Eva Havrdová Neurologická klinika 1.LF UK a VFN

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Eva Havrdová Neurologická klinika 1.LF UK a VFN"

Jarmila Soukupová
před 7 lety
Počet zobrazení:

1 Limbická encefalitida a další autoimunitní zánětlivá onemocnění CNS Eva Havrdová Neurologická klinika 1.LF UK a VFN

2 Klíčová podmínka existence buňky i organismu: příjem zpracování logické využití informací 3 informační systémy: endokrinní, imunitní, nervový příbuzné molekulární mechanismy komunikačních interakcí: působky jednoho systému mají své receptory na buňkách ostatních dvou systémů, společné signální molekuly: peptidové hormony, neurotransmitery a cytokiny

3 imunitní a neuroendokrinní systém: společně v různých orgánech, tkáních obranně-adaptační úloha příjem, zpracování odevzdání množství signálů přizpůsobivost paměť schopnost učit se z předchozí zkušenosti adaptace v zájmu přežití

4 Imunitní systém: zajišťuje přežití organismu v zevním prostředí k tomu potřebuje schopnost rozpoznat vlastní a cizí Imunita nespecifická x specifická buněčná x humorální Specifická: rozpoznání Ag po jeho zpracování APC pomnožení Ag-specifických buněk výkonná část reakce zaměřená k likvidaci škůdce včetně tvorby protilátek útlum imunitní reakce

5 Autoimunita Součást normální imunity (regulační sítě) X Autoimunitní onemocnění porucha rozpoznání porucha útlumu imunitní reakce nadměrná tvorba zánětlivých cytokinů výchova T buněk v thymu antigenní mimikry, zkřížené reakce vliv infekcí superantigeny

6 Mechanismy tkáňového poškození T buňkami zprostředkovaná cytotoxicita makrofágy protilátky bystander demyelinizace a destrukce ODC axonální ztráta, destrukce neuronu - Na axonu se objevuje exprese MHC I. při přerušení elektrické aktivity, - Protilátky proti povrchovým molekulám na neuronech

7 Principy terapeutického ovlivnění autoimunitních onemocnění potlačení imunitní reakce (imunosuprese): potlačení proliferace imunitních buněk kortikosteroidy, plasmaferéza protinádorové léky, užívané hlavně v léčbě leukémií včetně monoklonálních protilátek další imunosupresivní postupy přeswitchování reakce imunitního systému antigen-specifická terapie imunoablace s transplantací autologních krvetvorných kmenových buněk

8 Autoimunitní onemocnění zprostředkovaná protilátkami v neurologii protilátky proti povrchovým molekulám protilátky proti intracelulárním strukturám kterékoli mohou být spojeny s tumorem a být součástí protinádorové imunity (paraneoplastické Abs) mohou být diagnosticky přínosné, nemusí být patogenní (častěji Abs proti intracelulárním Ag) mechanismus jejich účinku není zatím často znám rozpoznání syndromů spojených s autoprotilátkami je důležité jednak pro diagnostiku event. nádoru, jednak může vést k úspěšné imunoterapii

10 Onkoneurální protilátky (paraneoplastické): anti-yo (SCLC cerebellární degenerace, LE, encefalomyelitida, kmenová encefalitida) anti-hu (mamma, ovarium cerebellární degenerace) anti-ri (mamma, SCLC opsoklonus, myoklons, kmenová encefalitida) anti-amfifysin (mamma, SCLC stiff person sy, myelopatie a myoklonus, encefalomyelitida) anti-cv2 (SCLC, thymom encefalomyelitida, chorea, cerebellární degenerace, LE) anti-ma2 (testes LE, kmenová encefalitida) Pozor: výskyt nízkých titrů Abs i u pacientů bez paraneoplastických projevů x výskyt neurol. syndromů i bez přítomnosti tumoru

11 Protilátky proti antigenům PNS Neuromuskulární spojení: protilátky proti povrchovým molekulám (zásadní membánové receptory) jsou patogenní, exper. doloženo, PE vede ke zlepšení stavu: anti-achr (MG), anti-vgcc (Lambert-Eaton) Malobuněčný karcinom plic 60% případů LEMS (prevalence LEMS u malobuněčného ca plic je 3%) Může řadu let předcházet dg. ca Nádorové protilátky zkříženě reagují s VGCC (průkaz možný u 90% pacientů s LEMS) Protilátky proti P2 proteinu a proti gangliosidům (glykolipidy asociované s proteiny myelinu) - sy Guillain Barré (AIDP) Molekulární mimikry: Campylobacter jejuni

14 Získaná neuromyotonie (Isaacsův syndrom) Protilátky proti VGKC (voltage gated K channels) v presynaptické membráně nervového zakončení u některých pacientů abnormální elektrická aktivita se spontánními výboji z presyn. membrány (prolongovaná depolarizace prolongovaný akční potenciál motorického nervu repetitivní výboje neuronální hyperexcitabilita spontánní svalová aktivita) asociace s MG, thymomem, plicním ca

15 Protilátky proti povrchovým neuronálním strukutrám - CNS syndromy Limbická encefalitida Cerebellární ataxie CASPR2-Abs (x paraneoplastická cerebell. degenerace: mglur1,...anti-gad, anti-gliadin, postinfekční...) NMDAR-Ab encefalitida (děti a mladé ženy) Morvanův syndrom - insomnie, psychiatrické syndromy, porucha paměti, zmatenost, fascikulace, křeče (neuromyotonie), pocení, autonomní poruchy (MRI norm., OCB+, anti-vgkc Abs) PERM (progres. encef. s rigiditou a myoklonem) anti GAD-Abs, GlyR-Abs Bez identifikovných protilátek: stiff person syndrom (antigad, anti-amfifysin?), opsoklonus-myoklonus (+ ataxie, encefalopatie), častější paraneoplastický, antiglyr-abs?

16 Limbická encefalitida často neparaneoplastická subakutní začátek, - krátkodobá porucha paměti, změny chování (pacient může být přijat na psychiatrii pro akutní úzkost)temporální ep záchvaty, faciobrachiální dystonické záchvaty (mohou předcházet) v likvoru variabilní stupeň zánětu MRI: v 60% známky zánětu temporálně protilátky : VGKC (často spíše LGI1, CASPR2) AMPA nebo GABAB receptor, GAD NMDAR-Ab encefalitida (50% mladých žen má ovariální teratom!) Cerebellární ataxie CA

17 LE s protilátkami proti GAD, vývoj: 3., 4., 8., 14.měsíc

18 Diagnostická rozvaha typický syndrom se subakutním či akutním začátkem, známkami zánětu v CNS, vyloučením jiných příčin vyšetření protilátek: paraneoplastické intenzivní onko screening, řešení tumoru (bez primární léčby paraneoplastický syndrom bez šance na zlepšení ostatní : onko screening imunoterapie: kortikosteroidy PE IVIG další sledování, opakování onko screeningu

19 Pac. PP, f, 1980 Během 2/2012 hosp. na Bulovce pro susp. Herpetickou encefalitidu (pozit. PCR HSV1), na MRI obraz temp. lézí během 3/2012 nárůst deprese a úzkosti, hosp. na psychiatrii zhoršování kognice, komunikac, ezpomalování PM, od 4.4. temporální ep. záchvaty Likvor bez akutních známek herp. infekce, vyšší bílkovina EEG bez ep. projevů MRI rozsáhlé temp. postižení P hemisféry, diskrétní enhancement kortikálně vpravo proto zvažována autoimunitní etiologie, zahájena kortikoterapie

21 Pac. PP, f, 1980 Likvor u nás: 23/3 mono, CB 0,54, 27 OCB bez korelátu v séru, prok. i.t. tvorba IgG, IgM, IgA, CSF IgG 363mg/l,, IgG index 8,38, cytol. lymfoplasmocyty, aktivované lymfocyty, Psychiatrické konsilium: organická katatonní porucha, delirium nasedající na demenci. Pro psychomot. neklid medikována haloperidolem a tiapridalem, kurtována. Rozvoj expy sy. Pozitivní protilátky anti-nmdar 10x PE, poté se stav začal zlepšovat, doplněno sérií IVIG, dosud upomínací dávky Komplexní onkol. screening negativní

23 Pac. JM, f, 1981 PA: šlechtitel skotu, 9/2011 pobyt v Dánsku na svět. kongresu chovatelů skotu těsně před začátkem příznaků 11/2011 závrativý stav již cestou z Dánska, přičítal kinetóze, zhoršování změnou polohy těla, přidaly se arthralgie, myalgie, nejistá chůze, nutnost opory, široká baze. PL léčil Lexaurinem pro susp. psych. etiologii (pacient neužíval), vyšetřen na interně v Čáslavi, neshledány příčiny, odeslán na neurologii do Kolína, odtud pro rozvoj hyperrefelxie DKK, opsoklonu myoklonu a tremoru hlavy k nám. Likvor (Kolín): v cytologii serozně zánětlivá celulizace, bez i.t. syntézy, 2 společné pásy v alk. oblasi, plasmocytární reakce

25 proveden onko screening negativní screening na antropozoonozy negativní v likvoru i.t. syntéza IgG a IgM, 6 OCB nepřít. v séru MRI opakovaně normální léčba: 5 g SoluMedrolu bez efektu PE 10x 5x15g IVIG

27 Závěr neurologické syndromy spojené s tvorbou protilátek jsou vzácné, ale je nutno na ně myslet při vyloučení jiných příčin, především tumorů, je nutná imunoterapie, která může změnit dramaticky osud pacienta

Podobné dokumenty

Limbická encefalitida

Limbická encefalitida Eva Havrdová Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Limbická encefalitida (LE) heterogenní skupina autoimunitně podmíněných onemocnění