Klinická kardiologie (obrazový text)

Transkript

1 George C. utton, Knu Chtterjee Klinická krdiologie (orzový text) Current Medicl Literture Ltd., London 1998, 431 s. rdeční selhání 2. část Rdionuklidové techniky Důležitým rdionuklidovým krdiologickým vyšetřením u pcientů se srdečním selháním je rdionuklidová ventrikulogrfie s použitím techneci 99 m k oznčení nitrosrdečního ojemu krve. Zorzení se provádí uď metodou prvního průchodu olusu centrální cirkulcí neo po dosžení rovnovážného stvu (44, 45). Mohou ýt změřeny levokomorové ojemy, ejekční frkce prmetry distolické funkce jko plnící rychlost (46). Ejekční frkce je ohužel pouze přiližným ukztelem komorové funkce nemá přesný vzth k tíži příznků srdečního selhání. Avšk stupeň snížení ejekční frkce koreluje doře s prognózou. Může ýt určen též prvokomorová systolická funkce. Koreluje doře s tíží zátěžové intolernce. Zorzení pomocí thli 201 ukzuje rozsh ischemie. Význmný uptke thli v olstech normních pohyů stěny svědčí pro hiernci (47). K průkzu je nutná reinjekce thli (48). Zjistí-li se význmné reverziilní defekty myokrdiální perfuze, je indikován koronrogrfie, protože revskulrizce může zlepšit stv srdečního selhání. Zcel normální myokrdiální perfuze prkticky vylučuje ischemickou etiologii. Myokrdiální perfuzi metolismus lze zjistit pozitronovou emisní tomogrfií, která dignózu hiernujícího myokrdu upřesní (49). rdeční ktetrizce ngiogrfie Monitorování proměnných veličin prvosrdeční hemodynmiky u lůžk je užitečné u pcientů s těžkým srdečním selháním. Blonkový termodiluční ktétr (50) se zvede do plicnice (51) umožní přesné měření tlku v plicnici, tlku v zklínění srdečního výdeje. možní určení tíže hemodynmických normlit kontrolu terpeutických intervencí. srdečního selhání zviněného nemocí levé komory je ovykle zvýšen end distolický tlk, čsto s výrznou vlnou (52). Levokomorová ngiogrfie není nutná u pcientů se srdečním selháním, když neinvzivní metody určily příčinu stupeň dysfunkce. Loklizovnou hypokinezu (53) neo levokomorové neuryzm vidíme po srdečním infrktu. Nopk, gloálně hypokinetická levá komor ývá u difuzní ischemické choroy neo diltční krdiomyoptie (54). Kontrstní ventrikulogrfie určí přítomnost tíži mitrální regurgitce. Koronrogrfii provedeme k ojsnění, zd je srdeční selhání zviněno koronární tepennou choroou, v pozitivním přípdě k umožnění příslušného léčení. Můžeme nlézt loklizovné stenózy neo čstěji difuzní postižení (55), to i v přípdech ez nmnézy srdečního infrktu neo nginy pectoris. Zátěžové vyšetření Všechn výše uvedená vyšetření slouží k určení typu stupně komorové dysfunkce 44. Rovnovážná rdionuklidová ventrikulogrfie u zdrvého jedince: z 15 rámečků je 4. v end systole 11. v end distole. 45. Rovnovážná rdionuklidová ventrikulogrfie u nemocného s diltční krdiomyoptií: ukzuje jen minimální rozdíl v rozměru dutiny levé komory v end distole (vlevo) end systole (vprvo) prvá komor, levá komor Krdiologická revue 3/02 181

2 Klinická krdiologie (orzový text) 46. Rovnovážná rdionuklidová vetrikulogrfie: vždy vprvo nhoře jsou end distolické rámečky z olsti zájmu prvé levé komory, které ohrničují orysy dutin, vprvo dole přesně zznmenány pomocí měření impulzů ěhem srdečního cyklu změny komorových ojemů ve formě ojemových křivek ejekčních frkcí (EF). ) normální jedinec (EF 58 %, EF 44 %) ) neuryzm ( EF 23 %, EF 24 %) c) diltční krdiomyoptie (EF 10 %, EF 11 %) 47. hliová tomogrfie těžké koronární tepenné choroy s infrktem chou funkcí levé komory. Horní řd ukzuje zátěžové orázky, n kterých je perfuze přítomn pouze v oční stěně. Levá komor je diltovná. V dolní řdě po 3hodinové redistriuci vidíme určité zlepšení ve většině olstí, dné přítomností viilního ischemického myokrdu. prvá komor, postižení: střední, těžké, L lehké L L L c 48. hliová tomogrfie po reinjekci ke zjištění hiernujícího myokrdu. Horní 3 orázky ukzují myokrdiální perfuzi po zátěži. V přední stěně, septu, hrotu spodní stěně je závžné zmenšení vychytávání. Prostřední řd ukzuje orzy po 3hodinové redistriuci. Vidíme podsttné zlepšení v septu, které ukzuje n reverziilní ischemii, le jen minimální změny v hrotu spodní stěně distálně vpředu. podní řd ukzuje stv po reinjekci thli. Vidíme výrzné zlepšení vychytávání ve všech částech myokrdu, které potvrzuje přítomnost viilního myokrdu. postižení: střední, těžké, L lehké 182 Krdiologická revue 3/02

3 Klinická krdiologie (orzový text) BK 49. Vyšetření hiernujícího myokrdu pozitronovou emisní tomogrfií. Orázek ilustruje přípd pcient s chronickou dysfunkcí ntero pikální stěny levé komory (LV), půsoenou uzávěrem levé přední sestupné (LAD) koronární tepny (prostřední pnel). Horní dolní pnely jsou trojrozměrnou rekonstrukcí pozitivní emisní tomogrfie, která ukzuje v různých projekcích srdce velké cévy. Krevní osh oznčený inhlovným C 15 O je červený myokrdiální vychytávání 18 F fluorodeoxyglukózy (FDG) nlčno je superimponováno íle. Distální část přední stěny hrotu levé komory ukzují podsttné vychytání FDG, které oznčuje viilní myokrd. 51. RG hrudníku ukzuje ktétr zvedený prvou podklíčkovou žilou do zklínění v prvé plicní tepně. BK lonkový ktétr s D 50. Blonkový termodiluční ktétr pro monitorování prvosrdeční hemodynmiky. spíše než k vyhodnocení klinického stvu pcient. Zátěžové vyšetření je ojektivním měřítkem funkčního omezení u srdečního selhání. Mximální neo sumximální testy n ěhátku neo icyklovém ergometru měří zátěžovou dou neo spotřeu kyslíku (56) užívjí se též ke sledování pcient. Mximální spotře kyslíku (V O2mx) slouží k vyjádření tíže srdečního selhá- 52. Záznm tlku v levé komoře u pcient se srdečním selháním. End distolický tlk je zvýšený vykzuje výrznou vlnu. ní. pcientů s mírným srdečním selháním je V O2mx vyšší než 20 ml kg 1 min 1, u těžkého srdečního selhání klesá k pod 6 ml kg 1 min 1. Je-li V O2mx nižší než 14 ml kg 1 min 1, je prognóz závžná jde o jednu z indikcí k srdeční trnsplntci. Mgnetická rezonnce (MRI) výpočetní tomogrfie (C) MRI C odhlují srdeční ntomii neinvzivně ez injekce kontrstní látky. d 53. Angiogrm levé komory v prvé přední šikmé projekci. ystolický () distolický () rámeček odhluje pikální dyskinezu přítomnost tromu. s levá komor v systole, D dyskinetická olst, tromus, d levá komor v distole Krdiologická revue 3/02 183

4 Klinická krdiologie (orzový text) A A 54. Angiogrm levé komory v prvé přední šikmé projekci ukzuje v () systolickém () distolickém rámečku gloální hypokinezu diltci levé komory. A ort, levá komor RCx LAD L P c d 55. () koncentrická stenóz RCx okluze LAD distální část LAD se plní opožděně, () kolterální plnění distální LAD, (c) okluze prvé koronární tepny, (d) mrginální stenóz distální plnění zlev doprv Koronární rteriogrmy u ischemické krdiomyoptie ukzují stenózy ve všech 3 hlvních koronárních kmenech. () Nástřik levé koronární tepny v projekci RAO ukzuje uzávěr () levé přední sestupné větve (LAD) stenózu cirkumflexy RCx. () Nástřik prvé koronární tepny v projekci RAO ukzuje její uzávěr (). (c) Nástřik prvé koronární tepny v LAO potvrzuje její neprvidelné diltovné kontury s úplným uzávěrem () ve střední části. (d) Nástřik prvé koronární tepny v LAO ukzuje uzávěr () LAD s kolterálmi k její distální části pod lokádou, vedoucí přes septum. kzuje tké plnění distální prvé větve zlev (L P). 184 Krdiologická revue 3/02

5 Klinická krdiologie (orzový text) N L K P Z A O 56. Záznm spotřey kyslíku (V O2mx) ěhem symptom limited zátěžového testu n ěhátku ěhem restituce. Vprvo zdrvý jedinec, uprostřed pcient se středně těžkým srdečním selháním, vlevo pcient s těžkým srdečním selháním. V klidu ěhem prvních 5 minut mjí všichni stejnou spotřeu kyslíku, všk vrcholová spotře (pek V O2) se progresivně snižuje s tíží srdečního selhání. V V D 57. MRI u diltovné krdiomyoptie. 4 rámečky z kinemtogrfického záznmu v horizontální rovině v dlouhé ose z použití sekvence field echo s vysokým signálem v ílé rvě s výjimkou turulencí. Je gloální hypokinez levé komory. L levá síň, levá komor, P prvá síň, prvá komor, V víry z otevření mitrální chlopně, O otevřená mitrální chlopeň, K kořen orty, N nezávžná mitrální regurgitce, Z zvřená mitrální chlopeň, systol, A sestupná ort, D distol I An An P L L A 58. MRI levokomorového neuryzmtu (An). Distolické () systolické () trnsverzální řezy u pcient po infrktu s pikálním levokomorovým neuryzmtem. Bzální myokrd se sthuje doře, ztímco pikální myokrd je ztenčelý dyskinetický. A sestupná ort, I infrzovný hrot, An (dyskinetické neuryzm) Přesně změříme komorové ojemy (57), tloušťku stěn, pohyy stěn (58) defekty v náplni jko tromy. Oě metody vyloučí perikrdiální chorou. Zásdy léčení Pcienti s ezpříznkovou systolickou dysfunkcí jsou léčeni inhiitory enzymu konvertujícího ngiotenzin ACEI (59). Bylo prokázáno, že ACEI oddlují vznik srdečního selhání u nemocných s ischemickou srdeční choroou též následné ischemické Krdiologická revue 3/02 185

6 Klinická krdiologie (orzový text) 59. Zákldy léčení systolického komorového selhání. 1. Asymptomtická systolická dysfunkce levé komory (EF < 45 %) ACEI 2. Lehké ž středně těžké symptomtické selhání diuretik ACEI Antgonisté receptorů ngiotenzinu II při nesnášenlivosti ACEI (kšel) Hydrlzin izosorid dinitrát u pcientů, kteří netolerují ACEI ni ntgonisty receptorů AII 3.ěžké srdeční selhání frmkoterpie diuretik (furosemid, mlé dávky spironolktonu) ACEI digoxin etlokátory u indikovných pcientů miodron v nízké dávce u indikovných pcientů 4. ěžké srdeční selhání chirurgická léč neuryzmektomie u ohrničeného neuryzmtu revskulrizce u vyrných pcientů s hiernujícím myokrdem 5. Refrkterní srdeční selhání selektivně komince vzodiltátorů neglykozidové pozitivně inotropní látky DDD krdiostimulátor srdeční trnsplntce příhody. pcientů s mírným ž středním srdečním selháním zlepšují společně s diuretiky symptomtologii. motná diuretická terpie y yl sdružen se snížením srdečního výdeje neurohumorální ktivcí. kázlo se, že přidání ACEI neo jiných vzodiltátorů (npř. dihydrlzinu nitrátů) snižuje mortlitu n srdeční selhání. Význmnějšího účinku je všk dosženo s ACEI. těžkého srdečního selhání se mjí užívt vždy ACEI diuretik. I v této skupině ACEI snižují mortlitu. Přidání digoxinu k diuretikům ACEI u pcientů se sinusovým rytmem může vyústit v dlší symptomtické zlepšení zvýšení ejekční frkce. Celková mortlit se všk nemění, neoť při snížení mortlity n srdeční selhání stoupá počet úmrtí n rytmie. Nicméně digoxin snižuje čstost hospitlizcí. Význm mlých dávek miodronu n přežití pcientů s refrkterním srdečním selháním neyl jednoznčně stnoven. Může všk zlepšit symptomy, ejekční frkci prognózu u vyrné skupiny pcientů s těžkým srdečním selháním, zejmén při neischemické diltční krdiomyoptii. Vzoselektivní dlouhopůsoící dihydropyridinové lokátory klciových knálů mohou tké zlepšit symptomy (nginu, hypertenzi) u pcientů léčených diuretiky, ACEI digoxinem. Některé z těchto látek mohou zlepšit prognózu, je-li srdeční selhání podmíněno neischemickou diltční krdiomyoptií. Krdioselektivní neselektivní etlokátory s přídtnými vlstnostmi (vzodiltčními, ntioxidčními) mohou zlepšit symptomy, ejekční frkci prognózu pcientů se systolickým srdečním selháním. Betdrenergní gonisté dlší neglykozidové inotropní látky, jko inhiitory fosfodiesterázy, lze užít pouze krátkodoě u refrkterního selhání, neoť jejich dlouhodoé podání ylo sdruženo s vyšší mortlitou. ltrfiltrce, hemodilýz DDD krdiostimulce s krátkým intervlem P R mohou u vyrných pcientů zlepšit symptomy, ne všk prognózu. Krdiochirurgické zákroky mohou ýt cenné u určitých pcientů s ischemickou srdeční choroou. Pro zlepšení srdečního selhání se provádí při loklizovném neuryzmtu levé komory neuryzmektomie, při hiernujícím myokrdu revskulrizce. Jiné zákroky (npř. krdiomyoplstiky j.) mohou ýt použity z zvláštních okolností. Pro těžké srdeční selhání je všk metodou voly srdeční trnsplntce. Pokrčování příště: Klinická krdiologie (orzový text) Krdiomyoptie Meze uskultce N interním oddělení hrdecké lékřské fkulty je právě velká vizit; to je vždy velká prád, velká show. V čele pn profesor MDr. Vldimír Pidrmn, z ním docenti sistenti kliniky, pk osttní lékři n konci medici třetího ročníku, studenti lékřské propedeutiky. Pn profesor přistoupil k jednomu lůžku s ležící pcientkou. Zčl: Pcientk má komplikovnou chlopenní vdu. Velmi zjímvý poslechový nález Orátil se k medikům: k kdo y si ji chtěl vyšetřit? Medici se krčili, snžili se stát menšími ještě menšími. k tedy vy! A pn profesor ukázl n MC. oldán. en celý rudý vzl fonendoskop z rukou pn profesor přistoupil k lůžku pcientky. si rozhlil košili, ňdr měl orovská. tudent jí zstrčil pelotu fonendoskopu pod jeden prs poslouchl. Neslyšel nic. Červenl se stále víc víc. Profesor chvíli trpělivě nslouchl dívl se n mlčícího student. Pk mu vzl sluchátk fonendoskopu z ruky, trhnul s nimi přiložil si je k uším. Aprát se přitom rozpojil, konec s pelotou zůstl pod prsem pcientky. k co jste slyšel, kolego? kový neovyklý nález. icho. Medik rozpčitě mlčel. Pk si pcientk sáhl pod prs, vyndl ten konec s pelotou podávl ho pnu profesorovi: Pne profesore, není to vše? MDr. vtopluk Káš, Cc. 186 Krdiologická revue 3/02