2001) Nízký socioekonomický status je spojován s nižší životní úrovní, špatnou genitální hygienou (týká se také partnera), nedostatečnou informovaností o významu preventivních prohlídek u gynekologa a používání bariérových metod antikoncepce. Imunodeficience, imunosuprese všeobecně z jakékoli příčiny (při léčbě např. kortikosteroidy nebo při infekci HIV).( Pokud se onemocnění odhalí včas, je šance na vyléčení poměrně vysoká a léčba nevyžaduje ani zásadní rozsáhlé operace. Zachytí-li se u děložního čípku již předrakovinový stav, pak můžeme mluvit o stoprocentní úspěšnosti, při onemocnění v prvním stadiu je naděje 90 %, pak ale šance prudce klesají a prognóza není dobrá. Pravidelné gynekologické prohlídky by se tak měly stát pro každou ženu samozřejmostí. (Dörr, 2005). 16

17 2.1.7 Preventivní opatření K účinné prevenci vzniku karcinomu čípku děložního tedy patří bezpečný sex zahájený po 17 roku věku, nestřídání pohlavních partnerů, používání bariérových ochranných antikoncepčních metod, nekuřáctví a vakcinace HPV infekci. Samozřejmostí je dodržování termínu pravidelných preventivních gynekologických prohlídek.( Vakcinace proti HPV infekci Lékařské studie potvrdily, že primární příčina onemocnění karcinomu děložního čípku je lidský papillomavirus (HPV), je to jeden z nejčastějších sexuálně přenosných virů, který se na světě vyskytuje. Nicméně většina žen o tomto nebezpečí vůbec neví 70 %, neví jaká je příčina rakoviny děložního čípku a 76 % o HPV nikdy neslyšelo. Úspěšná vakcína pro prevenci karcinomu děložního čípku by mohla významně změnit statistiku úmrtnosti na toto onemocnění. Výzkum HPV vakcín je směrován jak na přípravu profylaktické, tak terapeutické vakcíny. ( Odlišnost obou typů vakcín spočívá především v antigenním složení a vakcinační strategií. Profylaktické vakcíny jsou založeny na strukturálních proteinech viru a cílem je indukce tvorby protilátek neutralizujících virus. Tyto vakcíny by měly být použity pro vakcinaci mladé populace před zahájením sexuálního života. Terapeutické vakcíny jsou založeny na virových nestrukturálních proteinech E6 a E7 a jejich cílem je léčba prekancerózních lézí aktivací buněčné imunity. (Tachezy, 2004) Terapeutické HPV vakcíny jsou zatím pouze v experimentální fázi oproti profylaktickým, které jsou schváleny jako očkovací látka Silgard první a jediná vakcína v Evropské unii (EU) k použití. Očkování bude probíhat u dětí a dospívajících ve věku od 9 do 15 let a u dospělých žen ve věku od 16 do 26 let se zaměřením na prevenci karcinomu děložního hrdla, prekancerózních lézí a dalších onemocnění vyvolávaných lidským papilomavirem typu 6, 11, 16 a 18. Registrace v České republice je dána rozhodnutím EMEA (Evropská komise 17

18 pro léky) ze dne , kterým uděluje registrace podle nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 726/2004 pro humánní léčivý přípravek Silgard. (příloha č.5) Vakcína je aplikována intramuskulárně ve třech dávkách v množství 0,5ml, druhá injekce následuje první po dvou měsících a třetí po šesti měsících, celoplošně prováděna nebude. Vakcína sníží riziko vzniku karcinomu děložního čípku, ale neodstraní nutnost pokračování ve skríninku. Vakcinace a skrínink společně poskytnou nejúčinnější ochrana proti karcinomu děložního čípku. ( /...) 2.2 Anatomie čípku děložního (hrdlo děložní, cervix uteri, collum uteri) Dělohu můžeme rozdělit na dvě části: děložní tělo (corpus uteri) a děložní hrdlo (collum uteri, cervix). Kaudální část děložního hrdla tvoří čípek,vaginální část dělohy (portio vaginalis). Část v pánvi se nazývá supravaginální. Poměr délky hrdla k děložními tělu je u dospělé ženy 1:2. Děložní hrdo se otevírá kanálkem (canalis cervicis) do děložní dutiny (orificium internum) vnitřní ústí a do pochvy (orificium externum) zevní ústí. Sliznice kanálku děložního hrdla tvoří řasy (plicae palmatae). Přesahují-li oblast děložního hrdla u dospělé ženy, je děloha ve vývoji opožděna. Čípek je dlouhý asi 1cm. Na vrcholu děložního čípku se otevírá zevní branka děložní (ostium uteri). U nullipar má branka kruhovitý tvar, u multipar má tvar příčně rozeklané štěrbiny, takže je zřetelně ohraničena zepředu a zezadu (labium anterius et posterius). Povrch děložního čípku je krytý děložní sliznicí. (Kobilková, 2005) Děložní hrdlo má dva druhy epitelu: kanál hrdla vystýlá endocervix (z cylindrických hlenotvorných buněk uspořádaných v bohatě členěné řasy mezi nimiž jsou prostory - krypty, nazývané ne zcela správně žlázky ). Část hrdla obrácená k pochvě má povrchovou sliznici (ectocervix) se stejnou výstelkou jako pochva, tedy s epitelem vrstevnatým dlaždicovým. Hranice těchto dvou epitelů je za klidového i za estrogenizovaného období života ženy v místě zevní branky, u novorozence a v pubertě se dočasně posouvá až na zevní plochu čípku, čímž vzniká tzv. fyziologická ektropie. (Citterbart, 2001) 18

19 2.3 Příznaky nádorového onemocnění Onemocnění probíhá zpočátku bez příznaků. Prvním klinickým symptomem karcinomu je špinění a kontaktní krvácení (krvácení po styku - postkoitální nebo po vyšetření), později se objevuje spontánní krvácivý výtok z rodidel až putridně páchnoucí. Pokročilá stadia karcinomu provázejí bolesti v té oblasti, kde nádor vznikl nebo kam se rozšířil (bolesti v podbřišku, které vystřelují až do zad; potíže s močením; otoky dolních končetin). S generalizací nádoru vzniká sekundární anemie, kachexie a intoxikace rozpadovými produkty nádoru. (Kobilková, 2005) 2.4 Typy nádorového onemocnění V průběhu života ženy děložní hrdlo a jeho povrch prochází řadou změn, na jejichž pokladě mohou vznikat prekancerózy a posléze i zhoubné nádory. Poznatky o patogenezi prekanceróz a invazivních karcinomů z posledních 30 let umožňuje nový pohled na toto onemocnění. V dnešní době s pomocí prebioptických metod je možné včas diagnostikovat počínající prekancerózy a díky moderním způsobům je i efektivně léčit. (Citterbart, 2001) Benigní změny na povrchu čípku děložního V prsech, vaječnících a zvláště v děloze jsou benigní nádory velmi časté, na čípku děložním rozlišujeme: Ektopie cervikální žlázový epitel v oblasti ektocervixu - hrozničkové útvary; Metaplazie rezervní buňky pod žlázovým epitelem proliferují a tvoří dlaždicový epitel; Transformace překrytí ektomie přerůstajícím dlaždicovým epitelem a metaplazií; Ovulum Nabothi hlenem naplněná cervikální žláza velikosti hrášku nebo třešně; Erosio vera defekt epitelu, který je většinou vtažen hluboko do hrdla, vazivo je většinou zanícené; 19

20 Leukoplakie pevně lpící bílá skvrna, která je podmíněna hyperkeratotickým dlaždicovým epitelem, bělavá skvrna je stejnoměrně vyvýšená a ostře ohraničená; Ploché kondylomy ploché bradavicovité ztluštění epitelu s koilocyty. (Martius, 1997) Prekancerózy děložního čípku Dnes se vychází z toho, že karcinom děložního hrdla vzniká postupně (doba vzniku se uvádí v rozsahu let). Na počátku je lehká dysplazie. Pokud se atypické buňky nalézají i ve vyšších vrstvách a zvýšeně se vyskytují atypie jader atypické mitózy, pak hovoříme o středně těžké dysplazii. Obraz těžké dysplazie se vyznačuje atypickou změnou celého epitelu, jeho vrstvení je však ještě naznačeno. U karcinomu in situ je celý epitel nahrazen stejnoměrnými, menšími, hustě uspořádanými atypickými buňkami. Vrstvení chybí. Karcinom in situ je pravá prekanceróza, ve tkáňové kultuře, v rozložení DNA i histochemicky odpovídá invazivnímu karcinomu. Dysplazie a karcinom (ca) in situ jsou označovány jako cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN) I., II. A III. stupně: CIN I odpovídá lehké dysplazii dle WHO klasifikace; CIN II odpovídá střední dysplazii; CIN III odpovídá těžké dysplazii a carcinoma in situ CIS; Low - grade léze: zahrnují CIN I a samostatné projevy HPV infekce (cytologicky jim odpovídá low- grade skvamózní intraepiteliální léze LSIL); High grade léze: zahrnují CIN II a CIN III (cytologicky jim odpovídá high-grade skvamózní intraepiteliélní léze HSIL). (Freitag,2001) Zhoubné nádory čípku děložního V převážné většině případů se jedná podle histopatologické skladby o spinocelulární karcinom z dlaždicového krytu děložního čípku (85 90 %), jež se obvykle dlouhodobě vyvíjí přes zmíněné přednádorové stádia. V % případů se 20

21 jedná o adenokarcinom z děložního hrdla jehož vzniku předchází jen krátkodobý vývoj, postihuje mladší ženy a má výrazně horší prognózu. Zcela vzácně se vyskytuje nádor z pojiva sarkom děložního hrdla a melanom. Kromě této základní klasifikace je posuzován stupeň nádorové diferenciace, invaze do krevních a lymfatických cév a do stromatu a významným prognostickým faktorem je také objem tumoru. Histologická klasifikace nejčastější typy: Dlaždicobuněčný karcinom (M 6071/3) s variantami: rohovějící (M 8071/3) velkobuněčný nerohovějící (M 8072/3) malobuněčný nerohovějící (M 8073/3) Adenokarcinom cervikálního typu (M 8140/3,resp. z tzv. rezervních buněk) (M 8041/3) Adenokarcinom endocervikálního typu (M 8380/3) adenokarcinom z jasných buněk (mezonefroidní) (M 8310/3) karcinom adenoidně cystický (M 8200/3) Karcinom adenoskvamózní (M 8560/3) Karcinom nediferencovaný (M8020/3). (Freitag, 2001) Histologické třídění karcinomu čípku děložního Základní diagnostika se opírá o typizaci (typing), tj. stanovení histologického typu nádoru. Světová zdravotnická organizace stanovila základní nomenklaturu, která je založena na histologickém (bioptickém) vyšetření nádoru. Rozsah nádoru - stating - se stanoví podle kritérií doporučených mezinárodní organizací (UICC - Mezinárodní organizace boje proti rakovině; FIGO - Mezinárodní organizace porodníků a gynekologů). Systém TNM (T = tumor, nádor, N = node, uzlina, M = metastáza) číselně vyjadřuje rozsah anatomické pokročilosti nádoru. Klasifikace TNM před léčením je doplněna o vyšetření operačního materiálu a pooperačního zhodnocení TNM. Na podkladě histologického vyšetření nádoru se také stanoví tzv. stupeň diferenciace - tzv. grading. V hodnocení znamená G1 vysoce diferencovaný, 21

22 G2 středně diferencovaný, G3 nízce diferencovaný a G4 nediferencovaný (anaplastistický). Ve vzájemné kombinaci slouží všechny tyto ukazatelé k odhadu prognózy, stanovení racionální léčby a ke srovnávání výsledků různých druhů terapie i k hodnocení léčebných výsledků různých pracovišť. Číselné kódování - k odstranění nesrovnalostí bylo zavedeno číselné kódování nádorů a nenádorových změn. Nádory jsou označeny čísly Nenádorové změny mají kód (čísla) nižší než V podobě jmenovatele je vyznačena biologická aktivita nádorů: - /0 benigní, -/1 nejisté biologické aktivity, - /2 karcinom in situ, - /3 maligní, - /6 metastatický sekundární, - /9 nejisté. Číselné kódování je součástí povinného hlášení nádorových onemocnění. Druhé číslo ve jmenovateli označuje grading nádoru (G1, G2, G3, G4). (Kobilková, 2005) 2.5 Šíření Hlavní cestou šíření jsou lymfatické cévy.lymfogenně metastazují zhoubné nádory děložního hrdla poměrně záhy. Již při invazi více než 1mm je riziko postižení regionálních pánevních lymfatických uzlin, které s hloubkou invaze v děložním hrdle strmě stoupá. Hematogenně se šíří později a méně často. Prorůstání do okolních orgánů (uretra, rektum) nebývá časté, ale je problémem u pokročilých primárně zanedbaných případů a recidiv onemocnění. (Citterbart, 2001) 2.6 Prognostické faktory Stádium nádorového onemocnění úspěšnost léčby je hodnocena pětiletým přežitím a je přímo úměrná stádiu onemocnění. Podle statistických hodnocení velkých celosvětových souborů lze předpokládat pětileté přežití u stadia I v 92 % případů, u stádia II v 75 % léčených žen, ve stádiu III dosahuje pětileté přežití kolem 50 % žen. Objem tumoru - z hodnocení velkých souborů vyplývá, že objemné tumory jsou spojeny s vyšším výskytem nádorového postižení uzlin. 22

23 Invazivita a postižení lymfovaskulárního prostoru s velikostí tumoru také přímo souvis í prorůstání nádoru do hloubky děložního čípku a do lymfovaskulárního prostoru. Nádorové postižení lymfatických uzlin- postižení lymfatických uzlin souvisí s výše uvedenými prognostickými faktory. Hodnocení tohoto důležitého prognostického faktoru je závislé na kvalitě stagingového vyšetření a v případě operačních výkonů také na radikalitě jeho provedení a využití současných možností detekace navigovaných uzlin (sentinelové uzliny a uzlinový maping) pomocí obarvení nebo označení uzlin radionuklidem. Nepříznivé histopatologické kriteria - za méně příznivé typy nádoru se považuji nádory s nízkou diferenciací, malobuněčné karcinomy a adenokarcinomy se světlobuněčnou, mezonefroidní složkou. Obecné nepříznivé faktory - poruchy imunity, celkový zdravotní stav, přidružené nemoci jsou logickými nepříznivými faktory limitujícími léčebné možnosti. (Kolektiv autorů, 2005) 2.7 Stanovení diagnózy Časná diagnóza prekancerózního procesu za prvé předpokládá, že invaznímu karcinomu předchází po delší dobu preinvazivní stadium, a že za druhé může tento proces být se značnou jistotou poznán pomocí jednoduchých hromadných vyšetřovacích metod. To platí zvláště pro karcinom cervixu. Přesná diagnostika je rozhodujícím faktorem pro stanovení správné léčebné modality a jejího rozsahu. Nesprávné rozhodnutí může být příčinou neúspěchu léčby jinak mutabilního nádoru. Ve velké většině případů lze pomocí obligatorních a eventuálně fakultativních vyšetření dojít ke správnému posouzení stádia onemocnění a tedy i volbě adekvátního léčebného režimu. Základní (obligatorní) vyšetření je nepřekročitelné minimum vyšetřovacích postupů sloužící ke stanovení rozsahu onemocnění. Kromě anamnézy, interního vyšetření, základní laboratoře hematologické, včetně krevní skupiny a Rh faktoru a biochemické s jaterním souborem, vyšetření funkce ledvin a vyšetření HbsAg, je 23

24 nutno provést rtg vyšetření srdce a plic, cystoskopické a eventuálně rektoskopické vyšetření. Gynekologické vyšetření se opírá o vyšetření nejméně dvou zkušených gynekologů, včetně vyšetření rektálního k posouzení parametrií a při pochybnostech i vyšetření v narkóze. K posouzení retroperitonea, stavu uropoetického systému a stavu reginálních lymfatických uzlin se provádí CT vyšetření. Obligatorní stagingové vyšetření: komplexní klinické vyšetření gynekologem onkologem; gynekologické palpační vyšetření a provedení prebioptických metod (kolposkopie); ultrasonografické vyšetření vaginální sondou s volumometrií děložního čípku od stádia Ib; odběr materiálů k histologické verifikaci cílená excize, klips biopsie, abraze děložního hrdla; hematolologické vyšetření včetně koagulačních faktorů a HbsAg, HIV; biochemické vyšetření krve a moče; rtg srdce a plic; scintigrafie ledvin DTPA, nebo jiné adekvátní vyšetření; CT vyšetření malé pánve event. magnetická rezonance k přesnějšímu posouzení stavu měkkých tkání, parametrií v okolí děložního čípku; ultrasonografické vyšetření jater a ledvin; cystoskopie, rektoskopie; pozitronová emisní tomografie precizování zejména sporných a nejasných nálezů.(kololektiv autorů, 2005) Kolposkopie - kolposkop je přístroj, který umožňuje pozorovat děložní čípek malým zvětšením (6-40x) pod silným zdrojem světla. Ohnisková vzdálenost optiky je vypočítána tak, aby po zastavení čípku v zrcadlech zůstal přístroj před vulvou a nemusí být zaváděn do pochvy. Pozorování čípku kolposkopem je označováno jako prostá kolposkopie. Při rozšířené kolposkopii je portio vaginális napřed přetřen 3 % kyselinou octovou, po 30 vteřinách vystoupí obraz na povrchu čípku a v dolním úseku cervikálního kanálu mnohem zřetelněji. Atypický epitel se zbarví bíle. (Martius, 1997) 24

25 Cytodiagnostika - je založena na skutečnosti, že povrchové vrstvy každého epitelu se v rámci trvalé regenerace odlučují. Podezření na maligní zvrhnutí se opírá o souhrn často velmi rozličných změn jádra a plazmy. Barvení stěrů se až dodnes provádí metodou, kterou zavedl Papanicolau roku Vyšetření vzorků umožňuje nejen vyslovit podezření na malignitu anebo ji vyloučit, ale také stanovit na pokladě charakteru buněčných změn diagnózu stupně malignity (Pap I Pap IV). (Martius, 1997) Typizace HPV virů - HR HPV testace je dnes možné provést rutině, nemohou však nahradit v diagnostice standardní prebioptiptické metody. (Citterbart, 2001) Odběr tkáně definitivní potvrzení závažnosti prekancerózy nebo invazivního karcinomu stanoví histopatologiké vyšetření tkáně. K použití můžeme použít různých technik, každá má své výhody, ale i limitace: minibiopsie (punch biopsie) provádí se speciálními kleštěmi pod kolposkopickou kontrolou z exocervixu, rozsah tkáně získané odběrem je dán velikostí bioptických kleští; cílená excize skalpelem je vytětí suspektní tkáně pod kolposkopickou kontrolou, velikost excize určuje operatér podle rozsahu nejzávažnější léze; kyretáž provádíme ostrou kyretou z endocervikálního kanálu; konizace (skalpelem, nůžkami, laserem nebo radiofrekvenční kličkou, tzv. LEEP techniky) umožňuje nejreprezentativnější vyšetření léze, nemůže však nahrazovat preboiptické metody ve skríninku a není vhodná u prebiopticky jasných invazivních karcinomů. (Citerbart, 2001) Nádorové markery (TM) - SCCA je markerem první volby pro cervikální karcinom (Squamous Cell Carcinoma Antigen), specifika a senzitivita vyšetření se uvádí kolem 70 %; Cyfra 21-1 (Cytokeratinová frekvence) - epidermoidní karcinomy; CEA (Karcinomembryonální Antigen) hlavní marker adenokarcinomu děložního hrdla. Sledování TM je přínosné zejména v rámci dispenzarizace. (Freitag, 2001) 25

26 2.8 Léčebné postupy Základními léčebnými postupy jsou chirurgický výkon a radioterapie. Chirurgický výkon je omezen pouze na časné stádia onemocnění tj. do stádia IIa. Radioterapie pro tyto stádia je sice rovnocennou metodou co týče kurability, ale postrádá výhody operačního řešení, zejména zachování funkce vaječníků a poskytnutí přesnějších údajů o rozsahu onemocnění. Nevýhodou radioterapie je také možnost postradiačních zánětů močového měchýře, konečníku a pochvy s výsledkem snížení kvality sexuálního života. Proto radioterapie v těchto stádiích indikujeme pouze z důvodů celkových onemocnění bránicích náročným chirurgickým výkonům nebo z důvodů respektování přání pacientky. Pokročilejší stádia jsou neoperabilní a léčí se radioterapií. Systémová léčba chemoterapií si získala své místo v léčebném managementu zejména u pokročilejších stádií onemocnění.( Operační léčba cervikálního karcinomu Podle rozsahu onemocnění a ohledem na zachování fertility v nejnižších stádiích onemocnění rozlišujeme chirurgické výkony na konzervativní a radikální. Konzervativní, fertilitu zachovávající výkony: konizace děložního čípku; trachelektomie s plastikou děložního čípku a současná laparoskopická pánevní lymfadenektomie navigovaných uzlin. Konizace je považována za diagnosticko - léčebný výkon při minimálně invazivních stádiích onemocnění stupně Ia1 a Ia2. Laparoskopická lymfadenektomie s tracheotomií a plastikou čípku je výkon indikovaný v časných stádiích onemocnění, tj. obě stádia Ia a zcela výjimečně malé stádium Ib1 to pouze za účelem zachování fertility. Obvykle následuje po předchozí konizaci. 26

27 Radikální výkony: Extrafasciální hysterektomie (s ponecháním nebo odstraněním adnex) je dostatečným výkonem při stádiích Ia1. Při stádiu Ib2 se výkon rozšiřuje o pánevní lymfadenektomii. Radikální hysterektomie s pánevní a paraaortální lymfadenektomií výkon je indikován při stádiích pokročilejších než Ia1b. K výkonu se přistupuje laparotomicky anebo laparoskopicky. Přístup laparotomický převážně z dolní střední laparotomie, rozsah výkonu při stádiu Ia2 a 1bI je stanoven stupněm II podle Pivera (poševní manžeta 2cm, mobilizace močového měchýře a rekta, resekce parametrií mediálně od zkřížení a. uterinae s ureterem, částečná resekce zadních vazů). Lymfadenektomie pánevní a parsaortální v rozsahu získání dvaceti pánevních event. deset paraaortálních uzlin podle výsledku peroperační biopsie. Rozsah výkonu při stádiu 1B1 IIa stupeň radikality III dle Pivera (resekce nejméně horní třetiny pochvy, mobilizace močového měchýře, ureterů a rekta, resekce parametrií a zadních vazů na pánevní stěně). Lymfadenektomie pánevní a paraaortální ve stejném ve stejném rozsahu. Přístup laparoskopický s vaginálním radikálním odstranění dělohy dle Schauty, Amreicha laparoskopická část s lymfadenektomií, uvolněním dělohy je doplněna radikálním odstraněním dělohy vaginální cestou s resekcí parametrií a pochvy. Indikace je u stadií Ia až Ib1. Při větších defektech děložního čípku se tento výkon neprovádí. Explorativní laparotomie přerušení operace pro nález pokročilejší než IIa. Následuje aktinoterapie. (Kolektiv autorů, 2005) Aktinoterapie (radioterapie) karcinomu děložního čípku Převážně se jedná o primární radioterapii při stádiích pokročilejších než IIa. Indikací k radioterapii může být i celkový stav nemocné nepříznivý pro chirurgickou intervenci, přání nemocné či nesouhlas s operačním výkonem. Může se jednat také o léčbu adjuvantní nebo paliativní při recidivě nebo progresi 27

28 onemocnění. Nemocná musí před plánováním radioterapie prochází odbornou indikační komisí týmu onkogynekologů a radioterapeutů: T - IIb, IIIa, III - kombinovaná aktinoterapie (brachyterapie a teleterapie) - kombinovananá aktinoterapie s konkomitantní chemoterapií T - IV - individuální podle nálezů (aktinoterapie, chemoterapie) Systémová léčba chemoterapie Indikace chemoterapie je individuální, podpořena příznivými efekty publikovaných léčebných protokolů: neoadjuvantní u T Ib2 (bulky), event. i při iniciální infiltraci parametrií (malé T IIb) komkomitantní s radioterapií (např. DDP 1x týdně) stádia T IIb, T III, T IVa adjuvantní sekvenční (před radioterapií) u ptibn1 paliativní u pokročilých stavů (IVB) a recidiv režimy: - BIP (bleomycin, ifosfamid, cisplatina) - IP (ifosfamid, cisplatina) - BIC (bleomycin, ifosfamid, karboplatina) - BOMP (bleomycin, vincristin, mitomycin C, cisplatina) - CBDCA IFO (karboplatina, ifosfamid) - CIF (cisplatina, ifosfamid, 5-FU) - DDP bleo MTX +FA (cisplatina, bleomycin, methotrexát, Kyselina listová) - DDP vinorelbin - IFO - DDP FU (cisplatina, fluorouracil) - PTX, DDP (paclitaxel, cisplatina) - DDP (monoterapie) - IFO (monoterapie) - interferon + retinoidy (pokročilé nádory a recidivující nálezy) - TIP (klinické studie) (Kolektiv autorů, 2005) 28

29 2.8.4 Podpůrná léčba Nedílnou součástí léčby nádorových onemocnění je podpůrná léčba, která doplňuje základní léčbu a umožňuje její plné využití. Základní léčebné metody v onkologii totiž nepůsobí pouze ničení nádorových buněk, ale v různé míře postihují i normální tkáně, tak vzniká řada komplikací, které mohou nepříznivě ovlivnit výsledky léčby. Také samo nádorové onemocnění bývá provázeno některými nepříznivými příznaky, které vyžadují léčení. Infekční komplikace z povahy nádorových onemocnění a charakteru protinádorové léčby vyplývá, že dochází k poruše obranyschopnosti organismu a infekce jsou poměrně časté. Může se objevit teplota, únava, bolesti hlavy, kloubů, svalů, žízeň, bolesti v krku, kašel, průjmy, hnisavá kožní onemocnění, apod. Léčebné možnosti se výrazně zlepšily podáváním širokospektrých antibiotik, léků proti virovým a plísňovým infekcím a také používáním růstových faktorů, které příznivě ovlivňují tvorbu leukocytů a erytrocytů v kostní dřeni. Nevolnost a zvracení - mohou být příznakem samotného nádorového onemocnění, ale častěji se objeví až v průběhu léčby, hlavně při protinádorové chemoterapii. Jde o příznaky, které jsou velmi špatně snášeny, a které mohou zhoršit stav výživy a kvalitu života. Bolest - výrazně zhoršuje kvalitu života, je rušen spánek, snižuje schopnost soustředění a schopnost komunikovat s okolím. Léčebné možnosti bolesti jsou široké, podávají se analgetika, které se dávkují podle stupně síly bolesti, léky je vhodné kombinovat a při silných bolestech jsou aplikovány opiáty. Výživa - nádorové onemocnění vede často k většímu váhovému úbytku, důsledkem podvýživy je pak svalová slabost, náchylnost k infekčním onemocněním plic a močových cest, proleženinám a zpomalenému hojení ran. Chemoterapie má také nežádoucí účinky odpor k jídlu, zvracení, plísňová onemocnění, průjmy, apod. Medicína v podpůrné léčbě využívá interdisciplinární práci zdravotníků s různými znalostmi a dovednostmi, všeobecná sestra má v tomto týmu nezastupitelnou roli. Je lékaři partnerem, informuje ho o změnách ve zdravotním stavu pacienta, upozorňuje na příznaky komplikací a podílí se velkou mírou na jejich odstranění. 29

30 V souvislosti s výskytem infekčních komplikací je mimo jiné uváděna také únava. Únavu nelze řešit pouze jedním opatřením, je to komplexní stav, který působí na fyzickou, mentální, emociální a sociální stránku člověka. Při léčbě únavy je v centru léčba všech symptomů, která musí mít základní princip holistické péče. Všeobecná sestra má důležitou úlohu při léčbě nevolnosti, zvracení a souvisejících potíží, vyžadují se od ní výborné diagnostické schopnosti a aktuální znalost fyziologie, léků a vhodných nefarmakologických prostředků. Neléčená bolest způsobuje zbytečné utrpení a má velmi negativní dopad na fyzickou, psychickou, sociální a duchovní stránku života. Sestry mají primární zodpovědnost při hodnocení bolesti a podílejí se na vytváření léčebného plánu. Podáváním výživy a tekutin je snaha zajistit fyzickou pohodu pacienta. Při rozhodování o podávání výživy a tekutin se vychází z celostního pojetí péče a je potřeba zapojit všechny členy multidisciplinárního týmu, stejně jako pacienta, jeho rodinu a přátele. (Autorský kolektiv, 1998) Léčba recidiv Řešení je individuální dle lokalizace, rozsahu, předchozí terapie a celkovým stavem pacientky. Pro léčbu místních recidiv platí v zásadě, že tam, kde pacientka byla primárně ozářena, operujeme a tam, kde byla operována, ozařujeme.tam, kde pacientka byla při primární léčbě ozářena dávkou menší než 5000 radů, můžeme ji dozářit. Celková dávka však nesmí přesahovat 5000 radů. Z operačních výkonů přichází v úvahu rozšířená hysterektomie, event. i exenterace Zásady poléčebného sledování (follow up) Po ukončení onkologické léčby je pacientka sledována při pravidelných kontrolách v prodlužujících se intervalech a to ze dvou hlavních důvodů: 1.zachycení eventuálního návratu onemocnění (recidivy). 2.zachycení a včasná léčba komplikací, které mohou po onkologické léčbě nastat. 30

31 Intervaly sledování: - jeden měsíc po skončení léčby; - první a druhý rok každé tři měsíce; - třetí rok každé 4 měsíce; - čtvrtý a pátý rok každých 6 měsíců; - dále kontroly 1x ročně; - při jakýchkoli potížích a příznacích kontroly mimořádně. Standardní vyšetřovací postupy při follow up - komplexní gynekologické vyšetření (při ponechání dělohy včetně kolposkopie a cytologie), tumor markery, sonografie malé pánve, ledvin a jater, hematologické a biochemické vyšetření včetně renálních funkcí 1x ročně, mammografie po 40. roce věku, další vyšetření dle symptomatologie - CT, rtg srdce a plic. (Freitag, 2001) 2.9 EVA sdružení na podporu onkologické gynekologie je občanské sdružení, které bylo v roce 1998 zaregistrováno u Ministerstva vnitra České republiky. Svou činnost navázalo na aktivity Konta Eva, které bylo založeno v roce Základním cílem je získávat finanční prostředky na podporu využití vědeckých poznatků v oblasti onkologické gynekologie ve prospěch žen postižených nádorovým onemocněním ženských orgánů. Získané prostředky využít na moderní lékařskou přístrojovou techniku, léky, pomůcky a ke zvyšování odborné úrovně lékařů a zdravotnického personálu, zlepšení úrovně psychosociální péče, komfortu hospitalizace apod. Významným projektem sdružení bylo vydání učebnice Základy kolposkopie, která je určena studentům medicíny a také gynekologům. Tato didaktická pomůcka využívá stereodiapozitivů (prostorové vnímání obrazů), které plně nahrazují vjemy získané při přímém kolposkopickém vyšetření. Zvýší se tak úroveň vzdělání gynekologů v kolposkopii, což přispěje ke zlepšení prevence zhoubných nádorů děložního čípku.(http// 31

32 3 METODIKA Pro zpracování své bakalářské jsem se rozhodla použít dotazníkovou metodu. Dotazník byl určen pacientkám, které byly hospitalizované na oddělení onkologické gynekologie v MOÚ Brno s diagnózou karcinom děložního čípku. Průzkumu se v období září prosinec 2006 a leden 2007 zúčastnilo 60 respondentek, 52 z nich bylo hospitalizováno s diagnózou cervikálního karcinomu poprvé a 8 opakovaně v rámci poléčebného sledování. Dotazníky jsem distribuovala sama nebo kolegyně na pracovišti, respondentkám jsem nabídla při odevzdávání možnost využití schránky na oddělení pro zachování naprosté anonymity. Použití dotazníků na pracovišti schválila etická komise ústavu. V úvodu jsem respondentky oslovila, požádala je o chvilku jejich času a stručně vysvětlila z jakého důvodu jsem dotazník distribuovala. Dále jsem respondentky požádala o zaškrtnutí jedné vhodné odpovědi. Dotazník obsahuje 15 položek, poslední z nich je otevřená. Položky číslo (č.) 1 4 jsou identifikační, zjišťuji v nich věkové kategorie, rodinný stav, dosažené vzdělání a bydliště respondentek. Položka č.5 a 6 je zaměřena na zjištění zda respondentky mají svého gynekologa a jak často absolvují preventivní gynekologické prohlídky. V položce č.7 9 zjišťuji zda při potížích respondentky navštíví gynekologa a jestli se následně objednají na specializovaném pracovišti, které jim lékař doporučí. Položka č se zaměřuje na sexuální život respondentek jeho zahájení, střídání sexuálních partnerů a sexuální život během dvou let. V položce č. 13 odpovídají respondentky kolikrát rodily. Položku č. 14 jsem zaměřila na zjištění počtu kuřaček a nekuřaček v průzkumu. Poslední položka č. 15 je otevřená a dávám v ní možnost uvést alespoň dva rizikové faktory, které by mohly podle názoru respondentek souviset s výskytem onemocnění děložního čípku. Hlavním cílem bylo zjistit, zda mohou respondentky svým přístupem při dodržování preventivních opatření a chováním při prvotních příznacích onemocnění ovlivnit vyhlídku na vyléčení. 32

33 4 VÝSLEDKY VÝZKUMU A JEJICH ANALÝZA Celkem jsem rozdala 60 dotazníků respondentkám, které byly hospitalizované v MOÚ. Návratnost byla 100 %, všechny dotazníky jsem mohla použít do výzkumu. Výsledky jsou prezentovány v absolutní četnost (abs.č.) a relativní četnosti v procentech (rel.č.). Celkový počet respondentek je v absolutní četnosti 60 a to znamená v relativní četnosti 100 %. Věková kategorie respondentek Tab.č. 1 Věkové rozdělení respondentek věková kategorie abs. č. rel. č % let 5 8, let 8 13, let let 16 26,6 65 a více let 16 26,6 celkem Graf č. 1 Věkové rozdělení respondentek let let let let 65 a více let 33

34 Položka č. 1 Věková kategorie respondentek Respondentky jsem rozdělila do pěti věkových kategorií, první skupinu v rozmezí let tvoří 5 (8,4 %) žen. Druhé věkové rozmezí let zastupuje 8 (13,4 %) žen, podle obecně uváděných statistik dochází právě k prvnímu vrcholu výskytu onemocnění v této věkové kategorii (od 35 do 39 let), v průzkumu se tyto údaje nepotvrdily. Ve třetí skupině let se objevuje 15 (25 %) žen. Nejpočetnější zastoupení respondentek je ve skupině let a 65 a více let, shodně 26,6 %. Tímto se potvrdila část první hypotézy, že onemocnění karcinomem čípku děložního se nejčastěji vyskytuje ve skupině respondentek starších šedesáti let. Také podle statistických údajů se onemocnění vyskytuje ve druhém vrcholu ve věkovém rozmezí let. 34

35 Rodinný stav respondentek Tab. č. 2 Rozdělení podle rodinného stavu rodinný stav respondetek abs. č. rel. č. % svobodná 4 6,7 vdaná 23 38,3 rozvedená 22 36,7 vdova 11 18,3 celkem Graf č. 2 Rozdělení podle rodinného stavu svobodná vdaná rozvedená vdova Položka č. 2 Rodinný stav respondentek V položce rodinný stav se objevuje nejvíce vdaných respondentek 23 (38,3 %), druhé nejvyšší číslo zastupují ženy rozvedené 22 (36,7 %), vdov je 11 (18,3 %) a svobodné ženy jsou 4 (6,7 %). 35

36 Dosažené vzdělání respondentek Tab. č. 3 Rozdělení respondentek podle dosaženého vzdělání dosažené vzdělání abs. č. rel. č. základní střední odborné 22 36,7 středoškolské s maturitou vysokoškolské 5 8,3 celkem Graf č. 3 Rozdělení respondentek podle dosaženého vzdělání základní střední odborné středoškolské s maturitou vysokoškolské Položka č. 3 Dosažené vzdělání respondentek Základního vzdělání dosáhlo - 12 (22 %) respondentek, středního odborného - 22 (36,7 %) žen, z celkového počtu 60 účastnic průzkumu tedy dosáhlo nižšího vzdělání 56,6 % žen. Dosažený výsledek potvrzuje také další část první hypotézy vyšší výskyt karcinomu děložního čípku ve skupině respondentek s nižším vzděláním. Bohužel druhé nejvyšší číslo zastupuje skupina se vzděláním středoškolským s maturitou 21 (35 %). Vysokoškolačky nejsou v počtu pěti (8,3 %) také číslem zanedbatelným. 36

37 Rozdělení respondentek podle místa bydliště Tab. č. 4 Rozdělení do dvou skupin podle místa bydliště místo bydliště abs. č. rel. č. % město 28 46,7 vesnice 32 53,3 celkem Graf č. 4 Rozdělení do dvou skupin podle místa bydliště Otázka č.4 Kde žijete? Ve městě žije 28 (46,7 %) respondentek a na vesnici 32 (53,3 %). Smyslem této otázky bylo zjistit, zda se objeví rozdíl v počtu žen s onemocněním karcinomu čípku děložního žijících ve městě a na vesnici. Průzkumem jsem zjistila nevýrazně vyšší výskyt onemocnění u respondentek žijících na venkově, podrobněji jsem se problémem nezabývala a důvod nezjišťovala. 37

38 Rozdělení žen podle toho zda mají nebo nemají gynekologa Tab. č. 5 gynekologa Respondentky rozdělené do skupin podle toho zda mají či nemají svého gynekologa abs. č. rel. č. % má 44 73,3 nemá 16 26,7 celkem Graf č. 5 gynekologa Respondentky rozdělené do skupin podle toho zda mají či nemají má nemá Otázka č.5 Máte svého gynekologa? Většina respondentek - 44 (73,3 %) odpovědělo, že svého gynekologa má a 16 (26,7 %) žen gynekologa nemá. Domnívám se, že výsledek této položky je neobjektivní, otázku jsem měla formulovat jiným způsobem, neboť podle mého názoru respondentky víceméně odpovídaly na otázku zda znají adresu gynekologa ve svém okolí nebo v místě bydliště. 38

39 Frekvence preventivních gynekologických prohlídek respondentek Tab.č. 6 Absolvování preventivních gynekologických prohlídek frekvence preventivních abs. č. rel. č. % prohlídek jedenkrát za půl roku 16 26,7 jedenkrát za 1-2 roky 10 16,6 jedenkrát za 3-4 roky 16 26,7 jedenkrát za 5 a více let celkem Graf č.6 Absolvování preventivních gynekologických prohlídek jedenkrát za půl roku jedenkrát za 1-2 roky jedenkrát za 3-4 roky jedenkrát za 5 a více let Otázka č.6 Jak často absolvujete preventivní gynekologické prohlídky? Jedenkrát za půl roku absolvuje preventivní prohlídku 16 (26,7 %) žen, během 1 2 let navštěvuje gynekologa v rámci prevence 10 (16,6 %) respondentek, 1x za 3 4 roky prohlídku absolvuje 16 (26,7 %) žen a poslední skupina je zastoupena 18 (30 %) ženami, které gynekologa navštíví 1x za 5 a více let. Poslední část první hypotézy, že se karcinom děložního čípku vyskytne u respondetek s nižší frekvencí návštěv u gynekologa, se potvrzuje počtem 34 (56,7 %) žen, které využívají možnosti preventivních prohlídek jedenkrát za tři a více let (v dotazníku se objevily také dvě vepsané informace o návštěvě gynekologa po 30- ti letech právě při přetrvávajících potížích). 39

40 Návštěva gynekologa mimo pravidelné období a příznaky gynekologických při onemocnění čípku děložního Tab.č. 7 Návštěva u gynekologa mimo uvedené pravidelné období návštěva u gynekologa abs. č. rel. č. % ano 53 88,3 ne celkem Graf č. 7 Návštěva u gynekologa mimo uvedené pravidelné období ano ne Tab. č. 8 děložního Příznaky gynekologických potíží respondentek při onemocnění čípku příznaky potíží abs. č. rel. č. % špinění, výtok 19 31,7 krvácení po pohlavním styku krvácení mimo cyklus 20 33,3 bolesti v podbřišku 3 5 celkem

41 Graf č. 8 Příznaky gynekologických potíží respondentek při onemocnění čípku děložního špinění, výtok krvácení po pohlavním styku krvácení mimo cyklus bolesti v podbřišku Otázka č. 8. Navštívila jste gynekologa mimo výše uvedené období, jestliže se u Vás objevily tyto potíže? V první části otázky je uvedeno, že 53 (88,3 %) žen navštíví gynekologa při objevení se příznaků nemoci a 7 (11,7 %) respondentek lékaře při potížích nevyhledá. Tento poměr vyznívá pro respondentky nepříznivě, počet žen, které gynekologa nenavštíví, se může ještě snížit. Na druhou část otázky odpovědělo 19 (31,7 %) žen, že navštívily gynekologa při špinění a výtoku. Krvácení po pohlavním styku uvádí 18 (30 %) respondentek a krvácení mimo cyklus 20 (33,3 %), při bolesti v podbříšku se obrací na gynekologa 3 (5 %) ženy. 41

42 Doporučení gynekologa k návštěvě specializovaného pracoviště Tab. č. 9 Doporučení gynekologa k vyšetření na specializovaném pracovišti doporučení gynekologa abs. č rel. č. % ano 56 93,,3 ne 4 6,7 celkem Graf č. 9 Doporučení gynekologa k vyšetření na specializovaném pracovišti ano ne Otázka č. 8 Doporučil vám gynekolog návštěvu specializovaného pracoviště a další vyšetření? Většina žen (56, tj. 93,3 %) uvádí, že obdržely doporučení od svého gynekologa k návštěvě specializovaného pracoviště (v tomto případě MOÚ). Překvapivé je zjištění, že 4 (6,7 %) ženy doporučení k dalšímu vyšetření od gynekologa nedostalo. 42

43 Termín návštěvy specializovaného pracoviště Tab. č. 10 Návštěva specializovaného pracoviště návštěva specializovaného abs. č. rel. č. % pracoviště co nejkratší termín odložení návštěvy celkem Graf č. 10 Návštěva specializovaného pracoviště co nejkratší termín odložení návštěvy Otázka č. 9 Navštívila jste specializované pracoviště? V co nejkratším termínu navštívilo specializované pracoviště 48 (80 %) žen, návštěvu specialisty odložilo 12 (20 %) respondentek. V průzkumu jsem dala také možnost uvedení doby při odložení návštěvy - všech 12 žen dobu uvádí a tato se pohybuje v rozmezí 2 až 3 měsíců. Moje domněnka, že se většina respondentek řídí doporučením svého gynekologa a respektuje je, se potvrdila. 43

44 Zahájení sexuálního života Tab. č.11 Informace o zahájení sexuálního života zahájení sexuálního života abs. č. rel.č. % před 17 rokem života 11 18,3 po 17 roku života 41 68,4 bez odpovědi 8 13,3 celkem Graf č. 11 Informace o zahájení sexuálního života před 17 rokem života po 17 roku života bez odpovědi Otázka č. 10 Zahájení sexuálního života. V položce odpovídaly ženy procentuálně nejvýše ve skupině zahájení sexuálního života po 17 roku života a to v počtu - 41 (68,4 %), před 17 rokem života zahájilo sexuální život - 11 (18,3 %) respondentek. Možnost, že nechtějí na tuto otázku odpovídat využilo 8 (13,3 %) žen, svědčí to o situaci, že v naší společnosti není ještě běžné o sexu otevřeně mluvit. 44

45 Sexuální partneři respondentek Tab. č.12 Sexuální partneři sexuální partneři abs. č. rel. č. % respondentek stálý partner 44 73,3 střídání partnerů 0 0 bez odpovědi 16 26,7 celkem Graf č. 12. Sexuální partneři stálý partner střídání partnerů bez odpovědi Otázka č. 11 Střídání sexuálních partnerů. Stálé sexuální partnery má naprostá většina - 44 (73,3 %) - respondentek, opět jako v předchozí položce na otázku o střídání sexuálních partnerů využívá možnosti neodpovídat 16 (26,7 %) žen. Časté střídání sexuálních partnerů neuvádí žádná z respondentek. 45

46 Sexuální život respondentek během posledních dvou let Tab. č. 13 Rozdělení respondentek podle sexuálního života během posledních dvou let sexuální život respondentek abs. č. rel. č. % během dvou let pohlavní styk pravidelný 8 13,3 pohlavní styk nepravidelný 19 31,7 pohlavní styk náhodný 1 1,6 bez pohlavního styku 23 38,4 bez odpovědi 9 15 celkem Graf č. 13 Rozdělení respondentek podle sexuálního života během posledních dvou let pohlavní styk pravidelný pohlavní styk nepravidelný pohlavní styk náhodný bez pohlavního styku bez odpovědi Otázka č. 12 Sexuální život během posledních dvou let. Nejpočetnější skupinu tvoří respondentky bez pohlavního styku - 23 (38,4 %), následuje skupina žen, které uvádí pohlavní styk nepravidelný - 19 (31,7 %), pohlavní styk pravidelný má - 8 (13,3 %), jedna účastnice průzkumu uvádí pohlaví styk náhodný 1,6 %. Možnosti neuvést odpověď využívá - 9 (15 %) respondentek. 46

47 Počet porodů Tab. č. 14 Rozdělení respondentek podle počtu porodů porody abs. č. rel. č. % nerodila 0 0 jednou 14 23,3 dvakrát třikrát čtyřikrát a více 7 11,7 celkem Graf č. 14 Rozdělení respondentek podle počtu porodů nerodila jednou dvakrát třikrát čtyřikrát a více Otázka č. 13 Kolikrát jste rodila? Třikrát rodilo - 24 (40 %) respondentek, dvakrát - 15 (25 %) žen, jednou - 14 (23,3 %) a čtyři a více porodů uvádí - 7 (11,7 %) žen. Všechny respondentky uvádějí jeden a více porodů, takže nullipary se v průzkumu neobjevily. V této položce se potvrdil fakt uváděný v literatuře, že se karcinom děložního čípku vyskytuje ve vyšší míře u multipar. 47

48 Kouření Tab.č. 15 Rozděleni respondentek na kuřačky a nekuřačky kouření abs. č. rel. č. % ano ne celkem Graf č. 15 Rozdělení respondentek na kuřačky a nekuřačky ano ne Otázka č. 14 Kouříte? Na otázku o kouření odpovídá - 36 (60 %) respondentek, že nekouří; kuřaček je 24 (40 %). Položka byla rozšířena o uvedení počtu cigaret denně při kladné odpovědi,15 respondentek uvádí 5 10 cigaret, 7 žen kouří denně a 2 kuřačky se přiznávají ke 40 cigaretám. 48

49 Rizikové faktory Tab.č. 16 Přehled rizikových faktorů, které se mohou podle respondentek podílet na vzniku onemocnění rizikové faktory abs. č. rel. č.% kouření stres více sexuálních partnerů 7 11,7 HPV infekce 2 3,3 více porodů 7 11,7 neuvedeno 8 13,3 celkem Graf č. 16 Přehled rizikových faktorů, které se mohou podle názoru respondentek podílet na vzniku onemocnění kouření stres více sexuálních partnerů HPV infekce více porodů neuvedeno Otázka č. 15 Uveďte alespoň dva rizikové faktory, které podle Vašeho názoru souvisí s výskytem onemocnění děložního čípku. Otázka byla zaměřena na znalost rizikových faktorů u respondentek; v nejvyšším zastoupení je uváděno kouření - 24 (40 %), následuje stres - 12 (20 %), více sexuálních partnerů uvádí - 7 (11,7 %) respondentek a shodný počet žen - 7 (11,7 %) považuje za rizikový faktor více porodů. Pouze - 2 (3,3 %) respondentky znají HPV infekci, kterou dávají do souvislost se vznikem onemocnění děložního 49

50 čípku, 8 (13,3 %) žen neuvádí žádný rizikový faktor. Můj předpoklad, že alespoň 80 % respondentek uvede dva rizikové faktory, které souvisí se vznikem onemocnění děložního čípku, se potvrdil. Zajímavý je shodný počet kuřaček a počet respondentek, které kouření uvádějí jako rizikový faktor. S výsledkem této otázky nejsem spokojena i přes potvrzení hypotézy, uvedení pouze pěti rizikových faktorů není dostačující, stres není jako rizikový faktor uváděn a zbylé jsou uvedeny v malém zastoupení (mimo kouření). 50

51 5 DISKUZE V bakalářské práci se snažím zjistit, zda mohou respondentky svým přístupem k dodržování preventivních opatření a chováním při prvotních příznacích onemocnění karcinomem čípku děložního ovlivnit vyhlídku na vyléčení. Záměrně jsem se zaměřila na skupinu respondentek, u kterých karcinom děložního čípku již probíhá v různém stadiu onemocnění. Výsledky mojí bakalářské práce potvrzují předpoklad, že se karcinom děložního čípku vyskytuje ve skupině respondentek starších šedesáti let s nižším vzděláním a menší frekvencí návštěv u gynekologa. Respondentky respektují rady a rozhodnutí svého gynekologa a jsou také schopné uvést dva z rizikových faktorů, které by podle jejich názoru mohly mít vliv na vznik onemocnění děložního čípku. Kouření jako rizikový faktor uvádí větší počet respondentek, snad pod vlivem předchozí otázky v dotazníku, kde se ptám na kuřáctví či nekuřáctví., pouze dvě respondentky uvádí souvislost s výskytem onemocnění s HPV infekcí. V oblasti sexuálního života je zarážející, že téměř polovina respondetek je vdaných a pohlavní styk mají nepravidelný nebo ho vůbec nemají. Vždyť i partner může ženu při pohlavním styku upozornit na určité nepravidelnosti nebo jiné neobvyklosti, které by ji měly přinutit k návštěvě gynekologa. Dalším faktem je, že stále ještě nejsme všichni zvyklí o sexu hovořit otevřeně, což podle mého názoru také ovlivňuje rozhodování žen, zda gynekologa navštívit a svěřit se tak se svými intimními problémy druhé osobě, i když je touto osobou lékař. Jednou ročně absolvuje preventivní gynekologickou prohlídku v průzkumu pouze malá část respondentek; velmi nepříznivý je fakt, že více než 70 % žen chodí na tyto prohlídky nepravidelně ve větších časových odstupech. Toto moje zjištění je v kontrastu s výsledkem bakalářské práce z roku 2006, která se zabývala podobným tématem a vybrala jsem si ji pro srovnání. Jedná se o bakalářskou práci Martiny Živné, absolventky kombinovaného studia oboru ošetřovatelství z roku 2006 s názvem Současný stav prevence gynekologického nádorového onemocnění. Jednu z otázek má kolegyně také zaměřenou na zjištění frekvence preventivních prohlídek, respondentkám dává čtyři možnosti půl roku, jedenkrát za rok, jedenkrát za dva roky a jinak. Během půl roku a roku absolvuje preventivní prohlídku podle tohoto šetření více než 70 % respondentek, zatímco podle výsledku mého průzkumu 51

52 právě naopak 70 % žen prevenci odkládá a frekvence prohlídek prodlužuje. Vysvětlení tohoto absolutního rozdílu v návštěvnosti preventivních prohlídek je možné vidět v rozdílném prostředí, kde je průzkum prováděn. Kolegyně se zaměřila na gynekologické ambulance, kde se podle mého názoru dotazníkové akce zúčastnily respondentky, které prevenci nepodceňují a gynekologa navštěvují pravidelně. Naopak výsledek mého průzkumu, prováděného u respondentek postižených nádorovým onemocněním děložního čípku za hospitalizace na onkologickém oddělení, se podcenění prevence v oblasti gynekologie určitým způsobem potvrzuje. Hypotéza č. 1: Předpokládám, že onemocnění karcinom děložního čípku se nejčastěji objevuje ve skupině respondentek starších šedesáti let, s nižším vzděláním a menší frekvencí návštěv gynekologa, a to ve 40 %. Hypotéza č. 1 se potvrdila ve všech třech částech; předpokládala jsem 40 % respondentek, u kterých se karcinom děložního čípku vyskytl, ale bylo to procento ještě vyšší 57 %. Ve skupině respondentek starších šedesáti let uvádí v průzkumu onemocnění karcinomem děložního čípku 53 %, do skupiny žen s nižším vzděláním jsem zařadila respondentky se vzděláním základním a středním odborném a tvoří ji celkem 60 %. Návštěvu gynekologa v rámci preventivní prohlídky odkládá také 60 % respondentek. V této otázce jsem nabídla respondentkám čtyři možnosti, poslední možností byla návštěva gynekologa jedenkrát za pět a více let, v této skupině se objevuje 18 (30 %) respondentek. Nebyla zde uvedena možnost blíže specifikovat dobu od poledního gynekologického vyšetření, proto oceňuji přiznání dvou z respondentek, které uvádí poslední návštěvu gynekologa po porodu. Bohužel příznaky onemocnění nutí tyto dvě respondentky k dalšímu vyšetření u gynekologa, které proběhne až po třiceti letech. Hypotéza č. 2: Domnívám se, že 80 % respondentek navštíví gynekologa co nejdříve po objevení se svých potíží a řídí se jeho doporučeními. Také druhá hypotéza se průzkumem potvrdila. Pokud se u respondentek objevily potíže, které jsou typické pro onemocnění karcinomem děložního čípku, tak 53 (88 %) z nich navštěvuje svého gynekologa mimo plánované období a 54 (93%) respondentek respektuje jeho další doporučení. Toto doporučení znamená návštěvu 52

53 specialisty, v tomto případě vyšetření gynekologem v MOÚ. K vyšetření na tomto specializovaném pracovišti se v co nejkratší době objednává 48 (80 %) respondentek. Moje domněnka uvedená v hypotéze vlasně mírně podceňuje stav a chování respondentek, neboť výsledky průzkumu jsou o něco vyšší, ovšem ani tento stav nelze brát za uspokojivý. Komentář musím také věnovat 4 (6,7 %) respondentkám, které uvádějí, že doporučení k dalšímu vyšetření na specializovaném pracovišti od svého gynekologa nedostaly. Je těžké z tohoto faktu udělat nějaký závěr, žena se svými potížemi přichází k lékaři, ten provede vyšetření a proč nedoporučí další vyšetření, to se mohu jenom dohadovat. V každém případě se tyto respondentky nakonec na specializované pracoviště dostávají, kdy pravděpodobně získávají nějakým způsobem o tomto postupu informace. Hypotéza č. 3: Předpokládám, že více než 80 % respondentek uvede alespoň dva z rizikových faktorů, které se mohou podle jejich názoru podílet na vzniku karcinomu děložního čípku. V hypotéze č. 3 se potvrdil můj předpoklad, že více 80 % respondentek uvede alespoň dva z rizikových faktorů, které se mohou podílet na vzniku karcinomu čípku děložního; přesně rizikové faktory uvedlo 86,7 %. Celkový výsledek této hypotézy je pro můj předpoklad příznivý, ale po podrobnější analýze závěr příznivě nevyznívá. Respondentky uvádějí pouze pět rizikových faktorů kouření, stres, více sexuálních partnerů a více porodů, pouze dvě účastnice průzkumu zařazují do rizikových faktorů podíl infekce HPV virů,, tato problematika je v současné době aktuální v souvislosti s vakcinací. Moje poslední hypotéza potvrzuje fakt, že rizikové faktory nejsou stále všeobecně známé nebo jsou úmyslně potlačované v povědomí samotnými ženami. 53

54 6 NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ Výsledky dotazníku ukazují na nižší povědomí žen o pravidelném sledování gynekologem, kdy zejména u respondentek staršího věku, pravděpodobně stále přetrvává strach z návštěvy gynekologa a stud hovořit o intimních záležitostech. Názor na gynekologické prohlídky začíná již výchovou v rodině, pokud maminka otevřeně hovoří s dcerou o intimních věcech, o sexu a následně také o důležitosti pravidelného vyšetření gynekologem, tak dcera bude mít velmi pravděpodobně k tomuto kladný přístup. Dalším důležitým článkem je výchova ve škole, kde by mělo podle mého názoru dojít k určitým změnám, protože sexuální výchova se vyučuje na druhém stupni základní školy a od roku 2006 se mohou očkovat proti HPV infekci dívky od 9 let života. Včasné, pravdivé a kvalitní informace o sexu, pohlavním životě a všeobecné gynekologické problematice podané mladým dívkám vhodnou formou napomáhají vytvořit vztah k prevenci, preventivním opatřením a gynekologickým prohlídkám. Medializace problému karcinomu děložního čípku je stále ještě nedostatečná, zapojit se mohou jakékoliv sdělovací prostředky. V současné době se o problému karcinomu čípku děložního začíná více hovořit právě souvislosti s očkováním proti HPV infekci. Aby byla veřejnost informována o vakcíně Silgard, je potřeba pořádat různé akce, které budou seznamovat hlavně ženskou populaci podrobněji. Brožurky, letáčky a další psaný materiál by se měl v čekárnách ordinací gynekologa objevovat ve větší míře a nemusí to být pouze čekárny gynekologa. Psané informace o daném problému se mohou podle mého názoru objevit na odděleních porodnic, v lékárnách a ve vhodné formě i na školách. Brožurky v MOÚ k dispozici jsou, ale informace se týkají již probíhajícího onkologického onemocnění.tyto informace jsou také důležité, ale data o preventivních opatřeních přehledně uvedené v letáčku jsou pro ženy významnější. Takové materiály vydává ECCA, která tím přispívá ke snížení výskytu karcinomu děložního čípku v Evropě. Jedná se například o letáky: Skrínink pro prevenci karcinomu děložního čípku nebo Lidské papilomaviry (HPV) a karcinom děložního čípku. Dále má ECCA k dispozici také brožury: Vše co potřebujete vědět, abyste se uchránila před karcinomem děložního čípku, atd. 54

55 Informace na internetu jsou v dnešní době vynikajícím zdrojem informací, ale jak z mého průzkumu vyplynulo karcinomem děložního čípku onemocní vyšší procento starších žen a jak mohu soudit podle názoru své maminky, tento způsob získávání informací je pro ni nezajímavý, ačkoliv na nedostupnost internetu se vymlouvat nemůže, jako častá návštěvnice místní knihovny tam k dispozici počítač má. Příspěvků ke sledovanému onemocnění se dá na internetu vyhledat dostatečné množství, což se nedá říci o diskusi k ním. Jsme sice zvyklí okomentovat články s jakoukoliv tématikou, tématika zdraví se však s velkou účastí diskutujících chlubit stále ještě nemůže. Existuje také řada klubů, které sdružují pacienty s různými onkologickými onemocněními (kluby stomiků, liga proti rakovině, apod.), stálo by také za úvahu zřídit nějaký takový klub nebo sdružení pro ženy s gynekologickým onkologickým onemocněním. Snad již takové sdružení existuje, ale potřebuje více zveřejňovat svoji činnost a tím oslovit více žen.. Veřejnost má možnost jedenkrát do roka požádat o výpis veškeré zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, ze zkušenosti však mohu uvést, že onkologicky nemocní pacienti si tento výpis nechávají provést minimálně. Je to škoda, neboť veřejnost má být informována o ceně operace, o finančních částkách, které se vydávají za terapii cytostatiky nebo za léčbu radioterapií. Uvedla jsem sice finanční stránku jako první, ale nejdříve jsem měla poukázat na psychickou stránku problému. Při onkologickém onemocnění značně trpí psychika ženy, psychicky strádá také její rodina a okolí. Nejlepším a nejlevnějším způsobem, jak mohou ženy ovlivnit vyhlídku na vyléčení při onemocnění karcinomem čípku děložního, je zabránit jeho vzniku a to především prevencí a včasnou návštěvou gynekologa mimo pravidelné období, pokud se objeví jakékoliv potíže gynekologického rázu. Dostatek informací a snadná přístupnost k nim, pravidelný skrínink a nově očkování proti viru HPV, v tom vidím ještě dokonalejší a účinnější prevenci karcinomu čípku děložního v budoucnosti. 55

56 ZÁVĚR V závěru bych chtěla shrnout výsledky, ke kterým jsem dospěla během svého šetření. Zjistila jsem, že respondentky podceňují význam pravidelných preventivních gynekologických prohlídek a většina respondentek navštěvuje gynekologa teprve tehdy až se u nich objeví určité gynekologické potíže, které mohou být považovány za příznaky sledovaného onemocnění. Při obligatorním vyšetření je pak často potvrzen již pokročilý nález a léčba onemocnění karcinomu čípku děložního je náročnější. Vyhlídku na vyléčení mohou ženy ovlivnit právě přístupem k prevenci a včasnou návštěvou lékaře, aby mohlo být onemocnění zavčas detekováno a léčba zahájena co nejdříve. Podle celoevropského výzkumu celých 75 % žen potřebuje o karcinomu děložního čípku vědět více informací. Další studie ukázala, že i 84 % zdravotnických profesionálů vyžaduje podrobnější informace o této problematice. Dostatek informací o nemoci je pro každou ženu důležitý, pokud bude vědět o problému vše podstatné a bude mít možnost zapojit se do diskuse se svými odbornými lékaři a sestrami, tak se dokáže lépe chránit a spolupracovat. Výsledek průzkumu není nijak překvapivý, nejvíce mne překvapilo poměrně vysoké zastoupení respondentek s vyšším vzděláním. Předpokládala jsem, že respondentky s vysokoškolským vzděláním nebo s maturitou mají o onemocnění karcinomem čípku děložního více informací, ale podle výsledku v průzkumu tomu tak není. Myslím si, že ve skupině těchto respondentek se nejedná o problém v nedostatku informací nebo jejich přístupu, nýbrž velmi pravděpodobně dochází k podcenění sledovaného problému. V současnosti ženy začínají vnímat informace o vakcinaci proti HPV virům, čímž současně získávají informace o onemocnění děložního čípku a může se předpokládat také zvýšení návštěvnosti v gynekologických ambulancích. Kdyby se podařilo kvalitně gynekologicky vyšetřit všechny ženy alespoň jedenkrát za dva roky, nevěděli bychom, jak rakovina vypadá. Tento výrok jednoho z odborníků v oboru gynekologie si dovoluji na závěr citovat, protože podle mého názoru výstižně charakterizuje situaci ohledně sledovaného onkologického onemocnění. 56

57 ANOTACE Příjmení a jméno autora: Pešová Zdeňka Instituce: studijní obor: ošetřovatelství kombinovaná forma Název práce: Karcinom děložního čípku mohou ženy ovlivnit vyhlídku na vyléčení? Vedoucí práce: PhDr. Jana Kocourková Počet stran: 71 Počet příloh: 3 Rok obhajoby: 2007 Klíčová slova: karcinom děložního čípku, rizikový faktor, preventivní opatření, skrínink, dotazník. Záměrem práce bylo zjistit, zda mohou respondentky svým chováním a přístupem k preventivním opatřením ovlivnit vyhlídku na vyléčení. Do průzkumu bylo zařazeno šedesát respondentek hospitalizovaných na oddělení gynekologické onkologie MOÚ v Brně s diagnózou karcinom děložního čípku v různém stupni. Průzkumem bylo zjištěno, že 70 % respondentek využívá pravidelné gynekologické prohlídky jedenkrát za dva roky a později, většinou navštěvují gynekologa až při potížích a nemají dostatečný přehled o rizikových faktorech, které se podle jejich názoru podílí na vzniku sledovaného nádorového onemocnění. Tento výsledek je ve výrazném kontrastu k 70 % informovanosti žen absolvující pravidelné roční gynekologické preventivní prohlídky. The aim of the study was to determine whether the respondents behavior and attitude toward preventive measures can affect their therapeutic outlook. Sixty respondents diagnosed with various stages of cervical carcinoma and hospitalized at the Department of Gynecologic Oncology of the Masaryk Memorial Cancer Institute in Brno were included in the study. The data showed that 70 % of these respondents visit preventive gynecological examinations less frequently than once in every two years. Most of the women surveyed only visited a gynecologist when symptoms or problems occurred, all the while lacking sufficient knowledge about the risk factors 57

58 in question. These results are in stark contrast to the 70 % informedness obtained in women attending yearly gynecological screening. 58

59 7 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ 1. AUTORSKÝ KOLEKTIV. Několik rad pro onkologicky nemocné. Brno s. 2. CITTERBART, Karel. Gynekologie. 1.vyd. Galén, s. ISBN Činnost zdravotnických zařízení ve vybraných oborech léčebně preventivní péče. ÚZIS ČR, s. ISBN DÖRR, Alfréd, et al.. Záchyt karcinomu děložního čípku je problém veřejný. Edukační sborník XXX. Brněnské onkologické dny, MOÚ, s. ISBN FREITAG, Pavel. Onkogynekologie minimum pro praxi. 1. vyd. Triton, s. ISBN X 6. GERYK, Edvard. ŽÁČEK, Vladimír. HOLUB, Jiří. KOLCOVÁ, Věra. Srovnání výskytu zhoubných novotvarů Česká republika a vybrané státy. 1. vyd. Galén, s. ISBN KOBILKOVÁ, Jitka. et al. Základy gynekologie a porodnictví. 1. vyd. Galén, s. ISBN X 8. KOMÁREK, Lumír. et al. Prevence nádorových onemocnění v primární péči. 3. rozšířené a upravené vyd. SZÚ P RAHA, s. ISBN KOLEKTIV AUTORŮ. Diagnostika a léčba vybraných maligních nádorových onemocnění. MOÚ Brno, s. ISBN MARTIUS, G., BRECKWOLDT, M., PFLEIDERER, A., Gynekologie a porodnictví. 1. vyd. Osveta Martin, s. ISBN Ó CONNOR, Margaret. ARANDA, Sanchia. Paliativní péče pro sestry všech oborů. 1. vyd. Grada, s. ISBN PAŘÍŽSKÁ CHARTA PROTI RAKOVINĚ 13. TACHEZY, Ruth. Gynekologie po promoci, Vakcinace proti HPV. Dospějeme jednou k eradikaci karcinomu děložního hrdla? Komentář 14. STAŇKOVÁ, Marta. České ošetřovatelství 1: Koncepce českého ošetřovatelství. Základní terminologie. 1. vyd. IDVP Brno, s

60 16. ZÁKON 20/1966 sb. O péči o zdraví lidu 17. ŽIVNÁ, Martina. Současný stav prevence gynekologického nádorového onemocnění. 85 s. bakalářská práce Chraňte se před rakovinou děložního čípku ACOG změny v doporučení pro cervikální screening Karcinom děložního hrdla standart léčebného procesu 20. http.// Showpage&pid Druhy a možnosti prevence Screening pro prevenci karcinomu děložního čípku (cervixu) Vakcína proti prekancerozám děložního čípku schválena Rakovina jaké jsou novinky léčby Primární skríning děložní hrdlo Zhoubné nádory hrdla děložního 26. http// / ZdraviAPrevence Zdraví a prevence Eva sdružení na podporu onkologické gynekologie Společně proti rakovině 60

61 29. Doc= Děložní čípek ochráníte pravidelnými kontrolami a partnerskou věrností Interní medicína pro praxi 2003, Začátek konce karcinomu děložního čípku, Mihál Vladimír 61

62 SEZNAM ZKRATEK abs. č. aj. apod. CIN CIS CT DNA DTPA H HIV HPV MOÚ rel. č. rtg tab. ÚZIS ČR WHO absolutní číslo a jiné a podobně cervikální intraepiteliální neoplaziecis carcinoma in situ počítačová tomografie deoxyribonukleová kyselina dynamická scintigrafie ledvin hypotéza Human Immunodeficiency Virus lidský papilomavirus Masarykův onkologický ústav relativní číslo rentgenologické vyšetření tabulka Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Světová zdravotnická organizace 62

63 SEZNAM TABULEK Tab. 1 - Věkové rozdělení respondentek...33, 34 Tab. 2 - Rozdělení podle rodinného stavu...35 Tab. 3 - Rozdělení respondentek podle dosaženého vzdělání...36 Tab Rozdělení do dvou skupin podle místa bydliště...37 Tab. 5 - Respondentky rozdělené do skupin podle toho zda mají či nemají gynekologa...38 Tab. 6 - Absolvování preventivních gynekologických prohlídek...39 Tab. 7 - Návštěva u gynekologa mimo uvedené období...40, 41 Tab. 8 - Příznaky gynekologických potíží respondentek při onemocnění čípku děložního...42 Tab. 9 - Doporučení gynekologa k vyšetření na specializovaném pracovišti...42 Tab Návštěva specializovaného pracoviště...43 Tab Informace o zahájení sexuálního života...44 Tab. 12 Sexuální partneři...45 Tab Rozdělení respondentek podle sexuálního života během posledních dvou let...46 Tab Rozdělení respondentek podle počtu porodů...47 Tab Rozdělení respondentek na kuřačky či nekuřačky...48 Tab Přehled rizikových faktorů, které se mohou podle respondentek podílet na vzniku onemocnění...49, 50 63

64 Seznam příloh Příl. 1 Dotazník Příl. 2 - Screening pro prevenci karcinomu děložního čípku...69 Příl. 3 - Vakcína Silgard

65 Příloha č. 1 Dotazník Vážená klientko, Chtěla bych Vás požádat asi o 10 minut Vašeho času. Jmenuji se Zdeňka Pešová a absolvuji bakalářské studium ošetřovatelství na lékařské fakultě Masarykovy university. Ve své diplomované práci bych chtěla zjistit úroveň znalostí a informovanosti v oblasti prevence onemocnění děložního čípku. Proto se na Vás obracím s prosbou o vyplnění dotazníku, který je naprosto dobrovolný, anonymní a výsledky budou součástí mé bakalářské práce. Nyní Vás prosím o zaškrtnutí vhodné odpovědi. 1. Věková kategorie: a) let b) let c) let d) let e) 65 a více 2. Rodinný stav: a) svobodná b) vdaná c) rozvedená d) vdova 65

66 3. Vzdělání: a) základní b) střední odborné c) středoškolské s maturitou d) vysokoškolské 4. Kde žijete? a) na venkově b) ve městě 5. Máte svého gynekologa? a) ano b) ne 6. Jak často absolvujete preventivní gynekologické prohlídky? a) jedenkrát za půl roku b) jedenkrát za 1 2 roky c) jedenkrát za 3 4 roky d) jedenkrát za 5 let a více 7. Navštívila jste gynekologa mimo výše uvedené období, jestliže se u Vás objevily tyto potíže? a) špinění, výtok b) krvácení po pohlavním styku c) krvácení mimo cyklus d) bolesti v podbřišku 66

67 Ano Ne Označte také své potíže. 8. Doporučil Vám gynekolog návštěvu specialisty a další vyšetření? a) ano b) ne 9. Navštívila jste specializované pracoviště? a) objednávala jsem se v nejkratším možném termínu b) návštěvu jsem odložila: uveďte dobu Zahájení sexuálního života: a) před 17 rokem života b) v 17 letech života c) v 18 letech života a více d) nechci na tuto otázku odpovídat 11. Střídání sexuálních partnerů: a) stálý partner b) časté střídání partnerů konkrétnější upřesnění ponechám na Vašem rozhodnutí.. c) nechci na tuto otázku odpovídat 67

68 12. Sexuální život během posledních dvou let: a) pohlavní styk pravidelný b) pohlavní styk nepravidelný c) pohlavní styk náhodný d) bez pohlavního styku e) nechci na tuto otázku odpovídat 13. Kolikrát jste rodila? a) ještě jsem nerodila b) jednou c) dvakrát d) třikrát e) čtyřikrát a více 14. Kouříte? a) ano kolik cigaret denně b) ne 15. Uveďte alespoň dva rizikové faktory, které podle Vašeho názoru souvisí s výskytem onemocnění děložního čípku:. Děkuji Vám za Vaši vstřícnost a čas. Zdeňka PEŠOVÁ 68

69 Příloha č. 3 Screening pro prevenci karcinomu děložního čípku 69

70 Příloha č. 4 Vakcína Silgard 70