Souhrn Doporučených postupů ESC pro diagnostiku a léčbu akutního a chronického srdečního selhání z roku 2016.

Transkript

1 or et Vs ville online t journl homepge: Doporučení pro Guidelines Souhrn Doporučených postupů ES pro dignostiku léču kutního chronického srdečního selhání z roku Připrven Českou krdiologickou společností (Summry of the 2016 ES Guidelines on the dignosis nd tretment of cute nd chronic hert filure. Prepred y the zech Society of rdiology) ČESKÁ KRDOLOGKÁ SPOLEČNOST THE ZEH SOETY OF RDOLOGY Jindřich Špinr, Jromír Hrdec, Lenk Špinrová c, Jiří Vítovec c nterní krdiologická klinik, Lékřská fkult Msrykovy univerzity Fkultní nemocnice rno, rno, Česká repulik. interní klinik, 1. lékřská fkult Univerzity Krlovy Všeoecná fkultní nemocnice v Prze, Prh, Česká repulik c. interní krdiongiologická klinik, Lékřská fkult Msrykovy univerzity Fkultní nemocnice u sv. nny v rně, rno, Česká repulik utoři původního dokumentu ES v plném znění [1,2]: Piotr Ponikowski drin. Voors jménem utorů prcovní skupiny Europen Society of rdiology (ES) Tsk Force for the dignosis nd tretment of cute nd chronic hert filure NFORME O ČLÁNKU Dostupný online: Klíčová slov: rytmie Dignostik Doporučené postupy Ejekční frkce Frmkoterpie Hospitlizce Mechnická oěhová podpor Multidisciplinární léč Ntriuretické peptidy Neurohumorální ntgonisté Přidružená onemocnění Srdeční resynchronizční léč Srdeční selhání Trnsplntce 2016 Europen Society of rdiology. ll rights reserved. Pulished y Elsevier sp. z o.o. on ehlf of the zech Society of rdiology. For permissions: plese e-mil: guidelines@escrdio.org dres: Prof. MUDr. Jiří Vítovec, Sc., FES,. interní krdiongiologická klinik, Lékřská fkult Msrykovy univerzity Fkultní nemocnice u sv. nny v rně, Pekřská 53, rno, e-mil: jiri.vitovec@fnus.cz DO: /j.crvs Tento článek prosím citujte tkto: J. Špinr, et l., Summry of the 2016 ES Guidelines on the dignosis nd tretment of cute nd chronic hert filure. Prepred y the zech Society of rdiology, or et Vs 58 (2016) e530 e568, jk vyšel v online verzi or et Vs n

2 598 Souhrn Doporučených postupů ES pro dignostiku léču SS HSS, 2016 Osh 1 Premule Úvod Definice, epidemiologie prognóz Dignostik Vyšetření srdce zorzovcími metodmi dlší dignostická vyšetření Prevence neo oddálení rozvoje mnifestního srdečního selhání neo zránění úmrtí před nástupem symptomů Frmkoterpie srdečního selhání se sníženou ejekční frkcí Nechirurgická přístrojová léč srdečního selhání se sníženou ejekční frkcí Léč srdečního selhání se zchovnou ejekční frkcí rytmie poruchy vedení Přidružená onemocnění kutní srdeční selhání Mechnická oěhová podpor trnsplntce srdce Léč multidisciplinárním týmem hyějící důkzy Zásdní sdělení doporučených postupů ohledně léčy Weové přílohy Premule Tento souhrn přináší nejdůležitější informce doporučení původních fulltextových doporučených postupů Evropské krdiologické společnosti (ES). Podroné informce nleznete v původním dokumentu. Úroveň důkzů síl doporučení konkrétních možností léčy yly zváženy odstupňovány podle předem definovných stupnic. 2 Úvod ílem tohoto dokumentu je poskytnout prktické doporučené postupy n zákldě důkzů pro dignostiku léču srdečního selhání. Oproti doporučeným postupům z roku 2012 došlo k několik změnám, které jsou v původním (fulltextovém) dokumentu uvedeny. 3 Definice, epidemiologie prognóz 3.1 Definice srdečního selhání Srdeční selhání je klinický syndrom, jenž je chrkterizován typickými symptomy (npř. dušností, otoky kotníků únvou), jež mohou ýt doprovázeny známkmi (npř. zvýšenou náplní krčních žil, chrůpky n plicích otoky končetin), vyvolnými strukturálními /neo funkčními srdečními normlitmi vedoucími ke sníženému srdečnímu výdeji /neo ke zvýšeným nitrosrdečním tlkům v klidu neo při zátěži. 3.2 Terminologie Hlvní terminologie používná k popisu srdečního selhání vychází z měření ejekční frkce levé komory (EFLK). Srdeční selhání postihuje širokou škálu pcientů, od oso s normální EFLK (ěžně definovnou hodnotou 50 %; srdečním selháním se zchovnou EFLK [HF with preserved EF, HFpEF]) ž po osoy se sníženou EFLK [typicky definovnou hodnotou < 40 % [HF with reduced EF, HFrEF]). Pcienti s EFLK v rozmezí % jsou nyní nově definováni jko pcienti se srdečním selháním s EF ve středním pásmu (mid-rnge EF, HFmrEF) (tulk 3.1). Pcienti, kteří trpí srdečním selháním po určitou dou, jsou oznčováni jko pcienti s chronickým srdeční selháním. Pokud se chronické stilní srdeční selhání zhoršuje, může ýt pcient oznčován z dekompenzovného, tento stv může nstt náhle neo se rozvíjet pozvoln čsto vede k hospitlizci. Nově vzniklé srdeč- Tulk 3.1 Definice srdečního selhání se zchovnou ejekční frkcí (HFpEF), s ejekční frkcí ve středním pásmu (HFmrEF) sníženou ejekční frkcí (HFrEF) Typ srdečního selhání HFrEF HFmrEF HFpEF KRTÉR 1 Symptomy ± Symptomy ± známky Symptomy ± známky známky 2 EFLK < 40 % EFLK % EFLK 50 % 3 Zvýšené hodnoty ntriuretických peptidů lespoň jedno dlší kritérium: význmné strukturální onemocnění srdce (HLK /neo LE) distolická dysfunkce (detily viz oddíl 4.3) Zvýšené hodnoty ntriuretických peptidů lespoň jedno dlší kritérium: význmné strukturální onemocnění srdce (HLK /neo LE) distolická dysfunkce (detily viz oddíl 4.3) NP -type ntriuretic peptide, ntriuretický peptid typu ; EFLK ejekční frkce levé komory; HFmrEF hert filure with mid-rnge ejection frction, srdeční selhání s ejekční frkcí ve středním pásmu; HFpEF hert filure with preserved ejection frction, srdeční selhání se zchovnou ejekční frkcí; HFrEF hert filure with reduced ejection frction, srdeční selhání se sníženou ejekční frkcí; HLK hypertrofie levé komory; LE left tril enlrgement, zvětšení levé síně; NT-proNP N-terminl pro- type ntriuretic peptide, N-terminální konec prohormonu ntriuretického peptidu. V čsných stdiích srdečního selhání (zvláště u HFpEF) u pcientů léčených diuretiky nemusejí ýt známky přítomny. NP > 35 pg/ml /neo NT-proNP > 125 pg/ml.

3 J. Špinr et l. 599 Tulk 3.4 Etiologie srdečního selhání POŠKOZENÍ MYOKRDU schemická choro srdeční Poškození toxickými látkmi Poškození zprostředkovné imunitním systémem nfiltrce Metolické poruchy Zjizvení myokrdu Omráčení/hiernce myokrdu HS postihující epikrd normální mikrocirkulce v koronárním řečišti Dysfunkce endotelu Rekreční užívání drog Těžké kovy Léky Rdice V souvislosti s infekcí ez souvislosti s infekcí V souvislosti s nádorovým onemocněním ez souvislosti s nádorovým onemocněním Hormonální Nutriční Genetické Různé formy normlity ZVÝŠENÁ ZÁTĚŽ MYOKRDU Hypertenze Strukturální Získné defekty chlopní Vrozené myokrdu Postižení perikrdu endomyokrdu Stvy s vysokým srdečním výdejem Ojemové přetížení RYTME Tchyrytmie rdyrytmie Perikrd Endomyokrd lkohol, kokin, mfetmin, nolické steroidy Měď, železo, olovo, kolt ytosttik (npř. ntrcykliny), imunomodulnci (npř. interferony, monoklonální protilátky jko trstuzum, cetuxim), ntidepresiv, ntirytmik, nesteroidní ntirevmtik, nestetik kterie, spirochety, houy, protozo, prziti (hgsov choro), Rickettsie, viry (HV/DS) Lymfocytární myokrditid, orovskouněčná myokrditid, utoimunitní onemocnění (npř. Grvesov choro, revmtoidní rtritid, poruchy funkce pojivových tkání, hlvně systémový lupus erythemtodes), hypersenzitiv eosinofilní myokrditid (syndrom hurg-strussové) Různé nádorové infiltrce metstázy myloidóz, hemochromtóz (železo), glykogen střádjící nemoci (npř. Pompeho nemoc), lysosomální poruchy metolismu glykosfingolipidů (npř. Fryho choro) Onemocnění štítné žlázy, onemocnění příštítných tělísek, kromeglie, deficit GH, hyperkortizolemie, onnův syndrom, ddisonov choro, dietes mellitus, metolický syndrom, feochromocytom, onemocnění v souvislosti s těhotenstvím šestinedělím Deficit thiminu, L-krnitinu, selenu, želez, fosfátů, klci, komplexní mlnutrice (npř. nádorové onemocnění, DS, norexi nervos), oezit HKMP, DKMP, non-kompktní LK, RV, restriktivní krdiomyoptie (detily v příslušných odorných dokumentech), svlové dystrofie lminoptie Postižení mitrální, ortální, trikuspidální plicní chlopně Defekty síňového komorového sept jiné (detily v příslušných odorných dokumentech) Konstriktivní perikrditid, perikrdiální výpotek HES, EMF, endomyokrdiální firoelstóz Těžká nemie, sepse, tyreotoxikóz, Pgetov choro, rteriovenózní píštěl, těhotenství Renální selhání, itrogenní přetížení tekutinmi Síňové, komorové rytmie Dysfunkce sinusového uzlu, poruchy převodu RV rrhythmogenic right ventriculr crdiomyopthy, rytmogenní krdiomyoptie prvé komory; DKMP diltční krdiomyoptie; EMF endomyokrdiální firóz; GH growth hormone, růstový hormon; HES hypereosinofilní syndrom; HV/DS virus lidské imunitní nedosttečnosti/syndrom získné imunitní nedosttečnosti; HKMP hypertrofická krdiomyoptie; LK levá komor.

4 600 Souhrn Doporučených postupů ES pro dignostiku léču SS HSS, 2016 ní selhání (de novo) se rovněž může projevit kutně, npříkld jko důsledek kutního infrktu myokrdu, neo v sukutní podoě, npříkld u pcientů s diltční krdiomyoptií (DKMP). K popisu závžnosti symptomů nesnášenlivosti zátěže se používá funkční klsifikce merické New York Hert ssocition (NYH). Mezi závžností symptomů délkou přežití existuje jednoznčná souvislost. 3.3 Epidemiologie, etiologie ptogeneze srdečního selhání Prevlence srdečního selhání v dospělé populci průmyslově rozvinutých zemí je přiližně 1 2 %; u oso ve věku > 70 let se zvyšuje n hodnotu 10 %. Podíl pcientů s HFpEF se pohyuje v rozmezí %. Zdá se, že HFpEF HFrEF mjí různé epidemiologické etiologické profily. Ve srovnání s HFrEF jsou nemocní s HFpEF strší, čstěji jde o ženy čstěji mjí v nmnéze hypertenzi firilcí síní (FS), ztímco infrkt myokrdu (M) se v jejich nmnéze ojevuje méně čsto. hrkteristiky pcientů s HFmrEF jsou někde mezi chrkteristikmi jedinců s HFrEF HFpEF; přesnější popis této populce si všk vyžádá dlší studie. Etiologie srdečního selhání se liší jk v rámci geogrfických olstí, tk i mezi nimi (tulk 3.4). 3.4 Prognóz V posledních 30 letech vedlo zdokonlování léčených postupů jejich uvádění do prxe k prodloužení přežití snížilo počty hospitlizcí pcientů s HFrEF. U pcientů se srdečním selháním dochází ve většině přípdů k úmrtí z krdiovskulárních příčin, hlvně v důsledku náhlé srdeční smrti zhoršování srdečního selhání. elková mortlit je u HFrEF oecně vyšší než u HFpEF. K hospitlizcím čsto dochází z nekrdiovskulárních příčin, zvláště u pcientů s HFpEF. 4 Dignostik 4.1 Symptomy známky Symptomy čsto nejsou specifické, proto nepomáhjí odlišit srdeční selhání od jiných stvů (tulk 4.1). Specifičtější mohou ýt známky, jko zvýšená náplň krčních žil dislokovný úder hrotu. Ozvláště otížné je identifikovt interpretovt symptomy známky u oézních jedinců, u strších oso u pcientů s chronickou plicní nemocí. Při kždé návštěvě lékře je tře pátrt po symptomech známkách srdečního selhání; zvláštní pozornost je přitom nutno věnovt projevům městnání. 4.2 Zákldní počáteční vyšetření: ntriuretické peptidy, elektrokrdiogrm echokrdiogrfické vyšetření Jko zákldní dignostické vyšetření lze použít stnovení plzmtických koncentrcí ntriuretických peptidů (NP). U pcientů s normálními plzmtickými koncentrcemi NP není prvděpodoné, že y trpěli Tulk 4.1 Typické symptomy známky srdečního selhání Symptomy Známky Typické Specifičtější Dušnost Ortopnoe Proxysmální noční dušnost Snížená tolernce zátěže Únv, únvnost, delší do nutná k zotvení po fyzické zátěži Otoky kolem kotníků Méně typické Noční kšel Sípání Pocit ndmutí Ztrát chuti k jídlu Zmtenost (zvláště u strších oso) Deprese Plpitce Závrtě Synkop Dušnost v předklonu ( endopne ) Zvýšená náplň krčních žil Heptojugulární reflux Třetí srdeční ozv (cvlový rytmus) Hmtný úder hrotu posunutý lterálně distálně Méně specifické Nárůst hmotnosti (> 2 kg/týden) Hunutí (při pokročilém srdečním selhání) elková sešlost, chátrání (kchexie) Srdeční šelest Otoky periferních tkání (kotníky, skrální olst, v olsti skrot) Plicní krepitce Oslené dýchání ztemnělý poklep n plicních ázích (pleurální výpotek) Tchykrdie Neprvidelný puls Tchypnoe heyneovo-stokesovo dýchání Heptomeglie scites Studené končetiny Oligurie Nízký pulsní tlk srdečním selháním. V nekutních přípdech je horní hrnice normálních hodnot NP typu (-type ntriuretic peptide, NP) 35 pg/ml N-terminálního konce prohormonu ntriuretického peptidu (N-terminl prohormone rin ntriuretic peptide, NT-proNP) 125 pg/ml; v kutních přípdech je tře použít vyšší hodnoty (NP < 100 pg/ml, NT-proNP < 300 pg/ml). Negtivní předpovědní hodnoty jsou velmi podoné vysoké (0,94 0,98), to jk v nekutních, tk v kutních přípdech, le pozitivní prediktivní hodnoty jsou nižší jk v nekutních (0,44 0,57), tk v kutních přípdech (0,66 0,67). Proto se doporučuje NP používt pro vyloučení srdečního selhání, ne všk pro stnovení dignózy. normální křivk elektrokrdiogrmu (EKG) prvděpodonost dignózy srdečního selhání zvyšuje. Některé normální EKG nálezy poskytují informce o etiologii (npř. M) nálezy n EKG y mohly poskytnout jistý návod k léčě, npř. ntikogulce u FS, krdiostimulce u rdykrdie, srdeční resynchronizční léč (SRL) při rozšířeném komplexu QRS. U pcientů s úplně normálním EKG je přítomnost srdečního selhání neprvděpodoná (senzitivit 89 %). Echokrdiogrfické vyšetření je velmi užitečné široce dostupné vyšetření ke stnovení dignózy u pcientů s podezřením n srdeční selhání. Poskytuje okmžité in-

5 J. Špinr et l. 601 PENT S PODEZŘENÍM N SRDEČNÍ SELHÁNÍ (s pozvolným rozvojem) POSOUZENÍ PRVDĚPODONOST SRDEČNÍHO SELHÁNÍ nmnéz nmnéz HS (M, revskulrizce) nmnéz rteriální hypertenze Krdiotoxická léč/rdice Užívání diuretik Ortopnoe/proxysmální noční dušnost Fyzikální vyšetření hrůpky n plicích Otoky kotníků ooustrnné Šelest n srdci Zvýšená náplň krčních žil Posun úderu srdečního hrotu lterálně EKG Jkákoli normlit V přítomnosti 1 z výše uvedených Nic z výše uvedeného V klinické prxi se ntriuretické peptidy rutinně nestnovují NTRURETKÉ PEPTDY NT-proNP 125 pg/ml NP 35 pg/ml Ne Srdeční selhání neprvděpodoné: zvžte jinou dignózu no EHOKRDOGRFE Normální,c Při potvrzení srdečního selhání (n zákldě všech dostupných údjů): stnovte etiologii zhjte vhodnou léču Or. 4.1 lgoritmus dignózy srdečního selhání s pozvolným rozvojem NP -type ntriuretic peptide, ntriuretický peptid typu ; HS ischemická choro srdeční; M infrkt myokrdu; NT-proNP N-terminl pro- type ntriuretic peptide, N-terminální konec prohormonu ntriuretického peptidu. Pcient uvádí symptomy typické pro srdeční selhání (tulk 4.1). Normální ojemy funkce srdečních komor síní. c Zvžte jiné příčiny zvýšených hodnot ntriuretických peptidů (tulk 12.3).

6 602 Souhrn Doporučených postupů ES pro dignostiku léču SS HSS, 2016 formce o ojemech srdečních oddílů, funkci komor v systole i v distole, tloušťce stěn, funkci chlopní i o plicní hypertenzi. Tyto informce jsou pro stnovení dignózy vhodné léčy nprosto nezytné. 4.3 lgoritmus stnovení dignózy srdečního selhání lgoritmus stnovení dignózy srdečního selhání v nekutních přípdech je uveden n orázku 4.1. Pro stnovení dignózy HFpEF je tře splnit následující podmínky (viz tulku 3.1): přítomnost symptomů /neo známek srdečního selhání (viz tulku 4.1), zchovná EF (definovná jko EFLK 50 % neo % v přípdě HFmrEF), zvýšené hodnoty NP, ojektivní důkzy dlších funkčních strukturálních změn srdce v důsledku srdečního selhání. Počáteční vyšetření sestává ze stnovení klinické dignózy podle výše uvedeného lgoritmu z echokrdiogrfického stnovení EFLK. Dlším krokem je ojektivní průkz strukturálních /neo funkčních změn srdce jko zákldní příčiny HFpEF. Klíčové strukturální změny zhrnují index ojemu levé síně (left tril volume index, LV) > 34 ml/m 2 neo index hmotnosti levé komory (left ventriculr mss index, LVM) 115 g/m² u mužů 95 g/m² u žen. Hlvní funkční změny zhrnují hodnotu E/e 13 průměrnou hodnotu e septální oční stěny < 9 cm/s. Nemocní s HFpEF předstvují heterogenní skupinu s různými zákldními etiologiemi ptofyziologickými normlitmi. Dlší vyšetření lze provést podle konkrétních předpokládných příčin. 5 Vyšetření srdce zorzovcími metodmi dlší dignostická vyšetření Při stnovení dignózy srdečního selhání vedení léčy tohoto onemocnění hrje zásdní úlohu vyšetření srdce zorzovcími metodmi. Z několik dostupných metod je u pcientů s podezřením n selhání srdce metodou voly echokrdiogrfie. Oecně pltí, že dlší zorzovcí metody je tře použít pouze v přípdě, že přinesou smysluplné klinické informce. Rentgen srdce plic se osvědčil k získání lterntivního, plicního vysvětlení pcientových symptomů známek, i když v součsnosti předstvuje stndrd péče vyšetření hrudníku výpočetní tomogrfie (T). Rentgen srdce plic všk může prokázt u pcientů se srdečním selháním městnání krve v plicních žilách neo plicní otok. Trnsthorkální echokrdiogrfie (TTE) je metodou voly pro vyšetření systolické distolické funkce myokrdu levé i prvé komory. Pro stnovení EFLK se doporučuje použít modifikovnou iplnární metodu s výpočtem podle Simpsonov prvidl. End-distolický ojem LK (LV end distolic volume, LVEDV) end-systolický ojem LK (LV end systolic volume, LVESV) se vypočítávjí z pikální čtyř- dvoudutinové projekce. Metody výpočtu EFLK z lineárních rozměrů podle Teichholze Quinonese, stejně jko měření frkčního zkrácení, se nedoporučují. Předpokládá se, že u pcientů s HFpEF možná i s HFmrEF je zákldní ptofyziologickou normlitou distolická dysfunkce LK. Žádná jediná echokrdiogrfická proměnná není ntolik přesná, y ylo možno ji smosttně použít ke stnovení dignózy distolické dysfunkce LK. Proto se doporučuje provést komplexní echokrdiogrfické vyšetření zhrnující všechny dvojrozměrné i dopplerovské údje. Vyšetření srdce mgnetickou rezonncí (crdic mgnetic resonnce, MR) předstvuje zltý stndrd pro měření ojemů, hmotnosti i EF jk levé, tk prvé komory. Mgnetická rezonnce srdce předstvuje nejlepší lterntivní zorzovcí metodu pro pcienty s nedignostickým echokrdiogrfickým vyšetřením, zároveň jde o metodu voly u pcientů s komplexními vrozenými srdečními vdmi. Mgnetická rezonnce srdce může ýt užitečná i pro stnovení etiologie srdečního selhání. Umožňuje chrkterizovt tkáň myokrdu u myokrditidy, myloidózy, srkoidózy, hgsovy choroy, Fryho choroy, nonkompktní krdiomyoptie hemtochromtózy. ndikce pro koronrogrfii se u pcientů se srdečním selháním shodují s doporučeními jiných doporučených postupů ES. O použití této metody je tře uvžovt u pcientů se srdečním selháním středně vysokou ž vysokou předtestovou prvděpodoností ischemické choroy srdeční (HS) přítomnosti ischemie n zákldě neinvzivních vyšetření s cílem stnovit ischemickou etiologii závžnost HS. Hlvním smyslem vyšetření srdce výpočetní tomogrfií u pcientů se srdečním selháním je neinvzivní formou zorzit ntomii koronárních tepen pcientů se srdečním selháním středně vysokou ž vysokou předtestovou prvděpodoností HS neo u oso s nejednoznčným výsledkem zátěžových vyšetření s cílem vyloučit dignózu HS. Nejvýznmnější klinické indikce pro použití některých zorzovcích metod u pcientů s podezřením n srdeční selhání, přípdně s prokázným srdečním selháním, jsou uvedeny v následující tulce.

7 J. Špinr et l. 603 Doporučení pro vyšetření srdce zorzovcími metodmi u pcientů s podezřením n srdeční selhání neo s prokázným srdečním selháním Doporučení Tříd Úroveň TTE se doporučuje provést k posouzení struktury funkce myokrdu s cílem stnovit u oso s podezřením n srdeční selhání dignózu uď HFrEF, HFmrEF, neo HFpEF. TTE se doporučuje pro výpočet EFLK s cílem vyhledt pcienty se srdečním selháním, kteří y yli vhodní pro frmkologickou přístrojovou (D, SRL) léču n zákldě důkzů doporučenou při HFrEF. TTE se doporučuje pro vyšetření chlopenních vd, funkce prvé komory tlku v plicnici u pcientů s již stnovenou dignózou uď HFrEF, neo HFmrEF s cílem vyhledt pcienty vhodné pro korekci chlopenní vdy. TTE se doporučuje pro posouzení struktury funkce myokrdu u oso s plánovnou expozicí léčě, která může potenciálně poškodit myokrd (npř. chemoterpii). U oso s rizikem rozvoje srdečního selhání y měly ýt v protokolu TTE zváženy jiné metody (včetně tkáňového dopplerovského vyšetření, deformčních indexů, jko jsou strin strin rte) s cílem zjistit dysfunkci myokrdu v preklinickém stdiu. MR se doporučuje pro posouzení struktury funkce myokrdu (včetně prvostrnných srdečních oddílů) u oso s nedosttečným kustickým okénkem u pcientů s komplexním vrozeným srdečním onemocněním (při zvážení rizik/kontrindikcí k MR). MR s LGE je tře zvážit u pcientů s diltční krdiomyoptií s cílem rozlišit poškození myokrdu z ischemických příčin od neischemických příčin při nejednoznčných klinických údjích výsledcích z vyšetření jinými zorzovcími metodmi (při zvážení rizik/kontrindikcí k MR). MR se doporučuje pro chrkterizci tkáně myokrdu při podezření n myokrditidu, myloidózu, srkoidózu, hgsovu chorou, Fryho chorou, nekompktní krdiomyoptii hemochromtózu (při zvážení rizik/kontrindikcí k MR). Neinvzivní zátěžové zorzovcí metody (MR, zátěžová echokrdiogrfie, SPET, PET) lze zvážit k vyšetření ischemie viility myokrdu u pcientů se srdečním selháním HS (povžovných z vhodné pro potenciální koronární revskulrizci) před rozhodnutím o revskulrizci. nvzivní koronrogrfie se doporučuje u pcientů se srdečním selháním nginou pectoris neregujících n frmkoterpii neo se symptomtickými komorovými rytmiemi neo po zástvě srdce (kteří jsou povžováni z vhodné pro potenciální koronární revskulrizci) s cílem stnovit dignózu HS její závžnost. nvzivní koronrogrfii je tře zvážit u pcientů se srdečním selháním se středně vysokou ž vysokou prvděpodoností přítomnosti HS s ischemií zjištěnou neinvzivním zátěžovým vyšetřením (kteří jsou povžováni z vhodné pro potenciální koronární revskulrizci) s cílem stnovit dignózu HS její závžnost. T srdce lze zvážit u pcientů se srdečním selháním s nízkou ž středně vysokou prvděpodoností přítomnosti HS neo u pcientů s nejednoznčným výsledkem neinvzivního zátěžového vyšetření s cílem vyloučit stenózu koronární tepny. Opětovné vyšetření struktury funkce myokrdu neinvzivní zorzovcí metodou se doporučuje: - u pcientů se zhoršujícími se symptomy srdečního selhání (včetně epizod SS) neo u pcientů po jkékoli jiné závžné krdiovskulární příhodě; - u pcientů se srdečním selháním, kteří yli léčeni frmkologicky v mximálních tolerovných dávkách n zákldě důkzů před rozhodnutím o implntci přístroje (D, SRL); - u pcientů s expozicí léčě, která může poškodit myokrd (npř. chemoterpie) (opkovná vyšetření). SS kutní srdeční selhání; MR vyšetření srdce mgnetickou rezonncí; T výpočetní tomogrfie; EFLK ejekční frkce levé komory; HFpEF hert filure with preserved ejection frction, srdeční selhání se zchovnou ejekční frkcí; HFmrEF hert filure with mid-rnge ejection frction, srdeční selhání s ejekční frkcí ve středním pásmu; HFrEF hert filure with reduced ejection frction, srdeční selhání se sníženou ejekční frkcí; D implntilní krdioverter-defirilátor; HS ischemická choro srdeční; LGE lte gdolinium enhncement, pozdní zesílení kontrstu gdoliniem; PET pozitronová emisní tomogrfie; SPET jednofotonová emisní výpočetní tomogrfie; SRL srdeční resynchronizční léč; TTE trnsthorkální echokrdiogrfie. Tříd doporučení Úroveň důkzů

8 604 Souhrn Doporučených postupů ES pro dignostiku léču SS HSS, 2016 Hlvní typické indikce pro dlší dignostická vyšetření jsou shrnuty v tulce s doporučeními pro dignostická vyšetření u pcientů se srdečním selháním. Doporučení pro dignostické testy u pcientů se srdečním selháním Doporučení Tříd Úroveň Při prvním vyšetření pcient s nově dignostikovným srdečním selháním s cílem stnovit vhodnost pcient pro konkrétní způso léčy, zjistit reverziilní/léčitelné příčiny srdečního selhání přidružených onemocnění interferujících se srdečním selháním se doporučují/je nutno zvážit následující dignostické testy: - hemogloin leukocyty - sodík, drslík, ure, kretinin (s vypočítnou GF) - jterní testy (iliruin, ST, LT, GGT) - glukóz, H 1c - lipidový profil - TSH - feritin, TST, T - ntriuretické peptidy U jednotlivých pcientů se srdečním selháním je při podezření n konkrétní etiologii nutno zvážit dlší dignostické testy s cílem zjistit dlší příčiny srdečního selhání přidružená onemocnění (viz tulku 3.4 s možnými příčinmi srdečního selhání). U všech pcientů se srdečním selháním se ke stnovení srdečního rytmu, srdeční frekvence, morfologie šířky komplexu QRS i ke zjištění dlších význmných normlit doporučuje 12svodový EKG. Tyto informce jsou nutné pro plánování monitorování léčy. Zátěžové vyšetření pcientů se srdečním selháním: - se doporučuje jko součást vyšetření před trnsplntcí srdce /neo mechnickou oěhovou podporou (krdiopulmonální zátěžové vyšetření); - je tře zvážit k optimálnímu předepisování zátěžového cvičení (nejlépe krdiopulmonální zátěžové vyšetření); - je tře zvážit k určení příčiny nevysvětlené dušnosti (krdiopulmonální zátěžové vyšetření); - lze zvážit k detekci reverziilní ischemie myokrdu. U pcientů se srdečním selháním ke zjištění/vyloučení lterntivního plicního neo jiného onemocnění, které y mohlo přispět k rozvoji dušnosti, se doporučuje rtg vyšetření srdce plic. Toto vyšetření y rovněž mohlo prokázt městnání krve v plicích/otok plic. Je užitečnější u pcientů s podezřením n kutní srdeční selhání. Ktetrizce prvého srdce plicnicovým ktétrem: - se doporučuje u pcientů s těžkým srdečním selháním v rámci vyšetření kndidátů trnsplntce srdce neo mechnické oěhové podpory; - je tře ji zvážit u pcientů s prvděpodonou (npř. echokrdiogrficky zjištěnou) plicní hypertenzí s cílem potvrdit plicní hypertenzi její reverziilitu před korekcí strukturální chlopenní vdy; - lze ji zvážit s cílem uprvit léču pcientů se srdečním selháním těžkými symptomy přetrvávjícími i přes počáteční stndrdní léču, jejichž hemodynmický stv není jsný. Provedení EM je nutno zvážit u pcientů s rychle progredujícím srdečním selháním i přes stndrdní léču, pokud existuje možnost specifické dignózy, kterou lze potvrdit pouze vyšetřením vzorků myokrdu, pokud je specifická léč dostupná účinná. Ultrzvukové vyšetření hrudníku lze zvážit k potvrzení městnání krve v plicích pleurálního výpotku u pcientů s SS. Měření průměru dolní duté žíly lze zvážit ke zhodnocení stupně volemie u pcientů se srdečním selháním. LT lninminotrnsferáz; SS kutní srdeční selhání; ST sprtátminotrnsferáz; NP -type ntriuretic peptide, ntriuretický peptid typu ; EKG elektrokrdiogrm; EM endomyokrdiální iopsie; GF glomerulární filtrce; GGT -glutmyl trnspeptidáz; H 1c glykovný hemogloin; HFrEF hert filure with reduced ejection frction, srdeční selhání se sníženou ejekční frkcí; QRS komorový komplex n EKG; T totl iron-inding cpcity, celková vzená kpcit pro železo; TST trnsferrin sturtion, sturce trnsferinu; TSH hormon stimulující štítnou žlázu. Tříd doporučení Úroveň důkzů

9 J. Špinr et l Prevence neo oddálení rozvoje mnifestního srdečního selhání neo zránění úmrtí před nástupem symptomů Existuje dosttek důkzů, že rozvoj srdečního selhání lze oddálit neo mu zránit prostřednictvím intervencí změřených n ovlivnění rizikových fktorů srdečního selhání neo n řešení symptomtické systolické dysfunkce LK (viz tulku s doporučeními). V poslední doě se zjistilo, že nová látk (LZ696) slučující v soě vlstnosti lokátoru receptorů T 1 pro ngiotensin (R, vlsrtn) inhiitoru neprilysinu (NEP) (scuitril) snižuje riziko úmrtí hospitlizce pro srdeční selhání účinněji než E (enlpril). Proto se scuitril/vlsrtn doporučuje jko náhrd E u mulntních pcientů s HFrEF, kteří splňují kritéri studie u nichž i přes optimální léču symptomy přetrvávjí. Ztím neylo prokázáno, že y R snižovly mortlitu pcientů s HFrEF, proto y se jejich podávání mělo omezit n pcienty netolerující E neo Doporučení pro prevenci neo oddálení rozvoje mnifestního srdečního selhání neo prevenci úmrtí před rozvojem symptomů Doporučení Tříd Úroveň K prevenci neo oddálení rozvoje srdečního selhání prodloužení život se doporučuje léčit hypertenzi. Léč sttiny se doporučuje u pcientů s HS neo s vysokým rizikem rozvoje HS ez ohledu n přítomnost či nepřítomnost systolické dysfunkce LK s cílem zránit rozvoji srdečního selhání neo jej oddálit, prodloužit život. U kuřáků neo oso s ndměrnou konzumcí lkoholu se doporučují pordenství léč změřené n znechání kouření i snížení konzumce lkoholu s cílem zránit rozvoji srdečního selhání neo jej oddálit. Ve snze zránit rozvoji srdečního selhání neo jej oddálit je nutno zvážit ovlivňování dlších rizikových fktorů srdečního selhání (npř. oezity, zvýšené glykemie). U pcientů s dietem 2. typu je nutno zvážit podávání empgliflozinu s cílem zránit rozvoji srdečního selhání neo jej oddálit, prodloužit život. U pcientů s symptomtickou systolickou dysfunkcí LK s nmnézou infrktu myokrdu se doporučuje podávt E s cílem zránit rozvoji srdečního selhání neo jej oddálit, prodloužit život. U pcientů s symptomtickou systolickou dysfunkcí LK ez nmnézy infrktu myokrdu se doporučuje podávt E s cílem zránit rozvoji srdečního selhání neo jej oddálit. U pcientů se stilní HS i ez prokázné systolické dysfunkce LK je nutno zvážit podávání E s cílem zránit rozvoji srdečního selhání neo jej oddálit. U pcientů s symptomtickou systolickou dysfunkcí LK s nmnézou infrktu myokrdu se doporučuje podávání et-lokátorů s cílem zránit rozvoji srdečního selhání neo jej oddálit, prodloužit život. mplntce D se doporučuje u pcientů: ) s symptomtickou systolickou dysfunkcí LK (EFLK 30 %) ischemické etiologie, kteří prodělli kutní infrkt myokrdu nejméně před 40 dny; ) s symptomtickou neischemickou diltční krdiomyoptií (EFLK 30 %), jimž je poskytován OMT, s cílem zránit náhlé smrti prodloužit život. E inhiitor ngiotensin-konvertujícího enzymu; EFLK ejekční frkce levé komory; D implntilní krdioverter-defirilátor; HS ischemická choro srdeční; LK levá komor; OMT optiml medicl therpy, optimální frmkoterpie. Tříd doporučení Úroveň důkzů 7 Frmkoterpie srdečního selhání se sníženou ejekční frkcí 7.1 íle léčy srdečního selhání ílem léčy pcientů se srdečním selháním je zlepšit jejich klinický stv, funkční kpcitu i kvlitu život, zránit jejich hospitlizci snížit mortlitu. Orázek 7.1 ukzuje strtegii medikmentózní ( přístrojové) léčy pcientů s HFrEF. Doporučení pro kždý z těchto způsoů jsou shrnut níže. Je prokázáno, že neurohumorální ntgonisté (inhiitory ngiotensin-konvertujícího enzymu [E], ntgonisté minerlokortikoidních receptorů [MR] et-lokátory) prodlužují přežití pcientů s HFrEF, proto se doporučují pro léču kždého pcient, pokud nejsou kontrindikováni neo netolerováni. n ty kteří užívjí E, le netolerují MR. vrdin snižuje zvýšenou srdeční frekvenci, s níž se lze čsto u HFrEF setkt; rovněž ylo prokázáno, že zlepšuje výsledek léčy, jeho použití je tedy tře ve vhodných přípdech zvážit. Výše uvedené léky je u pcientů se symptomy /neo se známkmi městnání nutno užívt spolu s diuretiky. Podávání diuretik je nutno uprvit podle klinického stvu pcient. Hlvní důkzy podporující doporučení v tomto oddílu jsou uvedeny ve weové tulce 7.1 [2]. Doporučené dávky těchto chorou ovlivňujících léků lze nlézt v tulce 7.2. Doporučení uvedená v oddílech nízejí přehled léků, jejichž podávání je nutno se u pcientů s HFrEF vyvrovt neo je tře je podávt s optrností.

10 606 Souhrn Doporučených postupů ES pro dignostiku léču SS HSS, 2016 Pcient se symptomtickým srdečním selháním se sníženou ejekční frkcí (HFrEF ) Tříd Tříd Léč E c et-lokátorem (postupně titrujte ž n mximální tolerovné dávky n zákldě důkzů) Stále symptomtický EFLK 35 % Ne Diuretik ke zmírnění symptomů známek městnání Pokud je EFLK 35 % i přes OMT neo při nmnéze symptomtických KT/FK, implntujte D Schopen tolerovt E (neo R) f,g Podejte RN jko náhrdu E no Přidejte ntgonistu MR d,e (postupně titrujte ž n mximální tolerovnou dávku n zákldě důkzů) no Stále symptomtický EFLK 35 % no Sinusový rytmus, šířk komplexu QRS 130 ms Posuďte nutnost SRL i,j Ne Pokud indikováno, lze výše uvedenou léču kominovt Symptomy přetrvávjí Sinusový rytmus, h SF 70 tepů/min vrdin no Zvžte podání digoxinu neo H-SDN neo LVD neo trnsplntci srdce Ne Dlší kroky nejsou nutné Zvžte snížení dávky diuretik Or. 7.1 lgoritmus léčy pcient se symptomtickým srdečním selháním se sníženou ejekční frkcí. Zelená oznčuje doporučení třídy ; žlutá oznčuje doporučení třídy. E inhiitor ngiotensin-konvertujícího enzymu; RN ngiotensin receptor neprilysin inhiitor, inhiitor ngiotensinových receptorů neprilysinu; R lokátor receptorů T 1 pro ngiotensin ; NP -type ntriuretic peptide, ntriuretický peptid typu ; EFLK ejekční frkce levé komory; FK firilce komor; HFrEF hert filure with reduced ejection frction, srdeční selhání se sníženou ejekční frkcí; H-SDN komince hydrlzinu isosorid dinitrátu; D implntilní krdioverter-defirilátor; KT komorová tchykrdie; L lokád levého Twrov rménk; LVD mechnická podpor funkce levé komory; MR minerlokortikoidní receptor; NT-proNP N-terminl pro- type ntriuretic peptide, N-terminální konec prohormonu ntriuretického peptidu typu ; NYH New York Hert ssocition; OMT optiml medicl therpy, optimální frmkoterpie; SF srdeční frekvence; SRL srdeční resynchronizční léč. Symptomtický = tříd V podle NYH. HFrEF = EFLK < 40 %. c Pokud není inhiitor E tolerován/je kontrindikován, použít R. d Pokud není ntgonist MR tolerován/je kontrindikován, použít R. e Při hospitlizci v posledních šesti měsících neo při zvýšených koncentrcích ntriuretických peptidů (NP > 250 pg/ml neo NT-proNP > 500 pg/ml u mužů 750 pg/ml u žen). f Při zvýšených koncentrcích ntriuretických peptidů v plzmě (NP 150 pg/ml neo NT-proNP 600 pg/ml) neo pokud yl hospitlizce pro srdeční selhání v posledních 12 měsících, pk NP 100 pg/ml neo NT-proNP 400 pg/ml. g V dávkách odpovídjících enlprilu 2x 10 mg. h Při hospitlizci pro srdeční selhání v předchozím roce. i SRL se doporučuje, pokud je QRS 130 ms morfologie tvru lokády levého Twrov rménk (při sinusovém rytmu). j SRL může/měl y ýt zvážen při QRS 130 ms morfologii neodpovídjící lokádě levého Twrov rménk (při sinusovém rytmu) neo u pcientů s FS při použití strtegie k zjištění iventrikulární stimulce (individuální rozhodnutí). Dlší detily, viz oddíly 7 8 odpovídjící weové stránky.

11 J. Špinr et l. 607 Tulk 7.2 Dávky chorou modifikujících léků n zákldě důkzů ze zásdních rndomizovných studií u srdečního selhání se sníženou ejekční frkcí (neo po infrktu myokrdu) Počáteční dávk (mg) ílová dávk (mg) E ptopril 3 6, Enlpril 2 2, Lisinopril 1 2,5 5, Rmipril 1 2, Trndolpril 1 0,5 1 4 et-lokátory isoprolol 1 1, rvedilol 2 3, d Metoprolol sukcinát (R/XL) 1 12, Neivolol c 1 1, R ndesrtn Vlsrtn Losrtn,c MR Eplerenon Spironolcton RN Scuitril/vlsrtn 2 49/ /103 nhiitor f knálu vrdin ,5 E inhiitor ngiotensin-konvertujícího enzymu; R lokátor receptorů T 1 pro ngiotensin ; RN ngiotensin receptor neprilysin inhiitor, inhiitor ngiotensinových receptorů neprilysinu; MR minerlocorticoid receptor ntgonist, ntgonist minerlokortikoidních receptorů. Oznčuje E, jehož cílová dávk yl stnoven ze studií s pcienty po infrktu myokrdu. Oznčuje léky, u nichž ylo prokázáno, že ve vyšší dávce snižují ve srovnání s nižší dávkou moriditu/mortlitu; neyl všk proveden žádná větší zásdní rndomizovná, plceem kontrolovná studie optimální dávk není jistá. c Oznčuje látku, u níž neylo prokázáno, že y u pcientů se srdečním selháním snižovl mortlitu z krdiovskulárních neo všech příčin (přípdně ylo prokázáno, že není inferiorní ve srovnání s léky, které tuto mortlitu snižují). d Pcientům s hmotností nd 85 kg lze podt mximální dávku 50 mg dvkrát denně. 7.2 Léč doporučená u všech symptomtických pcientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frkcí nhiitory ngiotensin-konvertujícího enzymu Je prokázáno, že E snižují mortlitu moriditu pcientů s HFrEF jejich užívání se doporučuje pokud nejsou kontrindikovány neo netolerovány u všech symptomtických pcientů. Dávku inhiitorů ngioten- sin-konvertujícího enzymu je nutno postupně titrovt ž n mximální tolerovnou dávku. Existují důkzy, že v klinické prxi užívá většin pcientů suoptimální dávky E. nhiitory ngiotensin-konvertujícího enzymu jsou rovněž doporučovány u pcientů s symptomtickou systolickou dysfunkcí LK. Lékové skupiny indikovné u pcientů se symptomtickým (tříd V podle NYH) srdečním selháním se sníženou ejekční frkcí (HFrEF) Doporučení Tříd Úroveň Přidání E c k et-lokátoru se doporučuje u symptomtických pcientů s HFrEF s cílem snížit riziko hospitlizce pro srdeční selhání následného úmrtí. Přidání et-lokátoru nvíc k E c se doporučuje u pcientů se stilním, symptomtickým HFrEF s cílem snížit riziko hospitlizce pro srdeční selhání následného úmrtí. Podávání MR se doporučuje u pcientů s HFrEF, u nichž symptomy přetrvávjí i přes léču E c et-lokátorem, s cílem snížit riziko hospitlizce pro srdeční selhání následného úmrtí. E inhiitor ngiotensin-konvertujícího enzymu; HFrEF hert filure with reduced ejection frction, srdeční selhání se sníženou ejekční frkcí; MR minerlocorticoid receptor ntgonist, ntgonist minerlokortikoidních receptorů; NYH New York Hert ssocition. Tříd doporučení Úroveň důkzů c Neo lokátor receptoru T 1 pro ngiotensin, pokud není E tolerován či je kontrindikován. et-lokátory et-lokátory snižují mortlitu moriditu většiny symptomtických pcientů s HFrEF i přes užívání E, jejich použití u nemocných s městnáním neo u dekompenzovných pcientů všk dosud neylo ověřováno. Existuje shod, že et-lokátory E se nvzájem doplňují že je lze zčít podávt okmžitě po stnovení dignózy HFrEF. Ztím nejsou k dispozici žádné důkzy podporující zhájení léčy et-lokátorem před zhájením podávání E. et-lokátory je nutno zčít podávt klinicky stilizovným pcientům v nízkých dávkách dávku pozvoln titrovt ž do mximální tolerovné dávky. U pcientů přijtých do nemocnice pro kutní srdeční selhání (SS) je nutno et-lokátory zčít podávt s optrností ihned poté, co ylo dosženo stilizce pcient. Metnlýz údjů jednotlivých pcientů všech hlvních studií s et-lokátory u HFrEF neprokázl přínos et-lokátorů z hledisk hospitlizcí mortlity u podskupiny pcientů s HFrEF firilcí síní. Protože se všk jednlo o retrospektivní podskupinovou nlýzu protože et-lokátory riziko nezvýšily, rozhodl výor pro doporučené postupy nevydt smosttné doporučení n zákldě srdečního rytmu. Prktické poznámky k používání et-lokátorů lze nlézt ve weové tulce 7.5 [2].

12 608 Souhrn Doporučených postupů ES pro dignostiku léču SS HSS, 2016 ntgonisté minerlokortikoidních receptorů Podávt MR (spironolcton eplerenon) se doporučuje všem symptomtickým pcientům (i přes léču E et-lokátorem) s HFrEF EFLK 35 % s cílem snížit mortlitu hospitlizce pro srdeční selhání. Optrnosti je tře v přípdech, kdy se MR podává pcientům s poškozením renálních funkcí nemocným s koncentrcemi drslíku v séru > 5,0 mmol/l. Podle klinického stvu je nutno prvidelně kontrolovt koncentrce drslíku v séru renální funkce. Prktické rdy pro používání MR jsou uvedeny ve weové tulce 7.6 [2]. 7.3 Jiné lékové skupiny doporučené u vyrných symptomtických pcientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frkcí Diuretik Diuretik se doporučují ke zmírnění známek symptomů městnání u pcientů s HFrEF; účinky této lékové skupiny všk v rndomizovných klinických studiích (RT) dosud neyly hodnoceny. Kličková diuretik vyvolávjí intenzivnější krtší diurézu než thizidová diuretik. Oě skupiny půsoí synergicky jejich kominci lze použít k léčě rezistentních otoků. Dávku diuretik je nutno v průěhu čsu uprvovt podle individuálních potře. U vyrných symptomtických euvolemických/hypovolemických pcientů lze podávání diuretik (dočsně) přerušit. Pcienty lze vyškolit, y si smi mohli uprvovt dávku diuretik podle symptomů/známek městnání kždodenního měření tělesné hmotnosti. Dávky diuretik čsto používné k léčě srdečního selhání jsou uvedeny v tulce 7.3. Prktické rdy pro používání diuretik jsou uvedeny n weové tulce 7.7 [2]. Jiné lékové skupiny doporučené u vyrných pcientů se symptomtickým (tříd V podle NYH) srdečním selháním se sníženou ejekční frkcí (HFrEF) Doporučení Tříd Úroveň Diuretik Podávání diuretik se doporučuje ke zmírnění symptomů zvýšení zátěžové kpcity pcientů se známkmi /neo symptomy městnání. Podávání diuretik je nutno zvážit ke snížení rizik hospitlizce pro srdeční selhání u pcientů se známkmi /neo symptomy městnání. nhiitor ngiotensinových receptorů neprilysinu Scuitril/vlsrtn se doporučuje jko náhrd E k dlšímu snížení rizik hospitlizce pro srdeční selhání následného úmrtí mulntních pcientů s HFrEF, u nichž přetrvávjí symptomy přes optimální léču E, et-lokátorem MR. nhiitor f knálu Podávání ivrdinu je nutno zvážit ke snížení rizik hospitlizce pro srdeční selhání úmrtí z krdiovskulárních příčin u symptomtických pcientů s EFLK 35 %, se sinusovým rytmem klidovou SF 70 tepů/min i přes léču et-lokátorem, E (neo R) MR (neo R) v dávkách n zákldě důkzů neo mximálních tolerovných. Podávání ivrdinu je nutno zvážit ke snížení rizik hospitlizce pro srdeční selhání úmrtí z krdiovskulárních příčin u symptomtických pcientů s EFLK 35 %, se sinusovým rytmem klidovou SF 70 tepů/min, kteří netolerují et-lokátory neo je u nich podávání et-lokátorů kontrindikováno. Pcientům y se rovněž měly podávt E (neo R) MR (neo R). R Podávání R se doporučuje ke snížení rizik hospitlizce pro srdeční selhání úmrtí z krdiovskulárních příčin u symptomtických pcientů, kteří netolerují E (pcientům y se rovněž měly podávt et- -lokátor MR). Podávání R lze zvážit ke snížení rizik hospitlizce pro srdeční selhání následného úmrtí u pcientů, u nichž přetrvávjí symptomy i přes léču et-lokátorem neo kteří netolerují MR. Hydrlzin izosorid dinitrát Podávání hydrlzinu izosorid dinitrátu je nutno zvážit u fromerických pcientů s EFLK 35 % neo s EFLK < 45 % součsně s diltcí LK ve třídě V podle NYH i přes léču E, et-lokátorem MR ke snížení rizik hospitlizce pro srdeční selhání následného úmrtí. Podávání hydrlzinu izosorid dinitrátu lze zvážit u symptomtických pcientů s HFrEF, kteří netolerují ni E, ni R (neo je u nich jejich podání kontrindikováno) s cílem snížit riziko úmrtí. Digoxin Podávání digoxinu lze zvážit u symptomtických pcientů se sinusovým rytmem i přes léču E (neo R), et-lokátorem MR s cílem snížit riziko hospitlizcí (jk z jkýchkoli příčin, tk hospitlizce pro srdeční selhání). Pokrčování n dlší strně

13 J. Špinr et l. 609 Jiné lékové skupiny doporučené u vyrných pcientů se symptomtickým (tříd V podle NYH) srdečním selháním se sníženou ejekční frkcí (HFrEF) (dokončení) N-3 PUF Podávání příprvku s n-3 PUF lze zvážit u pcientů se symptomy srdečního selhání s cílem snížit riziko hospitlizce z krdiovskulárních příčin úmrtí z krdiovskulárních příčin. E inhiitor ngiotensin-konvertujícího enzymu; R lokátor receptorů T 1 pro ngiotensin ; NP -type ntriuretic peptide, ntriuretický peptid typu ; EFLK ejekční frkce levé komory; HFrEF hert filure with reduced ejection frction, srdeční selhání se sníženou ejekční frkcí; MR minerlocorticoid receptor ntgonist, ntgonist minerlokortikoidních receptorů; NT-proNP N-terminl pro- type ntriuretic peptide, N-terminální konec prohormonu ntriuretického peptidu typu ; NYH New York Hert ssocition; OMT optiml medicl therpy, optimální frmkoterpie (v přípdě HFrEF to většinou předstvuje E neo scuitril/vlsrtn, et-lokátor MR); PUF (polyunsturted ftty cid) polynensycená mstná kyselin; SF srdeční frekvence. Tříd doporučení Úroveň důkzů Tulk 7.3 Dávky diuretik čsto používných u pcientů se srdečním selháním Diuretik Počáteční dávk (mg) Ovyklá denní dávk (mg) Kličková diuretik Furosemid umetnid 0,5 1,0 1 5 Torsemid Thizidová diuretik endoflumethizid 2,5 2,5 10 Hydrochlorothizid 25 12,5 100 Metolzon 2,5 2,5 10 lndpmid c 2,5 2,5 5 Drslík šetřící diuretik d + E/ R E/ R + E/ R E/ R Spironolcton/ 12, eplerenon milorid 2, Trimteren E inhiitor ngiotensin-konvertujícího enzymu; R lokátor receptorů T 1 pro ngiotensin. Perorální neo intrvenózní; může vyvstt nutnost dávku uprvit podle stvu ojemu tekutin/hmotnosti; ndměrné dávky mohou vést k poškození ledvin ototoxicitě. Thizidová diuretik nepoužívejte při vypočtené glomerulární filtrci < 30 ml/min/1,73 m 2, pokud nejsou předepsán součsně s kličkovými diuretiky. c lndpmid je nethizidový sulfonmid. d Vždy se dává přednost ntgonistům minerlokortikoidních receptorů, tzn. spironolctonu/eplerenonu. milorid trimteren se nesmějí s MR kominovt. nhiitor ngiotensinových receptorů neprilysinu yl vyvinut nová léková skupin inhiující součsně systém renin-ngiotensin-ldosteron (RS) neutrální endopeptidázu (ngiotensin receptor neprilysin inhiitor [RN]). Prvním předstvitelem této skupiny je látk LZ696, molekul slučující vlstnosti vlsrtnu scuitrilu (inhiitoru neprilysinu). V nedávno pulikovné studii yly hodnoceny dlouhodoé účinky scuitrilu/vlsrtnu ve srovnání s E (enlpril) n moriditu mortlitu mulntních pcientů s HFrEF EFLK 40 % (tto hodnot se v průěhu studie změnil n 35 %), zvýšenými plzmtickými hodnotmi NP (NP 150 pg/ml neo NT-proNP 600 pg/ml, přípdně, pokud yli nemocní hospitlizováni pro srdeční selhání v předchozích 12 měsících, NP 100 pg/ml neo NT-proNP 400 pg/ml) vypočítnou glomerulární filtrcí (egf) 30 ml/min/1,73 m 2 povrchu těl, kteří ve vstupním odoí tolerovli užívání enlprilu (2 10 mg) i scuitrilu/vlsrtnu (2 97/103 mg). V této populci snižovl scuitril/vlsrtn v dávce 2 97/103 mg součet hospitlizcí pro srdeční selhání + mortlity z krdiovskulárních příčin + celkové mortlity účinněji než E (enlpril v dávce 2 10 mg). Proto se scuitril/vlsrtn doporučuje u pcientů s HFrEF, kteří splňují uvedený profil. nhiitor knálu f vrdin zpomluje srdeční frekvenci inhiicí knálu f v sinusovém uzlu, je tedy nutno jej podávt pouze pcientům se sinusovým rytmem. U pcientů se symptomtickým HFrEF s EFLK 35 %, sinusovým rytmem srdeční frekvencí 70 tepů/min snížil ivrdin incidenci souhrnného sledovného prmetru mortlity hospitlizcí pro srdeční selhání. Evropská léková gentur (Europen Medicines gency, EM) schválil ivrdin k použití v Evropě u pcientů s HFrEF s EFLK 35 %, sinusovým rytmem při klidové srdeční frekvenci 75 tepů/min. Prktické rdy pro používání ivrdinu jsou uvedeny ve weové tulce 7.8 [2]. lokátory receptorů T 1 pro ngiotensin lokátory receptorů T 1 pro ngiotensin jsou indikovány pro léču HFrEF pouze u pcientů netolerujících E pro jejich závžné nežádoucí účinky. Kominci E/R je nutno omezit n symptomtické pcienty s HFrEF, kteří užívjí et-lokátor přitom netolerují MR; uvedenou kominci je nutno užívt pod přísným dohledem. Komince hydrlzinu izosorid dinitrátu K dispozici nejsou jsné důkzy podporující užívání této fixní komince. 7.4 Jiné lékové skupiny s méně jistým přínosem u symptomtických pcientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frkcí Digoxin jiné digitlisové glykosidy Použití digoxinu lze zvážit u pcientů se sinusovým rytmem symptomtickým HFrEF s cílem snížit riziko hos-

14 610 Souhrn Doporučených postupů ES pro dignostiku léču SS HSS, 2016 pitlizcí. Účinky digoxinu u pcientů s HFrEF FS neyly v RT hodnoceny studie z nedávné doy nznčily potenciálně vyšší riziko příhod (mortlity hospitlizcí pro srdeční selhání) u pcientů s FS, kteří užívjí digoxin. Toto zjištění je všk sporné. U pcientů se symptomtickým srdečním selháním FS se digoxin osvědčil při zpomlování rychlé komorové frekvence. Doporučuje se klidová komorová frekvence v rozmezí tepů/min. 7.5 Lékové skupiny nedoporučovné (neprokázný přínos) u symptomtických pcientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frkcí nhiitory 3-hydroxy-3-methylglutryl-koenzym reduktázy (sttiny) když sttiny snižují mortlitu i moriditu pcientů s terosklerotickým onemocněním, u pcientů s HFrEF účinně nezlepšují prognózu. Důkzy nepodporují zhájení léčy u většiny pcientů s chronickým srdečním selháním. U pcientů již léčených sttiny pro HS /neo hyperlipidemii jko zákldní onemocnění je nicméně nutno zvážit pokrčování této léčy. Perorální ntikogulnci ntigregční léč Neexistují důkzy, že y perorální ntikogulnci s výjimkou pcientů s FS (jk s HFrEF, tk s HFpEF) snižovl ve srovnání s plceem neo kyselinou cetylslicylovou mortlitu/ moriditu. Podoně nejsou k dispozici ni důkzy ohledně přínosu ntigregncií (včetně kyseliny cetylslicylové) u pcientů se srdečním selháním ez doprovodné HS. nhiitory reninu liskiren (přímý inhiitor reninu) výsledky léčy nezlepšil v součsné doě se nedoporučuje. Lékové skupiny (neo jejich komince), které mohou pcientům se symptomtickým (tříd V podle NYH) srdečním selháním se sníženou ejekční frkcí uškodit Doporučení Tříd Úroveň Podávání thizolidindionů (glitzonů) se nedoporučuje u pcientů se srdečním selháním, protože zvyšují riziko jeho zhoršení hospitlizce pro srdeční selhání. Podávání NS neo inhiitorů OX-2 se nedoporučuje u pcientů se srdečním selháním, protože zvyšují riziko jeho zhoršení hospitlizce pro srdeční selhání. Podávání diltizemu neo verpmilu se nedoporučuje u pcientů s HFrEF, protože zvyšují riziko jeho zhoršení hospitlizce pro srdeční selhání. Přidání R (neo inhiitoru reninu) ke kominci E MR se nedoporučuje u pcientů se srdečním selháním pro zvýšené riziko renální dysfunkce hyperklemie. E inhiitor ngiotensin-konvertujícího enzymu; R lokátor receptorů T 1 pro ngiotensin ; OX-2 cyklooxygenáz 2; HFrEF hert filure with reduced ejection frction, srdeční selhání se sníženou ejekční frkcí; MR minerlocorticoid receptor ntgonist, ntgonist minerlokortikoidních receptorů; NS nesteroidní ntirevmtik. Tříd doporučení Úroveň důkzů 7.6 Lékové skupiny nedoporučovné (u nichž se předpokládá, že jejich užívání y mohlo uškodit) u symptomtických pcientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frkcí lokátory klciových knálů Non-dihydropyridinové lokátory klciových knálů (KK) nejsou k léčě pcientů s HFrEF indikovány. Je prokázáno, že diltizem i verpmil nejsou pro pcienty s HFrEF ezpečné. 8 Nechirurgická přístrojová léč srdečního selhání se sníženou ejekční frkcí 8.1 mplntilní krdioverter-defirilátor U pcientů se srdečním selháním dochází ve vysokém procentu přípdů k úmrtí náhle nečekně, zvláště u těch s mírnějšími symptomy. V mnoh přípdech jde o důsledek poruch vedení elektrických impulsů. mplntilní krdiovertery-defirilátory (D) účinně zrňují rdykrdii korigují vznik potenciálně letálních komorových rytmií. když y snd některá ntirytmik mohl snižovt incidenci tchyrytmií náhlé smrti, celkovou mortlitu nesnižují mohou ji zvyšovt. Doporučení pro použití implntilního krdioverteru- -defirilátoru u pcientů se srdečním selháním Doporučení Tříd Úroveň Sekundární prevence mplntce D se doporučuje ke snížení rizik náhlé smrti celkové mortlity u pcientů, kteří se zotvili z epizody komorové rytmie vyvolávjící hemodynmickou nestilitu u nichž se předpokládá přežití delší než jeden rok v dorém funkčním stvu. Primární prevence mplntce D se doporučuje ke snížení rizik náhlé smrti celkové mortlity u pcientů se symptomtickým srdečním selháním (tříd podle NYH) s EFLK 35 % i přes 3 měsíce trvjící OMT, při předpokldu podsttně delšího přežití než jeden rok v dorém funkčním stvu z předpokldu, že mjí: HS (pokud neprodělli M v předchozích 40 dnech viz níže), DKMP. D se nedoporučuje implntovt v prvních 40 dnech po M, protože implntce v uvedené doě nezlepšuje prognózu. mplntce D se nedoporučuje u pcientů ve třídě V podle NYH s těžkými symptomy neregujícími n frmkoterpii, pokud nejsou kndidáty pro SRL, implntci mechnické podpory funkce komor neo trnsplntci srdce. Pokrčování n dlší strně

15 J. Špinr et l. 611 Doporučení pro použití implntilního krdioverteru- -defirilátoru u pcientů se srdečním selháním (dokončení) Před výměnou generátoru D musí pcient důkldně vyšetřit krdiolog, protože mohlo dojít ke změně cílů léčy, pcientových potře jeho klinického stvu. mplntci dočsného přenosného D lze zvážit u pcientů se srdečním selháním, u nichž existuje riziko náhlé srdeční smrti po omezenou dou, neo k přemostění odoí do implntce přístroje. DKMP diltční krdiomyoptie; D implntilní krdioverter-defirilátor; HS ischemická choro srdeční; EFLK ejekční frkce levé komory; M infrkt myokrdu; NYH New York Hert ssocition, OMT optiml medicl therpy, optimální frmkoterpie; SRL srdeční resynchronizční léč. Tříd doporučení Úroveň důkzů Sekundární prevence náhlé srdeční smrti Ve srovnání s léčou miodronem snižují D mortlitu oso, které prodělly srdeční zástvu, i u pcientů po epizodách setrvlých symptomtických komorových rytmií. Primární prevence náhlé srdeční smrti když možná ve strších studiích se srdečním selháním snižovl miodron mortlitu, součsné studie provedené po zvedení et-lokátorů do ěžné klinické prxe nznčují, že u pcientů s HFrEF mortlitu nesnižuje. Dronedron se v dné populci pro prevenci rytmií nesmí používt. mplntilní krdioverter-defirilátor snižuje incidenci náhlé rytmické smrti u pcientů s HFrEF. U pcientů se středně závžným neo závžným srdečním selháním může ýt snížení incidence náhlé srdeční smrti zčásti neo úplně eliminováno zvýšením počtů úmrtí n zhoršující se srdeční selhání. U pcientů s mírným srdečním selháním (tříd NYH) zrání D přiližně dvěm úmrtím z rok n kždých 100 implntovných přístrojů. V průměru existuje u pcientů s HS vyšší riziko náhlé srdeční smrti než u pcientů s DKMP, proto i přes podoný reltivní přínos je solutní přínos větší u pcientů s HS. U pcientů se závžnými přidruženými onemocněními, u nichž neexistuje prvděpodonost přežití o dou delší než jeden rok, je větší přínos D znčně neprvděpodoný. 8.2 Srdeční resynchronizční léč U vhodně vyrných pcientů zlepšuje SRL srdeční funkci zmírňuje symptomy, zlepšuje i pocit pohody při součs- Doporučení pro implntci přístroje pro srdeční resynchronizční léču u pcientů se srdečním selháním Doporučení Tříd Úroveň SRL se doporučuje u symptomtických pcientů se srdečním selháním, sinusovým rytmem, šířkou komplexu QRS 150 ms s orzem L, s EFLK 35 % i přes OMT s cílem zmírnit symptomy snížit moriditu mortlitu. SRL je nutno zvážit u symptomtických pcientů se srdečním selháním, sinusovým rytmem, šířkou komplexu QRS 150 ms, ez známek L s EFLK 35 % i přes OMT s cílem zmírnit symptomy snížit moriditu mortlitu. SRL se doporučuje u symptomtických pcientů se srdečním selháním, sinusovým rytmem, šířkou komplexu QRS ms s orzem L s EFLK 35 % i přes OMT s cílem zmírnit symptomy snížit moriditu mortlitu. SRL lze zvážit u symptomtických pcientů se srdečním selháním, sinusovým rytmem, šířkou komplexu QRS ms ez známek L s EFLK 35 % i přes OMT s cílem zmírnit symptomy snížit moriditu mortlitu. SRL spíše než stimulce PK se doporučuje u pcientů s HFrEF ez ohledu n třídu NYH, u nichž je indikován stimulce komor v přítomnosti V lokády vysokého stupně, s cílem snížit moriditu. Sem ptří i pcienti s FS (viz oddíl 10.1). SRL je nutno zvážit u pcientů s EFLK 35 % ve třídě V NYH c i přes OMT s cílem zmírnit symptomy snížit moriditu mortlitu, pokud mjí FS šířku komplexu QRS 130 ms, pokud je nmístě strtegie zjišťující iventrikulární stimulci neo pokud lze předpokládt, že se pcient vrátí n sinusový rytmus. Převedení n SRL lze zvážit u pcientů s HFrEF, jimž yl implntován klsický krdiostimulátor neo D s následným zhoršením srdečního selhání i přes OMT, s vysokým podílem stimulce PK. To nepltí pro pcienty se stilním srdečním selháním. SRL je kontrindikován u pcientů se šířkou komplexu QRS < 130 ms. V trioventrikulární; FS firilce síní; HFrEF hert filure with reduced ejection frction, srdeční selhání se sníženou ejekční frkcí; D implntilní krdioverter-defirilátor; EFLK ejekční frkce levé komory; L lokád levého Twrov rménk; NYH New York Hert ssocition; OMT optiml medicl therpy, optimální frmkoterpie; QRS komorový komplex n EKG; PK prvá komor; SRL srdeční resynchronizční léč. Tříd doporučení Úroveň důkzů c U pcientů s terminálním srdečním selháním, které y ylo možno léčit konzervtivně spíše než usilovt o zmírnění symptomů zlepšení prognózy, je tře použít vlstního úsudku.

16 612 Souhrn Doporučených postupů ES pro dignostiku léču SS HSS, 2016 ném snížení moridity mortlity. Šířk komplexu QRS předpovídá odpověď n SRL ve všech rndomizovných studiích yl kritériem pro zřzení. S příznivou odpovědí n SRL všk souvisel i morfologie komplexu QRS. Několik studií prokázlo, že u pcientů s morfologií tvru lokády levého Twrov rménk (L) existuje vyšší prvděpodonost odpovědi n SRL. Pokud je u pcient implntce D indikován, pcient má sinusový rytmus šířku komplexu QRS 130 ms, je nutno zvážit použití přístroje SRL-D (komince srdeční resynchronizční léčy s defirilátorem). 8.3 Jiné implntilní elektrické přístroje U pcientů s HFrEF, u nichž symptomy přetrvávjí i přes optimální frmkoterpii kteří nejsou indikováni k SRL, yly nvrženy nové způsoy přístrojové léčy v některých přípdech již schváleny v několik zemích Evropské unie (EU), stále všk proíhjí jejich klinická hodnocení. 9 Léč srdečního selhání se zchovnou ejekční frkcí Ke stnovení dignózy HFpEF je nutná hodnot EFLK 50 %, ztímco pcienti s EFLK mezi % jsou oznčováni jko osoy se srdečním selhání s EF ve středním pásmu (HFmrEF). Pcienti s HFmrEF jsou oecně zřzováni do studií HFpEF. V klinické prxi v klinických studiích se zdá, že ve srovnání s pcienty s HFrEF užívá diuretik, et-lokátory, MR, E neo R pouze o něco méně pcientů s HFpEF HFmrEF. Přehled klinických studií.. fáze s pcienty s HFpEF HFmrEF nízí weová tulk 9.1 [2]. U pcientů s HFpEF neo HFmrEF všk dosud přesvědčivě žádná studie neprokázl snížení moridity ni mortlity. 9.1 Účinek léčy n symptomy u srdečního selhání se zchovnou ejekční frkcí Diuretik ovykle zmírňují přípdné městnání stejně tk symptomy známky srdečního selhání. hyějí důkzy, že y u těchto pcientů et-lokátory MR zmírňovly symptomy. Jednoznčné důkzy o zmírnění symptomů u pcientů léčených R E tké nejsou k dispozici. 9.2 Účinek léčy n hospitlizce pro srdeční selhání se zchovnou ejekční frkcí Existují náznky, že u pcientů se sinusovým rytmem y snd mohly neivolol, digoxin, spironolcton cndesrtn snižovt počty hospitlizcí pro srdeční selhání. Nezdá se, že y yly tyto látky účinné u pcientů s FS, digoxin ztím neyl hodnocen. Důkzy ve prospěch R neo E všk nejsou jednoznčné. 9.3 Účinek léčy n mortlitu u srdečního selhání se zchovnou ejekční frkcí Studie s E, R, et-lokátory MR neprokázly u pcientů s HFpEF neo HFmrEF snížení mortlity. 9.4 Dlší stvy Pcientům s FS je ke snížení rizik tromoemolických příhod nutno podávt ntikogulční léču. Optimální komorová frekvence u pcientů s HFmrEF/ HFpEF FS dosud neyl přesně stnoven gresivní úprv frekvence y mohl uškodit. V součsnosti není známo, zd y se měl dávt přednost digoxinu, et- -lokátorům neo rdykrdizujícím KK, přípdně jejich kominci. Nepřímé důkzy nznčují, že léč hypertenze, čsto převážně systolické, má význm. Perorálním ntidietikem první linie musí ýt u pcientů s HFpEF HFmrEF metformin. V nedávné doě prokázl studie s empgliflozinem snížení hospitlizcí pro srdeční selhání krdiovskulární mortlitu. Doporučení pro léču pcientů se srdečním selháním se zchovnou ejekční frkcí (HFpEF) pcientů se srdečním selháním s ejekční frkcí ve středním pásmu (HFmrEF) Doporučení Tříd Úroveň Doporučuje se screening pcientů s HFpEF neo HFmrEF z hledisk jk krdiovskulárních, tk nekrdiovskulárních přidružených onemocnění; pokud jsou přítomn, je nutno je léčit z předpokldu, že existují ezpečné účinné postupy/intervence ke zmírnění symptomů, zlepšení pocitu pohody /neo prognózy. U pcientů s městnáním s HFpEF neo HFmrEF se ke zmírnění symptomů známek doporučuje podání diuretik. HFmrEF hert filure with mid-rnge ejection frction, srdeční selhání s ejekční frkcí ve středním pásmu; HFpEF hert filure with preserved ejection frction, srdeční selhání se zchovnou ejekční frkcí. Tříd doporučení Úroveň důkzů 10 rytmie poruchy vedení Čsto jsou pozorovány rdykrdie puzy, to zvláště v noci, kdy je ktivit symptiku nižší prsymptiku vyšší; spouštěčem může ýt spánková pnoe. U pcientů s HS dysfunkcí levé komory jsou puzy spojeny s nepříznivější prognózou. rdyrytmie mohou u srdečního selhání význmnou měrou přispívt k náhlé smrti Firilce síní Související srdeční selhání vyvolné FS je spojeno s příznivější prognózou, le nově rozvinutá FS u pcientů s prokázným srdečním selháním je spojen s nepříznivější prognózou. Perzistentní komorová frekvence > 150 tepů/ min může vyvolt HFrEF, které ustoupí po úprvě frekvence neo korekci rytmu ( tchykrdiomyoptie ). U pcientů se srdečním selháním FS, ez ohledu n EFLK, je nutno zvážit provedení následujících kroků,

17 J. Špinr et l. 613 zvláště v přípdě první dignostikovné epizody FS neo proxysmální FS: rozpoznání potenciálně korigovtelných příčin (npř. hypertyreózy, poruchy elektrolytů td.) precipitujících fktorů (npř. zhoršení chronické ostrukční plicní nemoci, stmtu, následků lkoholového excesu td.), protože ty mohou mít vliv n strtegii léčy; stnovení rizik vzniku cévní mozkové příhody (MP) nutnosti ntikogulce; vyšetření komorové frekvence nutnosti její úprvy; zhodnocení symptomů srdečního selhání FS. Prevence firilce síní u pcientů se srdečním selháním Řd lékových skupin pro léču srdečního selhání včetně E, R, et-lokátorů MR incidenci FS snižuje, le ivrdin ji může zvyšovt. Srdeční resynchronizční léč má n incidenci FS mlý účinek. miodron snižuje incidenci FS, indukuje frmkologickou krdioverzi, udržuje více pcientů n sinusovém rytmu po krdioverzi lze jej použít k úprvě symptomů u pcientů s proxysmální FS v přípdech, kdy et-lokátory selhly. Dronedron je u pcientů se srdečním selháním FS kontrindikován. Léč nově vzniklé rychlé firilce síní u pcientů se srdečním selháním Pokud nejsou u pcient přítomny výrzné symptomy srdečního selhání, lze léču zhájit perorálně podávnými et-lokátory k úprvě komorové frekvence. U pcientů s výrzným městnáním, u nichž se všk v klidu vyskytuje málo symptomů, se dává přednost zhájení léčy perorálně neo intrvenózně (i. v.) podávným digoxinem. Hemodynmicky nestilním pcientům je tře velmi optrně plikovt i.v. olus digoxinu neo miodronu do periferní žíly. Hemodynmicky nestilním nemocným se doporučuje urgentní elektrická krdioverze (viz rovněž oddíl 12). Doporučení pro počáteční řešení rychlé komorové frekvence u pcientů se srdečním selháním firilcí síní v kutních neo chronických stvech Doporučení Tříd Úroveň V přípdech, kdy se předpokládá, že FS přispívá k hemodynmickému ohrožení pcient, se ke zlepšení pcientov stvu doporučuje urgentní elektrická krdioverze. U pcientů ve třídě V podle NYH je kromě léčy SS nutno zvážit intrvenózní podání olusu miodronu neo u pcientů dosud neléčených digoxinem podání intrvenózního olusu digoxinu ke snížení komorové frekvence. U pcientů ve třídě podle NYH je et-lokátor, ovykle podávný perorálně, ezpečný, proto se doporučuje jko léč první linie pro úprvu komorové frekvence z předpokldu, že pcient je euvolemický. Doporučení pro počáteční řešení rychlé komorové frekvence u pcientů se srdečním selháním firilcí síní v kutních neo chronických stvech (dokončení) U pcientů ve třídě podle NYH, pokud přetrvává vysoká komorová frekvence c i přes podávání et-lokátorů neo pokud nejsou et-lokátory tolerovány, přípdně je jejich podání kontrindikováno, je nutno zvážit podávání digoxinu. K úprvě srdeční frekvence ke zmírnění symptomů u pcientů neregujících n intenzivní frmkoterpii (přípdně pokud ji netolerují) lze zvážit ktetrizční lci V uzlu, je všk nutno přijmout skutečnost, že tito pcienti zůstnou závislí n krdiostimulátoru. Léč dronedronem s cílem snížit komorovou frekvenci se nedoporučuje kvůli ovám o ezpečnost pcientů. SS kutní srdeční selhání; V trioventrikulární; FS firilce síní; NYH New York Hert ssocition. Tříd doporučení Úroveň důkzů c Optimální komorová frekvence pcientů se srdečním selháním s FS neyl stnoven, všk z převládjících důkzů lze usuzovt, že přísná úprv frekvence y mohl ýt škodlivá. N zákldě součsného názoru této prcovní skupiny lze zvážit klidovou komorovou frekvenci v rozmezí tepů/min, i když jedn studie nznčil, že klidová srdeční frekvence ž 110 tepů/ min y stále ještě mohl ýt přijtelná, tto hodnot je uveden v součsných doporučených postupech ES pro léču FS. Toto je všk tře ověřit upřesnit dlším výzkumem. Úprv frekvence Hodnot optimální klidové komorové frekvence u pcientů s FS srdečním selháním není znám, může se všk pohyovt v rozmezí tepů/min. K úprvě komorové frekvence lze použít et-lokátory, digoxin jejich komince. Ve vzácných přípdech nelze komorovou frekvenci snížit pod hodnotu tepů/min pouze frmkologicky, tk zvžujeme nutnost lce trioventrikulárního (V) uzlu se stimulcí komor; v tkové situci je u pcientů s HFrEF tře zvážit SRL spíše než klsickou stimulci prvé komory. Je-li u pcient indikován implntce D, může ýt vhodnějším postupem lce V uzlu s implntcí SRL-D, zvláště pokud jsou přítomny středně závžné ž závžné symptomy. Úprv rytmu U pcientů s chronickým srdečním selháním se neprokázlo, že y strtegie úprvy rytmu snižovl mortlitu neo moriditu účinněji než strtegie úprvy frekvence. Použití ntirytmik. třídy dronedronu zvyšuje moriditu mortlitu pcientů s chronickým srdečním selháním FS je tře se ho vyvrovt. U některých pcientů s chronickou FS povede podání miodronu k návrtu n sinusový rytmus, může tké snížit incidenci symptomtických proxysmů FS pomůže udržet pcienty n sinusovém rytmu po spontánní neo elektrické krdioverzi. ezpečnost účinnost ktetrizční lce v síni plicních žilách jko strtegie úprvy rytmu u srdečního selhání není v součsnosti znám; výjimkou je tchykrdií indukovná krdiomyoptie.

18 614 Souhrn Doporučených postupů ES pro dignostiku léču SS HSS, 2016 Doporučení pro strtegii úprvy rytmu u pcientů s firilcí síní, symptomtickým (tříd V podle NYH) srdečním selháním se systolickou dysfunkcí levé komory ez průkzu kutní dekompenzce Doporučení Tříd Úroveň Elektrickou krdioverzi neo frmkologickou krdioverzi miodronem lze zvážit u pcientů s perzistujícími symptomy /neo známkmi srdečního selhání i přes OMT dosttečnou úprvu komorové frekvence s cílem zlepšit jejich klinický/symptomtický stv. K onově sinusového rytmu následnému zmírnění symptomů u pcientů s perzistujícími symptomy /neo známkmi srdečního selhání i přes OMT dosttečnou úprvu komorové frekvence s cílem zlepšit jejich klinický/symptomtický stv lze zvážit lční léču FS. Před elektrickou krdioverzí po jejím úspěšném provedení s cílem zchovt sinusový rytmus lze zvážit podávání miodronu. Podávání dronedronu se nedoporučuje pro zvýšené riziko hospitlizce z krdiovskulárních příčin vzhledem ke zvýšenému riziku předčsného úmrtí pcientů ve třídě V podle NYH. Podávání ntirytmik třídy se nedoporučuje vzhledem ke zvýšenému riziku předčsného úmrtí. FS firilce síní; NYH New York Hert ssocition, OMT optiml medicl therpy, optimální frmkoterpie. U pcientů je oecně nutno provádět ntikogulci po dou šesti týdnů před elektrickou krdioverzí. Tříd doporučení Úroveň důkzů Profylxe tromoemolie U pcientů se srdečním selháním s nevlvulární FS se dává přednost novým ntikogulnciím (non-vitmin K ntgonist orl nticogulnt, NO), která se zdjí ýt ve srovnání s ntgonisty vitminu K (wrfrinem) u srdečního selhání přinejmenším stejně účinná, dokonce ezpečnější (méně přípdů nitroleního krvácení). Doporučení pro prevenci tromoemolie u pcientů se symptomtickým (tříd V podle NYH) srdečním selháním proxysmální neo perzistentní/trvlou firilcí síní Doporučení Tříd Úroveň Skórovcí systémy H 2 DS 2 -VSc HS-LED jsou doporučovnými nástroji u pcientů se srdečním selháním pro stnovení rizik tromoemolie, resp. rizik krvácení v souvislosti s perorální ntikogulcí. V prevenci tromoemolie u všech pcientů s proxysmální neo perzistentní/ trvlou FS se skóre H 2 DS 2 -VSc 2, ez kontrindikcí ez ohledu n (ne)použití strtegie úprvy frekvence neo rytmu (včetně odoí po úspěšné krdioverzi) se doporučuje podávání perorálních ntikogulncií. Doporučení pro prevenci tromoemolie u pcientů se symptomtickým (tříd V podle NYH) srdečním selháním proxysmální neo perzistentní/trvlou firilcí síní (dokončení) U pcientů s mechnickými srdečními chlopněmi neo minimálně se středně význmnou mitrální stenózou je použití NO kontrindikováno. U pcientů s FS trvjící 48 hodin neo pokud není délk trvání FS znám, se doporučuje podávt perorální ntikogulncium v terpeutické dávce po dou tří týdnů před elektrickou neo frmkologickou krdioverzí. ntrvenózní podávání heprinu neo LMWH strtegie vedená podle TEE se doporučují u pcientů, kteří neužívli ntikogulncium po dou 3 týdnů existuje u nich potře urgentní elektrické neo frmkologické krdioverze pro život ohrožující rytmii. U pcientů s chronickým (> 12 měsíců po kutní příhodě) onemocněním koronárních neo jiných tepen se pro vysoké riziko těžkého krvácení nedoporučuje komince perorálního ntikogulnci ntigregnci. Po 12 měsících se dává přednost monoterpii perorálními ntikogulncii. U pcientů se srdečním selháním nevlvulární FS, vhodných podle hodnot skóre H 2 DS 2 -VSc k ntikogulci je nutno zvážit spíše podávání NO než wrfrinu, protože NO jsou spojen s nižším rizikem vzniku MP, nitroleního krvácení s nižší mortlitou, což převžuje mírně zvýšené riziko krvácení do gstrointestinálního trktu. MP cévní mozková příhod; FS firilce síní; HS-LED Hypertension, norml renl/liver function, Stroke, leeding history or predisposition, Lile interntionl normlized rtio, Elderly (>65 yers), Drugs/lcohol concomitntly (1 point ech), skórovcí systém k odhdu rizik krvácení, který ere v úvhu hypertenzi, normální funkci ledvin/jter, MP, krvácení v nmnéze neo predispozici, lilní hodnoty NR, vyšší věk (> 65 let), součsnou konzumci lkoholu/drog (po 1 odu); H 2 DS 2 -VSc ongestive hert filure or left ventriculr dysfunction, Hypertension, ge 75 (douled), Dietes, Stroke (douled)-vsculr disese, ge 65 74, Sex ctegory (femle), skórovcí systém k odhdu rizik tromoemolické příhody, který ere v úvhu městnvé srdeční selhání neo dysfunkci levé komory, hypertenzi, věk 75 let (dvkrát), dietes, MP (dvkrát) cévní onemocnění, věk let, ženské pohlví; LMWH nízkomolekulární heprin; NO nová perorální ntikogulnci; NYH New York Hert ssocition; TEE trnsezofgeální echokrdiogrfie. Tříd doporučení Úroveň důkzů 10.2 Komorové rytmie Prvními kroky v léčě symptomtických komorových rytmií jsou úprvy poruch elektrolytů, zvláště nízkých hodnot drslíku hořčíku v séru, vyszení látek, které y mohly vyvolávt rytmie. U pcientů s HFrEF optim-

19 J. Špinr et l. 615 lizce frmkoterpie zhrnující podávání E, et- -lokátorů, MR scuitrilu/vlsrtnu snižuje riziko náhlé smrti. miodron (čsto v kominci s et-lokátorem) lze použít k potlčení symptomtických komorových rytmií, může všk negtivně ovlivnit prognózu, zvláště u pcientů s těžším srdečním selháním. Jiná ntirytmik se nesmějí používt. Ktetrizční rdiofrekvenční ovlivnění rytmogenního sustrátu může snížit počet vhodných výojů D lze jej použít k ukončení rytmické ouře u pcientů se srdečním selháním čstými, recidivujícími komorovými tchyrytmiemi. Doporučení pro řešení komorových tchyrytmií při srdečním selhání Doporučení Tříd Úroveň U pcientů s komorovými rytmiemi je nutno pátrt po potenciálních zhoršujících/ precipitujících fktorech (npř. nízké hodnoty drslíku/hořčíku v séru, proíhjící ischemie) korigovt je. Léč et-lokátorem, MR scuitrilem/vlsrtnem snižuje riziko náhlé smrti doporučuje se u pcientů s HFrEF komorovými rytmiemi (stejně jko u jiných pcientů) (viz oddíl 7). mplntce D neo přístroje pro SRL-D se doporučuje u vyrných pcientů s HFrEF (viz oddíl 8). Ke snížení incidence recidivující symptomtické rytmie u pcientů s D (neo u pcientů nevhodných k implntci D) je nutno zvážit několik strtegií věnovt pozornost rizikovým fktorům optimální frmkoterpii srdečního selhání, podávání miodronu, ktetrizční lci SRL. U pcientů se srdečním selháním symptomtickými komorovými rytmiemi se podávání ntirytmik nedoporučuje vzhledem k ovám o ezpečnost pcientů (zhoršující se srdeční selhání, prorytmie úmrtí). HFrEF hert filure with reduced ejection frction, srdeční selhání se sníženou ejekční frkcí; D implntilní krdioverter-defirilátor; MR minerlocorticoid receptor ntgonist, ntgonist minerlokortikoidních receptorů; SRL srdeční resynchronizční léč; SRL-D komince srdeční resynchronizční léčy s defirilátorem. Tříd doporučení Úroveň důkzů 10.3 Symptomtické rdykrdie, puzy síňokomorové lokády U pcientů s puzmi, le sinusovým rytmem je nutno zvžovt snižování dávek et-lokátorů, pokud puzy nejsou symptomtické, delší neo čsté; v tkovém přípdě lze zvážit reltivní přínos vyszení et-lokátoru zvedení (iventrikulární) stimulce. U pcientů s HFrEF s V lokádou vysokého stupně se dává přednost SRL před stimulcí prvé komory (oddíl 8.2). Doporučení pro řešení rdyrytmií při srdečním selhání Doporučení Tříd Úroveň Při zjištění puz n EKG > 3 sekundy neo pokud je rdykrdie symptomtická klidová srdeční frekvence < 50 tepů/min při sinusovém rytmu neo < 60 tepů/min při FS, je nutno zvážit použití jkékoli předepsné medikce zpomlující srdeční frekvenci (rdykrdizující léky); u pcientů se sinusovým rytmem je nutno snížit dávku et-lokátoru neo jko poslední možnost je přestt užívt. U pcientů se symptomtickými, delšími neo čstými puzmi i přes úprvu dávek rdykrdizujících léků lze jko dlší krok zvážit ukončení podávání et-lokátoru neo krdiostimulci. Krdiostimulce umožňující pouze zhájení neo titrci léčy et- -lokátorem ez indikovné klsické stimulce se nedoporučuje. U pcientů s HFrEF, u nichž je nutná krdiostimulce, s V lokádou vysokého stupně se spíše než krdiostimulce PK doporučuje SRL. U pcientů s HFrEF, u nichž je nutná krdiostimulce, ez V lokády vysokého stupně je nutno zvážit použití režimů krdiostimulce ránících vzniku neo zhoršení komorové dyssynchronie. V trioventrikulární; EKG elektrokrdiogrm; FS firilce síní; HFrEF hert filure with reduced ejection frction, srdeční selhání se sníženou ejekční frkcí; PK prvá komor; SRL srdeční resynchronizční léč. Tříd doporučení Úroveň důkzů 11 Přidružená onemocnění Srdeční selhání přidružená onemocnění Přidružená onemocnění hrjí při srdečním selhání velkou úlohu (tulk 11.1) mohou ovlivnit použití různých medikcí pro léču srdečního selhání. Léky použité pro léču přidružených onemocnění mohou vést ke zhoršení srdečního selhání (viz oddíl 7). Léč přidružených onemocnění předstvuje hlvní součást komplexní péče o pcienty se srdečním selháním (viz oddíl 14). Řdu přidružených onemocnění ktivně léčí specilisté v této olsti tito lékři se udou řídit vlstními speciálními doporučenými postupy.

20 616 Souhrn Doporučených postupů ES pro dignostiku léču SS HSS, 2016 Tulk 11.1 Význm přidružených onemocnění u pcientů se srdečním selháním 1. Negtivně zshují do dignostiky srdečního selhání (npř. HOPN jko potenciálně zkreslující příčin dušnosti). 2. Zhoršují symptomy srdečního selhání dále snižují kvlitu život. 3. Jko hlvní příčin opětovné hospitlizce do jednoho tří měsíců přispívjí k zátěži hospitlizcemi ke zvýšení mortlity. 4. Mohou ovlivňovt použití medikce pro léču srdečního selhání (npř. inhiitorů systému renin-ngiotensin, kontrindikovných u některých pcientů s těžkou renální dysfunkcí, neo et-lokátorů u ronchiálního stmtu jko reltivní kontrindikce). 5. Množství důkzů pro použití léků u srdečního selhání je menší, protože přidružená onemocnění yl ve studiích většinou vylučovcím kritériem; účinnost ezpečnost intervence je proto v přítomnosti přidružených onemocnění neznámá. 6. Léky použité k léčě přidružených onemocnění mohou vést ke zhoršení srdečního selhání (npř. NS podávné při rtritidě, některé protinádorové léky). 7. nterkce mezi léky použitými při léčě srdečního selhání léky pro léču přidružených onemocnění může vést k nižší účinnosti, horší ezpečnosti výskytu nežádoucích účinků (npř. et-lokátory pro HFrEF -gonisté pro HOPN stm). HFrEF hert filure with reduced ejection frction, srdeční selhání se sníženou ejekční frkcí; HOPN chronická ostrukční plicní nemoc; NS nesteroidní ntirevmtik ngin pectoris ischemická choro srdeční Frmkoterpie Průěh nginy pectoris zlepšují et-lokátory u vyrných pcientů tké ivrdin. ylo prokázáno, že trimetzidin vykzuje u pcientů se srdečním selháním nginou pectoris jistý příznivý účinek, pokud se přidá k et-lokátorům. U HFrEF/dysfunkce LK yly hodnoceny i některé dlší účinné ntinginózní látky yl prokázán jejich ezpečnost (npř. mlodipin, nicorndil nitráty). ezpečnost dlších ntinginózních léků u HFrEF, npř. rnolzinu, není znám, ztímco jiné látky, konkrétně diltizem verpmil, jsou u pcientů s HFrEF povžovány z neezpečné (i když u HFpEF mohou ýt používány). Revskulrizce myokrdu ndikce pro invzivní koronrogrfii u pcientů se srdečním selháním jsou uvedeny v doporučeních pro vyšetření srdce zorzovcími metodmi v oddílu 5. Volu mezi ortokoronárním ypssem (G) perkutánní koronární intervencí musí provést krdiologický tým po pečlivém zvážení pcientov klinického stvu, ntomie koronárních tepen, předpokládné úplnosti revskulrizce, součsně přítomných chlopenních vd přidružených onemocnění. Doporučení pro léču stilní nginy pectoris se symptomtickým (tříd V podle NYH) srdečním selháním se sníženou ejekční frkcí (HFrEF) Doporučení Tříd Úroveň Krok 1 Jko preferovná léč první linie s cílem zmírnit nginu pectoris se pro přidružený přínos této léčy (snížení rizik hospitlizce pro srdeční selhání rizik předčsného úmrtí) doporučuje podání et-lokátoru (v dávce n zákldě důkzů neo mximální tolerovné). Krok 2: Nvíc k et-lokátoru neo pokud pcient et-lokátor netoleruje Jko ntinginózní lék u vhodných pcientů s HFrEF (sinusový rytmus SF 70 tepů/min) je vhodné zvážit ivrdin. Krok 3: Zmírnění dlších symptomů nginy pectoris kromě jkékoli nedoporučené komince Je vhodné zvážit podávání perorálního nitrátu s krátkodoým účinkem neo trnskutánního nitrátu (účinná ntinginózní léč, ezpečná u srdečního selhání). Je vhodné zvážit podávání perorálního nitrátu s dlouhodoým účinkem neo trnskutánního nitrátu (účinná ntinginózní léč, ne ve větší míře zkoumná u srdečního selhání). Při přetrvávjící ngině pectoris i přes léču et-lokátorem (neo jeho lterntivou) lze ke zmírnění nginy pectoris zvážit podávání trimetzidinu (účinná ntinginózní léč, ezpečná u srdečního selhání). U pcientů nesnášejících et-lokátory lze ke zmírnění nginy pectoris zvážit podávání mlodipinu (účinná ntinginózní léč, ezpečná u srdečního selhání). U pcientů netolerujících et-lokátory lze ke zmírnění nginy pectoris zvážit podávání nicorndilu (účinná ntinginózní léč, její ezpečnost u srdečního selhání je všk nejistá). U pcientů netolerujících et-lokátory lze ke zmírnění nginy pectoris zvážit podávání rnolzinu (účinná ntinginózní léč, její ezpečnost u srdečního selhání je všk nejistá). Krok 4: Revskulrizce myokrdu Při přetrvávání nginy pectoris i přes léču ntinginózními léky se doporučuje revskulrizce myokrdu. lterntivy k revskulrizci myokrdu: při přetrvávání léčy et-lokátorem, ivrdinem dlším ntinginózním lékem (kromě komincí nedoporučených níže) lze zvážit komince tří ntinginózních léků (z výše uvedených). NEdoporučuje se následující: (1) jkékoli komince ivrdinu, rnolzinu nicorndilu pro jejich neznámou ezpečnost, (2) komince nicorndilu nitrátu (pro senci dlšího zvýšení účinnosti). Pokrčování n dlší strně

21 J. Špinr et l. 617 Doporučení pro léču stilní nginy pectoris se symptomtickým (tříd V podle NYH) srdečním selháním se sníženou ejekční frkcí (HFrEF) (dokončení) Podávání diltizemu verpmilu se nedoporučuje pro jejich negtivní inotropní účinek riziko zhoršení srdečního selhání. HFrEF hert filure with reduced ejection frction, srdeční selhání se sníženou ejekční frkcí; NYH New York Hert ssocition. Tříd doporučení Úroveň důkzů 11.3 Kchexie srkopenie Kchexie je generlizovný proces chřdnutí postihující všechny části těl. U srdečního selhání lze kchexii dignostikovt definovt jko ztrátu hmotnosti o 6 % celkové tělesné hmotnosti v předchozích 6 12 měsících. Mezi možné způsoy léčy ptří užívání látek zvyšujících chuť k jídlu, zátěžové cvičení užívání nolik včetně testosteronu spolu s konzumcí výživových doplňků prováděním ntiktolických intervencí Nádorová onemocnění Některá chemoterpeutik mohou vyvolávt (neo zhoršovt) systolickou dysfunkci LK i srdeční selhání. U pcientů podstupujících krdiotoxickou chemoterpii je nprosto nezytné stnovit EFLK před léčou po ní. U pcientů, u nichž dojde k rozvoji středně těžké ž těžké systolické dysfunkce LK, je nutno chemoterpii přerušit zhájit léču HFrEF. Po zlepšení funkce LK je nutno znovu zvážit rizik přínos dlší chemoterpie. Ozřování medistin může rovněž vést k řdě dlouhodoých krdiálních komplikcí. Srdeční iomrkery (NP troponiny) lze použít k vyhledávání pcientů s vyšším rizikem krdiotoxicity mohou ýt užitečné při monitorování podávání dávkování krdiotoxických cytosttik entrální nervový systém (včetně depresí, cévních mozkových příhod dysfunkce utonomního systému) Dysfunkce utonomního systému je u HFrEF, zvláště těžkého, čstá. V kominci s nízkým krevním tlkem může zvýšit prvděpodonost omdlévání pornění může i interferovt s optimálním dávkováním et-lokátorů, E, R MR. Snížení závžnosti posturální hypotenze si může vyžádt snížení dávek diuretik. Deprese se u srdečního selhání vyskytuje čsto je spojen s horším klinickým stvem nepříznivou prognózou. Selektivní inhiitory zpětného vychytávání serotoninu jsou povžovány z ezpečné. Je tře mít n pměti, že je nutno se vyvrovt podávání tricyklických ntidepresiv, protože mohou vyvolávt hypotenzi, zhoršení srdečního selhání rytmie Dietes mellitus U dietiků se srdečním selhání je nutno glykemii korigovt postupně uvážlivě, přičemž je tře dávt přednost látkám, u nichž yl prokázán jejich ezpečnost účinnost, npř. metforminu; který u pcientů se srdečním selháním předstvuje lék voly, je všk kontrindikován u závžného poškození ledvin neo jter. Pcientům s dietem 1. typu je nutno podávt inzulin inzulinem léčit tké symptomtickou hyperglykemii u pcientů s dietem 2. typu vyčerpáním -uněk pnkretických ostrůvků. nzulin je všk vysoce účinný hormon zdržující sodík v kominci se snížením glykosurie může zhoršit retenci tekutin, srdeční selhání tk ještě zhoršit. Deriváty sulfonylurey yly rovněž spojeny s rizikem zhoršení srdečního selhání, je proto nutno velmi zvžovt jejich podání. Thizolidindiony (glitzony) vedou k zdržování sodíku vody ke zvyšování rizik zhoršení srdečního selhání hospitlizce, proto se u pcientů trpících srdečním selháním nedoporučují. nhiitory dipeptidylpeptidázy-4 (DPP-4i; gliptiny), které zvyšují sekreci inkretinu, gonisté receptoru pro glukgonu podoný peptid 1 (GLP-1) s dlouhodoým účinkem, kteří půsoí jko mimetik inkretinu, nesnižují, dokonce mohou zvýšit riziko krdiovskulárních příhod zhoršit srdeční selhání. V nedávné doě ylo popsáno, že inhiitor sodíko-glukózového kotrnsportéru SGLT2 empgliflozin snížil počet hospitlizcí pro srdeční selhání mortlitu, ne všk incidenci infrktu myokrdu cévních mozkových příhod u dietiků s vysokým krdiovskulárním rizikem Erektilní dysfunkce Některá léčiv používná v léčě srdečního selhání (npř. thizidová diuretik, spironolcton et-lokátory) mohou erektilní dysfunkci zhoršit. Je prokázáno, že inhiitory fosfodiesterázy 5 (phosphodiesterse type 5 inhiitor, PDE5) mjí příznivé hemodynmické ntiremodelční účinky zvyšují zátěžovou tolernci zlepšují kvlitu život pcientů se srdečním selháním. U pcientů užívjících nitráty všk jsou kontrindikovány Dn rtritid Hyperurikemie je u HFrEF spojen s nepříznivou prognózou. Dnvé tky je vhodnější řešit podáváním kolchicinu spíše než nesteroidními ntirevmtiky (NS). když intrrtikulárně plikovné kortikosteroidy předstvují lterntivu pro monortikulární dnu, systémové kortikoidy vedou k retenci sodíku vody. rtritid předstvuje čstou komoriditu je ěžným důvodem pro užívání léků jk volně prodávných, tk n předpis, které mohou zhoršit renální funkce i srdeční selhání; jde zvláště o NS Hypoklemie hyperklemie Se srdečním selháním jsou spojeny jk hypoklemie, tk hyperklemie, o stvy jsou rovněž spojeny s mno-

22 618 Souhrn Doporučených postupů ES pro dignostiku léču SS HSS, 2016 h léky užívnými v léčě srdečního selhání. O stvy mohou zhoršit komorové rytmie. Kličková thizidová diuretik snižují hodnoty drslíku v séru, ztímco E, R MR mohou hodnoty drslíku v séru zvýšit. Řešení kutní hyperklemie (> 6,0 mmol/l) si může vyžádt krátkodoé přerušení podávání látek zdržujících drslík inhiitorů RS; tento krok je všk nutno omezit n minimum inhiitory RS je tře znovu optrně zčít podávt co nejdříve z součsného monitorování hodnot drslíku Hyperlipidemie Zvýšené hodnoty LDL cholesterolu se u HFrEF nevyskytují čsto; pcienti s pokročilým HFrEF čsto vykzují nízké koncentrce LDL cholesterolu, které jsou spojeny s nepříznivější prognózou. Proto nejsou k dispozici žádné důkzy, n jejichž zákldě y ylo možno doporučit u většiny pcientů se srdečním selháním zhájit léču sttiny. U pcientů, kteří již sttiny užívjí při léčě HS, lze nicméně pokrčování této léčy zvážit Hypertenze Hypertenze je spojen se zvýšeným rizikem rozvoje srdečního selhání; ntihypertenzní léč incidenci srdečního selhání výrzně snižuje (s výjimkou -drenoceptorových lokátorů, které rání rozvoji srdečního selhání méně účinně než jiná ntihypertenziv). Negtivně inotropní KK (tzn. diltizem verpmil) se nesmějí pcientům s HFrEF podávt (předpokládá se všk, že u HFpEF jsou ezpečné); podávání moxonidinu je tře se u pcientů s HFrEF vyvrovt. Pokud nestčí k úprvě krevního tlku E (neo R), et-lokátor, MR diuretikum, jsou dlšími ntihypertenzivy hydrlzin mlodipin/felodipin, u nichž yl při léčě systolického srdečního selhání prokázán ezpečnost. U pcientů s SS se ke snížení krevního tlku doporučují i.v. nitráty (neo nitroprusid sodný) (viz oddíl 12) Deficit želez nemie S deficitem želez se lze u srdečního selhání setkt čsto, i.v. plikce želez ve formě kroxymltózy (ferric croxymltose, FM) proto může dlouhodoěji zlepšit funkční kpcitu nemocných, zmírnit symptomy zvýšit kvlitu život. U pcientů s deficitem želez je nutno pátrt po jkýchkoli potenciálně léčitelných/reverziilních příčinách (npř. gstrointestinálních zdrojích krvácení). nemie (definovná jko koncentrce hemogloinu < 130 g/l u mužů < 120 g/l u žen) se u srdečního selhání vyskytuje čsto. Erytropoetin-stimulující látk drepoetin lf klinické výsledky pcientů s HFrEF mírnou ž středně závžnou nemií nezlepšil, nopk zvýšil incidenci tromoemolických příhod, proto se nedoporučuje. Doporučení pro léču hypertenze u pcientů se symptomtickým (tříd V NYH) srdečním selháním se sníženou ejekční frkcí Doporučení Tříd Úroveň Krok 1 Ke snížení krevního tlku se jko léč první, resp. druhé neo třetí linie doporučují E (neo R), et-lokátor neo MR (neo jejich komince) pro jejich přidružený přínos u HFrEF (snížení rizik úmrtí neo hospitlizce pro srdeční selhání). Jsou ezpečné i u HFpEF. Krok 2 Ke snížení krevního tlku při přetrvávání hypertenze i přes léču komincí E (přípdně R, NE všk součsně s E), et-lokátoru MR se doporučuje podávání thizidového diuretik (neo pokud je pcient již léčen thizidovým diuretikem převedení n kličkové diuretikum). Krok 3 Ke snížení krevního tlku při přetrvávání hypertenze i přes léču komincí E (přípdně R, NE všk součsně s E), et-lokátoru, MR diuretik se doporučuje podávání mlodipinu neo hydrlzinu. Ke snížení krevního tlku při přetrvávání hypertenze i přes léču komincí E (přípdně R, NE všk součsně s E), et-lokátorem, MR diuretik je vhodné zvážit podávání felodipinu. Ke snížení krevního tlku se vzhledem k ovám o ezpečnost pcientů s HFrEF (zvýšená mortlit) nedoporučuje podávt moxonidin. Ke snížení krevního tlku se vzhledem k ovám o ezpečnost pcientů s HFrEF (neurohumorální ktivce, retence tekutin, zhoršení srdečního selhání) nedoporučuje podávání ntgonistů -receptorů. Ke snížení krevního tlku se u pcientů s HFrEF pro negtivní inotropní účinek riziko zhoršení srdečního selhání nedoporučuje podávt diltizem verpmil. E inhiitor ngiotensin-konvertujícího enzymu; R lokátor receptorů T 1 pro ngiotensin ; HFpEF hert filure with preserved ejection frction, srdeční selhání se zchovnou ejekční frkcí; HFrEF hert filure with reduced ejection frction, srdeční selhání se sníženou ejekční frkcí; MR minerlocorticoid receptor ntgonist, ntgonist minerlokortikoidních receptorů; NYH New York Hert ssocition. Tříd doporučení Úroveň důkzů

23 J. Špinr et l. 619 Doporučení pro léču dlších přidružených onemocnění u pcientů se srdečním selháním Doporučení Tříd Úroveň Deficit želez U pcientů s HFrEF s deficitem Fe (koncentrce feritinu v séru < 100 μg/l neo feritinu v rozmezí μg/l sturce trnsferinu < 20 %) je vhodné ke zmírnění symptomů zvážit i.v. podání FM. Dietes Jko možnost úprvy glykemie první linie u pcientů s dietem srdečním selháním je vhodné zvážit podávání metforminu, pokud není kontrindikováno. FM ferric croxymltose, železitá kroxymltóz; HFrEF hert filure with reduced ejection frction, srdeční selhání se sníženou ejekční frkcí. Tříd doporučení Úroveň důkzů Dysfunkce ledvin (včetně chronického onemocnění ledvin, kutního poškození ledvin, krdiorenálního syndromu hyperplzie prostty) Srdeční selhání chronické onemocnění ledvin (chronic kidney disese, KD) se čsto vyskytují součsně, mjí hodně společných rizikových fktorů (dietes, hypertenze, hyperlipidemie), s následným zhoršením prognózy. Protože jsou pcienti s těžkou renální dysfunkcí (egf < 30 ml/min/1,73 m 2 ) systemticky vyřzováni z rndomizovných klinických studií, nejsou pro tuto skupinu pcientů k dispozici léky, jejichž účinnost y yl doložen důkzy. Přestože mohou lokátory RS čsto u pcientů se srdečním selháním vést k poklesu GF, jde ovykle o mlé snížení nesmí vést k vyszení léčy, pokud se nejedná o výrzný pokles. U pcientů s velmi nízkou GF mohou ýt diuretik, zvláště thizidová, méně účinná. Hyperplzie prostty je u strších mužů čstá. lokátory -drenoceptorů vyvolávjí hypotenzi retenci sodíku vody, proto u HFrEF nemusejí ýt ezpečné. Proto se ve frmkoterpii hyperplzie prostty u pcientů se srdečním selháním oecně dává přednost inhiitorům 5- -reduktázy Onemocnění plic (včetně stmtu chronické ostrukční plicní nemoci) Vzhledem k překrývání symptomů známek, le i vzhledem k interpretci výsledků spirometrie, zvláště u HFpEF, může ýt stnovení dignózy HOPN stmtu u nemocných se srdečním selháním otížné. Spirometrii je nutno provádět u pcientů stilizovných euvolemických po dou nejméně tří měsíců, y se zránilo zkreslujícímu účinku městnání krve v plicích, vyvolávjícímu vnější kompresi lveolů ronchiol. et-lokátory jsou u stmtu reltivně kontrindikovány, le nikoliv u HOPN, i když přednost se dává selektivnějším ntgonistům 1 -receptorů (tzn. isoprololu, metoprolol sukcinátu neo neivololu). Dlouhodoá ezpečnost krdioktivních inhlčních erosolů není znám nutnost jejich použití u pcientů se HFrEF je tře zvážit zvláště proto, že jejich přínos u stmtu HOPN může ýt pouze symptomtický, ez zjevného účinku n mortlitu. Perorální kortikosteroidy mohou vyvolávt retenci sodíku vody potenciálně tk vést ke zhoršování srdečního selhání; tento prolém se všk u inhlčních kortikosteroidů nepředpokládá. Neinvzivní ventilce přidná ke klsické léčě zlepšuje výsledky pcientů s kutním respirčním selháním v důsledku hyperkpnické excerce HOPN neo srdečního selhání při kutním otoku plic Oezit když oezit předstvuje nezávislý rizikový fktor rozvoje srdečního selhání, je prokázáno, že po stnovení této dignózy je oezit spojen s nižší mortlitou ve velkém rozmezí hodnot M (ody mss index); jde o tzv. prdox oezity, pozorovný i u jiných chronických onemocnění. Pokud při srdečním selhání dochází ke ztrátě hmotnosti, je to spojeno s vyšší mortlitou moriditou, závžnějšími symptomy nízkou kvlitou život. U pcientů se srdečním selháním mírným stupněm oezity (M < 35 kg/m 2 ) nelze snižování hmotnosti doporučit Poruchy spánku poruchy dýchní ve spánku Nejčstějšími typy jsou centrální spánková pnoe (S) ostrukční spánková pnoe (OS). Součástí komplexního přístupu k léčě pcientů se srdečním selháním je oderání spánkové nmnézy (viz oddíl 14). entrální spánková pnoe je u HFrEF nejčstější formou poruchy dýchání ve spánku HFrEF je nopk nejčstější příčinou S, existuje tedy mezi nimi těsná souvislost. V dignostice se používá noční polysomnogrfie. V léčě S není doporučen dptivní servoventilce (SV). Pcienty s OS hodnotou H (pnoe/hypopnoe index) vyšší než 30 z hodinu lze léčit uď kontinuálním přetlkem v dýchcích cestách (continuous positive irwy pressure, PP), dvojúrovňovým přetlkem v dýchcích cestách (i-level positive irwy pressure, ipp), SV noční inhlcí kyslíku hlopenní srdeční vdy N celém procesu rozhodování n zákldě komplexního posouzení poměru rizik přínosu různých léčených strtegií se musí podílet multidisciplinární krdiologický tým (hert tem) se zvláštními znlostmi v olsti léčy chlopenních srdečních vd. Všem pcientům je nutno poskytovt optimální frmkoterpii (OMT). U pcientů s HFrEF je nutno medikmentózní léču plánovt podle výše uvedeného lgoritmu (podronosti viz oddíl 7). ortální stenóz Pokud je průměrný tlkový grdient > 40 mm Hg, neexistuje u symptomtických pcientů pro náhrdu ortální chlopně teoreticky žádná spodní hrnice EFLK. Trnsortální implntce chlopně (trnsortic vlve implnttion, TV) se doporučuje u pcientů s těžkou ortální stenózou, kteří nejsou podle krdiotýmu vhodní k chi-

24 620 Souhrn Doporučených postupů ES pro dignostiku léču SS HSS, 2016 rurgickému řešení jejichž předpovídná délk přežití po TV > jeden rok. Možnost provedení TV je rovněž tře zvážit u vysoce rizikových pcientů s těžkou ortální stenózou, kteří sice ještě mohou ýt vhodní k chirurgickému řešení, u nichž všk krdiotým dává n zákldě individuálního profilu rizik ntomické vhodnosti přednost TV. ortální regurgitce U pcientů s těžkou ortální regurgitcí se doporučuje vlvuloplstik neo náhrd ortální chlopně u všech symptomtických nemocných i u symptomtických pcientů s klidovou EFLK 50 %, kteří jsou jink vhodní k operci. Mitrální regurgitce Tento oddíl se týká chronických stvů, ztímco kutními stvy se zývá oddíl 12. Primární (orgnická) mitrální regurgitce hirurgické řešení je indikováno u symptomtických pcientů s těžkou orgnickou mitrální regurgitcí ez kontrindikcí k operci. Rozhodnutí, zd chlopeň nhrdit neo provést vlvuloplstiku, závisí hlvně n ntomii chlopně, dostupných odorných zkušenostech pcientově stvu. Sekundární mitrální regurgitce Účinná frmkoterpie (včetně SRL u vhodných nemocných) vedoucí k reverzní remodelci LK může funkční mitrální regurgitci zmírnit. Operce se doporučuje i u pcientů s těžkou mitrální regurgitcí, kteří podstupují G při EFLK > 30 %. Trikuspidální regurgitce Sekundární (funkční) trikuspidální regurgitce (TR) čsto komplikuje přirozený průěh srdečního selhání v důsledku diltce nulu nedosttečnosti cípů chlopně při zvýšeném tlku /neo ojemu PK. ndikce pro chirurgickou korekci sekundární TR komplikující srdeční selhání dosud neyly přesně stnoveny. 12 kutní srdeční selhání 12.1 Definice klsifikce Termínem kutní srdeční selhání (SS) se oznčuje rychlý rozvoj symptomů neo zhoršení symptomů /neo známek srdečního selhání. SS se může rozvinout jko první projev (de novo) neo, to čstěji jko důsledek kutní dekompenzce chronického srdečního selhání; může ýt způsoeno primární krdiální dysfunkcí neo urychleno vnějšími fktory (tulk 12.1). U pcientů s SS se lze setkt uď se zchovným ( mm Hg), neo zvýšeným (> 140 mm Hg; hypertenzní SS) systolickým krevním tlkem (STK). Pouze u 5 8 % všech pcientů je přítomen nízký STK (tzn. < 90 mm Hg; hypotenzní SS). Klinická klsifikce může ýt zložen n fyzikálním vyšetření u lůžk s cílem zjistit přípdnou přítomnost klinických symptomů/známek městnání ( mokrý vs. suchý z ngl.. wet vs. dry ) /neo hypoperfuze končetin ( studený vs. teplý z ngl. cold vs. wrm (or. 12.1). Pcienty se srdečním selháním komplikujícím kutní infrkt myokrdu lze klsifikovt podle Killip Kimll do třídy žádné klinické známky srdečního selhání; třídy srdeční selhání s chrůpky cvlový rytmus (S 3 ); třídy výrzný kutní otok plic; třídy V krdiogenní šok, hypotenze (STK < 90 mm Hg) průkz konstrikce periferních cév. Klinické projevy u pcientů s SS jsou uvedeny v tulce Doporučení pro léču chlopenních vd u pcientů se srdečním selháním Doporučení Tříd Úroveň U symptomtických pcientů se sníženou EFLK s low flow, low grdient (nízký průtok, nízký grdient) ortální stenózou (ploch chlopně < 1 cm 2, EFLK < 40 %, průměrný tlkový grdient < 40 mm Hg) je tře zvážit zátěžovou echokrdiogrfii s nízkou dávkou doutminu k vyhledávání pcientů s těžkou ortální stenózou vhodných k náhrdě chlopně. U pcientů s těžkou ortální stenózou, kteří nejsou podle krdiologického týmu (hert tem) vhodní k chirurgickému řešení jejich predikovné přežití po TV je delší než jeden rok, se doporučuje TV. U vysoce rizikových pcientů s těžkou ortální stenózou, kteří mohou ýt vhodní pro chirurgické řešení, u nichž všk krdiologický tým dává n zákldě individuálního rizikového profilu ntomické vhodnosti přednost TV, je nutno provedení tohoto výkonu zvážit. U pcientů s těžkou ortální regurgitcí se doporučuje náhrd neo výměn ortální chlopně u všech symptomtických pcientů u symptomtických pcientů s klidovou EFLK 50 %, kteří jsou jink schopni podstoupit chirurgické řešení. U pcientů s HFrEF se ke snížení funkční mitrální regurgitce doporučuje frmkoterpie n zákldě důkzů. U symptomtických pcientů se systolickou dysfunkcí LK (EFLK < 30 %) nginou pectoris neregující n frmkoterpii je nutno zvážit kominci koronárního ypssu operce pro sekundární mitrální regurgitci. U vyrných pcientů s těžkou funkční mitrální regurgitcí s těžkou systolickou dysfunkcí LK (EFLK < 30 %) zvžte izolovnou operci pro regurgitci mitrální chlopně neischemického původu ve snze předejít neo odložit trnsplntci. EFLK ejekční frkce levé komory; HFrEF hert filure with reduced ejection frction, srdeční selhání se sníženou ejekční frkcí; LK levá komor; TV trnsortic vlve implnttion, trnsortální implntce chlopně. Tříd doporučení Úroveň důkzů c

25 J. Špinr et l. 621 Tulk 12.1 Fktory spouštějící kutní srdeční selhání kutní koronární syndrom Tchyrytmie (npř. firilce síní, komorová tchyrytmie) Ndměrné zvýšení krevního tlku nfekce (npř. pneumonie, infekční endokrditid, sepse) Nedodržování předepsného příjmu soli/tekutin užívání medikce rdyrytmie Toxické látky (lkohol, rekreční drogy) Léky (npř. NS, kortikosteroidy, negtivně inotropní látky, krdiotoxická chemoterpeutik) Zhoršení chronické ostrukční plicní nemoci Plicní emolie Operce perioperční komplikce Zvýšená ktivit symptiku, krdiomyoptie v souvislosti se stresem Metolické/hormonální poruchy (npř. dysfunkce štítné žlázy, dietická ketocidóz, dysfunkce ndledvin, normlity v souvislosti s těhotenstvím šestinedělím) ererovskulární příhod kutní mechnická příčin: ruptur myokrdu komplikující KS (ruptur volné stěny, komorový septální defekt, kutní mitrální regurgitce), pornění hrudníku neo intervence n srdci, kutní inkompetence ntivní neo umělé chlopně n podkldě endokrditidy, disekce neo tromóz orty Tulk 12.3 Příčiny zvýšených koncentrcí ntriuretických peptidů Krdiální Nekrdiální Srdeční selhání kutní koronární syndromy Plicní emolie Myokrditid Hypertrofie levé komory Hypertrofická neo restriktivní krdiomyoptie Onemocnění srdečních chlopní Vrozené srdeční vdy Síňové komorové tchyrytmie Pohmoždění srdce Krdioverze, výoj D hirurgické výkony n srdci Plicní hypertenze Pokročilý věk schemická cévní mozková příhod Surchnoidální krvácení Renální dysfunkce Dysfunkce jter (hlvně cirhóz jter s scitem) Prneoplstický syndrom hronická ostrukční plicní nemoc Závžné infekce (včetně pneumonie sepse) Závžné popáleniny nemie Závžné metolické hormonální poruchy (npř. tyreotoxikóz, dietická ketocidóz) D implntilní krdioverter-defirilátor. KS kutní koronární syndrom; NS nesteroidní ntirevmtik. Tulk 12.2 Definice termínů použitých v oddílu 12 týkjících se kutního srdečního selhání Termín Symptomy/známky městnání (levostrnné) Symptomy/známky městnání (prvostrnné) Symptomy/známky hypoperfuze Hypotenze rdykrdie Tchykrdie normální dechové úsilí Nízká sturce O 2 Definice Hypoxemie Hypoxemické respirční selhání (. typu) Hyperkpnie Hyperkpnické respirční selhání PO 2 > 50 mm Hg (> 6,65 kp) (. typu) cidóz ph < 7,35 Zvýšený lktát v krvi > 2 mmol/l Oligurie Výdej moči < 0,5 ml/kg/h Ortopnoe, proxysmální noční dušnost, chrůpky n plicích (ooustrnné), otoky končetin (ooustrnné). Diltce krčních žil, otoky končetin (ooustrnné), heptomeglie n podkldě městnání, heptojugulární reflux, scites, symptomy městnání v GT. Klinické: studené zpocené končetiny, oligurie, zmtenost, závrtě, nízký pulsový tlk. Lortorní: metolická cidóz, zvýšený lktát v séru, zvýšená koncentrce kretininu v séru. Hypoperfuze sice není synonymem pro hypotenzi, le hypoperfuze je čsto doprovázen hypotenzí. Systolický TK < 90 mm Hg Srdeční frekvence < 40 tepů/min Srdeční frekvence > 120 tepů/min Dechová frekvence > 25 dechů/min spolu se zpojením pomocných dýchcích svlů neo dechová frekvence < 8 dechů/min i přes dušnost. Sturce O 2 (SO 2 ) < 90 % podle pulsní oxymetrie. Normální SO 2 nevylučuje ni hypoxemii (nízký PO 2 ), ni hypoxii. Prciální tlk O 2 (PO 2 ) v tepenné krvi < 80 mm Hg (< 10,67 kp) (nlýz krevních plynů). PO 2 < 60 mm Hg (< 8 kp) Prciální tlk O 2 (PO 2 ) v tepenné krvi > 45 mm Hg (> 6 kp) (nlýz krevních plynů). PO 2 prtil pressure of cron dioxide in rteril lood, prciální tlk oxidu uhličitého v tepenné krvi; PO 2 prtil pressure of oxygen in rteril lood, prciální tlk kyslíku v tepenné krvi; SO 2 oxygen sturtion, sturce hemogloinu kyslíkem; TK krevní tlk.

26 622 Souhrn Doporučených postupů ES pro dignostiku léču SS HSS, 2016 HYPOPERFUZE ( ) MĚSTNÁNÍ ( ) MĚSTNÁNÍ (+) Městnání krve v plicích Ortopnoe/proxysmální noční dušnost Otoky končetin (ooustrnné) Zvýšená náplň krčních žil Heptomeglie při městnání Městnání ve střevech, scites Heptojugulární reflux WRM-DRY WRM-WET HYPOPERFUZE (+) Studené zpocené končetiny Oligurie Zmtenost Závrtě Nízký pulsní tlk OLD-DRY OLD-WET Hypoperfuze sice není synonymem pro hypotenzi, nicméně hypoperfuze je čsto doprovázen hypotenzí Or Klinické profily pcientů s kutním srdečním selháním podle přítomnosti/nepřítomnosti městnání /neo hypoperfuze Doporučení pro provedení dignostických vyšetření Doporučení Tříd Úroveň Při příjmu se doporučuje stnovit plzmtické koncentrce ntriuretických peptidů (NP, NT-proNP neo MR-proNP) u všech pcientů s kutní dušností s podezřením n SS pro snzší odlišení SS od nekrdiálních příčin kutní dušnosti. Při příjmu všech pcientů s podezřením n SS se doporučuje provést následující dignostická vyšetření:. 12svodový EKG;. rentgen srdce plic ke zhodnocení známek městnání krve v plicích zjištění dlších srdečních neo nekrdiálních onemocnění, která y mohl ýt příčinou potíží nemocného neo k nim přispívt; c. následující lortorní vyšetření krve: srdeční troponiny, UN (neo močovin), kretinin, elektrolyty (sodík, drslík), glukóz, úplný krevní orz, jterní testy TSH. U hemodynmicky nestilních pcientů s SS se doporučuje okmžitě provést echokrdiogrfické vyšetření do 48 hodin v přípdech, kdy uď není struktur funkce srdce znám, neo se mohl změnit od předchozích vyšetření. SS kutní srdeční selhání; NP -type ntriuretic peptide, ntriuretický peptid typu ; UN lood ure nitrogen, dusík močoviny v krvi; EKG elektrokrdiogrm; MR-proNP mid-regionl pro -type ntriuretic peptide; NT-proNP N-terminl pro- type ntriuretic peptide, N-terminální konec prohormonu ntriuretického peptidu ; TSH hormon stimulující štítnou žlázu. Tříd doporučení Úroveň důkzů

27 J. Špinr et l Dignostické počáteční prognostické vyšetření Zhájení léčy je uvedeno n orázku Ntriuretické peptidy jsou vysoce senzitivní při jejich normálních hodnotách je u pcientů s podezřením n SS tto dignóz neprvděpodoná (prhové hodnoty: NP < 100 pg/ml, NT-proNP < 300 pg/ml, MR-proNP ( mid-regionl pro - -type ntriuretic peptide) < 120 pg/ml). Zvýšené hodnoty NP nicméně dignózu SS nepotvrzují, protože mohou ýt spojeny s řdou dlších krdiálních i nekrdiálních příčin (tulk 12.3). Rutinní invzivní hemodynmické vyšetření se v dignostice SS neindikuje Léč U vysoce rizikových pcientů je nutno počáteční léču provádět ve vysoce specilizovném prostředí (JP/krdiologická JP). Mezi kritéri pro příjem n JP/krdiologickou JP ptří kterákoli z následujících situcí: potře intuce (neo již provedená intuce), známky/symptomy hypoperfuze, sturce kyslíkem < 90 % (i přes inhlci kyslíku), zpojení pomocných dýchcích svlů, dechová frekvence > 25/min, srdeční frekvence < 40 neo > 130 tepů/min, STK < 90 mm Hg. Tulk 12.4 ntrvenózní vsodiltnci používná k léčě kutního srdečního selhání Vsodiltncium Dávkování Hlvní nežádoucí účinky Jiné Nitroglycerin Zčněte dávkou μg/min, zvyšujte ji ž n 200 μg/min. Hypotenze, olest hlvy Při průěžném používání rozvoj tolernce zosorid dinitrát Nitroprusid Zčněte dávkou 1 mg/h, zvyšujte ji ž n 10 mg/h. Hypotenze, olest hlvy Při průěžném používání rozvoj tolernce Zčněte dávkou 0,3 μg/kg/min zvyšujte ji ž n 5 μg/kg/min. Hypotenze, toxicit izokynátů Nesiritid olus 2 μg/kg + infuze 0,01 μg/kg/min Hypotenze V řdě evropských zemí nedostupný. itlivost n světlo Tulk 12.5 Pozitivně inotropní látky /neo vsopresory používné k léčě kutního srdečního selhání Lék olus Rychlost infuze Doutmin Ne 2 20 μg/kg/min (et+) Dopmin Ne 3 5 μg/kg/min; inotropní (et+) > 5 μg/kg/min: (et+), vsopresor (lf+) Milrinon, μg/kg 0,375 0,75 μg/kg/min ěhem min Enoximon 0,5 1,0 mg/kg 5 20 μg/kg/min ěhem 5 10 min Levosimendn 12 μg/kg ěhem 10 min (fkulttivní) c 0,1 μg/kg/min, dávku lze snížit n 0,05 neo zvýšit n 0,2 μg/kg/min Nordrenlin Ne 0,2 1,0 μg/kg/min drenlin olus: 1 mg lze podt i.v. ěhem resuscitce, opkovt kždých 3 5 min 0,05 0,5 μg/kg/min i.v. intrvenózní. Rovněž vsodiltncium. U kutně zhoršeného ischemického srdečního selhání ischemické etiologie se nedoporučuje. c U hypotenzních pcientů se olus nedoporučuje. Tulk 12.6 íle léčy kutního srdečního selhání ezprostřední (urgentní příjem/jp/koronární jednotk) Zlepšit hemodynmiku perfuzi orgánů. Onovit okysličování. Zmírnit symptomy. Omezit poškození srdce ledvin. Zránit tromoemolii. Omezit n minimum poyt n JP. Střednědoé (v nemocnici) Zjistit etiologii závžné komoridity. Titrovt léky pro úprvu symptomů městnání optimlizovt krevní tlk. Zhájit titrovt chorou modifikující léky směrem vzhůru. U vhodných pcientů zvážit přístrojovou léču. Léč před propuštěním dlouhodoá léč Vyprcovt plán péče zhrnující: hrmonogrm postupné titrce monitorování průěhu frmkoterpie, nutnost nčsování kontroly účinnosti přístrojové léčy, určení osoy sledující pcient stnovení termínů. Zřdit do komplexního progrmu péče, edukovt zhájit vhodnou úprvu životosprávy. Zránit čsné opětovné hospitlizci. Zmírnit symptomy, zlepšit kvlitu život prodloužit přežití. JP jednotk intenzivní péče.

28 624 Souhrn Doporučených postupů ES pro dignostiku léču SS HSS, 2016 Doporučení pro léču pcientů s kutním srdečním selháním: oxygenoterpie ventilční podpor Doporučení Tříd Úroveň Doporučuje se monitorovt sturci hemogloinu kyslíkem (SpO 2 ). Je vhodné zvážit měření ph krve tlku oxidu uhličitého (přípdně včetně lktátu) v žilní krvi, zvláště u pcientů s kutním otokem plic neo s HOPN v nmnéze. U pcientů s krdiogenním šokem je tře dát přednost měření z tepenné krve. U pcientů s SS s hodnotmi SpO 2 < 90 % neo PO 2 < 60 mm Hg (8,0 kp) se ke korekci hypoxemie doporučuje oxygenoterpie. U pcientů s dechovou tísní (dechová frekvence > 25 dechů/min, SpO 2 < 90 %) je vhodné zvážit použití neinvzivní ventilce přetlkem (PP, ipp) zhájit ji co možná nejdříve s cílem omezit dechovou tíseň i snížit eventuální potřeu mechnické endotrcheální intuce. Neinvzivní ventilce přetlkem může snížit krevní tlk, proto je tře ji u pcientů s hypotenzí používt s optrností. ěhem této léčy je nutno monitorovt krevní tlk. ntuce se doporučuje v přípdech, kdy respirční selhání vedoucí k hypoxemii (PO 2 < 60 mm Hg [8,0 kp]), hyperkpnii (PO 2 > 50 mm Hg [6,65 kp]) cidóze (ph < 7,35) nelze řešit neinvzivně. SS kutní srdeční selhání; ipp ilevel positive irwy pressure, dvojúrovňový přetlk v dýchcích cestách; HOPN chronická ostrukční plicní nemoc; PP continuous positive irwy pressure, kontinuální přetlk v dýchcích cestách; PO 2 prtil pressure of cron dioxide in rteril lood, prciální tlk oxidu uhličitého v tepenné krvi; PO 2 prtil pressure of oxygen in rteril lood, prciální tlk kyslíku v tepenné krvi; SpO 2 trnscutneous oxygen sturtion, sturce hemogloinu kyslíkem. Tříd doporučení Úroveň důkzů lgoritmus léčy pcientů s SS n zákldě klinického profilu je uveden n orázku Doporučení pro léču pcientů s kutním srdečním selháním: frmkoterpie Doporučení Tříd Úroveň Diuretik U všech pcientů s SS přijtých se symptomy/známkmi retence tekutin se ke zmírnění symptomů doporučuje i.v. podávání kličkových diuretik. Při použití i.v. diuretik se doporučuje prvidelně monitorovt symptomy, výdej moči, renální funkce hodnoty elektrolytů. U pcientů s nově vzniklým SS neo u pcientů s chronickým kutně dekompenzovným srdečním selháním, kteří neužívjí perorálně diuretik, musí ýt počáteční doporučená dávk mg furosemidu i.v. (neo jeho ekvivlentu); u oso s chronickou léčou diuretiky musí ýt počáteční i.v. dávk lespoň rovnocenná perorální dávce. Diuretik se doporučuje podávt uď formou intermitentních olusů, neo formou kontinuální infuze dávku i délku léčy je nutno přizpůsoit symptomům klinickému stvu pcient. U pcientů s rezistentními otoky neo s nedosttečnou symptomtickou odpovědí lze zvážit kominci kličkových diuretik uď s thizidovými diuretiky, neo se spironolctonem. Vsodiltnci Ke zmínění symptomů u SS při STK > 90 mm Hg ( ez symptomtické hypotenze) je vhodné zvážit i.v. podávání vsodiltncií. V průěhu i.v. podávání vsodiltncií je vhodné monitorovt symptomy i krevní tlk. U pcientů s hypertenzním SS je vhodné zvážit k zhájení léčy i.v. podávání vsodiltnci s cílem zmírnit symptomy omezit městnání. notropní látky doutmin, dopmin, levosimendn, inhiitory fosfodiesterázy 3 (PDE3) U pcientů s hypotenzí (STK < 90 mm Hg) /neo známkmi/symptomy hypoperfuze i přes dosttečné plnění lze zvážit krátkodoou i.v. infuzi inotropních látek ke zvýšení srdečního výdeje, zlepšení perfuze periferních cév k zchování funkcí koncových orgánů. K potlčení účinků et-lokády, pokud se předpokládá, že et-lokád přispívá k hypotenzi s následnou hypoperfuzí, lze zvážit i.v. podávání infuze levosimendnu neo inhiitoru PDE3. Pokud pcient nevykzuje symptomy hypotenze neo hypoperfuze, použití inotropních látek se nedoporučuje vzhledem k ovám o pcientovu ezpečnost. Vsopresory U pcientů s krdiogenním šokem lze i přes léču jinou inotropní látkou zvážit podání vsopresoru (ideálně nordrenlinu) s cílem zvýšit krevní tlk perfuzi životně důležitých orgánů. Pokrčování n dlší strně

29 J. Špinr et l. 625 Doporučení pro léču pcientů s kutním srdečním selháním: frmkoterpie (dokončení) Při podávání inotropních látek vsopresorů se doporučuje monitorovt EKG krevní tlk, protože uvedené látky vyvolávjí rytmie, ischemii myokrdu v přípdě levosimendnu inhiitorů PDE3 hypotenzi. V tkových přípdech lze zvážit intrrteriální měření krevního tlku. Profylxe tromoemolie U dosud nikdy nekogulovných pcientů, u nichž není ntikogulce kontrindikován, se doporučuje profylxe tromoemolie (npř. podáváním LMWH) s cílem snížit riziko hluoké žilní tromózy plicní emolie. Jiné látky Pro kutní úprvu komorové frekvence u pcientů s firilcí síní:. je vhodné jko léču první linie zvážit podávání digoxinu /neo et-lokátoru, c. lze zvážit podávání miodronu. Ke zmírnění dušnosti úzkosti pcientů s těžkou dušností lze zvážit optrné podávání opiátů, u pcient všk kromě nuzey může dojít i k rozvoji hypopnoe. SS kutní srdeční selhání; EKG elektrokrdiogrm; i.v. intrvenózní; LMWH nízkomolekulární heprin; STK systolický krevní tlk. Tříd doporučení Úroveň důkzů c U pcientů s hypotenzí je nutno et-lokátory používt optrně. Použití dávkování inotropních látek /neo vzopresorů lze nlézt v tulkách N potřeu zhájení náhrdy renálních funkcí u pcientů s refrkterním ojemovým přetížením mohou ukzovt následující kritéri: oligurie neregující n infuzní podání tekutin, těžká hyperklemie (K + > 6,5 mmol/l), těžká cidemie (ph < 7,2), hodnot močoviny v séru > 25 mmol/l (150 mg/dl) sérová koncentrce kretininu > 300 μmol/l (> 3,4 mg/dl). Doporučení pro náhrdu renálních funkcí u pcientů s kutním srdečním selháním Doporučení Tříd Úroveň U pcientů s refrkterním městnáním neregujícím n léčené strtegie zložené n podávání diuretik lze zvážit použití ultrfiltrce. U pcientů s refrkterním ojemovým přetížením kutním poškozením ledvin je vhodné zvážit náhrdu renálních funkcí. Tříd doporučení Úroveň důkzů Léč pcientů s krdiogenním šokem Krdiogenní šok je definován jko hypotenze (STK < 90 mm Hg) i přes dosttečné plnění komor spolu se známkmi hypoperfuze (tulk 12.2). Ptogenetické scénáře se pohyují od terminálního chronického srdečního selhání s nízkým výdejem po nově vzniklý krdiogenní šok (de novo), nejčstěji v důsledku infrktu myokrdu s elevcemi úseku ST. Nordrenlin se jko vzopresor doporučuje v přípdech, kdy průměrný rteriální tlk vyžduje frmkologickou podporu. Nejčstěji používnou drenergní inotropní látkou je doutmin. V kominci s vzopresorem lze použít i levosimendn. Dlší možností jsou inhiitory fosfodiesterázy 3 (PDE3), zvláště u pcientů ez ischemie. V přípdě nedosttečné odpovědi je nicméně spíše než kominování několik inotropních látek nutno zhájit přístrojovou léču Perorální podávání léčiv n zákldě důkzů Perorální podávání chorou modifikujících léků u srdečního selhání je nutno zhájit po příjmu pro SS, pokud nejsou přítomny hemodynmická nestilit, hyperklemie neo těžké postižení ledvinných funkcí. V těchto přípdech lze denní dávky perorálně podávných léků snížit neo dočsně přerušit do doy, dokud nedojde ke stilizci pcient. Doporučení pro perorální podávání chorou modifikujících léků n zákldě důkzů u pcientů s kutním srdečním selháním Doporučení Tříd Úroveň V přípdě zhoršujícího se chronického HFrEF je nutno v nepřítomnosti hemodynmické nestility neo kontrindikcí vynložit mximální úsilí k dlšímu podávání chorou modifikujících léků n zákldě důkzů. V přípdě nově rozvinutého (de novo) HFrEF je nutno po stilizci hemodynmických poměrů vynložit mximální úsilí k zhájení uvedeného způsou léčy. SS kutní srdeční selhání; HFrEF hert filure with reduced ejection frction, srdeční selhání se sníženou ejekční frkcí. Tříd doporučení Úroveň důkzů

30 626 Souhrn Doporučených postupů ES pro dignostiku léču SS HSS, 2016 Pcient s podezřením n kutní srdeční selhání Urgentní fáze po prvním kontktu s lékřem Krdiogenní šok? no Oěhová podpor frmkologická přístrojová Ne Respirční selhání Ne no Ventilční podpor kyslík neinvzivní podpor pozitivním přetlkem (PP, ipp) mechnická ventilce ezprostřední fáze (prvních minut) dentifikce kutní příčiny: cute oronry syndrome, kutní koronární syndrom H Hypertension, emergency, hypertenzní krize rrhytmi, rytmie M cute Mechnicl cuse, kutní mechnická příčin P Pulmonry emolism, plicní emolie Okmžitá stilizce převoz n JP/KJP Ne no Okmžité zhájení specifické léčy Postupujte podle příslušných doporučených postupů ES Dignostické vyšetření pro potvrzení SS Klinické vyšetření pro volu optimální léčy Or První kroky v léčě pcient s kutním srdečním selháním kutní mechnická příčin: ruptur myokrdu komplikující kutní koronární syndrom (ruptur volné stěny, defekt komorového sept, kutní mitrální regurgitce), pornění hrudníku neo intervence n srdci, kutní nedomykvost ntivní neo umělé chlopně n podkldě endokrditidy, disekce neo tromóz orty, viz výše.

31 J. Špinr et l. 627 PENT S KUTNÍM SRDEČNÍM SELHÁNÍM Vyšetření u lůžk pro stnovení hemodynmického profilu PŘÍTOMNOST MĚSTNÁNÍ? NO (95 % všech pcientů s SS) Wet pcient Dry pcient NE (5 % všech pcientů s SS) DEKVÁTNÍ PERFERNÍ PERFUZE? NO NE NO NE Wet nd wrm pcient (typicky zvýšený neo normální systolický krevní tlk) Dry nd wrm dekvátní perfuze kompenzce Uprvte perorální medikci Dry nd cold Hypoperfuze, hypovolemie Při přetrvávjící hypoperfuzi zvžte podání inotropních látek, zvžte změnu infuzí Wet nd cold pcient Vskulární typ redistriuce tekutin převžuje hypertenze Vsodiltnci Diuretik Krdiální typ hromdění tekutin převžuje městnání Diuretik Vsodiltnci Ultrfiltrce (zvžte při rezistenci n diuretikum) Systolický krevní tlk < 90 mm Hg NO notropní látk U neregujících pcientů zvžte podání vsopresorů Diuretikum (po úprvě perfuze) Při nedosttečné odpovědi n frmkoterpii zvžte mechnickou oěhovou podporu NE Vsodiltnci Diuretik U neregujících pcientů zvžte podání vsopresorů Or Léč pcientů s kutním srdečním selháním podle klinického profilu v čsné fázi Symptomy/známky městnání: ortopnoe, proxysmální noční dušnost, dušnost, chrůpky n oou plicních ázích, normální odpověď krevního tlku n Vlslvův mnévr (při levostrnném srdečním selhání), symptomy městnání v trávicím trktu, zvýšená náplň krčních žil, heptojugulární reflux, scites, otoky dolních končetin (při prvostrnném srdečním selhání).