Souhrn Doporučených postupů ESC/EACTS pro revaskularizaci myokardu z roku Připraven Českou kardiologickou společností

Transkript

1 or et Vs ville online t journl homepge: Doporučení pro Guidelines Souhrn Doporučených postupů ES/ETS pro revskulrizci myokrdu z roku Připrven Českou krdiologickou společností (Summry of the ES/ETS 2014 Guidelines on myocrdil revsculriztion. Prepred y the zech Society of rdiology) ČESKÁ KRDOLOGKÁ SPOLEČNOST THE ZEH SOETY OF RDOLOGY Petr Kl, Michel Želízko, Jn Pirk nterní krdiologická klinik, Lékřská fkult Msrykovy univerzity Fkultní nemocnice rno, rno, Česká repulik Krdiocentrum, nstitut klinické experimentální medicíny, Prh, Česká repulik utoři originálního dokumentu ES/ETS v plném znění [1]: Stephn Windecker, Philippe Kolh jménem Prcovní skupiny pro revskulrizci myokrdu Evropské krdiologické společnosti (ES) Europen ssocition for rdio-thorcic Surgery (ETS) s přispěním Europen ssocition of Percutneous rdiovsculr nterventions (EP). NFORME O ČLÁNKU Dostupný online: Klíčová slov: kutní koronární syndromy ortokoronární ypss Doporučené postupy Holé kovové stenty nfrkt myokrdu ischemie schemická choro srdeční Krdio-tým Lékové stenty Perkutánní koronární intervence Revskulrizce myokrdu 2015 Europen Society of rdiology. ll rights reserved. Pulished y Elsevier sp. z o.o. on ehlf of the zech Society of rdiology. For permissions: plese e-mil: guidelines@escrdio.org dres: MUDr. Petr Kl, Ph.D., FES, FS, nterní krdiologická klinik, Lékřská fkult Msrykovy univerzity Fkultní nemocnice rno, Jihlvská 20, rno, e-mil: pkl@fnrno.cz DO: /j.crvs Tento článek prosím citujte tkto: P. Kl, et l., Summry of the ES/ETS 2014 Guidelines on myocrdil revsculriztion. Prepred y the zech Society of rdiology, or et Vs 57 (2015) e381 e402, jk vyšel v online verzi or et Vs n

2 558 Souhrn Doporučených postupů ES/ETS pro revskulrizci myokrdu Osh 1 Premule Úvod Skórovcí systémy riziková strtifikce Rozhodovcí proces způso informování nemocných Způso informování nemocných informovný souhls Multidisciplinární rozhodovcí proces (krdio-tým) Nčsování revskulrizce d-hoc P Dignostické postupy funkční testování zorzovcí metody Neinvzivní vyšetření nvzivní vyšetření Detekce viility myokrdu Revskulrizce u stilní ischemické choroy srdeční Perkutánní koronární intervence Perkutánní koronární intervence s implntcí DES vs. MS ortokoronární ypss Perkutánní koronární intervence vs. ortokoronární ypss Revskulrizce u kutních koronárních syndromů ez elevcí úseku ST Čsně invzivní vs. konzervtivní přístup Nčsování koronrogrfie intervence Typ revskulrizce ortokoronární ypss P Revskulrizce u infrktu myokrdu s elevcemi úseku ST Perkutánní koronární intervence Tromolýz ortokoronární ypss Revskulrizce u pcientů se srdečním selháním krdiogenním šokem hronické srdeční selhání Krdiogenní šok Revskulrizce u dietiků Důkzy pro revskulrizci myokrdu Stilní ischemická choro srdeční kutní koronární syndromy Typ revskulrizce myokrdu Revskulrizce pomocí P neo G ntitromotik ntidietik Revskulrizce u pcientů s chronickým onemocněním ledvin Revskulrizce u pcientů vyždujících zákrok n chlopni Primární indikce k zákroku n chlopni Primární indikce ke koronární revskulrizci Součsné onemocnění krotických neo končetinových tepen schemická choro srdeční postižení krotid schemická choro srdeční ischemická choro dolních končetin Opkovná revskulrizce hyridní výkony rytmie Komorové rytmie Suprventrikulární rytmie hirurgické výkony pro firilci síní prevenci cévních mozkových příhod Procedurální spekty G hirurgické výkony Oděr štěpu Koronární tepny Kompletnost revskulrizce Vytvoření centrální nstomózy Štěpy Operce s použitím mimotělního oěhu ez mimotělního oěhu Minimálně invzivní zákroky Sěr perioperčních dt Procedurální spekty P nstrumentárium pro P nvzivní dignostické metody doplňující P Specifické typy lézí ntitromotická léč P u stilní ischemické choroy srdeční Perorální ntigregční léč ntrvenózní ntigregční léč ntikogulční léč kutní koronární syndromy ez elevcí úseku ST Perorální ntigregční léč ntrvenózní ntigregční léč ntikogulční léč nfrkt myokrdu s elevcemi úseku ST Perorální ntigregční léč ntrvenózní ntigregční léč ntikogulční léč Zjímvosti specifické situce Předléčení inhiitory receptorů P2Y ntrvenózní inhiitory receptorů P2Y ntikogulční léč po P u kutních koronárních syndromů ntikogulční léč ěhem P u pcientů užívjících chronicky ntikogulnci ntitromotická léč po P u pcientů, kteří vyždují užívání perorálních ntikogulncií Trvání ntigregční léčy po P Lékové interkce: clopidogrel Renální insuficience hirurgické výkony u pcientů užívjících duální protidestičkovou léču Monitorce ntigregční léčy genetické vyšetření Pcienti s lergií n kyselinu cetylslicylovou Heprinem indukovná tromocytopenie Vzth mezi ojemem revskulrizčních výkonů jejich výsledky Frmkoterpie, sekundární prevence strtegie sledování

3 P. Kl, M. Želízko, J. Pirk Premule Plná verze Doporučených postupů ES/ETS pro revskulrizci myokrdu yl uprven prcovní skupinou, která reprezentuje odorníky pro léču uvedených onemocnění která yl vyrán Českou krdiologickou společností. Tříd doporučení úroveň důkzů u jednotlivých léčených postupů yly posouzeny klsifikovány podle předem definovných stupnic. 2 Úvod V roce 2014 oslvil ortokoronární ypss (G) 50. výročí od první operce provedené v roce O třináct let později yl proveden první perkutánní koronární intervence (P) od té doy se P stl jedním z nejčstěji prováděných výkonů v medicíně. 3 Skórovcí systémy riziková strtifikce Elektivní revskulrizce myokrdu je indikován, když očekávný přínos s ohledem n přežití neo zdrví pcient (otíže, funkční stv neo kvlitu život) převáží očekávné negtivní důsledky výkonu. Krdio-tým y měl vzít v úvhu koronární nález, věk, ejekční frkci levé komory (EFLK), přidružená onemocnění, pcientovy preference zkušenosti dného prcoviště opertér. Pro rizikovou strtifikci nemocných yly vyvinuty různé skórovcí systémy. Limitce jednotlivých systémů všk neumožnují doporučit jen jediný (kromě toho, že EuroSORE y mělo nhrdit původní EuroSORE). Je tře si uvědomit, že žádný skórovcí systém nemůže přesně předpovědět komplikce u konkrétního pcient (tulk 1 2). 4 Rozhodovcí proces způso informování nemocných 4.1 Způso informování nemocných informovný souhls nformce podávné pcientům musejí ýt nezkreslené, relevntní, ktuální, musejí odpovídt vědeckým pozntkům, musejí ýt spolehlivé, doře přístupné v souldu s právními předpisy. Tto doporučení se vzthují k nemocným ve stilizovném klinickém stvu. 4.2 Multidisciplinární rozhodovcí proces (krdio-tým) Krdio-tým složený z klinických neo neinvzivních krdiologů, krdiochirurgů intervenčních krdiologů umožňuje vyvážené, multidisciplinární rozhodování o indikcích k revskulrizčním výkonům. Kolektivní rozhodování v krdio-týmu minimlizuje zkreslení klinického Tulk 1 Skórovcí systémy pro zhodnocení krátkodoého (nemocničního neo 30denního) rizik Skórovcí systém Skóre STS EuroSORE EF Hodnocená skupin (počet pcientů, uspořádání) n = Multicentrická n = Multicentrická n = Monocentrická Odoí zřzování pcientů Leden 2006 prosinec 2006 Květen 2010 červenec 2010 Revskulrizční výkony 100 % (i)g 47 % (i)g Počet proměnných Doporučení ílový ukztel Klinické ntomické G P Nemocniční neo 30denní mortlit nemocniční moridit Nemocniční mortlit Nemocniční neo 30denní mortlit Vlidční studie 5 10 > Výpočet sts. org www. euroscore. org /clc.html [Věk/ejekční frkce (%)] + 1 c NDR thp n = Multicentrická Leden 2004 řezen % P 8 0 Nemocniční mortlit < 5 EuroSORE n = Multicentrická Září 1995 listopd % (i)g 17 0 Operční mortlit > 50 www. euroscore.org /clcold.html EF ge, cretinine, ejection frction ; (i)g (izolovný) ortokoronární ypss; NDR Ntionl rdiovsculr Dt Registry; P perkutánní koronární intervence; STS Society of Thorcic Surgeons. Podle toho, ke které došlo nposledy. évní mozková příhod, renální selhání, protrhovná ventilční podpor, hluoká infekce stern, reoperce, délk poytu < 6 neo > 14 dní c Pokud je kretinin > 2 mg/dl.

4 560 Souhrn Doporučených postupů ES/ETS pro revskulrizci myokrdu Tulk 2 Skórovcí systémy pro zhodnocení střednědoého dlouhodoého ( 1 rok) rizik Skórovcí systém SYNTX Hodnocená skupin (počet pcientů, uspořádání) Žádná, názor odorníků Odoí zřzování pcientů Revskulrizční výkony Žádné 0 Počet proměnných ílový Doporučení ukztel Klinické ntomické G P 11 (3 oecné, 8 pro lézi) Vlidční studie ME > 50 Výpočet www. syntxscore. com SYNTX n = Multicentrická řezen 2005 duen % G, 50 % P 6 12 Čtyřletá mortlit < 5 SERT G n = Multicentrická Leden 2002 prosinec % (i)g 23 2 Mortlit > 2 roky < 5 SERT P n = Multicentrická % P 17 2 Mortlit > 1 rok < 5 Logistické klinické SYNTX skóre n = Multicentrická řezen 2005 duen % P 3 11 Jednoleté ME mortlit < 5 SERT mericn ollege of rdiology Foundtion Society of Thorcic Surgeons Dtse ollortion on the comprtive effectiveness of revsculriztion strtegies; (i)g (izolovný) ortokoronární ypss; ME závžné krdiální cererovskulární příhody; ME závžné krdiální příhody; P perkutánní koronární intervence; SYNTX Synergy etween Percutneous oronry ntervention with Txus nd rdic Surgery. nálezu z pohledu jednotlivých suspecilizcí pomáhá předejít odchýlení od optimálního postupu při individuálním rozhodování (tulk 3). 4.3 Nčsování revskulrizce d-hoc P Pcienti se stilní ischemickou choroou srdeční (HS) s těžkou nginou pectoris (tříd podle ndin rdiovsculr Society [S]) neo s vysoce rizikovým koronárním nálezem y měli ýt revskulrizováni (P neo G) do dvou týdnů osttní do šesti týdnů. Komplexní koronární postižení u stilních nemocných y oecně nemělo ýt léčeno d hoc, le mělo y ýt proráno při indikčním pohovoru krdio-týmu. 5 Dignostické postupy funkční testování zorzovcí metody 5.1 Neinvzivní vyšetření Riziko dné fyzickou neo frmkologickou zátěží, podáním kontrstní látky, invzivním výkonem kumultivní rdiční zátěží musí ýt posuzováno s ohledem n riziko onemocnění neo zpoždění dignózy. Neinvzivní zorzovcí vyšetření detekující ischemii je nejvhodnější provést u pcientů se střední předtestovou prvděpodoností HS (15 85%). 5.2 nvzivní vyšetření Pokud je neinvzivní zátěžové zorzovcí vyšetření kontrindikováno, nedignostické neo nedostupné, je vhodné doplnit dignostickou koronrogrfii měřením frkční průtokové rezervy (FFR) neo koronární průtokové rezervy. 5.3 Detekce viility myokrdu Rozdíly mezi výsledky jednotlivých zorzovcích metod jsou mlé o výěru metody ěžně rozhodují zkušenosti dostupnost (tulk 4). 6 Revskulrizce u stilní ischemické choroy srdeční ndikcí k revskulrizci je přetrvávání symptomů nvzdory frmkoterpii neo snh o zlepšení prognózy. Revskulrizce ve srovnání s frmkoterpií účinněji zmírní projevy nginy ischemie, snižuje spotřeu ntinginózních léků, zvyšuje tolernci zátěže zlepšuje kvlitu život. Mezi fktory, které mjí význm pro prognózu, ptří rozsh, loklizce závžnost koronární ostrukce, rozsh ischemie funkce levé komory (LK). Důkzy podporující revskulrizci jsou odvozeny z několik rndomizovných kontrolovných studií. Nejlepších výsledků P je doshováno při použití lékových stentů (DES) nové generce u G při mximálním využití tepenných ypssů (tulk 5). 6.1 Perkutánní koronární intervence Studie OURGE rndomizovl pcienty se středně závžným koronárním nálezem, žádnou neo lehkou ischemií normální funkcí LK (stenóz kmene rteri coronri sinistr [S] yl vylučujícím kritériem) k P s implntcí holých kovových stentů (MS) neo frmkoterpii. ěhem mediánu doy sledování 4,6 roku neyly zjištěny význmné rozdíly ve výskytu úmrtí, infrktu myokrdu (M) cévní mozkové příhody (MP). Ve skupině s P ylo ěhem sledování význmně více nemocných ez příznků nginy pectoris. Studie FME-2 yl předčsně ukončen pro vysoce význmný rozdíl ve prospěch P prováděné

5 P. Kl, M. Želízko, J. Pirk 561 Tulk 3 Rozhodnutí krdio-týmu, informovný souhls nčsování intervence KS Rozhodnutí krdio-týmu nformovný souhls Nčsování revskulrizce Výkon Šok STEM Non-STE KS Není nutné v kutní fázi. Mechnická podpor oěhu podle protokolu krdio- -týmu. Ústní informovný souhls před svědkem neo souhls rodiny, pokud je to možné ez zdržení. Emergentní: ez odkldu Provedení intervence podle dostupnosti vědeckých důkzů. Non-culprit léze jsou léčeny podle protokolů centr neo rozhodnutí krdio-týmu. Není nutné v kutní fázi Ústní informovný souhls před svědkem může ýt dostčující, pokud není z právního hledisk vyždován písemný informovný souhls. Emergentní: ez odkldu Provedení intervence podle dostupnosti vědeckých důkzů. Non-culprit léze jsou léčeny podle protokolů centr neo rozhodnutí krdio- -týmu. Není nutné v kutní fázi. Po stilizci stvu doporučeno podoně jko u shs s postižením více koronárních tepen. Písemný informovný souhls Urgentní: do 24 hodin, pokud je to možné, ne později než ěhem 72 hodin. Provedení intervence podle dostupnosti vědeckých důkzů. Non- -culprit léze jsou léčeny podle protokolů centr neo rozhodnutí krdio-týmu. shs s postižením více koronárních tepen Vyždováno Písemný informovný souhls U pcientů se závžnými symptomy (S 3) u těch s vysoce rizikovým nálezem (nemoc kmene S neo její ekvivlent, nemoc tří tepen neo proximální R neo snížená funkce LK) y měl ýt proveden revskulrizce (P neo G) do dvou týdnů. U osttních pcientů se shs y měl ýt proveden revskulrizce (P neo G) do šesti týdnů. Nplánování nejvhodnější intervence ponechání dosttku čsu mezi dignostickou koronrogrfií intervencí. shs s indikcí k d-hoc P podle protokolů krdio-týmu Není vyždováno Písemný informovný souhls d hoc Provedení intervence podle protokolů centr definovných krdio-týmem. S rteri coronri sinistr; KS kutní koronární syndrom; G ortokoronární ypss; S ndin rdiovsculr Society; LK levá komor; non-ste KS kutní koronární syndrom ez elevcí úseku ST; P perkutánní koronární intervence; R rmus interventiculris nterior; shs stilní ischemická choro srdeční; STEM infrkt myokrdu s elevcemi úseku ST. Netýká se zemí, kde není z právního hledisk nutné získt písemný informovný souhls. ES ETS podporují zznmenání souhlsu pcient u všech revskulrizčních výkonů. podle výsledků FFR ve srovnání s frmkoterpií (ve složeném cílovém ukzteli úmrtí, M urgentní revskulrizce cílové tepny [TVR]; 4,3 % vs. 12,7 %, p = 0,001) (tulk 6). 6.2 Perkutánní koronární intervence s implntcí DES vs. MS Hlvní limitcí většiny dřívějších srovnání ylo nevyužívání DES, které vedou k 50 70% snížení opkovné TVR ve srovnání s MS. Lékové stenty nové generce ve srovnání s dřívější genercí DES snižují TVR o dlších % zároveň mjí lepší ezpečnostní profil s nižším výskytem úmrtí, infrktu myokrdu tromózy stentu. 6.3 ortokoronární ypss Metnlýz rndomizovných studií prokázl ndřzenost G ve snížení mortlity ve srovnání s iniciální frmkoterpií u pcientů se stenózou kmene S neo

6 562 Souhrn Doporučených postupů ES/ETS pro revskulrizci myokrdu Tulk 4 ndikce zorzovcích vyšetření u pcientů se suspektní HS stilní symptomtologií symptomtičtí Symptomtičtí Nízká (< 15 %) Prvděpodonost význmné HS Střední (15 85 %) Vysoká (> 85 %) Tříd c Úroveň d Tříd c Úroveň d Tříd c Úroveň d Tříd c Úroveň d ntomické zorzení Selektivní koronrogrfie T ngiogrfie e,f Funkční vyšetření Zátěžová echokrdiogrfie Rdionuklidová vyšetření Zátěžová MR PET perfuze Kominovné neo hyridní zorzovcí metody T výpočetní tomogrfie; HS ischemická choro srdeční; MR mgnetická rezonnce; PET pozitronová emisní tomogrfie. Screening němé (symptomtické) ischemie myokrdu lze zvážit u vyrných vysoce rizikových nemocných, npř. u dietiků. Předtestová prvděpodonost HS: nízká 0 15 %, střední %, vysoká > 85 % podle kritérií uvedených v Doporučených postupech ES pro léču stilní HS. c Tříd doporučení d Úroveň důkzů e Týká se T ngiogrfie, ne vyšetření klciového skóre. f T je povžováno z nejlepší při nižší předtestové prvděpodonosti (15 50 %). Tulk 5 Průchodnost ypssů po G ypss Průchodnost po 1 roce Průchodnost po 4 5 letech Průchodnost po 10 letech Venózní štěp % % % Rdiální tepn % 90 % % Levá M > 95 % % % Prvá M > 95 % > 90 % % G ortokoronární ypss; M vnitřní mmární tepn. Tulk 6 ndikce revskulrizce myokrdu u pcientů se stilní nginou pectoris neo němou ischemií Rozsh HS (ntomický neo funkční) Tříd Úroveň c Prognostické indikce Symptomtické indikce Stenóz kmene S > 50 % Jkákoliv proximální stenóz R > 50 % Nemoc dvou neo tří tepen se stenózmi > 50 % se sníženou funkcí LK (EFLK < 40 %) Rozsáhlá olst ischemie (> 10 % LK) Zývá jediná průchodná koronární tepn se stenózou > 50 % Jkákoliv stenóz koronární tepny > 50 % v přítomnosti limitující P neo ekvivlentu P neregujících n frmkoterpii S rteri coronri sinistr; P ngin pectoris; EFLK ejekční frkce levé komory; FFR frkční průtoková rezerv; HS ischemická choro srdeční; LK levá komor; R rmus interventriculris nterior. S dokumentovnou ischemií neo FFR 0,80 u stenózy < 90 %. Tříd doporučení c Úroveň důkzů

7 P. Kl, M. Želízko, J. Pirk 563 Tulk 7 Doporučení pro typ revskulrizce (G neo P) u pcientů se shs s koronárním nálezem vhodným pro o typy výkonu s nízkou predikovnou chirurgickou mortlitou Doporučení podle rozshu HS G P Tříd Úroveň Tříd Úroveň Nemoc jedné neo dvou tepen ez proximální stenózy R Nemoc jedné tepny s proximální stenózou R Nemoc dvou tepen s proximální stenózou R Nemoc kmene S se SYNTX skóre 22 Nemoc kmene S se SYNTX skóre Nemoc kmene S se SYNTX skóre > 32 Nemoc tří tepen se SYNTX skóre 22 Nemoc tří tepen se SYNTX skóre Nemoc tří tepen se SYNTX skóre > 32 S rteri coronri sinistr; G ortokoronární ypss; P perkutánní koronární intervence; R rmus interventriculris nterior; shs stilní ischemická choro srdeční; SYNTX Synergy etween Percutneous oronry ntervention with Txus nd rdic Surgery. Tříd doporučení Úroveň důkzů Tulk 8 Kritéri vysokého rizik při indikci k intervenční léčě Primární kritéri 1. Podsttný vzestup neo pokles troponinu 2. Dynmické změny úseku ST vlny T (symptomtické neo němé) 3. Skóre GRE > 140 Sekundární kritéri 4. Dietes mellitus 5. Renální insuficience (egf < 60 ml/min/1,73 m 2 ) 6. Snížená funkce LK (ejekční frkce LK < 40 %) 7. Čsná poinfrktová ngin 8. Nedávná P 9. nmnéz G 10. Střední ž vysoké rizikové skóre GRE ( G ortokoronární ypss; egf vypočtená glomerulární filtrce; GRE Glol Registry of cute oronry Events; LK levá komor; P perkutánní koronární intervence. s nemocí tří tepen, zejmén pokud yl postižen proximální úsek rmus interventriculris nterior (R). Pozitivní účinky yly výrznější u pcientů se závžnými symptomy, se zátěžovým testem pozitivním při mlé zátěži se zhoršenou funkcí LK. 6.4 Perkutánní koronární intervence vs. ortokoronární ypss Proximální postižení R: dvě metnlýzy neprokázly význmný rozdíl v mortlitě, výskytu M neo MP. Nárůst rekurence nginy pectoris opkovné revskulrizce po P je v součsné doě výrzně redukován při použití DES. Tulk 9 Doporučení pro invzivní vyšetření revskulrizci u non-ste KS Doporučení Tříd Úroveň Urgentní koronrogrfie (do 2 hodin) je doporučen u pcientů s velmi vysokým rizikem (s refrkterní nginou pectoris, srdečním selháním, krdiogenním šokem, život ohrožujícími komorovými rytmiemi neo hemodynmickou nestilitou). Čsně invzivní přístup (do 24 hodin) je doporučen u pcientů při přítomnosti lespoň jednoho primárního kritéri vysokého rizik (tulk 8). nvzivní přístup (do 72 hodin od přijetí) je doporučen u pcientů při přítomnosti lespoň jednoho kritéri vysokého rizik (tulk 8) neo při opkovných otížích. U pcientů s nízkým rizikem ez opkovných otíží je před rozhodnutím o koronrogrfii doporučeno provedení neinvzivního vyšetření k průkzu zátěžové ischemie. Rozhodnutí o revskulrizčním postupu (d-hoc P culprit léze/p více tepen/g) je doporučeno provést podle klinického stvu pcient, jeho přidružených onemocnění závžnosti HS (podle rozložení lézí jejich ngiogrfických chrkteristik npř. SYNTX skóre) v souldu s místním protokolem krdio-týmu. U pcientů s KS s význmnými stenózmi koronárních tepen je indikován implntce DES nové generce. KS kutní koronární syndrom; G ortokoronární ypss; DES lékový stent; non-ste KS kutní koronární syndrom ez elevcí úseku ST; P perkutánní koronární intervence; SYNTX Synergy etween Percutneous oronry ntervention with Txus nd rdic Surgery. Tříd doporučení Úroveň důkzů

8 564 Souhrn Doporučených postupů ES/ETS pro revskulrizci myokrdu Stenóz kmene S: P vede k minimálně stejným výsledkům jko G u méně závžného postižení kmene při ž pětiletém sledování. Studie SYNTX (705 pcientů s dominujícím postižením distální části kmene S) ukázl srovntelný výskyt závžných krdiálních cererovskulárních příhod (ME) v prvním roce (G 13,7 % vs. P 15,8 %; p = 0,44). Ve studii PREOMT (pcienti s nemocí kmene S) yl primární cílový ukztel 6,7 % po G 8,7% po P (p = 0,37) jednoroční složený ukztel (úmrtí, M neo MP) yl 4,0 % u G 3,3 % u P (p = 0,66). Nemoc tří tepen: historická metnlýz neprokázl rozdíl v mortlitě mezi P G. Studie SYNTX rndomizovl pcientů s nemocí kmene S /neo nemocí tří tepen uď k P s lékovými stenty první generce uvolňujícími pclitxel, neo G. Závžné krdiální cererovskulární příhody yly zznmenány u 12,4 % pcientů po G 17,8 % pcientů po P (p = 0,002) v prvním roce. Při pětiletém sledování vedl G ve srovnání s P k význmnému snížení celkových ME (26,9 % vs. 37,3 %; p = 0,001). Výskyt ME yl shodný u pcientů s nízkým SYNTX skóre (0 22) (tulk 7). 7 Revskulrizce u kutních koronárních syndromů ez elevcí úseku ST 7.1 Čsně invzivní vs. konzervtivní přístup Všechn dt podporují čsně invzivní přístup, který vede k nižší incidenci úmrtí, M neo rehospitlizcí. Přínos čsně invzivní strtegie yl výrznější zejmén u vysoce rizikových nemocných. 7.2 Nčsování koronrogrfie intervence Vysoce rizikoví pcienti (s refrkterní nginou pectoris, závžným srdečním selháním, krdiogenním šokem, život ohrožujícími komorovými rytmiemi neo hemodynmickou nestilitou) y měli podstoupit koronrogrfii okmžitě (do dvou hodin) (tulky 8 9). Studie TMS ukázl 38% snížení incidence úmrtí, M neo MP při šestiměsíčním sledování u vysoce rizikových nemocných při čsně invzivním ( 24 hodin) přístupu ve srovnání s odloženou koronrogrfií ( 36 hodin). Ve studii UTY ylo odložení P o více než 24 hodin nezávislým prediktorem mortlity. 7.3 Typ revskulrizce Nejsou k dispozici rndomizovné klinické studie srovnávjící P G specificky u těchto nemocných. U třetiny nemocných je zjišťován nemoc jedné tepny, kde je u většiny pcientů možno provést d-hoc P. Poměr P G je u pcientů s postižením více koronárních tepen 80 % vs. 20 %. Jko první má ýt P ošetřen culprit léze. Strtegie P více tepen neyl dosud ověřen rndomizovnou studií, všk nekompletní revskulrizce je spojen s vyšším výskytem ME ortokoronární ypss U pcientů po P culprit léze (zodpovědné z kutní otíže) s reziduální závžnou HS je oecně doporu- Tulk 10 Primární P pro reperfuzi myokrdu u STEM: indikce logistik Doporučení Tříd Úroveň ndikce Reperfuzní léč je indikován u všech nemocných přicházejících < 12 hodin od zčátku otíží s přetrvávjícími elevcemi úseku ST neo (předpokládně) novým L. Primární P je preferovnou reperfuzní léčou před tromolýzou, pokud je proveden zkušeným týmem včs. U nemocných přicházejících > 12 hodin od zčátku otíží je primární P indikován v přítomnosti přetrvávjící ischemie, život ohrožujících rytmií neo pokud yly olesti EKG změny přerušovné. Primární P je indikován u pcientů s těžkým kutním srdečním selháním neo krdiogenním šokem v důsledku STEM nezávisle n čsovém zpoždění od zčátku symptomů. Primární P je tře zvážit i u pcientů přicházejících pozdě (12 48 hodin od zčátku otíží). Logistik Přednemocniční péče o pcienty se STEM y měl ýt zložen n síti zdrvotnických zřízení orgnizovných tk, y yl reperfuzní léč pcientovi poskytnut včs efektivně P mohl ýt nídnut mximálnímu počtu nemocných. Je doporučeno, y měly všechny vozy ZZS, kutní příjmy, koronární jednotky ktetrizční lortoře ktulizovný písemný protokol pro léču STEM, nejlépe sdílený v rámci místní sítě zdrvotnických zřízení. Je doporučeno, y centr provádějící primární P poskytovl nepřetržitou služu pro tyto nemocné zjišťovl provádění primární P co nejrychleji nejpozději 60 minut po příjezdu do nemocnice. Pcienti trnsportovní do P centr k primární P y měli minout kutní příjem ýt převezeni přímo n ktetrizční sál. EKG elektrokrdiogrm; L lok levého Twrov rménk; P perkutánní koronární intervence; STEM infrkt myokrdu s elevcemi úseku ST; ZZS Zdrvotnická záchrnná služ. Tříd doporučení Úroveň důkzů čováno vyčkt hodin. Pcienti se stenózou kmene S neo s nemocí tří tepen s postižením proximální R y měli podstoupit chirurgickou revskulrizci ěhem hospitlizce. ortokoronární ypss y měl ýt proveden okmžitě při přetrvávjící neo opkovné ischemii, komorových rytmiích neo hemodynmické nestilitě.

9 P. Kl, M. Želízko, J. Pirk 565 Tulk 11 Primární P pro reperfuzi myokrdu u STEM: procedurální spekty (strtegie postupy) Doporučení Tříd Úroveň Strtegie Primární P y měl ýt proveden pouze v tepně s culprit lézí s výjimkou krdiogenního šoku ischemie perzistující po P předpokládné culprit léze. Revskulrizci non-culprit léze ve druhé doě je tře zvážit u pcientů po STEM s postižením více koronárních tepen v přípdě symptomů neo ischemie dokumentovné ěhem dní ž týdnů po primární P. Okmžitou revskulrizci význmné non-culprit léze ve stejné doě jko primární P tepny s culprit lézí lze zvážit u vyrných pcientů. U pcientů s pokrčující ischemií, u kterých není možno provést P infrktové tepny, y měl ýt zvážen G. Postupy Při primární P je doporučen implntce stentu/ů (spíše než prostá lonková ngioplstik). U primární P je doporučeno používt DES nové generce spíše než MS. Je doporučeno zvolit rději rdiální přístup než femorální, pokud má ktetrizující dosttečné zkušenosti s tímto přístupem. U vyrných nemocných lze zvážit spirci tromu. MS holý kovový stent; G ortokoronární ypss; DES lékový stent; P perkutánní koronární intervence; STEM infrkt myokrdu s elevcemi úseku ST. Tříd doporučení Úroveň důkzů P Lékové stenty nové generce jsou zákldní volou při P. Duální protidestičková léč (DPT) y měl ýt podáván 12 měsíců nezávisle n typu stentu. 8 Revskulrizce u infrktu myokrdu s elevcemi úseku ST (or. 1) 8.1 Perkutánní koronární intervence Primární P je definován jko P při infrktu myokrdu s elevcemi úseku ST (STEM) ez předchozí tromolýzy. Čs od přijetí do nfouknutí lonku ( door-to-lloon time ) y měl ýt < 60 minut infrktová tepn y měl ýt ošetřen ěhem vstupní intervence. Perkutánní koronární intervence více tepen ěhem STEM y měl ýt zvážen u pcientů v krdiogenním šoku v přípdě kritické stenózy přetrvávjící ischemie. Ve studii PRM ylo preventivní provedení P neinfrktové tepny spojeno se snížením rizik úmrtí, M neo refrkterní nginy pectoris. Při implntci DES nové generce y měl ýt zvolen rdiální přístup. Rutinní spirce tromu není nezytná, le selektivní použití tromospirce může npomoci zlepšení TM (Thromolysis in Myocrdil nfrction) 3 flow neo předcházet tromóze stentu. pcienti přicházející mezi 12 ž 48 hodinmi od vzniku otíží, dokonce již ez olestí mohou mít užitek z P. U pcientů vyšetřených několik dní po kutním STEM je možné provést revskulrizci pouze u těch s rekurentní nginou pectoris neo dokumentovnou reziduální ischemií či viilitou. Systemtická pozdní P uzvřené infrktové tepny u stilních nemocných nepředstvuje žádný dlší přínos (tulky 10 11). 8.2 Tromolýz Tromolýzu je doporučeno podt do 12 hodin od vzniku symptomů u pcientů ez kontrindikcí, pokud nemůže ýt primární P proveden zkušeným týmem do 120 minut od prvního kontktu. ylo prokázáno, že fcilitovná P (redukovná neo normální dávk tromolytik ± inhiitory glykoproteinu / následovná koronrogrfií P) není výhodnější než smotná P. Čsná, rutinní koronrogrfie po tromolýze s následnou P (3 24 hodin) snížil výskyt reinfrktu rekurentní ischemie. V pří- Tulk 12 Doporučení pro revskulrizci u pcientů s chronickým srdečním selháním systolickou dysfunkcí LK (ejekční frkce 35 %) Doporučení Tříd Úroveň U pcientů s význmnou stenózou kmene S ekvivlentem stenózy kmene s proximální stenózou jk R, tk R je doporučen G. U pcientů s význmnou stenózou R postižením více tepen je doporučen G ke snížení mortlity rizik hospitlizce z krdiovskulárních příčin. neurysmektomii LK ěhem G je tře zvážit u pcientů s velkým neurysmtem LK, pokud je riziko ruptury zvýšené, je přítomen tromus neo z neurysmtu vychází rytmie. Revskulrizci myokrdu je tře zvážit, pokud je přítomen viilní myokrd. G se SVR lze zvážit u pcientů s jizvou v povodí R, zejmén pokud je možno predikovt dosžení indexu pooperčního LVESV < 70 ml/m². P lze zvážit, pokud je vhodný koronární nález v přítomnosti viilního myokrdu chirurgická revskulrizce není indikován. S rteri coronri sinistr; G ortokoronární ypss; LK levá komor; LVESV end-systolický ojem levé komory; P perkutánní koronární intervence; R rmus circumflexus; R rmus interventriculris nterior; SVR chirurgická rekonstrukce levé komory. Tříd doporučení Úroveň důkzů

10 566 Souhrn Doporučených postupů ES/ETS pro revskulrizci myokrdu elkový čs ischemie FMT < 90 min DT < 60 min Zčátek otíží První kontkt Dignóz STEM entrum s možností provedení primární P Primární P Okmžitý převoz do P centr Vůz ZZS neo nemocnice ez možnosti provedení primární P P s FMT 120 min D-DO 30 min no Ne Prodlev u pcient D-DO FMT < 120 min Záchrnná ( rescue ) P ezprostřední Ne no Úspěšná tromolýz? Okmžitý převoz do P centr Okmžitá tromolýz 3 24 h Koronrogrfie Při krdiogenním šoku okmžitý převoz do P centr. Or. 1 Orgnizce reperfuzní léčy u STEM D-DO čs od přijetí do odeslání (door-in-door-out time); DT čs od přijetí do nfouknutí lonku (door-to-loon time); FMT čs od prvního kontktu do nfouknutí lonku (first-medicl-contct-to-llon time); P perkutánní koronární intervence; STEM infrkt myokrdu s elevcemi úseku ST; ZZS Zdrvotnická záchrnná služ. pdě selhání tromolýzy neo reinfrktu y měli pcienti podstoupit záchrnnou ( rescue ) P. 8.3 ortokoronární ypss ortokoronární ypss může ýt indikován u pcientů se STEM s koronárním nálezem nevhodným k P průchodnou infrktovou tepnou, u pcientů v krdiogenním šoku, pokud koronární nález není možno ošetřit P neo u pcientů s mechnickými komplikcemi. 9 Revskulrizce u pcientů se srdečním selháním krdiogenním šokem 9.1 hronické srdeční selhání U pcientů se srdečním selháním je indikován revskulrizce pomocí G neo P k symptomtické léčě nginy pectoris. Ve studii STH yl ve skupině chirurgické revskulrizce zjištěn význmně nižší celková mortlit než v konzervtivně léčené skupině tto dt yl potvrzen v oservční studii s více než desetiletým sledováním. Čsná revskulrizce hiernujícího myokrdu yl spojen s lepším přežitím, zejmén pokud yl rozsh viility > 10 %. Poměr přínosu rizik u pcientů ez nginy pectoris či ischemie neo viilního myokrdu je nejistý. Z chirurgické rekonstrukce levé komory mohou mít užitek pcienti s méně diltovnou LK lepší EFLK, ztímco pcienti s více diltovnou LK horší EFLK mjí horší výsledky (tulk 12). 9.2 Krdiogenní šok kutní infrkt myokrdu je příčinou 75 % krdiogenních šoků (incidence 6 8 %). Emergentní revskulrizce (P neo G) zlepšuje dlouhodoé přežití (studie SHOK). Rutinní použití intrortální lonkové kontrpulsce (K) nezlepšuje dlouhodoé výsledky (studie P-SHOK ). ntrortální lonková kon-

11 P. Kl, M. Želízko, J. Pirk 567 trpulsce zůstává pomocnou léčou u pcientů s mechnickými komplikcemi k překlenutí odoí do chirurgické léčy. Mechnická srdeční podpor může ýt zveden k překlenutí odoí do trnsplntce srdce (ridge-to-trnsplnttion), do zotvení (ridge-to-recovery) neo jko definitivní léč (destintion therpy). Defekt sept komor je léčen pomocí K následovné chirurgickou korekcí. Ruptur volné stěny vedoucí k tmponádě y měl ýt léčen rychlou perikrdiocentézou chirurgicky. kutní mitrální regurgitce (ruptur ppilárního svlu) y měl ýt ez odkldu léčen chirurgicky. 10 Revskulrizce u dietiků 10.1 Důkzy pro revskulrizci myokrdu Stilní ischemická choro srdeční Mezi pcienty ve větvi s G ve studii R-2D, kteří měli vysoce riziková ngiogrfická skóre, yl význmně nižší pětiletá incidence úmrtí, M neo MP ve srovnání s frmkoterpií (24,8 % vs. 36,8 %; p = 0,005). Mezi P frmkoterpií neyly zjištěny rozdíly ve výskytu ME kutní koronární syndromy Mortlit pcientů s kutními koronárními syndromy (KS) je u dietiků dv- ž třikrát vyšší než u pcientů ez dietu. Přiližně % pcientů s KS ez elevcí úseku ST (non-ste KS) má nmnézu dietu nejméně stejné procento má dietes dosud nezjištěný neo poruchu glukózové tolernce. Dietes mellitus je sekundárním kritériem zvýšeného rizik při rozhodování o intervenční léčě. Dietici ve srovnání s nedietiky přicházejí se STEM později jsou později revskulrizováni, jsou čstěji hemodynmicky nestilní mjí čstěji poškození cílových orgánů Typ revskulrizce myokrdu Dle dostupných dt (studie FREEDOM, SYNTX dietická podskupin, RDi) je G revskulrizční metodou voly u dietiků s postižením více koronárních tepen. U těchto nemocných všk může ýt rovněž jko lterntivní léč zvážen P, pokud mjí nízké SYN- TX skóre ( 22). nlýz senzitivity ukázl, že superiorit G proti první generci DES v cílovém ukzteli ME yl nejvíce vyjádřen u pcientů s vysokým SYNTX skóre, le neyl význmná u těch s nízkým SYNTX skóre. Ve všech rndomizovných studiích provedených u dietiků yl vyšší nutnost opkovné revskulrizce po P ve srovnání s G Revskulrizce pomocí P neo G mplntce DES yl spojen s TVR nižší o % ve srovnání s MS. Zlepšení přežití při ooustrnném použití vnitřní mmární tepny (M) neylo závislé n přítomnosti či nepřítomnosti dietu. ylo zjištěno, že lterntivní postupy, včetně použití rdiální tepny u pcientů s velmi vysokým rizikem komplikcí v olsti stern (npř. u oézních nemocných), jsou rovněž ezpečné. Tulk 13 Specifická doporučení pro revskulrizci u dietiků Doporučení Tříd Úroveň U pcientů se STEM je doporučen primární P spíše než tromolýz, pokud je možno ji provést v doporučených čsových limitech. U pcientů s non-ste KS je doporučen čsně invzivní strtegie spíše než konzervtivní léč. U stilních pcientů s postižením více koronárních tepen /neo průkzem ischemie je revskulrizce indikován s cílem snížit výskyt krdiovskulárních příhod. U pcientů se stilním postižením více koronárních tepen přijtelným chirurgickým rizikem je doporučeno spíše provedení G než P. U pcientů se stilním postižením více koronárních tepen SYNTX skóre 22 je tře zvážit P jko lterntivu G. Je doporučeno použít DES nové generce spíše než MS. Je tře zvážit ilterální použití štěpu z vnitřní mmární tepny. U pcientů užívjících metformin y měly ýt 2 ž 3 dny po koronrogrfii/p pečlivě monitorovány renální funkce. MS holý kovový stent; G ortokoronární ypss; DES lékový stent; non-ste KS kutní koronární syndrom ez elevcí úseku ST; P perkutánní koronární intervence; STEM infrkt myokrdu s elevcemi úseku ST. Tříd doporučení Úroveň důkzů Tulk 14 Specifická doporučení pro pcienty s mírným ž těžkým KD Doporučení Tříd Úroveň U pcientů s postižením více koronárních tepen doprovázeným symptomy neo ischemií, jejichž chirurgické riziko je přijtelné očekávná délk život je delší než jeden rok, y měl ýt G zvolen spíše než P. U pcientů s postižením více koronárních tepen doprovázeným symptomy neo ischemií, jejichž chirurgické riziko je vysoké očekávná délk život je krtší než jeden rok, y měl ýt zvolen P spíše než G. Je tře zvážit odložení G po koronrogrfii, dokud neustoupí účinek kontrstní látky n funkce ledvin. Lze zvážit spíše provedení G ez mimotělního oěhu ( off-pump ) než s mimotělním oěhem ( on-pump ). Je doporučeno použít DES nové generce spíše než MS. MS holý kovový stent; G ortokoronární ypss; KD chronické onemocnění ledvin; DES lékový stent; HS ischemická choro srdeční; P perkutánní koronární intervence. Tříd doporučení Úroveň důkzů

12 568 Souhrn Doporučených postupů ES/ETS pro revskulrizci myokrdu 10.4 ntitromotik ntidietik Nejsou důvody pro podávání odlišné ntitromotické léčy u dietiků než u nedietiků. Pro riziko lktátové cidózy u pcientů dostávjících jodovou kontrstní látku je oecně doporučováno přerušit léču metforminem před koronrogrfií neo P znovu ji zčít podávt ž po 48 hodinách v přípdě dorých renálních funkcí (tulk 13). 11 Revskulrizce u pcientů s chronickým onemocněním ledvin Revskulrizce myokrdu u pcientů s chronickým onemocněním ledvin (KD) není využíván dosttečně. Součsné léčené postupy jsou zloženy n retrospektivních nlýzách rndomizovných studií dt z velkých registrů. U pcientů s mírným KD je G spojen s nižší mortlitou ve srovnání s P operce ez použití mimotělního oěhu ( off-pump ) může vést ke snížení rizik perioperčního kutního renálního selhání neo jeho progrese. U pcientů se závžným KD terminálním selháním ledvin neo hemodilýzou yl G spojen s nižším rizikem úmrtí neo M. Kndidáti trnsplntce ledviny musejí ýt vyšetřeni, zd nemjí ischemii myokrdu, přípdně musejí ýt revskulrizováni. Preventivní hydrtce izotonickým fyziologickým roztokem y měl ýt zhájen si 12 hodin před koronrogrfií podáván lespoň 24 hodin (zejmén pokud je glomerulární filtrce < 40 ml/min/1,73 m 2 ). Před koronrogrfií y se mělo zvážit podávání sttinu ve vysokých dávkách (tulk 14). 12 Revskulrizce u pcientů vyždujících zákrok n chlopni 12.1 Primární indikce k zákroku n chlopni elkově si 40 % pcientů s chlopenní vdou má součsně HS. Koronrogrfie je doporučen u všech mužů nd 40 let u všech žen po menopuze. U pcientů se závžnými Tulk 15 Doporučení pro kominovné výkony n chlopních koronárních tepnách Doporučení Tříd Úroveň Dignostické metody Koronrogrfie je před opercí chlopně doporučen u pcientů s význmnou chlopenní vdou lespoň jedním z následujících kritérií: nmnéz HS suspektní ischemie myokrdu systolická dysfunkce LK muži strší 40 let postmenopuzální ženy jeden krdiovskulární rizikový fktor HS. Koronrogrfie je doporučen pro zhodnocení sekundární mitrální regurgitce. T ngiogrfii před opercí chlopně je tře zvážit u nemocných s význmnou chlopenní vdou nízkou prvděpodoností HS neo u pcientů, u kterých není konvenční koronrogrfie technicky proveditelná neo je vysoce riziková. Primární indikce k operci chlopně revskulrizce myokrdu G je doporučen u pcientů s primární indikcí k operci ortální/mitrální chlopně > 70% stenózou hlvní epikrdiální tepny. G je tře zvážit u nemocných s primární indikcí k operci ortální/mitrální chlopně > 50 70% stenózou hlvní epikrdiální tepny. P je tře zvážit u pcientů s primární indikcí k TV > 70% stenózou koronární tepny v proximálních segmentech. P je tře zvážit u pcientů s primární indikcí ke ktetrizční intervenci n mitrální chlopni > 70% stenózou koronární tepny v proximálních segmentech. Primární indikce k revskulrizci operce chlopně Operce mitrální chlopně je indikován u pcientů s význmnou mitrální regurgitcí podstupujících G s EFLK > 30 %. Operci mitrální chlopně je tře zvážit u pcientů se středně význmnou mitrální regurgitcí podstupujících G pro symptomtické zlepšení. Plstiku mitrální chlopně u středně význmné ž význmné mitrální regurgitce je tře zvážit u pcientů s primární indikcí k G s EFLK 35 %. U pcientů s primární indikcí k G středně význmnou mitrální regurgitcí je tře zvážit provedení zátěžového testu k určení rozshu ischemie závžnosti regurgitce. Operci ortální chlopně je tře zvážit u pcientů s primární indikcí k G se středně význmnou ortální stenózou (definovnou jko ploch chlopně 1,0 1,5 cm 2 [0,6 cm 2 /m 2 ž 0,9 cm 2 /m 2 tělesného povrchu] neo střední ortální grdient mmhg při normálním průtoku). G ortokoronární ypss; T výpočetní tomogrfie; EFLK ejekční frkce levé komory; HS ischemická choro srdeční; LK levá komor; P perkutánní koronární intervence; TV ktetrizční implntce ortální chlopně. Tříd doporučení Úroveň důkzů

13 P. Kl, M. Želízko, J. Pirk 569 Tulk 16 Screening krotid před G Doporučení Tříd Úroveň Před G je doporučeno dopplerovské ultrzvukové vyšetření krotid u pcientů s nmnézou MP neo T neo se systolickým šelestem nd krotidou. Dopplerovské ultrzvukové vyšetření je tře zvážit u pcientů s postižením více koronárních tepen, HDK neo věkem nd 70 let. Pokud je zvžován revskulrizce myokrdu při ultrzvukovém vyšetření je zjištěn stenóz krotidy > 70 %, lze zvážit provedení MR, T neo digitální sutrkční ngiogrfie. Vyšetření k vyloučení stenózy krotidy není indikováno u pcientů s nestilní HS vyždující emergentní G, pokud nemjí nmnézu recentně proěhlé MP neo T. G ortokoronární ypss; MP cévní mozková příhod; T výpočetní tomogrfie; HDK ischemická choro dolních končetin; HS ischemická choro srdeční; MR mgnetická rezonnce; T trnsitorní ischemická tk. Tříd doporučení Úroveň důkzů přidruženými onemocněními může krdio-tým zvolit ktetrizční zákrok n chlopni (TV) (tulk 15) Primární indikce ke koronární revskulrizci Součsná plstik mitrální chlopně společně s G u pcientů s dysfunkcí LK (EFLK 35 %) středně význmnou ž význmnou mitrální regurgitcí má lepší výsledky než smotný G. Stejně tk u pcientů podstupujících G y měl ýt nhrzen ortální chlopeň se středně význmnou neo význmnou stenózou. 13 Součsné onemocnění krotických neo končetinových tepen 13.1 schemická choro srdeční postižení krotid ž 40 % nemocných podstupujících krotickou endrterektomii (E) má význmnou HS. ortokoronární ypss ve srovnání s P přináší vyšší riziko vzniku periprocedurální MP dlouhodoé riziko MP přetrvává po oou těchto metodách revskulrizce. Rizikovými fktory vzniku MP při G jsou věk, menší povrch těl, emergentní operce, MP v nmnéze, firilce síní (FS) předoperčně operce v mimotělním oěhu s hypotermickou oěhovou zástvou. ylo prokázáno, že sttiny společně s et-lokátory mjí protektivní účinek. U pcientů s trnsitorní ischemickou tkou (T) neo MP v nmnéze stenózou krotidy (50 99% u mužů 70 99% u žen) snížilo provedení E zkušeným týmem riziko perioperční MP neo úmrtí ěhem G. Rozhodování mezi léčou pomocí E po- Tulk 17 Revskulrizce krotid u pcientů s plánovným G Doporučení Tříd Úroveň E neo S y měly ýt provedeny týmem doshujícím kominovného ukztele úmrtí/mp ěhem 30 dní: < 3 % u pcientů ez nmnézy neurologických příznků, < 6 % u pcientů s nmnézou neurologických příznků. Rozhodnutí o revskulrizci krotid y mělo ýt zcel individuální prodiskutováno multidisciplinárním týmem zhrnujícím neurolog. Nčsování výkonů (v jedné doě, ve dvou doách) y mělo ýt určeno podle místní prxe klinické symptomtologie nejvíce symptomtická olst y měl ýt ošetřen jko první. U pcientů s nmnézou T neo MP v posledních 6 měsících Revskulrizce krotid je doporučen u 70 99% stenóz. Revskulrizci krotid lze zvážit u 50 69% stenóz v závislosti n specifických fktorech přízncích u dného pcient. U pcientů ez nmnézy T neo MP v posledních 6 měsících Revskulrizci krotid lze zvážit u mužů s ilterálními 70 99% stenózmi krotid neo 70 99% stenózou jedné krotidy kontrlterálním uzávěrem. Revskulrizci krotid lze zvážit u mužů s 70 99% stenózou krotidy proěhlým ipsilterálním němým mozkovým infrktem. G ortokoronární ypss; S krotický stenting; E krotická endrterektomie; MP cévní mozková příhod; T trnsitorní ischemická tk. Tříd doporučení Úroveň důkzů Pojem stenóz krotidy se vzthuje ke stenóze extrkrniálního úseku vnitřní krotidy stupeň stenózy je určen podle kritérií studie NSET (North mericn Symptomtic rotid Endrterectomy Tril). mocí krotického stentingu y mělo ýt zloženo n posouzení přidružených onemocnění pcient, suprortální ntomie, urgentnosti G místních odorných znlostí (tulky 16 17) schemická choro srdeční ischemická choro dolních končetin schemická choro dolních končetin (HDK) je důležitým prediktorem komplikcí po revskulrizci myokrdu. Léč G u těchto nemocných vykzovl trend k delšímu přežití ve srovnání s P. Pro vyrné vysoce rizikové nemocné může ýt přínosné provedení revskulrizce myokrdu před zákrokem n tepnách dolních končetin neo součsně s ním, přičemž existuje řd možností: provedení součsné revskulrizce ěhem jednoho výkonu neo P koronárních tepen komino-

14 570 Souhrn Doporučených postupů ES/ETS pro revskulrizci myokrdu Tulk 18 Léč pcientů se součsnou HS HDK Doporučení Tříd Úroveň U pcientů s KS je doporučeno odložit cévní operci nejprve léčit HS kromě přípdů, kdy cévní výkon nemůže ýt odložen pro ohrožení život či končetiny. Při volě mezi G P je tře se řídit oecnými doporučeními pro revskulrizci myokrdu vzít v úvhu klinický orz, koronární postižení přidružená onemocnění. Profylktickou revskulrizci myokrdu před cévní opercí s vysokým rizikem lze zvážit u stilních pcientů, pokud mjí přetrvávjící známky rozsáhlé ischemie myokrdu neo mjí vysoké krdiální riziko. c KS kutní koronární syndrom; G ortokoronární ypss; HDK ischemická choro dolních končetin; HS ischemická choro srdeční; P perkutánní koronární intervence. Tříd doporučení Úroveň důkzů c Vysoké krdiální riziko (udávné krdiální riziko je čsto > 5 %): 1. ortální jiné velké cévní operce; 2. operce periferních cév. vná s endovskulární léčou neo hyridní výkon (tulk 18). 14 Opkovná revskulrizce hyridní výkony Čsné selhání štěpu po G je udáváno ž u 12 % ypssů, le jen u 3 % je klinicky zjevné. Emergentní P může ve srovnání s reopercí zmenšit rozsh M. schemie po G může ýt způsoen progresí postižení ntivního řečiště neo pozdním selháním štěpu. Opkovný G vykzuje dvojnásoně ž čtyřnásoně vyšší mortlitu než první operce srdce. U pcientů s průchodnou levostrnnou M se tudíž dává přednost P. Perkutánní koronární intervence žilního ypssu je spojen s vyšším rizikem distální emolizce, je tedy vhodnější provést intervenci v příslušném ntivním řečišti. Většin komplikcí P (disekce, uzávěr cévy, tromóz neo koronární perforce) je úspěšně léčen n ktetrizčním sále. Urgentní operce je omezen n pcienty s rozsáhlým rozvíjejícím se M, který nemůže ýt léčen perkutánně, n ty s itrogenní tmponádou, kterou není možno vyřešit perikrdiocentézou, neo n nemocné s opkovnou tmponádou. Rekurence symptomů neo ischemie po P je způsoen restenózou, inkompletní revskulrizcí neo progresí zákldního onemocnění. Restenóz y měl ýt léčen P s implntcí DES, nedosttečná expnze stentu y měl ýt korigován. U pcientů s recidivující difuzní restenózou ve stentu spojenou s postižením více tepen y měl ýt zvážen G. Symptomtická progrese HS po P (50 % reintervencí) y měl ýt léčen stejně jko u pcientů ez nmnézy revskulrizce. dekvátní ntigregce minimlizuje riziko tromózy stentu. Po tromóze stentu y lespoň 12 měsíců měl ýt spíše než clopidogrel podáván prsugrel neo ticgrelor. Hyridní revskulrizce myokrdu je výkon kominující krdiochirurgickou léču P prováděnou součsně n hyridním operčním sále neo po soě ve dvou výkonech. Hyridní revskulrizce zhrnující ypss M n R P v dlších povodích může ýt vhodným přístupem u pcientů, u nichž nelze provést P R neo u nichž je kompletní chirurgická revskulrizce příliš riziková. 15 rytmie 15.1 Komorové rytmie Revskulrizce hrje důležitou roli při snižování četnosti komorových rytmií u pcientů s normální i sníženou funkcí LK. Pcienti s ischemickou dysfunkcí LK (EFLK < 35 %), u kterých je zvžován implntce krdioverteru-defirilátoru (D) v rámci primární prevence náhlé srdeční smrti, y měli ýt vyšetřeni s ohledem n přítomnost reziduální ischemie možnost revskulrizce. Urgentní koronrogrfie revskulrizce y měl ýt součástí léčy pcientů s elektrickou ouří společně s ntirytmickou léčou lcí komorových tchykrdií. Přiližně 70 % pcientů, kteří přežili oěhovou zástvu mimo nemocnici, má HS 50 % má kutní uzávěr koronární tepny. Tudíž pokud není přítomen jiný zřejmý důvod rytmie, měl y ýt u těchto nemocných proveden čsná koronrogrfie P Suprventrikulární rytmie Nově vzniklá FS je dokumentován u 2 6 % pcientů podstupujících P u jedné třetiny pcientů podstupujících G. et-lokátory miodron snižují význmně riziko FS po G. ntitromotická léč u pcientů s FS vznikjící v souvislosti s P neo G y měl ýt veden podle doporučených postupů pro léču FS v ěžných klinických situcích (kpitol 18). Nejsou k dispozici dt odpovídjící n otázku, zd ovlivňuje preventivní peroperční lce FS pooperční vznik této rytmie hirurgické výkony pro firilci síní prevenci cévních mozkových příhod V součsné doě lze zvážit chirurgické uzvření oušk levé síně u pcientů s nmnézou FS podstupujících G jko doplněk k ntikogulční léčě s cílem snížit riziko MP. Nicméně je tře provést rndomizovné studie týkjící se této léčy. 16 Procedurální spekty G 16.1 hirurgické výkony Oděr štěpu Oděr žilního štěpu Oděr žilního štěpu může ýt proveden otevřeně neo endoskopicky. Pokud je žilní štěp odeírán otevřeně, může využití no-touch techniky zmenšit pornění štěpu zlepšit jeho průchodnost. Oděr mámární tepny

15 P. Kl, M. Želízko, J. Pirk 571 Vnitřní mmární tepn je odpreprován od hrudní stěny uď jko skeletonizovný, neo neskeletonizovný štěp Koronární tepny Průchodnost ypssu je ovlivněn chrkteristikmi tepny, místem nšití nstomózy, výtokovou olstí, mteriálem ypssu, mnipulcí s ním jeho konstrukcí Kompletnost revskulrizce ntomická definice kompletní revskulrizce je nšití ypssů n všechny epikrdiální tepny, které mjí průměr 1,5 mm stenózu 50 % Vytvoření centrální nstomózy Pokud jsou použity volné štěpy (žilní štěpy, rdiální tepn), je ve většině přípdů pro vtok použit centrální nstomóz. V přípdech vysokého rizik terosklerotického postižení scendentní orty jsou štěpy nšity koncem ke strně ( end- -to-side ) n M (v Y-konfigurci neo T-konfigurci) Štěpy Dlouhodoý přínos G je mximlizován použitím tepenných štěpů, zejmén M. Mezi dostupné štěpy ptří: M, rdiální zřídk využívná gstroepiploická tepn žilní štěpy Operce s použitím mimotělního oěhu ez mimotělního oěhu U většiny pcientů chirurgů přináší G v mimotělním oěhu nejlepší neo stejné krátkodoé dlouhodoé výsledky jko operce ez mimotělního oěhu Minimálně invzivní zákroky Minimálně invzivní přímý G může ýt trktivní lterntivou sternotomie (tulk 19) Sěr perioperčních dt Součástí sěru dt o výsledcích G y měl ýt djustce dle rizikovosti pcientů. 17 Procedurální spekty P 17.1 nstrumentárium pro P lonková ngioplstik může ýt použit v mlých tepnách (< 2,0 mm). Plně kryté stenty mohou ýt život zchrňujícím řešením u koronárních perforcí. První generce DES vedl ke snížení ngiogrfické restenózy TVR n zákldě průkzu ischemie, le přinesl ovy z velmi pozdní tromózy stentu. Nová generce DES (s tenčími struty, kovovým zákldem, ntiprolifertivními léky uvolňujícími se z trvnlivých neo iodegrdilních polymerů neo zcel ez polymeru) vedl ke zlepšení účinnosti ezpečnosti, tudíž neomezenému užití u pcientů s HS včetně dietiků, s nemocí více tepen neo kmene S, s kutním M, žilními štěpy, restenózmi, chronickými totálními okluzemi rovněž u nemocných vyždujících ntikogulci neo provedení nekrdiální operce. ioresorovtelné stenty se v průěhu čsu rozpouštějí (z několik měsíců ž dv roky) mohou umožnit zno- Tulk 19 Procedurální spekty G Doporučení Tříd Úroveň G je doporučeno provádět v nemocnici, krdiochirurgickým týmem podle písemných protokolů. Je tře zvážit endoskopický oděr žilních štěpů, y se snížilo riziko rnných komplikcí n končetinách. Je tře zvážit rutinní skeletonizovný oděr M. Skeletonizovný oděr M je doporučen u pcientů s dietem neo při ilterálním použití M. Je doporučeno provádět kompletní revskulrizci myokrdu. Je doporučeno revskulrizovt povodí R pomocí M. U pcientů mldších 70 let je tře zvážit ilterální použití M. Použití rdiální tepny je doporučeno pouze pro koronární tepny se závžnou stenózou. Kompletní rteriální revskulrizce je doporučen u pcientů se šptnou kvlitou žilního řečiště ez ohledu n věk. Kompletní rteriální revskulrizci je tře zvážit u pcientů s předpokládnou delší očekávnou délkou život. Je doporučeno minimlizovt mnipulci s ortou. G je tře zvážit u pcientů s vyšším rizikem v centrech s vysokým ojemem výkonů ez mimotělního oěhu. U pcientů s význmným terosklerotickým postižením scendentní orty je doporučeno provést G ez mimotělního oěhu neo použít no-touch techniku při mimotělním oěhu s cílem předcházet perioperčním MP. Minimálně invzivní G je tře zvážit u pcientů s izolovným postižením R. T vyšetření s EKG synchronizcí neo epiortální ultrzvukové vyšetření scendentní orty je tře zvážit u pcientů nd 70 let neo se známkmi rozsáhlé ortální terosklerózy. Je tře zvážit rutinní měření průtoku štěpem ěhem operce. G ortokoronární ypss; MP cévní mozková příhod; T výpočetní tomogrfie; M vnitřní mmární tepn; R rmus interventriculris nterior. Tříd doporučení Úroveň důkzů