Michael Želízko, Bronislav Janek, Marek Hrnčárek, Vladimír Pořízka, Vladimír Karmazín, Lucie Riedlbauchová Klinika kardiologie IKEM, Praha
|
|
- Iveta Marešová
- před 7 lety
- Počet zobrazení:
Transkript
1 STENÓZA RENÁLNÍCH TEPEN U NEMOCNÝCH S ISCHEMICKOU CHOROBOU SRDEČNÍ A MOŽNOSTI KATETRIZAČNÍHO ŘEŠENÍ Michael Želízko, Bronislav Janek, Marek Hrnčárek, Vladimír Pořízka, Vladimír Karmazín, Lucie Riedlbauchová Klinika kardiologie IKEM, Praha U 8% nemocných indikovaných ke koronarografii jsme na základě klinických indikací (rezistentní nebo těžká hypertenze, renální insuficience nejasné etiologie, akutní plicní edém bez jasné kardiální příčiny, kumulace rizikových faktorů a přítomnost významné aterosklerózy v jiném povodí) provedli angiografii renálních tepen (angiografický screening). V 10,7 % jsme diagnostikovali významnou stenózu renální tepny, u 35 nemocných byla provedena angioplastika s implantací stentu (PTRA). V práci rozebíráme indikace k výkonu a výsledky ve skupině nemocných s hypertenzí a chronickou renální insuficiencí. Práce má za cíl upozornit na problematiku postižení renálních tepen u nemocných vyšetřovaných invazivně na kardiologických pracovištích, které unikají správné diagnostice a možnostem katetrizační léčby. Klíčová slova: stenóza renální tepny, renální angioplastika, stent, hypertenze, renální insuficience. RENAL ARTERY STENOSIS IN PATIENTS WITH CORONARY ARTERY DISEASE AND CATHETERIZATION OPTIONS In 8% of patients indicated for coronarography, renal artery angiography (angiographic screening) was performed based on clinical indications (resistant or severe hypertension, renal insufficiency of uncertain aetiology, acute pulmonary oedema without an obvious cardiac cause, cumulated risk factors, and the presence of marked atherosclerosis in another vascular bed). Significant renal artery stenosis was diagnosed in 10.7 %, in 35 patients angioplasty with stent implantation (PTRA) was performed. This paper discusses the indications for PTRA as well as the results in a group of patients with both hypertension and chronic renal insufficiency. It aims to highlight renal artery stenosis which remain underdiagnosed and thus untreated. Key words: renal artery stenosis, renal angioplasty, stent, hypertension, renal insufficiency. Úvod Aterosklerotické postižení renálních tepen je častým nálezem významná stenóza renální tepny je popisována ve 4,3 % pitevních nálezů. Incidence stoupá s věkem a rozsahem aterosklerózy v jiných povodích (incidence 10,4 % u pacientů nad 40 let po prodělané cévní mozkové příhodě, 12 % u nemocných po infarktu myokardu, úměrně počtu a rozsahu postižených věnčitých tepen). Postižení renálních tepen má přirozenou tendenci k progresi angiografické studie popisují významnou progresi nálezu v 6 % do 1 roku, až 30 % za 6 let (s velkým rozmezím % v závislosti na délce sledování a selekci nemocných), obdobně sonograficky je popisována progrese za 3 roky ve 35 % (více u stenóz nad 60% 49 %) a v 5 letech až 51 % (1). Patofyziologie a klinické projevy Renální hypoperfuze vede k aktivaci systému renin-angiotensin aldosteron s následnou vazokonstrikcí, retencí soli a vody, produkce reninu snižuje syntézu NO a prostacyklinu. Společně s aktivací sympatiku vede k dlouhodobé vazokonstrikci renálních arteriol, která společně s hypertenzí stimuluje produkci profibrotických růstových faktorů s vyústěním v nefrosklerózu. Výskyt atrofie ledviny je udáván ve 21 % do 2 let u stenóz renálních tepen nad 60 %. Zajímavé je zjištění, že již pokles středního tlaku o více jak 10 % (gradient stenózy) vede k téměř maximální produkci reninu. Přítomnost významné stenózy renální tepny představuje nezávislý rizikový faktor přežívání (2,9 zvýšené riziko úmrtí při 4letém sledování, p = 0,00001). Klinické projevy jsou dvojí: 1. hypertenze a její komplikace a 2. renální insuficience. Izolovaná stenóza renální tepny je nejčastější (4 %) příčinou sekundární renovaskulární hypertenze, její odstranění vede k úplnému vymizení hypertenze. Častější je však koincidence s esenciální hypertenzí na možný podíl renální stenózy máme myslet v případech rychlého zhoršení u dříve dobře kontrolované hypertenze, v případě jejího výskytu ve věku klinické manifestace aterosklerózy (50 60 let) a specificky u nemocných s rychle vzniklým plicním edémem při dobré funkci levé komory srdeční a hypertenzí. Naopak v mladším věku bez přítomnosti klinických projevů aterosklerózy (nejčastěji ženy let) může být příčinou renovaskulární hypertenze fibromuskulární dysplazie (často bilaterální postižení, ve 25 % postižení též karotických/vertebrálních tepen). Problematika renální insuficience a ischemické nefropatie je komplexnější, kritická stenóza renální tepny je uváděna jako příčina renálního selhání v 5 15 %. Unilaterální postižení je však dlouhou dobu kompenzováno kontralaterální ledvinou a teprve bilaterální postižení či postižení solitární ledviny vede k proporcionálnímu poklesu renálních funkcí. Odstranění těsné stenózy v této situaci má za cíl stabilizovat renální funkce či zpomalit progresi chronické renální insuficience (2,3). Přítomnost, závažnost a reverzibilita parenchymového postižení, případně stupeň atrofie ledviny indikaci k výkonu zpochybňuje. Metody Prospektivní sledovaná skupina nemocných indikovaných k selektivní koronarografii, u kterých byla na základě rizikové stratifikace indikována angiografie renálních tepen. Indikací k výkonu byla: těžká hypertenze (TK vyšší jak MUDr. Michael Želízko, CSc. Klinika kardiologie IKEM, Vídeňská 1958/9, Praha 4-Krč Článek přijat redakcí: mize@medicon.cz Článek přijat k publikaci:
2 180/110 mmhg v klidu nebo nedostatečně kontrolovaná hypertenze při léčbě 3 a více antihypertenzivy), plicní edém s hypertenzí při dobré funkci levé komory srdeční, rychle reagující na léčbu, renální insuficience nejasné etiologie (kreatinin více jak 150 µmol/l nebo akutní renální selhání) u nemocných se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem (prognosticky významné postižení věnčitých tepen významná stenóza kmene nebo 3 povodí, dysfunkce levé komory srdeční při ICHS, významné periferní cévní postižení). Angiografie renálních tepen byla provedena v návaznosti na diagnostickou koronarografii v levé šikmé projekci 15 stupňů neselektivním nástřikem katétrem pigtail 5F (20 30 ml, průtok15 18 ml/s), v případě nejasností doplněna selektivní angiografií s měřením gradientu na stenóze (katétrem Judkins right nebo IM 4F) (obrázek 1). K angiografii byla používána neionická kontrastní látka s nízkou osmolaritou (iopamidol 350 mg I/ml, ioversol 350 mg I/ml nebo iopromide 370 mg I /ml, ředěná na % fyziologickým roztokem). Perkutánní transluminální renální angioplastika a stenting (PTRA) byla provedena v návaznosti na diagnostickou angiografii (v případě současného provádění PCI věnčitých tepen v jedné době s ohledem na celkové množství podané kontrastní látky a renální funkce). K výkonu byla použita ve většině případech technika primárního stentingu (vodící cévka Guidant Veripath 6F nebo 7F/50 cm, typ RDC nebo HS, při radiálním přístupu pak Judkins Right 6F, supertenký vodič 0,014 inch Startacore nebo koronární typ vodiče, stenty typu Herculink 5,5 7,0 mm v délkách 12 a 18 mm, výjimečně jiný typ). Farmakologická příprava byla shodná jako při koronární angioplastice (kyselina acetylsalicylová v dávce 100 mg denně, clopidogrel 300 mg p. o. v průběhu výkonu, poté 4 6 týdnů 75 mg denně) s důrazem na adekvátní hydrataci nemocných (fyziologický roztok rychlostí 100 ml/hod kontinuálně 4 hodiny před výkonem a 12 hodin po výkonu s ohledem na volumovou zátěž u nestabilních nemocných). Výsledky Angiografický screening: V roce 2005 bylo provedeno koronarografických vyšetření, z toho u 320 nemocných byla současně provedena angiografie renálních tepen. Indikace k provedení angiografie renálních tepen jsou uvedeny v tabulce 1. Významná stenóza renální tepny (diametr stenózy nad 60 %) byla nalezena u 42 nemocných (10,7 %), k PTRA bylo indikováno v tomto období 30 nemocných (tj. 7,6 % angiograficky vyšetřených pacientů). V 89 % byl nález normální nebo nevýznamný. Obrázek 1. Gradient na stenóze renální tepny (pull-back, katétr 4F) Tabulka 1. Indikace k provedení angiografie renálních tepen u nemocných indikovaných ke koronarografii rezistentní nebo těžká hypertenze SBP > 140 mmhg nebo DBP > 90 mmhg při léčbě více jak 2 antihypertenzivy SBP > 180 mmhg nebo DBP > 110 mmhg v klidu renální insuficience nejasné etiologie Cr > 150 bez objasnění etioologie zhoršení renálních funkcí po zahájení terapie ACE inhibitory nebo AT blokátory akutní plicní edém bez jasné kardiální příčiny (AIM, dysfunkce levé komory srdeční, chlopenní vady) s hypertenzí v úvodu s dobrou EF LK přítomnost významné aterosklerózy v jiném povodí koronární postižení (kmen nebo 3 VD) periferní postižení (karotidy, ICHDK IIb, aneuryzma břišní aorty) Tabulka 2. Základní charakteristiky souboru PTRA charakteristika celkový soubor indikace hypertenze indikace renální insuficience n věk 69 (49 82) 68,5 69,4 muži/ženy 24/11 13/6 11/5 rizikové faktory aterosklerózy HT HLP DM kouření rozsah aterosklerózy ICHS ICHDK CMP aneuryzma břišní aorty koronární postižení 1VD 2VD 3VD kmen LCA EF LK nad 50 % % pod 30 % revaskularizace PCI CABG charakter výkonu elektivní ad hoc ad hoc+ PCI 100 % (35/35) 86 % (30/35) 54 % (19/35) 46 % (16/35) 91 % (31/35) 37 % (13/35) 34 % (12/35) 7 % (2/35) 26 % (9/35) 31 % (11/35) 23 % (8/35) 11 % (4/35) 65 % (23/35) 20 % (7/35) 15 % (5/35) 46 % (16/35) 29 % (10/35) 29 % (10/35) 37 % (13/35) 34 % (12/35) 100 % (19/19) 89 % (17/19) 47 % (9/19) 53 % (10/19) 89 % (17/19) 32 % (6/19) - 32 % (6/19) 26 % (5/19) 21 % (4/19) 11 % (2/19) 74 % (14/19) 21 % (4/19) 5 % (1/19) 63 % (12/19) 32 % (6/19) 100 % (16/16) 81 % (13/16) 62 % (10/16) 38 % (6/16) 94 % (15/16) 44 % (7/16) 31 % (5/16) 13 % (2/16) 38 % (6/16) 25 % (4/16) 13 % (2/16) 56 % (9/16) 25 % (4/16) 56 % (9/16) 81 % (13/16) 38 % (6/16) technická úspěšnost 100 % (35/35) 100 % (19/19) 100 % (16/16) Angioplastika renální tepny s implantací stentu (PTRA) Hodnotíme soubor celkem 35 nemocných (u prvních 5 nemocných byl výkon proveden v roce 2004, systematický angiografický screening v roce 2005 vedl k indikaci výkonu u 30 nemocných). Základní charakteristiky souboru jsou uvedeny v tabulce 2. Průměrný věk souboru byl 69 let (49 82), převažovali muži (24/35). Výskyt rizikových faktorů: hypertenze 100 %, porucha metabolizmu lipidů 86 %, diabetes mellitus léčený perorálními antidiabetiky či inzulinem 54 %, kouření 46%. Rozsah aterosklerózy v jiném povodí byl následující: ICHS 91 % (1VD 26 %, 2VD 31 %, 3VD 23 %, kmen 11 %), ICHDK (limitující klaudikace nebo rekonstrukční operace) ve 37%, postižení karotických tepen (významná stenóza nebo stav prodělaná cévní mozková příhoda) ve 34 %, u 2 nemocných aneuryzma břišní aorty. 13
3 Indikací k výkonu byla renovaskulární hypertenze u 19 nemocných (54%), chronická renální insuficience u 12 nemocných (35%), akutní renální selhání u 4 nemocných (11%). Výkon byl proveden elektivně u 10 nemocných (29%), ad hoc navazující na diagnostickou koronarografii u 25 nemocných (71%), přičemž současně s PTRA byla v jednom sezení provedena PCI u 12 nemocných (34%). Technická úspěšnost výkonu byla 100 %, přístupová cesta byla u většiny nemocných femorální tepna, u dvou nemocných radiální tepna, ve většině případů se jednalo o aterosklerotické postižení odstupu renální tepny s kalcifikacemi (30 nemocných), u 4 nemocných byla postižena sekundární renální tepna, pouze v jednom případě šlo o restenózu po předchozí PTRA. Převažovala technika primárního stentingu (24 nemocných, tj. 69 %), průměrná velikost stentu 6,0 mm (5,5 7,0) v délkách 12 nebo 18 mm (1 24 mm). Množství podané kontrastní látky nepřekročilo 3 ml/kg hmotnosti, u nemocných s renální insuficiencí nejvýše 150 ml v jednom sezení. Komplikace výkonu: 1 dissekce renální tepny za stentem (bez poruchy perfuze leviny či renálních funkcí, s úplným zhojením při kontrolní angiografii), 1 pseudoaneuryzma femorální tepny zhojené konzervativně. Kontrastní nefropatii (zvýšení kreatininu o 44 µmol/l a více nebo více jak o 25 % výchozí hodnoty za hodin po výkonu) jsme nezaznamenali. Hodnocení efektu provedené PTRA A. skupina nemocných s indikací hypertenze (n=19) Základní charakteristiky souboru uvádí tabulka 2. Nemocní měli kumulaci rizikových faktorů a vysoký výskyt významného aterosklerotického postižení dalších povodí. Indikací k PTRA byla u všech nemocných obtížně korigovaná hypertenze (před PTRA nemocní užívali v průměru 3,5 antihypertenziv), která často měla náhlý vznik. Zvýšený afterload vedl současně k akceleraci námahové anginy pectoris u nemocných s chronickou ICHS, u 2 nemocných ke vzniku plicního edému se zachovalou funkcí levé komory srdeční nebo zhoršení námahové dušnosti u nemocné se středně významnou mitrální regurgitací. Technická úspěšnost PTRA byla 100 %, u všech nemocných byl implantován stent průměrného kalibru 6 mm (5,5 7 mm), délky mm podle typu postižení. Výkon byl proveden v 63 % v návaznosti na diagnostickou angiografii, přičemž ve 32 % byla současně provedena PCI. Elektivně byly výkony prováděny u prvních pacientů nebo v případě nutnosti objednání speciálního instrumantária (radiální přístup, dlouhý stent). Klinický efekt: úplné normalizace hodnot krevního tlaku bylo docíleno u 5 nemocných (26 %). U 9 nemocných (47 %) došlo ke zlepšení (zlepšení kompenzace krevního tlaku a/nebo snížení počtu či dávky antihypertenzní medikace), posledních 5 nemocných (26 %) pro krátký follow-up nehodnotíme. Průměrné hodnoty kreatininu v této skupině byly 88 µmol/l před výkonem a 98 µmol/l po výkonu. Komplikace výkonu: u jednoho nemocného jsme pozorovali dissekci renální tepny za stentem s úplným zhojením při kontrolní angiografii (normalizace krevního tlaku, renální funkce v normě). B. skupina nemocných s indikací renální insuficience (n=16) Do této skupiny jsme zařadili nemocné se vstupní hodnotou kreatininu nad 150 µmol/l. Základní charakteristiku souboru uvádíme v tabulce 2. Jedenáct z 16 pacientů měli chronickou renální insuficienci (CHRI, průměrná hodnota kreatininu 202 µmol/l), u 4 dalších nemocných se jednalo o akutní renální selhání při solitární funkční ledvině (2 z nich krátce dialyzováni již před výkonem, průměrná hodnota kreatininu 491 µmol/l). Vysoké klinické riziko těchto nemocných dokumentuje i emergentní charakter výkonu u 3 nemocných v šokovém stavu při umělé plicní ventilaci pro plicní edém (1 v akutní fázi infarktu myokardu s elevacemi ST úseku při současné primární PCI kmene levé věnčité tepny, 1 u nemocného s akutním plicním edémem při NSTEMI současně s PCI kmene levé věnčité tepny a ramus interventricularis anterior, 1 u nemocného s akutním renálním selháním ve fázi anurie a plicním edémem při NSTEMI na podkladě difuzního postižení 3 věnčitých tepen s indikací CABG ve 2. době). Klinický efekt: u nemocných s CHRI došlo ke zlepšení renálních funkcí u 4 nemocných, u zbývajících 7 jsme zazanamenali stabilizaci renálních funkcí, průměrné hodnoty kreatininu před výkonem 202 µmol/l, po výkonu 174 µmol/l. U 4 nemocných s akutním renálním selháním došlo u všech nemocných k akutnímu poklesu hodnot kreatininu z průměrné hodnoty 491 µmol/l na 334 µmol/l, u obou dialyzovaných nemocných došlo k obnově diurézy (u jednoho z nich po 3 měsících došlo opět k akutnímu renálnímu selhání, CT angiografie prokázala průchodný stent bez zúžení, nemocný následně absolvoval CABG, v současnosti je dialyzován). Diskuze Aterosklerotické postižení renálních tepen je časté a stoupá s věkem. Prevalence postižení (stenóza nad 50 %) je udávána kolem 4 % v pitevních materiálech, je častější u nemocných vyššího věku, u nemocných s ICHS, po infarktu myokardu či cévní mozkové příhodě. Angiografický screening u selektovaných nemocných s prokázanou významnou aterosklerózou v jiném povodí (koronární nemoc, ICHDK, postižení karotid) nebo s klinickým podezřením (hypertenze, přechodný plicní edém, renální insuficience) uvádějí incidenci nejčastěji kolem 10 % (rozmezí 4 28 %), v závislosti na přítomnosti aterosklerózy v jiném povodí, stupni hypertenze a přítomnosti diabetes mellitus. V našem souboru byla incidence 10,7 %. Dosavadní běžná praxe je, že nemocný s podezřením na stenózu renální tepny je postupně vyšetřen nejprve neinvazivně pomocí dopplerovské ultrasonografie a následně CT angiografií nebo pomocí magnetické rezonance (funkční perfuzní zátěžové testy mají řadu omezení u bilaterálního postižení i chronické renální insuficience). Tento přístup vychází ze situace, kdy se na stenózu renální tepny myslí. Cílem naší práce bylo upozornit na situaci, kdy se primárně na významné postižení renálních tepen nemyslí a v klinickém obraze často dominuje jiná symptomatologie. Randomizované studie, které hodnotí efekt PTRA v indikaci hypertenze, jsou nekonkluzivní. Randomizovaná studie DRASTIC Study (4) neprokázala významný rozdíl mezi skupinou řešenou PTA proti skupině léčené konzervativně, nemocní po PTA vyžadovali méně antihypertenziv po 12 měsících sledování (2,1 vs 3,2 antihypertenzní medikace). Malý počet nemocných (n=106), vstupní kritéria (stenóza 50 % a více), technika výkonu (PTA bez stentu), stejně tak jako častý crossover ve skupině konzervativně léčených (44 %) komplikují definitivní závěry. V literatuře jsou jako indikace k PTRA nejčastěji uváděny: 1. nemocní s obtížně kontrolovanou hypertenzí (3 a více antihypertenziv) 2. nemocní se zhoršením renálních funkcí po zahájení léčby ACE inhibitory či AT blokátory 3. nemocní s vysokým kardiovaskulárním rizikem a významným vaskulárním postižením v dalších povodích (zejména ICHS) 4. nemocní s rekurentním plicním edémem a hypertenzí při zachovalé systolické funkci levé komory srdeční. V našem souboru v této skupině převažovali nemocní s ICHS (90 %, po PCI nebo CABG 70 %), často vedoucím příznakem byla akcelerovaná námahová angina pectoris. PTRA v indikaci chronické renální insuficience při přítomnosti zpravidla kritické stenózy dominantní nebo solitární funkční ledviny (někdy označované termínem ischemická nefropatie) je v literatuře diskutabilní (5). Publikované práce prokazují zlepšení nebo zpomalení progrese poklesu renálních funkcí u % nemocných, ale též zhoršení funkce až u 25 %. Jedná se však o malé soubory (25 resp. 23 nemocných), randomizované studie chybějí. Problematická je 14
4 předpověď efektu revaskularizace u nemocných s preexistujícím parenchymovým postižením (zejména diabetická nefropatie). Podíl nemocných s renální insuficiencí v našem souboru je překvapivě velký a vysvětlujeme si ho vysokým rizikovým profilem nemocných a rozsahem klinicky zjevné aterosklerózy ve více povodích. PTRA v indikaci akutního renálního selhání je popisována kazuisticky (6). Nemocní jsou často ve vážném stavu, hemodynamicky kompromitovaní, s preexistujícím renálním postižením (solitární funkční ledvina), dominuje kritická stenóza renální tepny, často charakteru akutního trombotického uzávěru a těžká hypoperfuze parenchymu ( slow-flow fenomen). Komplikací výkonu může být embolizace do parenchymu ledviny (sprej cholesterolu úloha distální protekce). V celkově kritickém stavu se na diagnózu akutního uzávěru renální tepny nemyslí. K angioplastice renální tepny používáme nízkoprofilové instrumentárium analogické koronárnímu vodící cévku 6 7F, supertenké vodiče, techniku primárního stentingu, ( coronary-like intervence). Technická schůdnost výkonu však nesmí být jedinou indikací. Nízký výskyt komplikací je dán šetrnou technikou výkonu, důraz klademe na celkové množství podané kontrastní látky (k vlastní PTRA potřebujeme ml). Přestože jsme naprostou většinu výkonů prováděli v návaznosti na diagnostickou koronarografii a často společně s koronární angioplastikou, nezaznamenali jsme u žádného nemocného významné zhoršení renálních funkcí v souvislosti s výkonem. Adekvátní hydratace nemocných (podáváme fyziologický roztok 100 ml/hod ideálně již 3 hodiny před výkonem až 8 hodin po výkonu) je podmínkou, opatrnosti je třeba u nemocných s dysfunkcí levé komory srdeční (34 % nemocných v našem souboru). Upřesnění indikací přinesou až velké randomizované studie. V současnosti probíhají studie STAR (Evropa, 140 nemocných s renální insuficiencí, randomizace v letech , sledování 2 roky), ASTRAL (Velká Britanie, pacientů se stenózou renální tepny, randomizace probíhá, sledování 5 let), CORAL (USA, pacientů s hypertenzí, randomizace od r. 2004, sledování 5 let), jejich konečné výsledky jsou však očekávány až v letech , a to s ohledem na dostatečně velké soubory a přesnou metodologii (7, 8). Omezení Jsme si vědomi některých možných omezení: 1. hodnocení funkční významnosti angiograficky hraničních stenóz: v případě jednoznačné klinické indikace provádíme měření gradientu na stenóze zavedením 4F diagnostického katétru (cave: riziko dissekce), případně je možné použít supertenký vodič s tlakovým senzorem (metoda FFR); gradient na stenóze do 10 % středního tlaku je považován za funkčně nevýznamný (FFR nad 0,9) 2. podrobné hodnocení renálních funkcí před výkonem. Sledování hodnoty kreatininu, urey, glomerulární filtrace, proteinurie je cenné zejména u nemocných v indikaci renální insuficience; u nemocných v akutním stavu nejsou vždy všechny hodnoty dostupné; pro zhodnocení krátkodobého efektu výkonu je používán interval 30 dnů. Dlouhodobý efekt vyžaduje sledování nejméně 1 rok, v randomizovaných studiích až 5 let 3. použití protektivních filtrů při výkonu k zábrazně embolizací, zejména u komplexních lézí a renální insuficience; vzhledem k vysoké ceně jsme preferovali techniku primárního stentingu. Závěr Cílem naší práce bylo upozornit na problematiku postižení renálních tepen u pacientů indikovaných ke koronarografii. Rutinní angiografický screening na základě klinických indikací (8 % nemocných) odhalí významné postižení renální tepny u 10 % nemocných, v závislosti na rizikovém profilu vyšetřované populace. Řada nemocných se vymyká běžným schématům, překvapující je i podíl nemocných s akutními koronárními syndromy. Tito nemocní jinak unikají správné diagnóze a možnosti léčení. Na stenózu renální tepny bychom měli myslet v případě obtížně korigované hypertenze, při jejím náhlém zhoršení u nemocných ve věku klinické manifestace aterosklerózy v jiných povodích, a dále u nemocných s CHRI nejasné etiologie a povšechnou aterosklerózou. Vlastní PTRA je výkon obdobný koronární angioplastice. Klinický efekt je ve shodě s publikovanými daty. Riziko restenózy je obecně nízké (1/35 tj. 3 %), řešení spočívá v prosté redilataci. Riziko kontrastní nefropatie je nízké za předpokladu šetrné techniky výkonu a adekvátní hydratace nemocných. Dlouhodobé sledování nemocných po PTRA (zejména v indikaci renální insuficience) ve specializovaných nefrologických pracovištích je žádoucí. Zjednodušený diagnostický postup u katetrizovaných nemocných s možností provedení PTRA v jednom sezení s koronarografií a PCI považujeme za bezpečnou a klinicky efektivní metodu při dodržení uvedených indikačních kritérií.
5 KAZUISTIKY Kazuistika č. 1 Třiapadesátiletý muž, v roce 1996 CABG (RIA, RMS I,II,III, RIVP, RPLD), v roce 2000 rekurence AP pro uzávěr žilních BP provedena PCI RMS, ACD a RIVP. Pro rekurenci AP v roce 2005 re-skg průchodná LIMA, uzávěr periferie RC, RMS i ACD po PCI bez restenóz. Pro akceleraci hypertenze (200/100 mmhg při přijetí) provedena angiografie renálních tepen s nálezem těsné stenózy v odstupu pravé renální tepny. Ad hoc PTRA (stent 7,0/18 mm). Po výkonu normalizace TK a ústup námahové AP (obrázky 2, 3). Obrázek 2. Obrázek 3. Kazuistika č. 2 Nemocná 67 let, chronická fibrilace síní, hypertenze, dlouhodobě sledována po středně významnou mitrální regurgitaci při prolapsu a nekooptaci cípů. V posledním měsíci zhoršení dušnosti a kompenzace TK. Přijata ke katetrizačnímu vyšetření s úvahou operace mitrální chlopně. Echokardiograficky mitrální regurgitace 4/5 st při hypertenzi. Angiograficky lehký stupeň mitrální regurgitace, EF LK nad 60 %, normální SKG. Pro hypertenzi provedena angiografie renálních tepen s nálezem těsné stenózy sekun dární renální tepny vpravo. Ad hoc provedena PTRA (stent 5,5/12 mm), po výkonu normalizace TK (180/90 125/80 mmhg), echokardiograficky zmenšení významnosti mi regurgitace (3/5st), ústup námahové dušnosti (obrázky 4, 5). Obrázek 4. Obrázek 5. Kazuistika č. 3 Dvaapadesátiletý nemocný s HT, HLP, exkuřák, přijatý pro akutní koronární syndrom klidové stenokardie, bez EKG změn, Tn negativní. Koronarograficky zjištěna stenóza kmene ACS v bifurkaci, těsná stenóza ACD a významné stenózy v odstupech obou renálních tepen. Provedena PCI ACD (bare metal stent 3,0/13 mm) a současně PTRA pravé renální tepny (stent 6,5/12 mm) a ve druhé době PCI kmene ACS, RIA a RC (2 DES technikou T stentingu s kissing postdilatací 4,0 a 3,5 mm pro RIA a RC) a současně PTRA levé renální tepny (6,5/12 mm). Za 8 měsíců po výkonu provedena kontrolní angiografie všechny implantované stenty v koronárním i renálním řečišti bez restenózy, nemocný bez AP, normotenzní (obrázky 6 13).
6 Obrázek 6. Obrázek 7. Obrázek 8. Obrázek 9. Obrázek 10. Obrázek 11. Obrázek 12. Obrázek 13. Obrázek 14. Kazuistika č. 4 Osmapadesátiletý nemocný s DM léčený inzulinem, nefropatií, retinopatií a polyneuropatií, CHRI s již založeným shuntem, přechodně dialyzován, přeložen pro akutní koronární syndrom (NSTEMI s ischemií přední stěny) s plicním edémem v úvodu. Zjištěna dysfunkce LK, EF pod 30 %, MVD se stenózou kmene a RIA při chronickém uzávěru ACD, kritická stenóza odstupu dominantní levé ledviny. Provedena PCI kmene a RIA a PTRA levé ledviny (stent 7,0/18 mm), v dalším průběhu vysazena ionotropní, vazodilatační a diuretická i. v. léčba, obnova diurézy. Před výkonem rychlý vzestup hladin kreatininu z hodnot 260 na 370 µmol/l, po výkonu pokles na 240 mmol/l. Pozn: je patrné difuzní postižení tepen nižšího řádu a zpomalené vylučování (perfuze) ledvinného parenchymu obraz komplexní diabetické nefropatie (obrázky 14, 15). Obrázek
7 Obrázek 16. Obrázek 17. Obrázek 18. Kazuistika č. 5 Dvaasedmdesátiletá nemocná, 1 měsíc po CMP s levostrannou hemiparézou, přeložena pro AKS s přechodnými ST elevacemi anterolaterálně. Angiograficky zjištěna ostiální kritická stenóza kmene ACS, chronický uzávěr ACD, výrazné stenózy odstupů všech tepen oblouku aorty, kritická stenóza a. renalis l. sin. Periferní tlak na obou pažích 160/50 mmhg systol., centrálně v aortě 230/120 mmhg. Řada přidružených komplikací (vřed esophagu a eroze žaludku, ICHS- stp. aortofemorální by-passu). Akutně provedena PCI kmene ACS a PTRA vlevo. Po výkonu bez stenokardií, příznivý efekt na hypertenzi (periferní TK 90/systol), bez AP, dominuje neurologické postižení (plegie vlevo) (obrázky 16 19). Obrázek 19. Literatura 1. Fernando D, Garasic J. Percutaneous intervention for renovascular disease: rationale and patient selection. Curr opin Cardiol, 19(6); 2004: Safian RD, Textor SC. Medical progress: renal artery stenózis. N Engl J Med 344; 2001: Zalunardo N, Tuttle KR. Atherosclerotic renal artery stenózis: current status and future directions, Curr Opin Nephrol Hypertes, 2004; 13(6): van Jaarsfeld BC, Krijnen P, Pieterman H. The effect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic renal-artery stenózis. Dutch Renal Artery Stenózis Intervention Cooperative study group. N Engl J Med 200; 342: Textor SC. Ischemic nefropathy: where are we now? J Am Soc Nephrol, 2004; 15(8): Peregrin JH, et al. Obnova funkce ledviny po úspěšné PTRA u nemocných s ledvinným selháním a dialýzou trvající dny až týdny. Čes Radiol 2001; 55(3): Faxon DP, Creager MA, Smith SC. Atherosclerotic vascular disease conference: Executive summary: Atherosclerotic vascular disease conference proceeding for healthcare professionals from a special writing group of the American heart Association. Circulation 2004; 109(21): Rundback JH, Sacks D, Kent K. Guidelines for the reporting of renal artery revascularization in clinical trials. Circulation, 2002; 106(12):
Blue toe syndrom. MUDr. Markéta Kaletová, I. Interní klinika kardiologie LF UP a FN v Olomouci
Blue toe syndrom MUDr. Markéta Kaletová, I. Interní klinika kardiologie LF UP a FN Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF UP a FZV UP Reg.
VíceKardiologická problematika zařazování nemocných na čekací listinu k transplantaci ledviny
Symposium ČTS Zařazování na čekací listinu k transplantaci ledviny Praha 26.10.2005 Kardiologická problematika zařazování nemocných na čekací listinu k transplantaci ledviny Ondřej Viklický Klinika nefrologie,
VíceÚskalí diagnostiky akutního infarktu myokardu
Úskalí diagnostiky akutního infarktu myokardu po srdeční zástavě Miroslav Solař I. Interní klinika FN Hradec Králov lové Úvod do problematiky Diagnostika akutního infarktu myokardu kardiomarkery koronarografie
VíceKatetrizační léčba mitrální regurgitace u pacientů s chronickou srdeční nedostatečností pomocí MitraClipu
Katetrizační léčba mitrální regurgitace u pacientů s chronickou srdeční nedostatečností pomocí MitraClipu V. Pořízka, M. Želízko, R. Kočková, Klinika kardiologie IKEM XXIV. výroční sjezd ČKS, Brno 6.5.06
VíceLéčba arteriální hypertenze v intenzivní péči Kdy a Jak?
Léčba arteriální hypertenze v intenzivní péči Kdy a Jak? Miroslav Solař Oddělení akutní kardiologie I. interní klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové Chronická arteriální hypertenze Hypertenze u akutních
VíceREZISTENTNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE
REZISTENTNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE Autor: Jakub Flašík Výskyt Hypertenze je definována jako obtížně léčitelná (rezistentni) tehdy když se nedaří dosáhnou cílových hodnot krevního tlaku (
VícePostižení renálních tepen
Postižení renálních tepen Etiologie Ateroskleróza 75% FMD = fibromuskulární dysplasie 20% Jiné (arteriitida, transpl.ledvina) 5% AS x FMD Klinické projevy Dříve: Renovaskulární hypertenze 0,6% Nyní: Renovaskulární
VíceAmbulantní program koronárních katetrizací a následná péče o pacienta po propuštění. Bronislav Janek Klinika kardiologie IKEM
Ambulantní program koronárních katetrizací a následná péče o pacienta po propuštění Bronislav Janek Klinika kardiologie IKEM Co je to ambulantní katetrizace? Jednodenní vyšetření a ošetření bez hospitalizace
VíceVZTAH MEZI ISCHEMICKÝMI CÉVNÍMI PŘÍHODAMI A ONEMOCNĚNÍM SRDCE Z POHLEDU DIAGNOSTIKY A PREVENCE. MUDr. Michal Král
VZTAH MEZI ISCHEMICKÝMI CÉVNÍMI PŘÍHODAMI A ONEMOCNĚNÍM SRDCE Z POHLEDU DIAGNOSTIKY A PREVENCE MUDr. Michal Král 2. Výskyt kardioselektivního troponinu T u pacientů v akutní fázi ischemické cévní mozkové
VíceAkutní koronární syndromy. Formy algické Forma arytmická Forma kongestivní Formy smíšené. Definice pojmů
Akutní koronární syndromy Formy algické Forma arytmická Forma kongestivní Formy smíšené Definice pojmů Akutní koronární syndromy nestabilní angina pectoris (NAP) minimální léze myokardu - mikroinfarkt
VíceHistorie. Lokalizace. Úvod. Patogeneze. Ateroskleróza
Historie Ateroskleróza Václav Pavliňák II. interní klinika VFN a 1.LF UK 1820 prof. Lobstein - arterioskleróza: rigidní arterie se ztluštělou stěnou 1904 ateroskleróza Marchand 1974-76 - Ross, moderní
VíceIschemická choroba dolních končetin. MUDr. Miroslav Chochola, CSc.
Ischemická choroba dolních končetin MUDr. Miroslav Chochola, CSc. Definice ICHDK Onemocnění, kdy tkáně DK trpí akutním nebo chron. nedostatkem kyslíku a živin potřebných pro jejích správnou funkci. ACC/AHA
VíceChronické komplikace DM a manifestace aterosklerózy - kazuistika
Chronické komplikace DM a manifestace aterosklerózy - kazuistika MUDr. Ľubica Cibičková, Ph.D., Ústav patologické fyziologie LF UP Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických
VíceCT srdce Petr Kuchynka
CT srdce Petr Kuchynka II. Interní klinika-klinika kardiologie a angiologie Komplexní kardiovaskulární centrum 1.lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Všeobecná fakultní nemocnice Historie / současná situace
VíceIndikace a klinický přínos SPECT z pohledu kardiologa
Indikace a klinický přínos SPECT z pohledu kardiologa D A V I D Z E M Á N E K K A R D I O L O G I C K Á K L I N I K A 2. L F U K A F N M O T O L P R A H A ICHS ICHS (ischemická choroba srdeční) Klinický
VíceMORTALITA SRDEČNÍCH CHOROB PŘI FARMAKOTERAPII VS. PŘI INTERVENCÍCH ČI OPERACÍCH. Petr Widimský Kardiocentrum FNKV a 3.LF UK Praha
MORTALITA SRDEČNÍCH CHOROB PŘI FARMAKOTERAPII VS. PŘI INTERVENCÍCH ČI OPERACÍCH Petr Widimský Kardiocentrum FNKV a 3.LF UK Praha Proč tato samostatná otázka k atestaci? Hrubé neznalosti faktů (někdy až
VíceKardiologické odd., Interní klinika 1.LF UK a ÚVN Praha 2. Ústav biofyziky a informatiky 1. LF UK Praha
Daněk Josef 1, Hnátek Tomáš 1,, Škvařil Jan 1, Černohous Miroslav 1, Sedloň Pavel 1, Hajšl Martin 1, Malý Martin 1, Zavoral Miroslav 1, Běláček Jaromír 2 1 Kardiologické odd., Interní klinika 1.LF UK a
VíceAkutní koronární syndromy, AIM J. Bělohlávek
Akutní koronární syndromy, AIM J. Bělohlávek Koronární jednotka II. interní klinika VFN, Praha AIM z učebnice STEMI přední stěny PCI RIA Doporučení České kardiologické společnosti STEMI Non-STEMI Akutní
VíceElektronické srdce a plíce CZ.2.17/3.1.00/33276
Kasuistika č. 7, bolest mezi lopatkami a v zádech (vertebrogenní syndrom, infarkt myokardu, aneurysma aorty) J.K,muž, 55 let Popis případu a základní anamnesa 55 letý pacient hypertonik přivezen RZP po
VíceRacionalizace indikace echokardiografických vyšetření
základní principy doporučené postupy u vybraných diagnóz Oddělení neinvazivní kardiologie - Klinika kardiologie IKEM Únor 2009 Jednoznačné indikace : nový pacient Kliniky kardiologie ( Kardiocentra ) (akutní
VíceElektronické srdce a plíce CZ.2.17/3.1.00/33276
Elektronické srdce a plíce 24. Akutní klidová dušnost u starších nemocných (plicní edém při AIM) Paientk JB, 76 let 1. Popis případu a základní anamnéza: 76-letý pacient přivezen RZS (6/2011) pro plicní
VíceAntiagregační zajištění pacienta s koronárním stentem. Petr Toušek III.Interní-kardiologická klinika FNKV a 3.LF UK
Antiagregační zajištění pacienta s koronárním stentem Petr Toušek III.Interní-kardiologická klinika FNKV a 3.LF UK Antiagregační zajištění pacienta s koronárním stentem Typ stentu Důvod revaskularizace
VíceArteriální hypertenze
Arteriální hypertenze K. Horký II. interní klinika kardiologie a angiologie 1.LF UK a VFN Praha Přednáška pro studenty medicíny 2010 Definice arteriální hypertenze Setrvalé zvýšení TK nad hraniční hodnoty
VíceSoučasná protidestičková léčba a důsledky pro perioperační péči. Jan Bělohlávek Komplexní kardiovaskulární centrum VFN a 1.
Současná protidestičková léčba a důsledky pro perioperační péči Jan Bělohlávek Komplexní kardiovaskulární centrum VFN a 1. LF UK Praha Fatální koronární trombóza spontánní Koronární trombóza při vysazení
VíceIschemická choroba srdeční a její detekce
Ischemická choroba srdeční a její detekce Autor: Petřková Z. Ischemická choroba srdeční (dále ICHS) je nejčastější příčinou smrti nejen v české republice, ale v celém rozvinutém světě. Stres, kouření,
VíceAkutní vaskulární příhody jsou nadále nejčastějšími příčinami úmrtí v ČR
Akutní vaskulární příhody jsou nadále nejčastějšími příčinami úmrtí v ČR 2015 62 111 osob hospitalizovaných pro ICHS Ošetřovací doba 6,4 dne Mortalita 4,1% (3122 nemocných) 16 888 osob hospitalizovaných
VíceHypertenze v těhotenství
Gynekologicko porodnická klinika MU Fakultní nemocnice Brno Hypertenze v těhotenství Weinberger V., Janků P. Kritické stavy v porodnictví, Praha, 6.12.2008 Kontroverze v klasifikaci hypertenzí v těhotenství
VíceZdeněk Monhart Nemocnice Znojmo, p.o. Lékařská fakulta MU Brno
Zdeněk Monhart Nemocnice Znojmo, p.o. Lékařská fakulta MU Brno epidemiologie NZO, přednemocniční mortalita doporučené postupy - post-cardiac arrest care diagnostika AKS po KPR v podmínkách přednemocniční
VíceKdy koronarografovat nemocné s akutním srdečním selháním? Petr Widimský Kardiocentrum 3.LF UK a FNKV Praha
Kdy koronarografovat nemocné s akutním srdečním selháním? Petr Widimský Kardiocentrum 3.LF UK a FNKV Praha Výuka pomocí kasuistiky: 78-letá žena s 5 let trvajícími netypickými bolestmi na prsou a s akutní
VíceHemodynamika srdečních vad. Hana Maxová Ústav patologické fyziologie 2. LF UK
Hemodynamika srdečních vad Hana Maxová Ústav patologické fyziologie 2. LF UK Srdeční vady Získané - vada v dospělosti - v celé populaci 0,2 % - nad 70 let 12% Chlopenní vady - aortální st. - mitrální reg.
VíceKomplexní řešení pacientky s HOCM a sekundárně vzniklou závažnou mitrální regurgitaci. MUDr.Darina Krausová,Kardiocentrum Třinec Podlesí
Komplexní řešení pacientky s HOCM a sekundárně vzniklou závažnou mitrální regurgitaci MUDr.Darina Krausová,Kardiocentrum Třinec Podlesí Kazuistika Žena 77 let HOCM s těžkou klidovou obstrukci Arteriální
VíceAtestační otázky z oboru kardiologie
Publikováno z 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze ( https://www.lf2.cuni.cz) Atestační otázky z oboru kardiologie 1. Aortální stenóza CT a magnetická rezonance v kardiologii Antikoagulační léčba
VíceROZDÍLOVÁ TABULKA NÁVRHU PRÁVNÍHO PŘEDPISU S PŘEDPISY EU
V. ROZDÍLOVÁ TABULKA NÁVRHU PRÁVNÍHO PŘEDPISU S PŘEDPISY EU Rozdílová tabulka návrhu vyhlášky, kterou se mění vyhláška č. 277/2004 Sb., o stanovení zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel, zdravotní
VíceTEST 1 Kazuistika 1. Prezentace. Objektivní nález. Diferenciální diagnóza EKG
TEST 1 Kazuistika 1 Prezentace 39-letý muž byl přijat pro klidovou bolest levého ramene, tlak na hrudi s lehkou závislostí na poloze, horší v předklonu. Vyšetřen na ambulanci a následně JIP interního oddělení,
VíceNukleární kardiologie. Zobrazování perfuze a funkce levé komory u pacientů se suspektní nebo známou ischemickou chorobou srdeční
Nukleární kardiologie Zobrazování perfuze a funkce levé komory u pacientů se suspektní nebo známou ischemickou chorobou srdeční Zátěžové testy Fyzická zátěž farmakologická zátěž Dipyridamol Adenosin Regadenoson
VíceHypertenze v těhotenství
Gynekologicko porodnická klinika MU a FN Brno Přednosta: prof. MUDr. P. Ventruba, DrSc. Hypertenze v těhotenství Petr Janků Kritické stavy v porodnictví 2010 Praha, 11. 12. 2010 Nomenklatura a klasifikace
VíceJak se vyhnout infarktu (a mozkové mrtvici) znovu ateroskleróza
Jak se vyhnout infarktu (a mozkové mrtvici) znovu ateroskleróza Projevy aterosklerózy podle postižení určitého orgánu ischemická choroba srdeční srdeční angína (angina pectoris), srdeční infarkt (infarkt
VíceAkutní formy ischemické choroby srdeční. Křivánková M. Oddělení urgentního příjmu FN Olomouc
Akutní formy ischemické choroby srdeční Křivánková M. Oddělení urgentního příjmu FN Olomouc Ischemická choroba srdeční Akutní (nestabilní) formy nestabilní angina pectoris akutní infarkt myokardu s vývojem
VíceArteriální hypertenze renální hypertenze
Arteriální hypertenze renální hypertenze MUDr. Jan Václavík, Ph.D. Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF UP a FZV UP Reg. č.: CZ.1.07/2.2.00/15.0313
VícePunkce perikardiálního výpotku Pořízka V. KK IKEM
Punkce perikardiálního výpotku Pořízka V. KK IKEM 11. 4. 2014 Perikardiální výpotek příčiny Mechanické: komplikace katetrizačních výkonů, trauma, poststernotomický sy Závažná celková onemocnění: celkové
VíceAkutní formy ICHS. Jana Šmalcová. II. interní klinika kardiologie a angiologie Komplexní kardiovaskulární centrum VFN a 1.
Akutní formy ICHS Jana Šmalcová II. interní klinika kardiologie a angiologie Komplexní kardiovaskulární centrum VFN a 1. LF UK Praha DEFINICE A POJMY ischémie myokardu - přechodný nepoměr mezi zásobením
Víceprovoz byl zahájen v r.1997
MODERNÍ POSTUPY V INTERVENČNÍ KARDIOLOGII Weislamplová Marcela Pracoviště invazivní a intervenční kardiologie provoz byl zahájen v r.1997 Diagnostické výkony Terapeutické výkony ROZDĚLENÍ PACIENTŮ ELEKTIVNÍ
VíceKardiochirurgický indikační seminář CABG vs. PCI Indikace k operaci aortálních a mitrálních vad
Kardiochirurgický indikační seminář CABG vs. PCI Indikace k operaci aortálních a mitrálních vad Doc. MUDr. Tomáš Kovárník, PhD. II. Interníklinika kardiologie a angiologie VFN a 1. LF UK Kardio team Ø
VícePREVENCE KARDIOEMBOLICKÝCH ISCHEMICKÝCH CÉVNÍCH MOZKOVÝCH PŘÍHOD V OLOMOUCKÉM REGIONU
PREVENCE KARDIOEMBOLICKÝCH ISCHEMICKÝCH CÉVNÍCH MOZKOVÝCH PŘÍHOD V OLOMOUCKÉM REGIONU Michal Král, Roman Herzig, Daniel Šaňák, David Školoudík, Andrea Bártková, Tomáš Veverka, Lucie Šefčíková, Jana Zapletalová,
VíceNÁRODNÍ REGISTR IMPLANTABILNÍCH KARDIOVERTER- DEFIBRILÁTORŮ
NÁRODNÍ REGISTR IMPLANTABILNÍCH KARDIOVERTER- DEFIBRILÁTORŮ Souhrn dosavadních údajů z registru ICD od 1.1. do 31.12.2010 Export dat 26.1.2011 Odborná garance: MUDr. Jan Bytešník, CSc. V Brně, 24.6.2011
VíceKardiovaskulární centrum Zlín Zlín 12.4.2011 14:00
Kardiovaskulární centrum Zlín Zlín 12.4.2011 14:00 Projekt je spolufinancován Evropskou unií z Evropského fondu pro regionální rozvoj. Program 14.00 Zahájení 14.05 Proslovy hostů a prezentace projektu
VícePrezentace projektu MPSV Kapitola IX: Nemoci oběhové soustavy. Richard Češka III. Interní klinika 1.LF UK a VFN Praha
Prezentace projektu MPSV Kapitola IX: Nemoci oběhové soustavy Richard Češka III. Interní klinika 1.LF UK a VFN Praha Česká internistická společnost ČLS JEP Autoři: R. Češka J. Hradec J. Šimek B. Štrauch
VíceDoporučení pro provádění koronarografického vyšetření
Doporučení pro provádění koronarografického vyšetření Jan VOJÁČEK Předpoklady pro provádění koronarografické angiografie Podmínkou pro získání funkční odbornosti pro invazivní kardio-logii je atestace
VíceChronické formy ICHS. Stanislav Šimek
Chronické formy ICHS Stanislav Šimek 55 letý kuřák RA: otec zemřel na IM v 60 letech LDL cholesterol 4 mmol/l NO: poslední 2 měsíce tlakové bolesti za hrudní kostí při rychlejší chůzi, více v chladném
VíceMěstnavé srdeční selhání Centrální žilní tlak
Městnavé srdeční selhání Centrální žilní tlak Radovan Uvízl Klinika anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny LF UP a FN Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických
VíceElektronické srdce a plíce CZ.2.17/3.1.00/33276
Kazuistika č. 14, dušnost, srdeční selhání M.B. žena, 76 let 1. Popis případu a základní anamnesa 76 letá pacientka s diagnózou dilatační kardiomyopatie, dle koronarografie s normálním nálezem na koronárních
VíceBlokáda RAAS systému. Inhibitory ACE. L. Špinarová
Blokáda RAAS systému Inhibitory ACE L. Špinarová Bothrops jararaca Křovinář žararaka jedovatý 1. ACEi (1977) captopril 2. ACEi (1982) enalapril 3. ACEi (1988) 24 hod působící KV kontinuum (vliv ACEI: )
VíceNovinky v kardiovaskulární prevenci a léčbě hypertenze. MUDr. Tomáš Fiala
Novinky v kardiovaskulární prevenci a léčbě hypertenze MUDr. Tomáš Fiala Kardiovaskulární prevence primární SCORE korigované na HDL SCORE korigované na tepovou frekvenci Pasivní kouření Glykemický index
VíceCévní mozková příhoda. Petr Včelák
Cévní mozková příhoda Petr Včelák 12. 2. 2015 Obsah 1 Cévní mozková příhoda... 1 1.1 Příčiny mrtvice... 1 1.2 Projevy CMP... 1 1.3 Případy mrtvice... 1 1.3.1 Česko... 1 1.4 Diagnóza a léčba... 2 1.5 Test
VíceStabilní ischemická choroba srdeční
Stabilní ischemická choroba srdeční Autor: Adam Rafaj Školitel: prof. MUDr. Milan Kamínek, Ph.D. Výskyt Stabilní ischemická choroba srdeční (ICHS) je obecně charakterizována epizodami reverzibilního nepoměru
VíceE.Vítková, D.Krajíčková Komplexní cerebrovaskulární centrum LF UK a FN Hradec Králové
1 E.Vítková, D.Krajíčková Komplexní cerebrovaskulární centrum LF UK a FN Hradec Králové Management AS stenózy extrakraniální karotidy - ACCH/AHA guidelines 2011 1. Diagnostika 2. Primární prevence icmp
VíceTranzitorní á ischemick á k ata a k pohle hl d d neurol i og cké kké sestry Komplexní cerebrovaskulární centrum FN O s O trava t Bc.
Tranzitorní ischemická ataka pohled neurologické sestry Komplexní cerebrovaskulární centrum FN Ostrava Bc. Kamila Carbolová Cévní mozková příhoda 2. - 3. místo v počtu č úmrtí (umírá 12 35% CMP) 1. místo
VíceKardiovaskulární centrum Zlín Zlín 7.12.2010 14.00
Kardiovaskulární centrum Zlín Zlín 7.12.2010 14.00 Projekt je spolufinancován Evropskou unií z Evropského fondu pro regionální rozvoj. Program 14.00 Zahájení 14.05 Proslovy hostů a prezentace projektu
VíceICHS ICHS je nejčastější onemocnění (příčinou smrti) vyspělého světa 50% populace umírá na ICHS
Chirurgická léčba ICHS M. Šetina ICHS ICHS je nejčastější onemocnění (příčinou smrti) vyspělého světa 50% populace umírá na ICHS ICHS ICHS je způsobena postižením koronárního řečiště (arteriosklerosa)
VíceÚloha specializované ambulance v léčbě CHSS. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM
Úloha specializované ambulance v léčbě CHSS. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Organizace péče o nemocné s chronickým srdečním selháním. Praktický lékař Ambulance pro srdeční selhání, domácí péče
VícePacient se srdečním selháním v anamnéze a nízkou EF má mít speciální přípravu?
Pacient se srdečním selháním v anamnéze a nízkou EF má mít speciální přípravu? Hynek Říha Klinika anesteziologie a resuscitace, Kardiocentrum IKEM, Praha Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní
VíceKdy a proč odložit plánovaný výkon u hypertenze? Eva Kieslichová KARIP, Transplantcentrum
Kdy a proč odložit plánovaný výkon u hypertenze? Eva Kieslichová KARIP, Transplantcentrum hypertenze = nejčastější KV onemocnění = civilizační nemoc 20% -50% dospělé populace krevní tlak (BP) je kvantitativní
VíceOšetřovatelská péče o nemocné v interních oborech
Publikováno z 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy (https://www.lf2.cuni.cz) LF2 > Ošetřovatelská péče o nemocné v interních oborech Ošetřovatelská péče o nemocné v interních oborech Napsal uživatel
VíceKazuistika: Tromboembolická příhoda s projevy systémové embolizace
Kazuistika: Tromboembolická příhoda s projevy systémové embolizace MUDr. Chochola Jiří Všeobecné interní oddělení Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze Patogeneze TEN AKUTNÍ TROMBOZA
VíceSekundární prevence ICHS - EURASPIRE IV
Sekundární prevence ICHS - EURASPIRE IV J. Bruthans1,2, O. Mayer Jr.2, M. Galovcová3, J. Seidlerová2, J. Filipovský2, R. Cífková1 1. Centrum kardiovaskulární prevence 1.LF UK a Thomayerovy nemocnice Praha
VíceNekoronární perkutánní intervence
Nekoronární perkutánní intervence Otázky ke kardiologické atestaci I Petr Toušek III.Interní-kardiologická klinika FNKV a 3.LF UK Nekoronární perkutánní intervence Dělení (EPCI Textbook) Intervence pro
Víceinfekční endokarditis Tomáš Paleček
Chlopenní vady, infekční endokarditis Tomáš Paleček II. interní klinika VFN a 1. LF UK, Praha Chlopenní vady 1. Zúžení (stenóza) 2. Nedomykavost (regurgitace, insuficience) Symptomy: námahová dušnost stenokardie
VíceStudie EHES - výsledky. MUDr. Kristýna Žejglicová
Studie EHES - výsledky MUDr. Kristýna Žejglicová Výsledky studie EHES Zdroje dat Výsledky byly převáženy na demografickou strukturu populace ČR dle pohlaví, věku a vzdělání v roce šetření. Výsledky lékařského
VíceACS u rupturovaných aneuryzmat abdominální aorty
ACS u rupturovaných aneuryzmat abdominální aorty Daněk T., Pirkl M., Fořtová M., Bělobrádek Z., Černý M. Oddělení cévní a plastické chirurgie Chirurgická klinika Pardubické nemocnice Chirurgická klinika
VíceStátní zdravotní ústav Praha. Milovy 2017
Alergie, KVO riziko Státní zdravotní ústav Praha Milovy 2017 Jana Kratěnová Spolupráce s 46 praktickými lékaři pro děti a dorost v 15 městech ČR Celkem 5130 dětí ve věku 5,9,13 a 17 let Data získána v
VíceAPKIN Veronika Kulyková Duben 2016
APKIN Veronika Kulyková Duben 2016 ATEROSKLERÓZA Ateroskleróza = dlouhodobě probíhající onemocnění cévní stěny, jejíţ struktura je narušována tvorbou plátů (ateromů). Hlavní příčina KVO. Etiopatogeneze
VícePatogeneze aortální stenózy Možnosti medikamentózního ovlivnění progrese aortální stenózy
UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE LÉKAŘSKÁ FAKULTA V PLZNI Patogeneze aortální stenózy Možnosti medikamentózního ovlivnění progrese aortální stenózy MUDr. Gabriela Štěrbáková Kombinovaný doktorský studijní program,
VíceSrdeční selhání a fibrilace síní. Miloš Táborský Srdeční selhání pohledem internisty
Srdeční selhání a fibrilace síní Miloš Táborský Srdeční selhání pohledem internisty Počet nemocných s FS v USA (miliony) Fibrilace síní, SS, MS: Epidemie 21. století 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Předpokládaná
VíceDIGITÁLNÍ UČEBNÍ MATERIÁL 325-18
DIGITÁLNÍ UČEBNÍ MATERIÁL 325-18 Název projektu: Číslo projektu: Název školy: Číslo materiálu: Autor: Předmět: Název materiálu: Cílová skupina: Zkvalitnění vzdělávání na SZŠ Děčín CZ.1.07/1.5.00/34.0829
VíceSekundární hypertenze - prezentace
Sekundární hypertenze - prezentace MUDr. Jan Václavík, Ph.D. Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF UP a FZV UP Reg. č.: CZ.1.07/2.2.00/15.0313
VíceNEUROSONOLOGIE. Intimomediáln Aterosklerotický plát
NEUROSONOLOGIE Intimomediáln lní šíře e a Aterosklerotický plát J. Neumann Iktové centrum, Neurologické oddělení Nemocnice Chomutov o.z., KZ a.s. Vzdělávac vací síť iktových center 1.Neurosonologický interaktivní
VíceVýstupový test (step-test), Letunovova zkouška. - testy fyzické zdatnosti a reakce oběhového systému na zátěž
Výstupový test (step-test), Letunovova zkouška - testy fyzické zdatnosti a reakce oběhového systému na zátěž 1 Hodnocení srdeční práce Hodnocení funkce systoly - ejekční frakce hodnotí funkční výkonnost
VíceDiuretika 2014 Jindřich Špinar
Diuretika 2014 Jindřich Špinar ČKD 27.11.2014 Místa účinku diuretika Ernst M, Moser M. N Engl J Med 2009;361:2153-2164 Diuretika v léčbě hypertenze Sulfonamidová thiazidová: hydrochlorothiazid nethiazidová
VíceINTRAKRANIÁLNÍ ANGIOPLASTIKY PO STUDII SAMMPRIS
INTRAKRANIÁLNÍ ANGIOPLASTIKY PO STUDII SAMMPRIS D. Krajíčková 1, A. Krajina 2, M. Lojík 2, M. Mulačová 1 1 Neurologická a 2 Radiologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Intrakraniální aterosklerotické
VíceUniverzita Palackého v Olomouci. Kazuistika 1: Hypertenzní krize u 43-letého muže
Hypertenze primární hyperaldosteronismus MUDr. Jan Václavík, Ph.D. Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF UP a FZV UP Reg. č.: CZ.1.07/2.2.00/15.0313
VíceVýduť podkolenní tepny (aneuryzma popliteální arterie)
Výduť podkolenní tepny (aneuryzma popliteální arterie) Autor: Ondřej Hrbáček, Školitel: doc. MUDr. Marie Černá, Ph.D. Aneuryzma podkolenní tepny je definováno jako rozšíření tepny alespoň o 1,5 násobek
VíceNEKARDIÁLNÍ CHIRURGIE U PACIENTŮ S KARDIOVASKULÁRNÍM ONEMOCNĚNÍM
NEKARDIÁLNÍ CHIRURGIE U PACIENTŮ S KARDIOVASKULÁRNÍM ONEMOCNĚNÍM MUDr. Hana Skalická, CSc. NEKARDIÁLNÍ CHIRURGIE zásady odhadu perioperačního rizika klinické rizikové faktory závažnost výkonu zohlednění
VíceChlopenní vady. prof. MUDr. Tomáš Paleček, Ph.D.
Chlopenní vady prof. MUDr. Tomáš Paleček, Ph.D. Aortální vady- stenóza, regurgitace Infekční endokarditis Aortální stenóza Aortální stenóza - etiologie s věkem fibrotizace, kalcifikace chlopně proces podobný
VíceMECHANIKA SRDEČNÍ ČINNOSTI SRDCE JAKO PUMPA SRDEČNÍ CYKLUS SRDEČNÍ SELHÁNÍ
MECHANIKA SRDEČNÍ ČINNOSTI SRDCE JAKO PUMPA SRDEČNÍ CYKLUS SRDEČNÍ SELHÁNÍ VZTAH DÉLKA - TENZE Pasivní protažení, aktivní protažení, izometrický stah, izotonický stah, auxotonní stah SRDEČNÍ VÝDEJ (MO)
VíceMarkery srdeční dysfunkce v sepsi
Markery srdeční dysfunkce v sepsi MUDr. Pavel Malina MUDr. Janka Franeková, Ph. D. Oddělení klinické biochemie Interní oddělení Nemocnice Písek, a.s. Pracoviště laboratorních metod IKEM Praha Colours of
VíceAortální stenóza. Kazuistika pacientky od narození po transplantaci
Aortální stenóza Kazuistika pacientky od narození po transplantaci Bc. Lucie Laciaková Dětské kardiocentrum 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze FN Motol Praha 2017 Kazustika pojednává o komplikacích
VícePerioperační péče o nemocné s diabetem
Perioperační péče o nemocné s diabetem Michal Anděl, Antonín Kratochvíl, Elena Šilhová Centrum výzkumu diabetu, metabolismu a výživy a 2. interní klinika 3. lékařská fakulta UK Praha, 16. listopadu 2013
VíceNÁHLÁ SRDEČNÍ SMRT. Bc. Hana Javorková
NÁHLÁ SRDEČNÍ SMRT Simona Janíčková Bc. Hana Javorková MUDr. Milan Sepši Ph.D. Proč lidé náhle umírají? Definice NSS: Přirozené úmrtí z kardiální příčiny do 1 hodiny od rozvoje symptomů u osob s nebo bez
VíceKazuistika Ischemická choroba dolních končetin
Kazuistika Ischemická choroba dolních končetin MUDr. Markéta Kaletová, I. Interní klinika kardiologie LF UP a FN Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických
VíceSystém monitorování zdravotního stavu obyvatelstva ve vztahu k životnímu prostředí
Systém monitorování zdravotního stavu obyvatelstva ve vztahu k životnímu prostředí Subsystém 6 Zdravotní stav Výsledky studie Zdraví dětí 2016 Rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění Úvod Prevalenční
VíceDoc. MUDr. Tomáš Kovárník, PhD.
Nové možnosti při vyšetřování koronárních tepen Doc. MUDr. Tomáš Kovárník, PhD. II. interní klinika kardiologie a angiologie Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Proč používat jiné techniky než SKG SKG
VíceKardioembolický iktus. MUDr.Martin Kuliha Komplexní cerebrovaskulární centrum FN Ostrava
Kardioembolický iktus MUDr.Martin Kuliha Komplexní cerebrovaskulární centrum FN Ostrava Kardioembolická etiologie icmp! 20% ischemických CMP jsou kardioembolické etiologie! Embolie z levého srdce nebo
VíceAnatomie koronárních cév, patofyziologie koronárního průtoku
Anatomie koronárních cév, patofyziologie koronárního průtoku Petr Kala, Petr Lokaj* Interní kardiologická klinika FN Brno *Fyziologický ústav LF MU Brno Anatomie koronárních tepen kmen ACS RD RIA RC RMS
VíceSoňa Fraňková Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum IKEM
Soňa Fraňková Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum IKEM 1971 Combes poprvé popsal membranózní glomerulonefritidu asociovanou s HBV infekcí (depozita imunokomplexů) Různé typy glomerulární
VíceMĚŘENÍ FUNKČNÍ VÝZNAMNOSTI V KATLABU MARTIN MATES, NEMOCNICE NA HOMOLCE
MĚŘENÍ FUNKČNÍ VÝZNAMNOSTI V KATLABU MARTIN MATES, NEMOCNICE NA HOMOLCE Pacient Symptomy Pohlaví Diabetes, hypertenze Anamnéza ICHS Předchozí IM Laboratorní testy Krevní obraz Fibrinogen Renální funkce
VíceObsah 1 Úvod 2 Definice hypertenze 3 Klasifikace hypertenze 4 Vztah krevního tlaku k vaskulární mortalitě 5 Etiologie hypertenze
1 Úvod 21 2 Definice hypertenze 23 3 Klasifikace hypertenze 26 3.1 Faktory ovlivňující prognózu hypertoniků 26 3.1.1 Stratifikace celkového K-V rizika v kategoriích nízké, středně těžké, vysoké a velmi
VíceCo je to ischemická choroba srdeční?
Srdce je ústřední čerpací pumpa lidského těla, do které přichází žilami odkysličená krev z celého těla, v plicích se nasytí kyslíkem a takto okysličená proudí zpět do celého těla tepnami arteriemi. Největší
VíceKazuistika druhá. Tomáš Juřenčák Všeobecné lékařství, 6, ročník
Kazuistika druhá Tomáš Juřenčák Všeobecné lékařství, 6, ročník Popis pacienta Muž 30 let Rodinná anamnéza není významná Je kuřák 5 cigaret denně 2 roky léčí hypertenzi metoprolol Občas bere allopurinol
VíceMitrální insuficience. Kateřina Linhartová Kardiologická klinika 2.LF UK a FN v Motole Praha
Mitrální insuficience Kateřina Linhartová Kardiologická klinika 2.LF UK a FN v Motole Praha Mitrální 43% Operace chlopní v ČR 2010 Σ=4009 Ao + Mi 7% Mi + Tr 13% Ao + Mi + Tr 3% Ostatní 5% Aortální 52%
VícePraktická kardiologie
Praktická kardiologie František Kölbel a kolektiv K a r olinum Praktická kardiologie prof. MUDr. František Kölbel, DrCs. a kolektiv Recenzovali: prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc. doc. MUDr. Petr Ošťádal,
Více