Souhrn Doporučených postupů Evropské kardiologické společnosti pro nekardiální operace. Připraven Českou kardiologickou společností

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "Souhrn Doporučených postupů Evropské kardiologické společnosti pro nekardiální operace. Připraven Českou kardiologickou společností"

Transkript

1 or et Vs Aville online t journl homepge: Doporučení pro Guidelines Souhrn Doporučených postupů Evropské krdiologické společnosti pro nekrdiální operce. Připrven Českou krdiologickou společností (Summry of the 2014 ES Guidelines on non-crdic surgery: rdiovsculr ssessment nd mngement. Prepred y the zech Society of rdiology) ČESKÁ KARDOLOGKÁ SPOLEČNOST THE ZEH SOETY OF ARDOLOGY Hn Sklická, Zuzn Moťovská, Frntišek Toušek c Krdiomulnce s.r.o., Prh, Česká repulik Krdiocentrum. lékřské fkulty Univerzity Krlovy Fkultní nemocnice Královské Vinohrdy, Prh, Česká repulik c Krdiologické oddělení, Krdiocentrum, Nemocnice České udějovice,. s., České udějovice, Česká repulik Autoři originálního textu ES v plném znění [1]: Steen Dly Kristensen, Juhni Knuuti jménem utorů společné prcovní skupiny Europen Society of rdiology (ES) Europen Society of Anesthesiology (ESA) Joint Tsk Force on the non-crdic surgery: crdiovsculr ssessment nd mngement NFORMAE O ČLÁNKU Dostupný online: Klíčová slov: Anesteziologie Antitromotická léč et-lokátory Doporučené postupy Nekrdiální operce Perioperční krdiologická péče Pooperční sledování krdiologických komplikcí Předoperční hodnocení krdiovskulárního rizik Předoperční krdiologické vyšetření Předoperční revskulrizce myokrdu 2015 Europen Society of rdiology. All rights reserved. Pulished y Elsevier Sp. z o.o. on ehlf of the zech Society of rdiology. For permissions: plese e-mil: Adres: MUDr. Hn Sklická, Sc., FES, Krdiomulnce s.r.o., Lovosická 40, Prh 9, e-mil: DO: /j.crvs Tento článek prosím citujte tkto: H. Sklická, et l., Summry of the 2014 ES Guidelines on non-crdic surgery: rdiovsculr ssessment nd mngement. Prepred y the zech Society of rdiology, or et Vs 57 (2015) e190 e213, jk vyšel v online verzi or et Vs n 323_339_Doporuceni Sklick.indd :42:48

2 324 Souhrn Doporučených postupů ES pro nekrdiální operce Osh 1 Premule Úvod Rozsh prolemtiky Účel orgnizce Předoperční vyšetření Operční riziko krdiálních příhod hirurgické výkony Endovskulární versus klsické cévní operce Otevřené versus lproskopické neo thorkoskopické operce Funkční kpcit Riziková strtegie iomrkery Neinvzivní vyšetření Neinvzivní krdiologická vyšetření Elektrokrdiogrfie Hodnocení funkce levé komory Neinvzivní krdiologická vyšetření změřená n přítomnost ischemické choroy srdeční nvzivní vyšetření, koronární ngiogrfie Postupy snižující riziko operce Frmkologické et-lokátory Sttiny Nitráty nhiitory enzymu konvertujícího ngiotensin lokátory receptorů AT 1 pro ngiotensin lokátory klciových knálů Agonisté 2 -receptorů Diuretik Perioperční léč nemocných užívjících ntigregnci Kyselin cetylslicylová Duální ntigregční léč Léč krvácení při ntigregční léčě Perioperční léč nemocných užívjících ntikogulnci Antgonisté vitminu K Nová perorální ntikogulnci Neutrlizce účinku ntikogulční léčy Antgonisté vitminu K Nová perorální ntikogulnci Revskulrizce Profylktická revskulrizce u pcientů s symptomtickou neo stilní ischemickou choroou srdeční Neodkldná profylktická revskulrizce u pcientů se stilní ischemickou choroou srdeční Revskulrizce u pcientů s kutním koronárním syndromem ez elevcí úseku ST Specifická onemocnění hronické srdeční selhání Arteriální hypertenze hlopenní vdy Vyšetření pcientů Aortální stenóz Mitrální stenóz Primární ortální mitrální regurgitce Sekundární mitrální regurgitce Pcienti s chlopenní náhrdou Profylxe infekční endokrditidy Arytmie Komorové rytmie nově vzniklé v předoperčním odoí Péče o pcienty se suprventrikulárními rytmiemi firilcí síní v perioperčním odoí Perioperční rdyrytmie Perioperční péče o nemocné s krdiostimulátory, implntilními krdiovertery-defirilátory Onemocnění ledvin ererovskulární onemocnění schemická choro dolních končetin Plicní onemocnění Vrozené srdeční vdy Perioperční monitorce Elektrokrdiogrfie Trnsezofgeální echokrdiogrfie Prvostrnná ktetrizce Poruch metolismu glukózy Anemie Anestezie Vedení nestezie Neuroxiální nestezie P erioperční hemodynmická optimlizce ( gol-directed therpy ) Pooperční riziková strtifikce Čsná dignostik pooperčních komplikcí Pooperční nlgezie Shrnutí Premule Doporučené postupy shrnují hodnotí všechny důkzy dostupné v doě vzniku dokumentu týkjící se dného témtu. Doporučení y měl pomáht lékřům při rozhodování v ěžné klinické prxi. Tříd doporučení úroveň důkzů u jednotlivých léčených postupů yly posouzeny klsifikovány podle předem definovných stupnic, které jsou uvedeny v tulkách _339_Doporuceni Sklick.indd :42:56

3 H. Sklická, Z. Moťovská, F. Toušek 325 Tulk 1 Třídy doporučení Třídy doporučení Definice Návrh, jk používt Tříd Důkzy neo oecná shod, že dná léč neo výkon jsou přínosné, užitečné, účinné. Doporučuje se/je indikován(/o). Tříd Sporné důkzy neo rozdíl v názorech n prospěšnost/ účinnost dné léčy neo výkonu. Tříd Váh důkzů/názorů je ve prospěch prospěšnosti/ Je tře zvážit. účinnosti. Tříd Přínosnost/účinnost je méně podpořen důkzy/názory. Lze zvážit. Tříd Důkzy neo oecná shod, že dná léč neo výkon nejsou prospěšné/účinné v některých přípdech mohou ýt škodlivé. Nedoporučuje se. Tulk 2 Úrovně důkzů Úroveň důkzů A Úroveň důkzů Úroveň důkzů 2 Úvod 2.1 Rozsh prolemtiky Tto doporučení jsou určen pro lékře jejich spoluprcovníky, kteří se podílejí n předoperční, perioperční pooperční péči u pcientů, kteří podstupují nekrdiální operci. Doporučené postupy se změřují n dignostiku léču krdiovskulárních onemocnění u pcientů, u kterých je tkové onemocnění potenciálním zdrojem komplikcí ěhem nekrdiální operce. Riziko perioperčních komplikcí závisí n stvu pcient před opercí, výskytu komoridit, urgentnosti, rozshu, typu délce chirurgického výkonu. Krdiologické komplikce mohou postihnout specificky pcienty s dokumentovnou neo symptomtickou ischemickou choroou srdeční (HS), dysfunkcí levé komory srdeční, chlopenními vdmi rytmiemi, kteří podstupují chirurgické výkony spojené s delší hemodynmickou krdiální zátěží. elosvětově se průměrný roční výskyt komplikcí při nekrdiálních opercích pohyuje mezi 7 % 11 % mortlit při těchto výkonech mezi 0,8 % 1,5 % v závislosti n provedených optřeních. Až 42 % z těchto přípdů je způsoeno krdiologickými komplikcemi. Když vztáhneme tto čísl n populci členských států Evropské unie, dojdeme k počtu nejméně krdiologických komplikcí ročně v důsledku nekrdiálních chirurgických výkonů, z toho je život ohrožujících. 2.2 Účel orgnizce Údje získány z více rndomizovných klinických studií neo metnlýz Údje získány z jediné rndomizovné klinické studie neo velkých nerndomizovných studií Shod názorů odorníků neo mlé studie, retrospektivní studie, registry Doporučené postupy nvrhují prktické, postupné hodnocení, které spojuje klinické rizikové fktory výsledky vyšetření s odhdovným rizikem plánovného chirurgického výkonu. To umožňuje individuální zhodnocení krdiovskulárního rizik umožňující zhájení medikmentózní léčy, provedení koronární intervence použití specifických chirurgických nesteziologických postupů s cílem optimlizovt perioperční průěh. Většin nemocných se stilním srdečním onemocněním může podstoupit chirurgický výkon s nízkým středním operčním rizikem ez dodtečných vyšetření. U vyrných pcientů je nutné posouzení integrovným týmem specilistů zhrnujícím nesteziology, krdiology chirurgy přípdně i širším týmem specilistů. Předoperční vyšetření zprvidl koordinují nesteziologové. Mezi vyrné pcienty ptří ti se suspektním neo známým srdečním onemocněním ntolik komplexním, že nese potenciální perioperční riziko (npř. vrozené srdeční vdy, pcienti s nestilními symptomy neo sníženou funkční kpcitou), pcienti před výkonem s nízkým středním operčním rizikem, u kterých se očekává, že y optimlizce medikce před opercí mohl snížit perioperční riziko, pcienti se známým srdečním onemocněním neo vysokým rizikem tohoto onemocnění podstupující chirurgický výkon s vysokým operčním rizikem. 3 Předoperční vyšetření 3.1 Operční riziko krdiálních příhod Krdiologické komplikce po nekrdiální operci jsou závislé n rizikových fktorech dných pcientem, n typu chirurgického výkonu n okolnostech výkonu. hirurgické fktory ovlivňující krdiologické riziko jsou dné urgentností, invzivností, typem délkou operce, le tké změnmi tělesné teploty, krevními ztrátmi přesuny tekutin. Kždá operce vyvolává stresovou rekci. Tto rekce je zhájen porněním tkáně zprostředkován neuroendokrinními fktory může vést k nerovnováze mezi symptikem prsymptikem. Přesuny tekutin v perioperčním odoí zvyšují chirurgickou zátěž. Toto ztížení orgnismu zvyšuje poždvky myokrdu n kyslík. hirurgický zákrok rovněž nrušuje rovnováhu mezi protromotickými firinolytickými fktory, což potenciálně zvyšuje riziko koronární tromózy. o se týče krdiologického rizik, mohou ýt chirurgické zákroky zhrnující otevřené chirurgické operce neo endovskulární výkony oecně rozděleny do skupin s nízkým, středním vysokým chirurgickým rizikem s odhdovným 30denním rizikem závžných nežádoucích krdiál- 323_339_Doporuceni Sklick.indd :42:56

4 326 Souhrn Doporučených postupů ES pro nekrdiální operce Tulk 3 Operční riziko, odhd podle typu chirurgického výkonu neo intervence, Nízké riziko (< 1 %) Střední riziko (1 5 %) Vysoké riziko (> 5 %) hirurgická léč povrchových lézí Operce prsu Stomtologické výkony Operce štítné žlázy Operce ok Rekonstrukční výkony Výkony n krotidách u symptomtických nemocných (EA neo AS) Mlé gynekologické zákroky Mlé ortopedické operce (menisektomie) Mlé urologické operce (TURP) ntrperitoneální operce (splenektomie, operce hiátové hernie, cholecystektomie) Výkony n krotidách u symptomtických nemocných (EA neo AS) PTA periferních tepen Endovskulární léč neurysmtu orty Operce hlvy krku Velké neurologické neo ortopedické výkony (operce kyčelního klouu páteře) Velké urologické neo gynekologické operce Trnsplntce ledviny Menší operce v dutině hrudní Operce orty velkých tepen Otevřená revskulrizce dolní končetiny neo mputce neo tromoemolektomie Operce pnkretu duoden Resekce jter, operce žlučovodů Ezofgektomie Operce střevní perforce Resekce ndledvin Totální cystektomie Pneumonektomie Trnsplntce plic neo jter AS implntce stentu do krotických tepen; EA endrterektomie krotid; PTA perkutánní trnsluminální ngioplstik; TURP trnsuretrální resekce prostty. Operční riziko je hruý odhd 30denního vzniku krdiovskulárního úmrtí infrktu myokrdu, který se váže pouze ke specifickému chirurgickému výkonu, ne k přidruženým onemocněním. Zprcováno podle Glnceho spol. ních příhod (úmrtí z krdiální příčiny infrkt myokrdu) < 1 %, 1 5 % > 5 % (tulk 3). 3.2 hirurgické výkony Široké spektrum chirurgických výkonů v mnoh rozličných klinických situcích neumožňuje přiřzení jednoznčného specifického stupně rizik krdiálních komplikcí k jednotlivým chirurgickým výkonům. Pokud srovnáváme lproskopické metody s výkony otevřené chirurgie, musíme rát v úvhu nejen příznivá pozitiv nvzující ezprostředně n operci, le i mortlitní dt vzthující se k dlouhodoé účinnosti metody Endovskulární versus klsické cévní operce Příznivé výsledky endovskulárních intervencí zsluhují pozornost stávjí se předmětem řdy studií. Klsické cévní operce předstvují dlouhodoě vysoké riziko krdiálních komplikcí, toto riziko lze do určité míry ovlivnit dekvátní perioperční péčí (tulk 4) Otevřené versus lproskopické neo thorkoskopické operce Lproskopické výkony ve srovnání s klsickými otevřenými opercemi mjí tu výhodu, že vedou k menšímu poškození tkání, menší prlýze střev, menším olestem v místě incizí, zlepšení pooperční ventilce, menšímu počtu komplikcí v olsti incize menšímu pooperčnímu přesunu tekutin v důsledku prlýzy střev. U pcientů se srdečním selháním nesnižuje použití lproskopického přístupu riziko krdiálních komplikcí ve srovnání s klsickým otevřeným přístupem. 3.3 Funkční kpcit Stnovení funkční kpcity je zákldním krokem při předoperčním hodnocení rizik krdiálních komplikcí. Tulk 4 Doporučení pro výěr chirurgického přístupu jeho důsledky pro operční riziko Doporučení Tříd Úroveň U všech pcientů y měl ýt zhodnocen rizikový profil jk před klsickou, tk lproskopickou opercí. U pcientů s AAA 55 mm s morfologií vhodnou pro endovskulární zákrok je doporučen klsická chirurgická neo endovskulární léč, pokud je chirurgické riziko přijtelné. U pcientů s symptomtickým AAA, kteří nejsou vhodní ke klsickému operčnímu řešení, y měl ýt zvážen endovskulární léč spolu s optimální medikmentózní léčou. U pcientů s HDK, která vyžduje revskulrizci, y měl ýt optimální přístup doporučen týmem odorníků s ohledem n ntomii, komoridity, lokální dostupnost zkušenosti. AAA neurysm řišní orty; HDK ischemická choro dolních končetin. Tříd doporučení Úroveň důkzů Funkční kpcit je měřen v metolických ekvivlentech (MET). Funkční kpcitu je možno ojektivně změřit ěhem zátěžového testu neo odhdnout podle schopnosti provádět ěžné denní činnosti (or. 1). Neschopnost vyjít jedno ptro neo ěžet n krátkou vzdálenost (< 4 METs) ukzuje n nízkou funkční kpcitu je spojen s vyšší incidencí pooperčních krdiálních příhod. Je důležité, že pokud je funkční kpcit vysoká, je prognóz výorná, to i u pcientů s HS neo jinými rizikovými fktory. Pokud je funkční kpcit nízká neo ji neznáme, přítomnost rizikových fktorů jejich počet společně s operčním rizikem určují výsledek předoperční rizikové strtifikce perioperční péči. A 323_339_Doporuceni Sklick.indd :42:56

5 H. Sklická, Z. Moťovská, F. Toušek Riziková strtegie Účinná strtegie změřená n snížení rizik perioperčních krdiálních komplikcí y měl zhrnovt předoperční krdiologické vyšetření vycházející z nmnézy, to ze dvou důvodů. Zprvé, pcienti, u nichž ylo při důkldném vyšetření zjištěno nízké očekáváné riziko krdiálních komplikcí, mohou ýt ezpečně operováni ez dlších průthů. Není prvděpodoné, že y postupy redukující riziko mohly dále ovlivnit operční riziko. Zdruhé, frmkologické postupy snižující riziko jsou mximálně nákldově efektivní zejmén u pcientů se suspektním vyšším krdiálním rizikem. Doplňující neinvzivní krdiologická zorzovcí vyšetření npomáhjí identifikovt pcienty se zvýšeným rizikem. Zorzovcí metody y všk měly ýt rezervovány pro ty pcienty, u kterých y výsledky testů mohly nějk ovlivnit změnit dlší postup. 3.5 iomrkery Funkční kpcit 1 MET 4 METs 4 METs Zvládnete. Postrt se sám o see? Njíst se, oléknout se, dojít si n toletu? Pohyovt se po ytě? Ujít 100 m po rovině rychlostí 3 5 km/h? > 10 METs Zvládnete Vyjít jedno ptro neo mírný kopec? Těžké domácí práce jko vytírání zdvihání neo posunování náytku? Fyzicky náročné sporty jko plvání, tenisovou dvouhru, fotl, sketl neo lyžování? Or. 1 Odhdovné nároky n energii pro jednotlivé ktivity. MET metolický ekvivlent. Srdeční troponiny T (ctnt ctn) jsou nejdůležitější mrkery v dignostice infrktu myokrdu. Hodnocení srdečních troponinů y mělo ýt zváženo u vysoce rizikových pcientů předoperčně poté hodin po velké operci. Předoperční hodnot ntriuretického peptidu typu (NP) N-terminálního frgmentu ntriuretického propeptidu typu (NT-proNP) má dlší prognostický význm vzhledem k dlouhodoé mortlitě výskytu nežádoucích krdiálních příhod po velkých nekrdiálních vskulárních opercích. Hodnocení koncentrcí iomrkerů v séru u pcientů podstupujících nekrdiální operci nemůže ýt doporučeno pro rutinní užití, le může ýt zváženo u vysoce rizikových nemocných ( 4 METs neo skóre RR [revised Tulk 5 Doporučení pro strtifikci krdiálního operčního rizik Doporučení Tříd Úroveň Při perioperční rizikové strtifikci je doporučeno používt rizikové skórovcí systémy. Pro perioperční rizikovou strtifikci je doporučeno používt model NSQP neo skóre RR (Lee). Vyšetření srdečních troponinů předoperčně hodin po operci lze zvážit u vysoce rizikových pcientů podstupujících velký chirurgický zákrok. Vyšetření NT-proNP NP jko nezávislého prediktoru perioperčních pozdních krdiálních příhod lze zvážit u vysoce rizikových pcientů. Rutinní předoperční měření iomrkerů pro rizikovou strtifikci předcházení krdiálním komplikcím není doporučeno. NP ntriuretický peptid typu ; NSQP Ntionl Surgicl Qulity mprovement Progrm; NT-proNP N-terminální frgment ntriuretického propeptidu typu ; RR Revised rdic Risk ndex. Tříd doporučení Úroveň důkzů crdic risk index] [Lee spol.] > 1 u cévních opercí > 2 u nevskulárních opercí) (tulk 5). 3.6 Neinvzivní vyšetření Předoperční neinvzivní vyšetření se změřuje n popis tří srdečních rizikových mrkerů: dysfunkce levé komory (LK), ischemie myokrdu chlopenních vd. Funkce LK je hodnocen v klidu pomocí různých zorzovcích metod. Pro detekci ischemie myokrdu je možno využít zátěžovou elektrokrdiogrfii neinvzivní zorzovcí vyšetření. Rutinní rentgenové vyšetření hrudníku není před nekrdiální opercí doporučováno Neinvzivní krdiologická vyšetření Elektrokrdiogrfie Dvnáctisvodová elektrokrdiogrfie (EKG) je u pcientů podstupujících nekrdiální operci prováděn ěžně jko součást předoperčního hodnocení krdiovskulárního rizik. U pcientů s HS poskytuje EKG důležitou prognostickou informci je prediktorem dlouhodoých výsledků nezávisle n klinických nálezech perioperční ischemii (tulk 6) Hodnocení funkce levé komory Echokrdiogrfické vyšetření k zhodnocení funkce LK není předoperčně doporučeno rutinně, le může ýt provedeno u symptomtických pcientů s vysokým operčním rizikem. Předoperční přítomnost systolické dysfunkce LK, střední ž těžké mitrální regurgitce zvýšené grdienty n ortální chlopni jsou spojeny s výskytem klinicky význmných krdiálních příhod (tulk 7). 323_339_Doporuceni Sklick.indd :42:57

6 328 Souhrn Doporučených postupů ES pro nekrdiální operce Tulk 6 Doporučení pro rutinní předoperční EKG Doporučení Tříd Úroveň Předoperční EKG je doporučen u pcientů s jedním více rizikovými fktory c před zákrokem se středním neo vysokým operčním rizikem. Předoperční EKG lze zvážit u pcientů s jedním více rizikovými fktory před zákrokem s nízkým operčním rizikem. Předoperční EKG lze zvážit u pcientů ez rizikových fktorů strších > 65 let před zákrokem se středním operčním rizikem. Rutinní předoperční EKG není doporučen u pcientů ez rizikových fktorů před zákrokem s nízkým operčním rizikem. EKG elektrokrdiogrfie. Tříd doporučení Úroveň důkzů c Klinické rizikové fktory: ischemická choro srdeční (ngin pectoris, infrkt myokrdu v nmnéze), srdeční selhání, nemocný po cévní mozkové příhodě neo trnsitorní ischemické tce, poruch renálních funkcí (koncentrce kretininu v séru > 170 μmol/l, kretinová clernce < 60 ml/min/1,73 m 2 ), dietes mellitus n inzulinu. Tulk 7 Doporučení pro klidové echokrdiogrfické vyšetření u symptomtických pcientů ez známek srdečního onemocnění neo elektrokrdiogrfických normlit Doporučení Tříd Úroveň Klidovou echokrdiogrfii lze zvážit u pcientů podstupujících výkon s vysokým operčním rizikem. Rutinní echokrdiogrfické vyšetření není u pcientů s nízkým neo středním operčním rizikem doporučeno. Tříd doporučení Úroveň důkzů Neinvzivní krdiologická vyšetření změřená n přítomnost ischemické choroy srdeční Známky myokrdiální ischemie při nízké zátěži jsou spojeny s význmně vyšším rizikem perioperčních dlouhodoých krdiálních příhod. Nopk vznik ischemie při vysoké zátěži je spojen s pouze mlým nárůstem těchto příhod, le jejich incidence je i tk vyšší než u pcientů s negtivním výsledkem testu. U pcientů se sníženou tolerncí zátěže je prováděn frmkologická zátěž v kominci se zorzovcími metodmi echokrdiogrfií, perfuzní scintigrfií myokrdu (tulk 8). nterpretce výsledků neinvzivních zátěžových testů: pcienti ez zátěží indukovné ischemie neo s lehkou ž středně závžnou ischemií ukzující n postižení jedné neo dvou tepen mohou podstoupit plánovný chirurgický zákrok. 3.7 nvzivní vyšetření, koronární ngiogrfie U pcientů s rozsáhlou zátěží indukovnou ischemií zjištěnou při neinvzivním zátěžovém testu je doporučeno Tulk 8 Doporučení pro předoperční zátěžová zorzovcí vyšetření u symptomtických nemocných Doporučení Tříd Úroveň Zátěžové zorzovcí vyšetření je doporučeno u pcientů před chirurgickým výkonem s vysokým operčním rizikem, kteří mjí více než dv rizikové fktory c nízkou funkční kpcitu (< 4 METs). Zátěžové zorzovcí vyšetření lze provést u pcientů před chirurgickým výkonem s vysokým neo středním operčním rizikem, kteří mjí jeden neo dv rizikové fktory nízkou funkční kpcitu (< 4 METs). Zátěžové zorzovcí vyšetření není doporučeno u pcientů před chirurgickým výkonem s nízkým operčním rizikem nezávisle n rizikových fktorech. METs metolické ekvivlenty. Tříd doporučení Úroveň důkzů c Klinické rizikové fktory: ischemická choro srdeční (ngin pectoris, infrkt myokrdu v nmnéze), srdeční selhání, nemocný po cévní mozkové příhodě neo trnsitorní ischemické tce, poruch renálních funkcí (koncentrce kretininu v séru > 170 μmol/l, kretinová clernce < 60 ml/min/1,73 m 2 ), dietes mellitus n inzulinu. Tulk 9 Doporučení pro předoperční koronrogrfii Doporučení Tříd Úroveň ndikce k provedení předoperční koronrogrfie jsou odoné jko u pcientů nepodstupujících operci. Urgentní koronrogrfie je doporučen u pcientů s kutním STEM, kteří mjí podstoupit neurgentní nekrdiální chirurgický výkon. Urgentní neo čsná koronrogrfie (podle rizikové strtifikce) je doporučen u pcientů s non-ste AKS, kteří mjí podstoupit neurgentní nekrdiální chirurgický výkon. Předoperční koronrogrfie je doporučen u pcientů s prokáznou ischemií myokrdu nestilními olestmi n hrudi (stupeň V podle S) při dekvátní frmkoterpii, kteří mjí podstoupit neurgentní nekrdiální chirurgický výkon. Předoperční koronrogrfii lze zvážit u stilních krdiologických nemocných, kteří mjí podstoupit neurgentní krotickou endrterektomii. Předoperční koronrogrfie není doporučen u stilních krdiologických pcientů, kteří mjí podstoupit chirurgický výkon s nízkým operčním rizikem. S ndin rdiovsculr Society; non-ste AKS kutní koronární syndrom ez elevcí úseku ST; STEM infrkt myokrdu s elevcemi úseku ST. Tříd doporučení Úroveň důkzů A 323_339_Doporuceni Sklick.indd :42:57

7 H. Sklická, Z. Moťovská, F. Toušek 329 provedení koronární ngiogrfie (tulk 9). Dlší postup je veden přísně individuálně, se zvážením potenciálního přínosu nvrhovného chirurgického výkonu ve srovnání s predikovnými komplikcemi koronární revskulrizce. Musí ýt zvážen frmkoterpie versus koronární revskulrizce, to z hledisk okmžitého pooperčního průěhu, le tké dlouhodoé prognózy. U pcientů odeslných k provedení perkutánní koronární intervence (P) ude zhájení pokrčování ntigregční léčy interferovt s plánovným chirurgickým výkonem. 4 Postupy snižující riziko operce 4.1 Frmkologické et-lokátory Léč et-lokátory y neměl ýt přerušován, pokud jsou et-lokátory podávány pro HS neo rytmie. et-lokátory y neměly ýt vyszovány u pcientů léčených pro kompenzovné srdeční selhání při systolické dysfunkci LK. Jsou preferovány selektivní lokátory 1 -receptorů ez vnitřní symptomimetické ktivity existují důkzy o tom, že tenolol isoprolol vedou k lepším výsledkům než metoprolol. Tulk 10 Doporučení pro léču et-lokátory Doporučení Tříd Úroveň Perioperční pokrčování léčy et- -lokátorem je doporučeno u pcientů užívjících tuto léču. Předoperční zhájení léčy et- -lokátorem lze zvážit u pcientů podstupujících chirurgický výkon s vysokým operčním rizikem mjících 2 rizikové fktory c neo riziko ASA 3. Předoperční zhájení léčy et-lokátorem lze zvážit u pcientů se známou HS neo ischemií myokrdu. Pokud je podávání et-lokátorů zhjováno u nemocných, kteří mjí podstoupit nekrdiální operci, lze jko lék první voly zvážit tenolol neo isoprolol. Zhjování podávání et-lokátoru ve vysokých dávkách ez postupné titrce nelze v perioperčním odoí doporučit. Předoperční zhájení léčy et- -lokátory není doporučeno u pcientů podstupujících chirurgický výkon s nízkým rizikem. ASA Americn Society of Anesthesiologists; HS ischemická choro srdeční. Tříd doporučení Úroveň důkzů c Klinické rizikové fktory: ischemická choro srdeční (ngin pectoris, infrkt myokrdu v nmnéze), srdeční selhání, nemocný po cévní mozkové příhodě neo trnsitorní ischemické tce, poruch renálních funkcí (koncentrce kretininu v séru > 170 μmol/l, kretinová clernce < 60 ml/min/1,73 m 2 ), dietes mellitus n inzulinu. Dávk et-lokátoru y měl ýt pomlu vzestupně titrován s cílem dosáhnout optimální cílové srdeční frekvence tlku, což vyžduje, y yl léč zhájen více než jeden den (pokud je to možné lespoň jeden týden ž 30 dní) před opercí (tulk 10). U pcientů s normální renální funkcí y měl ýt léč tenololem zhájen v dávce 50 mg denně poté uprven před opercí s cílem dosáhnout klidové srdeční frekvence tepů/min systolického krevního tlku > 100 mm Hg. ěhem operce y měl ýt střední tlk krve trvle nd 55 mm Hg Sttiny Pcienti s nekoronární terosklerózou y měli ýt léčeni sttinem v rámci sekundární prevence ez ohledu n nekrdiální operci. Sttiny rovněž vedou ke stilizci koronárních teromů. Sttiny s dlouhým poločsem neo prodlouženým uvolňováním jsou preferovány k překlenutí odoí hned po operci, kdy pcient nemůže přijímt per os. U pcientů, kteří neyli dříve léčeni sttinem, y podávání sttinu mělo ýt zhájeno lespoň dv týdny před opercí sttin podáván nejméně jeden měsíc po operci (tulk 11). Tulk 11 Doporučení pro léču sttiny Doporučení Tříd Úroveň Perioperční pokrčování léčy sttinem je doporučeno, přičemž jsou preferovány sttiny s dlouhým poločsem neo prodlouženým uvolňováním. Předoperční zhájení léčy sttinem je tře zvážit u pcientů podstupujících cévní chirurgický výkon, ideálně lespoň dv týdny před opercí. Tříd doporučení Úroveň důkzů Nitráty Perioperční podávání nitroglycerinu může předstvovt pro pcient riziko hemodynmické nestility nhiitory enzymu konvertujícího ngiotensin lokátory receptorů AT 1 pro ngiotensin Vyszení inhiitorů enzymu konvertujícího ngiotensin (AE) je tře zvážit 24 hodin před chirurgickým zákrokem, pokud jsou podávány pro hypertenzi. Jejich podávání y mělo ýt znovu zhájeno po operci hned, jk se stilizuje ojem krve krevní tlk. U stilních pcientů se systolickou dysfunkcí LK je vhodné z pečlivé monitorce v perioperčním odoí v léčě AE pokrčovt (tulk 12) lokátory klciových knálů Pokrčování v léčě rdykrdizujícími lokátory klciových knálů neo zhájení jejich podávání lze zvážit u pcientů netolerujících et-lokátory. Léč lokátory klciových knálů y neměl ýt přerušován ěhem nekrdiální operce u pcientů s vsospstickou nginou pectoris. 323_339_Doporuceni Sklick.indd :42:57

8 330 Souhrn Doporučených postupů ES pro nekrdiální operce Tulk 12 Doporučení pro podávání AE lokátorů receptoru AT 1 pro ngiotensin Doporučení Tříd Úroveň Pokrčování léčy AE neo lokátory receptoru AT 1 pro ngiotensin (při pečlivé monitorci) je tře zvážit ěhem nekrdiální operce u stilních nemocných se srdečním selháním systolickou dysfunkcí LK. Zhájení léčy AE neo lokátory receptoru AT 1 pro ngiotensin je tře zvážit u stilních nemocných se srdečním selháním neo systolickou dysfunkcí LK lespoň jeden týden před opercí. Přechodné vyszení AE neo lokátoru receptoru AT 1 pro ngiotensin je tře zvážit před nekrdiální opercí u pcientů s hypertenzí. AE inhiitory enzymu konvertujícího ngiotensin; LK levá komor. Tříd doporučení Úroveň důkzů Agonisté 2 -receptorů Pcienti podstupující nekrdiální operci y neměli ýt léčeni gonisty 2 -receptorů pro možné výkyvy krevního tlku perioperčně Diuretik Diuretik užívná kvůli hypertenzi y měl ýt podáván ž do dne operce léč y měl ýt znovu zhájen per os co nejdříve v návznosti n vývoj změn krevního tlku. Diuretická léč změřená n symptomy srdečního selhání y měl ýt podáván ž do dne operce znovu zhájen per os co nejdříve. Podávání ntgonistů ldosteronu šetřících K + Mg 2+ snižuje riziko úmrtí u pcientů s těžkým srdečním selháním. Pcienti užívjící diuretik pcienti se sklonem ke vzniku rytmií si zsluhují zvláštní pozornost. 4.2 Perioperční léč nemocných užívjících ntigregnci Kyselin cetylslicylová U pcientů podstupujících operci páteře neo určité neurochirurgické neo oční operce je doporučeno přerušit podávání kyseliny cetylslicylové (ASA) lespoň sedm dní před opercí. Podávání nízkých dávek ASA u pcientů podstupujících nekrdiální operci je tře zvžovt individuálně podle perioperčního rizik krvácení rizik tromotických komplikcí Duální ntigregční léč Vedení ntigregční léčy perioperčně y mělo ýt diskutováno mezi chirurgem krdiologem. Je podsttné, že lze kceptovt minimální délku trvání duální ntigregční léčy (DAPT) jeden (kovový stent) ž tři (lékový stent nové generce) měsíce, to nezávisle n kutnosti koronární nemoci, pokud nemůže ýt chirurgický výkon odložen po delší dou. Tkové chirurgické zákroky y měly ýt prováděny v nemocnici s nepřetržitě dostupným ktetrizčním sálem. Antigregční léč jedním příprvkem (nejlépe ASA) y neměl ýt přerušován ez ohledu n intervl mezi implntcí lékového stentu chirurgickým výkonem. Guidelines ES doporučují vyszení clopidogrelu ticgreloru pět dní před výkonem vyszení prsugrelu sedm dní před výkonem, pokud nemá pcient vysoké riziko tromózy. U pcientů s velmi vysokým rizikem tromózy ve stentu je možno překlenout operční výkon podáním reverziilních intrvenózních inhiitorů glykoproteinu /, jko je eptifitid neo tirofin. U těchto nemocných y neměl ýt k překlenutí výkonu podáván nízkomolekulární heprin (LMWH). Duální ntigregční léč y měl ýt znovu zhájen po operci, hned jk je to možné pokud možno do 48 hodin Léč krvácení při ntigregční léčě U pcientů s rozsáhlým neo život ohrožujícím krvácením, kteří užívjí protidestičkovou léču, je doporučen trnsfuze tromocytů. 4.3 Perioperční léč nemocných užívjících ntikogulnci Antgonisté vitminu K Pokud je NR (interntionl normlized rtio) 1,5, je možné ezpečně provést chirurgický zákrok. U ntikogulovných nemocných s vysokým rizikem tromoemolické příhody je všk přerušení léčy ntgonisty vitminu K (VKA) rizikové u těchto nemocných je tře překlenout perioperční odoí nefrkcionovným heprinem (UFH) neo terpeutickými dávkmi LMWH. Poslední dávk LMWH y měl ýt podán nejpozději 12 hodin před opercí. Léč VKA y měl ýt přerušen 3 5 dní před opercí NR y mělo ýt měřeno denně, dokud nedosáhne hodnoty 1,5, léč LMWH neo UFH y měl ýt zhájen jeden den po vyszení VKA neo později, ž NR dosáhne hodnoty < 2,0. U pcientů s mechnickou chlopenní náhrdou jsou k dispozici přesvědčivější důkzy ve prospěch podávání intrvenózního UFH. Tito pcienti y tedy měli ýt léčeni UFH, jehož podávání má ýt přerušeno čtyři hodiny před opercí znovu zhájeno po operci měl y ýt podáván do doy, než hodnot NR dosáhne terpeutického rozmezí. V den operce y mělo ýt zkontrolováno NR. Je tře zvážit odložení výkonu, pokud je NR v den výkonu > 1,5. Podávání LMWH neo UFH y mělo ýt znovu zhájeno v předoperční dávce jeden ž dv dny, le minimálně 12 hodin po operci. Podávání VKA y mělo ýt znovu zhájeno první neo druhý den po chirurgickém výkonu po dosžení dosttečné hemostázy, to ve stejné dávce jko před opercí, pouze první dv dny nvýšené o 50 %. Podávání LMWH neo UFH y mělo pokrčovt, dokud hodnot NR nedosáhne terpeutického rozmezí. Výkony, u kterých není možno komprimovt místo krvácení, jsou povžovány z výkony s vysokým rizikem krvácení. V těchto přípdech je tře přerušit podávání VKA perioperčně podávt LMWH. U pcientů, kteří podstupují operci s nízkým rizikem závžnějšího krvácení, jko jsou operce ktrkty neo mlé výkony n kůži, není tře měnit perorální ntikogulční terpii, le je vhodné udržovt NR n nižších terpeutických hodnotách. 323_339_Doporuceni Sklick.indd :42:57

9 H. Sklická, Z. Moťovská, F. Toušek 331 Tulk 13 Frmkologické vlstnosti nových perorálních ntikogulncií Digtrn Rivroxn Apixn Edoxn ílový fktor (tromin) X X X Způso podání Perorálně Perorálně Perorálně Perorálně Do do mx 1, Prolék Ano Ne Ne Ne Potrvinové interkce Ne Ne Ne Ne iologická dostupnost 6, Lékové interkce nhiitory neo induktory P-gp nhiitory P-gp Střední iologický poločs (h) nhiitory neo induktory YP3A4 neo P-gp (11 13 u seniorů) nhiitory neo induktory YP3A4 neo P-gp Renální clernce Dávkování Dvkrát denně Jednou denně Dvkrát denně Jednou denně mx mximální koncentrce; YP3A4 cytochrom P450 3A4; P-gp glykoprotein P Nová perorální ntikogulnci U pcientů léčených digtrnem, rivroxnem, pixnem neo edoxnem není překlenutí odoí do operce zprvidl nutné. Výjimkou z tohoto prvidl jsou pcienti s vysokým rizikem tromoemolické příhody, u kterých je operce o několik dní odložen. Oecným doporučením je přerušení léčy novými perorálními ntikogulncii (NOA) dv ž tři iologické poločsy před opercí s normálním rizikem krvácení čtyři ž pět iologických poločsů před opercí s vysokým rizikem krvácení. Při renální insuficienci neo středním ž vysokém riziku krvácení y léč NOA měl ýt přerušen dříve. U pcientů léčených digtrnem je intervl do operce, kdy je nutno podávání digtrnu přerušit, závislý n individuální glomerulární filtrci. Podávání NOA y mělo ýt znovu zhájeno jeden ž dv dny (v některých přípdech tři ž pět dní) po operci, když klesne riziko pooperčního krvácení (tulk 13) Neutrlizce účinku ntikogulční léčy Antgonisté vitminu K U pcientů užívjících VKA, u kterých je nutno neutrlizovt ntikogulční účinek z důvodu urgentního chirurgického výkonu, je doporučeno podání nízkých dávek (2,5 5,0 mg) vitminu K intrvenózně neo perorálně. Pokud je nutno neutrlizovt účinek VKA rychleji, je doporučeno podání čerstvě mržené plzmy neo koncentrátu protrominového komplexu společně s nízkými dávkmi vitminu K intrvenózně neo perorálně. U pcientů užívjících UFH, u kterých je tře zvrátit ntikogulční účinek, je zprvidl dosttečné pouhé přerušení léčy, protože k normlizci kogulce dochází zprvidl spontánně ěhem čtyř hodin. Pokud je UFH podáván sukutánně, je ntikogulční účinek prodloužen. Pro okmžitou neutrlizci účinku je k dispozici protmin sulfát. U pcientů léčených LMWH ntikogulční účinek zprvidl ustoupí ěhem osmi hodin od poslední dávky. Pro okmžitou neutrlizci účinku LMWH je možno podt protmin sulfát intrvenózně, le ktivit nti-x není nikdy neutrlizován kompletně (mximálně z 50 %). Pcient s krvácením užívjící NOA Zhodnotit hemodynmický stv, zákldní kogulční testy s ohledem n ntikogulční účinek (npř. PTT u digtrnu pod.), renální funkce td. Mlé krvácení Střední ž závžné krvácení Velmi závžné krvácení Odložit dlší dávku neo přerušit léču Symptomtická/ podpůrná léč Mechnická komprese Sustituce tekutin Krevní trnsfuze Živočišné uhlí perorálně, pokud yl lék podán nedávno Zvážit podání rfv neo P Filtrce přes ktivní uhlí*/hemodilýz* Or. 2 Léč krvácení u pcientů užívjících nová perorální ntikogulnci. * U digtrnu. PTT ktivovný prciální tromoplstinový čs; NOA nová perorální ntikogulnci; P koncentrát protrominového komplexu; rfv ktivovný rekominntní fktor V. 323_339_Doporuceni Sklick.indd :42:57

10 332 Souhrn Doporučených postupů ES pro nekrdiální operce Nová perorální ntikogulnci Pokud při léčě NOA dojde k závžným krvácivým komplikcím, je tře zhájit symptomtickou léču, jelikož specifická ntidot nejsou k dispozici. Předěžné výsledky ukzují, že y mohlo ýt účinné podávání koncentrátu protrominového komplexu (P) neo ktivovného P, pokud dojde ke krvácení při léčě přímým inhiitorem fktoru X rivroxnem, přípdně pixnem neo digtrnem. Hemodilýz účinně odstrňuje z krve digtrn (or. 2). 4.4 Revskulrizce ndikce pro předoperční koronrogrfii revskulrizci myokrdu u pcientů se známou neo suspektní HS před plánovnou velkou nekrdiální opercí jsou stejné jko u pcientů nepodstupujících chirurgický výkon Profylktická revskulrizce u pcientů s symptomtickou neo stilní ischemickou choroou srdeční U symptomtických pcientů neo pcientů se stilní HS nepřináší profylktická koronrogrfie v přípdě potřey revskulrizce před chirurgickým zákrokem žádný užitek ve srovnání s optimální frmkoterpií. Podoně jko u pcientů nepodstupujících chirurgický výkon i před elektivním chirurgickým výkonem lze doporučit revskulrizci myokrdu u pcientů mjících přetrvávjící známky rozsáhlé ischemie Neodkldná profylktická revskulrizce u pcientů se stilní ischemickou choroou srdeční U pcientů se stilní HS je někdy nutná elektivní operce. V tomto přípdě je vhodné použít dignostický postup podle Doporučených postupů ES pro dignostiku léču stilní HS (tulk 14). Tulk 14 Doporučení pro profylktickou revskulrizci u stilních neo symptomtických nemocných Doporučení Tříd Úroveň Revskulrizce myokrdu je doporučován n zákldě pltných guidelines pro léču stilní ischemické choroy srdeční. Pozdní revskulrizci po úspěšné nekrdiální operci je tře zvážit n zákldě Doporučených postupů ES pro dignostiku léču stilní ischemické choroy srdeční. Profylktickou revskulrizci myokrdu před opercí s vysokým rizikem lze zvážit s ohledem n rozsh zátěží indukovné poruchy perfuze. Rutinní profylktickou revskulrizci myokrdu před opercí s nízkým středním rizikem u pcientů s prokáznou HS nelze doporučit. HS ischemická choro srdeční. Tříd doporučení Úroveň důkzů Revskulrizce u pcientů s kutním koronárním syndromem ez elevcí úseku ST Pokud stv, jenž vyžduje nekrdiální operci, není život ohrožující, je tře přednostně léčit kutní koronární syndrom ez elevcí úseku ST (non-ste AKS). Ve vzácných přípdech non-ste AKS spojených s potřeou následné čsné nekrdiální operce y při provádění P měly ýt voleny přednostně kovové stenty (MS) neo lékové stenty (DES) nové generce, pokud dt z posledních studií potvrdí jejich non-inferioritu. Vhodným přístupem může ýt i smotná lonková ngioplstik (tulk 15). Tulk 15 Doporučení pro rutinní revskulrizci myokrdu u pcientů s non-ste AKS Doporučení Tříd Úroveň Pokud může ýt nekrdiální operce ezpečně odložen, je doporučeno, y yli pcienti vyšetřováni léčeni podle doporučených postupů pro léču non-ste AKS. A Ve vzácných přípdech život ohrožujících stvů vyždujících nekrdiální operci zároveň revskulrizci myokrdu pro non-ste AKS je doporučeno, y yl postup stnoven týmem specilistů zcel individuálně. U pcientů, kteří podstoupili nekrdiální operci, je pooperčně doporučen gresivní frmkoterpie revskulrizce myokrdu podle doporučených postupů pro léču non-ste AKS. Pokud je P indikován před semiurgentní opercí, je doporučeno použití DES nové generce, MS, neo dokonce prosté lonkové ngioplstiky. AKS kutní koronární syndrom; MS kovový stent; DES lékový stent; non-ste AKS kutní koronární syndrom ez elevcí úseku ST; P perkutánní koronární intervence. Tříd doporučení Úroveň důkzů 5 Specifická onemocnění 5.1 hronické srdeční selhání U pcientů s nově zjištěným těžkým systolickým srdečním selháním je doporučeno odložit neurgentní chirurgický výkon lespoň o tři měsíce. Pcienti se srdečním selháním y pokud možno měli ýt před opercí euvolemičtí se stilním krevním tlkem optimální perfuzí cílových orgánů. Pcienti se srdečním selháním se zchovnou ejekční frkcí (HFPEF) mjí zvýšenou tuhost LK jsou náchylní ke vzniku plicního edému při přetížení tekutinmi. Adekvátní perioperční monitorce, pozorné sledování ilnce tekutin, regulce dotížení dekvátní diuretická léč jsou u těchto pcientů velmi důležité. Pooperční srdeční selhání čsto proíhá typicky může mít odlišnou etiologii než srdeční selhání mimo perioperční odoí (tulk 16). 323_339_Doporuceni Sklick.indd :42:58

11 H. Sklická, Z. Moťovská, F. Toušek 333 Tulk 16 Doporučení pro pcienty se srdečním selháním Doporučení Tříd Úroveň Doporučuje se, y pcienti se známým neo suspektním srdečním selháním, kteří mjí podstoupit nekrdiální chirurgický výkon se středním neo vysokým operčním rizikem, podstoupili vyšetření funkce LK pomocí trnsthorkální echokrdiogrfie /neo vyšetření ntriuretických peptidů, pokud neylo recentně provedeno. A Doporučuje se, y u pcientů se známým srdečním selháním, kteří mjí podstoupit nekrdiální chirurgický výkon se středním neo vysokým operčním rizikem, yl optimlizován medikce (pomocí et- -lokátorů, AE neo lokátorů receptorů AT 1 pro ngiotensin, ntgonistů ldosteronu diuretik) podle guidelines ES pro léču srdečního selhání. U pcientů s nově dignostikovným srdečním selháním je doporučeno odložit chirurgický výkon se středním neo vysokým operčním rizikem lespoň tři měsíce po zhájení léčy srdečního selhání s cílem umožnit titrci dávek léků přípdné zlepšení funkce LK. Je doporučeno pokrčovt s léčou et-lokátory ěhem perioperčního odoí, ztímco léč AE lokátory receptorů AT 1 pro ngiotensin může ýt přerušen v den operce s ohledem n krevní tlk nemocného. Pokud jsou AE lokátory receptorů AT 1 pro ngiotensin podávány i ěhem operce, je nezytné pečlivě monitorovt hemodynmický stv pcient podt dosttečnou ojemovou sustituci, pokud je to nutné. Pokud není dosttečný čs pro titrci dávky et-lokátoru před opercí, není doporučeno zhjovt podávání vysokých dávek et-lokátorů u pcientů se srdečním selháním před nekrdiální opercí. AE inhiitory enzymu konvertujícího ngiotensin; ES Evropská krdiologická společnost; LK levá komor. Tříd doporučení Úroveň důkzů 5.2 Arteriální hypertenze Pokud je rteriální hypertenze zjištěn při předoperčním vyšetření, je vhodné změřit se n poškození cílových orgánů přítomnost souvisejících krdiovskulárních onemocnění zhájit léču s cílem korigovt krevní tlk. U pcientů s lehkou (1. stupně) neo středně těžkou (2. stupně) rteriální hypertenzí (systolický krevní tlk <180 mm Hg; distolický krevní tlk <110 mm Hg) neyl prokázán přínos odložení chirurgické léčy umožňujícího optimlizovt léču hypertenze. U pcientů s těžkou hypertenzí (3. stupně) y měl ýt posouzen potenciální přínos odložení operce s cílem optimlizovt léču hypertenze proti riziku plynoucímu z odložení chirurgického výkonu (tulk 17). A Tulk 17 Doporučení pro pcienty s rteriální hypertenzí Doporučení Tříd Úroveň Pcienti s předoperčně nově dignostikovnou hypertenzí musejí ýt kompletně vyšetřeni se změřením n poškození cílových orgánů přítomnost krdiovskulárních rizikových fktorů. U hypertoniků je tře kontrolovt velké perioperční výkyvy krevního tlku. U pcientů s hypertenzí 1. neo 2. stupně (systolický krevní tlk < 180 mm Hg; distolický krevní tlk < 110 mm Hg) lze zvážit neodložení nekrdiálního chirurgického výkonu. Tříd doporučení Úroveň důkzů 5.3 hlopenní vdy Vyšetření pcientů V přítomnosti těžké chlopenní vdy je doporučeno před nekrdiální opercí provést klinické echokrdiogrfické vyšetření pokud možno i vdu před opercí léčit (tulk 18) Aortální stenóz U symptomtických pcientů je tře zvážit náhrdu ortální chlopně před elektivní opercí. U pcientů, kteří nejsou kndidáty náhrdy chlopně, y měl ýt nekrdiální operce proveden pouze, pokud je nezytná. U pcientů s vysokým rizikem při náhrdě chlopně neo pokud je tto náhrd kontrindikovná, může ýt vhodnou léčou před nekrdiální opercí lonková vlvuloplstik neo přednostně trnsktetrová implntce ortální chlopně. U symptomtických nemocných může ýt nekrdiální operce s nízkým neo středním operčním rizikem proveden ezpečně Mitrální stenóz Nekrdiální operce může ýt proveden s reltivně nízkým rizikem u pcientů s nevýznmnou mitrální stenózou symptomtickou význmnou mitrální stenózou systolickým tlkem v plicnici < 50 mm Hg Primární ortální mitrální regurgitce U symptomtických pcientů s těžkou ortální neo mitrální regurgitcí zchovnou funkcí LK může ýt nekrdiální operce proveden ez zvýšení rizik. Symptomtičtí pcienti pcienti symptomtičtí, le s těžce omezenou systolickou funkcí LK (ejekční frkce < 30 %) mjí vysoké riziko krdiovskulárních komplikcí nekrdiální operci y měli podstoupit pouze, pokud je to nezytné Sekundární mitrální regurgitce Pcienti y měli ýt perioperčně vyšetřováni léčeni podle doporučených postupů pro léču systolické dysfunkce LK, pokud je sekundární mitrální regurgitce důsledkem HS, potom podle doporučených postupů pro léču HS Pcienti s chlopenní náhrdou Pcienti s chlopenní náhrdou mohou podstoupit nekrdiální operci ez zvýšení rizik, pokud nejsou přítomny známky dysfunkce protézy neo LK. 323_339_Doporuceni Sklick.indd :42:58

12 334 Souhrn Doporučených postupů ES pro nekrdiální operce Profylxe infekční endokrditidy ndikce pro ntiiotickou profylxi jsou omezeny pouze n vysoce rizikovou skupinu nemocných podstupující stomtologické zákroky, le nespecifická profylxe je doporučen u všech pcientů ve středním neo vysokém riziku infekční endokrditidy (tulk 18). Tulk 18 Doporučení pro pcienty s chlopenní vdou Doporučení Tříd Úroveň Klinické echokrdiogrfické vyšetření je doporučeno u všech nemocných se známou neo suspektní chlopenní vdou, kteří mjí podstoupit operci se středním neo vysokým operčním rizikem. Náhrd ortální chlopně je doporučen u symptomtických nemocných se závžnou ortální stenózou, kteří mjí podstoupit elektivní nekrdiální operci, pokud nemjí vysoké riziko komplikcí při operci chlopně. Náhrdu ortální chlopně je tře zvážit u symptomtických nemocných se závžnou ortální stenózou, kteří mjí podstoupit elektivní nekrdiální chirurgický výkon s vysokým operčním rizikem, pokud nemjí vysoké riziko komplikcí při operci chlopně. U symptomtických nemocných se závžnou ortální stenózou ez předchozí intervence n této chlopni je možné provedení elektivního nekrdiálního chirurgického výkonu s nízkým neo středním operčním rizikem. U symptomtických nemocných se závžnou ortální stenózou, kteří mjí podstoupit elektivní nekrdiální operci mjí vysoké riziko komplikcí při operci chlopně, y měl tým specilistů zvážit provedení TAV neo lonkové ngioplstiky. U pcientů s význmnou chlopenní regurgitcí, kteří nemjí závžné srdeční selhání neo dysfunkci LK, je možné zvážit provedení elektivní nekrdiální operce. U pcientů s význmnou mitrální stenózou příznky plicní hypertenze, kteří mjí podstoupit elektivní nekrdiální zákrok se středním neo vysokým operčním rizikem, y mělo ýt zváženo provedení perkutánní lonkové vlvuloplstiky mitrální chlopně. LK levá komor; TAV trnsktetrová implntce ortální chlopně. Tříd doporučení Úroveň důkzů 5.4 Arytmie Srdeční rytmie jsou význmnou příčinou moridity mortlity v perioperčním odoí Komorové rytmie nově vzniklé v předoperčním odoí Komorové rytmie včetně komorových extrsystol komorových tchykrdií (KT) jsou u vysoce rizikových nemocných poměrně čsté. Polymorfní KT je čstým důsledkem kutní ischemie myokrdu. Léč komorových extrsystol y měl zhrnovt identifikci korekci reverziilních příčin (npř. hypoxemie, hypoklemie hypomgnezemie). Setrvlá monomorfní KT vedoucí k hemodynmické kompromitci musí ýt rychle léčen elektrickou krdioverzí. Hemodynmicky stilním pcientům se setrvlou monomorfní KT může ýt podán intrvenózní miodron s cílem předejít rekurenci rytmie. Firilce komor setrvlá polymorfní KT vyždují okmžitou defirilci. U pcientů s rekurentními polymorfními KT je vhodné podání et-lokátorů. Detekce těchto rytmií při předoperčním vyšetření y měl vést k podronému vyšetření zhájení vhodné léčy (tulk 19). Tulk 19 Doporučení pro pcienty s komorovými rytmiemi Doporučení Tříd Úroveň Před opercí je doporučeno pokrčovt v perorální ntirytmické léčě. U pcientů se setrvlými komorovými tchykrdiemi je doporučen ntirytmická léč s přihlédnutím k dlším chrkteristikám pcient. U pcientů s komorovými extrsystolmi není doporučen ntirytmická léč. Tříd doporučení Úroveň důkzů Péče o pcienty se suprventrikulárními rytmiemi firilcí síní v perioperčním odoí Suprventrikulární tchyrytmie (SVT) firilce síní (FS) jsou v perioperčním odoí čstější než komorové rytmie. Je tře korigovt fktory potenciálně zhoršující tyto rytmie, jko je respirční selhání elektrolytová dyslnce. U nemocných s rekurentní SVT je možno perioperčně podt et-lokátory, lokátory klciových knálů neo miodron. ílem léčy FS v perioperčním odoí je ovykle kontrol frekvence komor. rdykrdizující léčou voly jsou et-lokátory lokátory klciových knálů. Amiodron může ýt použit jko lék první voly u nemocných se srdečním selháním (tulk 20). Tulk 20 Doporučení pro pcienty se suprventrikulárními rytmiemi Doporučení Tříd Úroveň Před opercí je doporučeno pokrčovt v perorální ntirytmické léčě. Pokud dojde k hemodynmické nestilitě, je doporučen elektrická krdioverze. U hemodynmicky stilních nemocných se suprventrikulární tchykrdií je k ukončení rytmie doporučeno použití vgových mnévrů ntirytmik. Tříd doporučení Úroveň důkzů 323_339_Doporuceni Sklick.indd :42:58

13 H. Sklická, Z. Moťovská, F. Toušek Perioperční rdyrytmie Perioperční rdyrytmie zprvidl doře regují n krátkodoou frmkoterpii. Zvedení dočsné stimulce je nutné jen zřídk. Profylktická krdiostimulce není před nekrdiální opercí ěžně indikován (tulk 21). Tulk 21 Doporučení pro pcienty s rdyrytmiemi krdiostimulátory Doporučení Tříd Úroveň ndikce k zvedení dočsné stimulce perioperčně jsou oecně stejné jko indikce k trvlé krdiostimulci. Je doporučeno, y nemocnice nominovl specilistu zodpovědného z progrmci krdiostimulátorů defirilátorů před opercí po operci. Pcienti s D, jejichž přístroje yly předoperčně dektivovány, y měli mít kontinuální EKG monitorci po celou dou dektivce. Externí defirilátor y měl ýt stále k dispozici. Pcienti s symptomtickou ifscikulární neo trifscikulární lokádou nejsou indikováni k rutinnímu perioperčnímu zvedení stimulční elektrody. EKG elektrokrdiogrfie; D implntilní krdioverter- -defirilátor. Tříd doporučení Úroveň důkzů Perioperční péče o nemocné s krdiostimulátory implntilními krdiovertery-defirilátory Pcienti s trvlým krdiostimulátorem mohou podstoupit operční zákrok, pokud jsou splněn určitá optření. Použití monopolárního elektrokuteru je u těchto nemocných rizikové, protože elektrický proud procházející tělem může inhiovt krdiostimulátor typu on demnd neo může vést k reprogrmci krdiostimulátoru. Tyto prolémy je možno minimlizovt použitím ipolárního elektrokuteru správným umístěním zemnící elektrody elektrického ovodu. Krdiostimulátor y měl ýt u pcientů závislých n krdiostimulátoru před opercí progrmován do synchronního režimu neo režimu nezávislého n sensingu. ěhem nekrdiální operce může dojít tké k interferenci s funkcí implntilního krdioverteru-defirilátoru (D). mplntilní krdioverter-defirilátor y měl ýt před chirurgickým zákrokem dektivován znovu ktivován pooperčně před propuštěním z nemocnice. 5.5 Onemocnění ledvin Renální insuficience je spojen s význmným nárůstem rizik krdiovskulárních onemocnění je nezávislým rizikovým fktorem pooperčních krdiovskulárních komplikcí včetně infrktu myokrdu, cévní mozkové příhody (MP) zhoršení srdečního selhání. Vznik kutního poškození ledvin po velkých operčních výkonech zhoršuje dlouhodoé přežití pcientů s normálními vstupními renálními funkcemi (tulk 22). Tulk 22 Doporučení týkjící se renálních funkcí Doporučení Tříd Úroveň Pcienti podstupující rdiologické výkony s kontrstní látkou U těchto pcientů y mělo ýt posouzeno riziko kontrstní nefroptie. Prevence kontrstní nefroptie u pcientů se středně závžnou ž závžnou renální insuficiencí Před podáním kontrstní látky je doporučen hydrtce fyziologickým roztokem. A Je doporučeno použití hypoosmolární neo isoosmolární kontrstní látky. Je doporučeno minimlizovt množství podné kontrstní látky. Před podáním kontrstní látky je tře zvážit podání ikronátu sodného. Měl y ýt zvážen krátkodoá léč vysokými dávkmi sttinu. Pcienti se závžnou renální insuficiencí U pcientů s chronickým selháním ledvin stdi 4 neo 5 lze před komplexní intervencí neo chirurgickým výkonem s vysokým operčním rizikem zvážit profylktickou hemofiltrci. U pcientů s chronickým selháním ledvin stdi 3 není profylktická hemodilýz doporučen. Tříd doporučení Úroveň důkzů 5.6 ererovskulární onemocnění U pcientů podstupujících nekrdiální řišní operci je incidence perioperční MP 0,08 0,7 %. Perioperční MP jsou etiologicky především ischemické krdioemolizční FS je u těchto komplikcí čstá. U pcientů podstupujících nekrdiální operci y se mělo pátrt po předchozích neurologických přízncích u těch nemocných, kteří měli příznky ukzující n trnsitorní ischemickou tku (TA) neo MP v posledních šesti měsících, y mělo ýt provedeno předoperční neurologické vyšetření včetně zorzovcího vyšetření tepen zásoujících mozek mozku. Ultrzvuk krotid není u pcientů před nekrdiální opercí indikován rutinně, le lze jej zvážit před cévní opercí vzhledem k vysoké prevlenci onemocnění krotid u těchto nemocných. V ntigregční/ntikogulční léčě je tře pokrčovt perioperčně vždy, když je to možné, y se snížilo riziko perioperční MP. Ke snížení rizik perioperční MP může rovněž přispět vol vhodného typu nestezie, prevence léč FS, pečlivá kontrol glykemie krevního tlku. U pcientů se symptomtickým onemocněním krotid y měl ýt nejprve proveden revskulrizce krotid nekrdiální operce y měl ýt odložen (tulk 23). 5.7 schemická choro dolních končetin Pcienti s ischemickou choroou dolních končetin (HDK) mjí ovykle pokročilou terosklerózu různého stupně ve A A 323_339_Doporuceni Sklick.indd :42:58

14 336 Souhrn Doporučených postupů ES pro nekrdiální operce Tulk 23 Doporučení pro pcienty se suspektním neo známým onemocněním krotid Doporučení Tříd Úroveň U pcientů s nmnézou TA neo MP v posledních šesti měsících je doporučeno předoperční zorzovcí vyšetření krotid mozku. U pcientů podstupujících cévní výkon lze zvážit rutinní předoperční zorzovcí vyšetření krotid. U pcientů s onemocněním krotid je tře zvážit, pokud je to možné, pokrčování ntigregční léčy léčy sttinem v perioperčním odoí. U pcientů s onemocněním krotid podstupujících nekrdiální výkon y měly pltit stejné indikce pro revskulrizci krotid jko v oecné populci. U pcientů podstupujících nevskulární operci není doporučeno rutinní předoperční zorzovcí vyšetření krotid. MP cévní mozková příhod; TA trnsitorní ischemická tk. Tříd doporučení Úroveň důkzů většině povodí mjí horší prognózu než pcienti ez HDK. U těchto nemocných je tře z nmnézy rutinního klinického vyšetření odhdnout prvděpodonost přítomnosti HS. Všichni pcienti s HDK y měli ýt léčeni sttiny ntigregncii. 5.8 Plicní onemocnění Přítomnost plicního onemocnění může u pcientů podstupujících nekrdiální operci zvýšit operční riziko. Mezi tto onemocnění ptří kutní respirční infekce, chronická ostrukční plicní nemoc (HOPN), stm, cystická firóz, intersticiální plicní onemocnění dlší onemocnění zhoršující respirční funkce. et-lokátory nticholinergik y měly ýt podávány ž do dne operce u všech symptomtických nemocných s HOPN s ronchiální hyperrektivitou. V některých přípdech lze zvážit krátkodoé podání systémových neo inhlčních kortikosteroidů. Plicní rteriální hypertenze (PAH) je spojen se zvýšeným rizikem pooperčních komplikcí včetně prvostrnného srdečního selhání, ischemie myokrdu pooperční hypoxemie. deálně y měl mít pcient s PAH před kždým chirurgickým výkonem optimlizovnou léču měl y ýt léčen v centru s dosttečnými zkušenostmi s léčou tohoto onemocnění (tulk 24). 5.9 Vrozené srdeční vdy Děti, dospívjící dospělí s vrozenými srdečními vdmi jsou oecně povžováni z pcienty se zvýšeným rizikem při nekrdiální operci, le toto riziko se ude výrzně lišit podle míry srdečního selhání, plicní hypertenze, rytmií, zkrtové vdy s přítomností desturce neo ez přítomnosti desturce komplexnosti vrozené vdy u jed- Tulk 24 Doporučení pro pcienty s plicní rteriální hypertenzí plicními onemocněními Doporučení Tříd Úroveň Doporučuje se, y pcienti s těžkou PAH podstupující elektivní operci yli léčeni v centru s dosttečnými zkušenostmi. Doporučuje se, y yl intervence u vysoce rizikových nemocných s PAH plánován multidisciplinárním týmem odorníků pro plicní hypertenzi. Doporučuje se, y u pcientů s PAH yl před neemergentním chirurgickým výkonem optimlizován léč. Doporučuje se, y pcienti užívjící specifickou léču plicní hypertenze pokrčovli v této léčě v předoperčním, perioperčním pooperčním odoí ez přerušení. Doporučuje se, y monitorce nemocných s PAH pokrčovl lespoň 24 hodin po operci. Pokud dojde po operci ke zhoršení prvostrnného srdečního selhání u pcientů s PAH, doporučuje se optimlizovt diuretickou léču, pokud je to nutné, zhájit léču intrvenózními vsodiltncii pod vedením lékře se zkušenostmi s léčou PAH. U pcientů s HOPN se doporučuje před opercí znecht kouření (> dv měsíce před opercí). U závžného prvostrnného srdečního selhání, které nereguje n podpůrnou léču, se doporučuje přechodné podání plicních vsodiltncií (inhlčních /neo intrvenózních) pod vedením lékře se zkušenostmi s léčou PAH. U pcientů s vysokým rizikem Pickwickov syndromu je před velkým elektivním chirurgickým zákrokem tře zvážit dlší vyšetření specilistou. HOPN chronická ostrukční plicní nemoc; PAH plicní rteriální hypertenze. Tříd doporučení Úroveň důkzů notlivých nemocných. Komplikovní nemocní s vrozenými srdečními vdmi y měli podstoupit operční výkon ž po podroném zhodnocení multidisciplinárním týmem specilistů ve specilizovném centru (tulk 25). Tulk 25 Doporučení pro nemocné s vrozenou srdeční vdou Doporučení Tříd Úroveň U pcientů s komplexní vrozenou srdeční vdou je před elektivní nekrdiální opercí doporučeno odeslání k dlšímu vyšetření specilistou, pokud je to možné. Tříd doporučení Úroveň důkzů 323_339_Doporuceni Sklick.indd :42:58

15 H. Sklická, Z. Moťovská, F. Toušek Perioperční monitorce 6.1 Elektrokrdiogrfie Kontinuální monitorce EKG je doporučen u všech nemocných podstupujících nestezii (tulk 26). Tulk 26 Doporučení pro EKG monitorci Doporučení Tříd Úroveň Perioperční EKG monitorce je doporučen u všech nemocných. Pro lepší detekci ischemie n operčním sále je tře zvážit použití komince několik vyrných EKG svodů. Pokud je to schůdné, je u vysoce rizikových nemocných podstupujících operční výkon tře zvážit 12svodovou EKG monitorci. EKG elektrokrdiogrfie. Tříd doporučení Úroveň důkzů 6.2 Trnsezofgeální echokrdiogrfie Trnsezofgeální echokrdiogrfie (TEE) může ýt užitečná v přípdě kutní závžné hemodynmické nestility neo život ohrožující komplikce vzniklé ěhem operce neo po ní. Trnsezofgeální echokrdiogrfii je možno využít n operčním sále u pcientů s význmnou chlopenní vdou. Avšk užití TEE pro systemtickou hemodynmickou monitorci u rizikových pcientů je sporné (tulk 27). Tulk 27 Doporučení pro jícnovou echokrdiogrfii ěhem operce neo v perioperčním odoí k detekci ischemie myokrdu Doporučení Tříd Úroveň Je tře zvážit provedení TEE u pcientů, u kterých dojde ěhem operce neo perioperčně ke změnám segmentu ST při EKG monitorci. Použití TEE lze zvážit u nemocných s vysokým rizikem vzniku ischemie myokrdu, kteří podstupují vysoce rizikovou nekrdiální operci. EKG elektrokrdiogrfie; TEE trnsezofgeální echokrdiogrfie. Tříd doporučení Úroveň důkzů 6.3 Prvostrnná ktetrizce Rutinní prvostrnná ktetrizce monitorce prvostrnných tlků není u pcientů podstupujících nekrdiální operci doporučen. 6.4 Poruch metolismu glukózy hirurgický výkon je u pcientů s dietem spojen s delší doou hospitlizce, vyšší spotřeou zdrvotní péče vyšší perioperční mortlitou. Kriticky stv je rovněž chrkterizován přítomností normální glykemie, která může vzniknout, i když neyl dietes mellitus dosud dignostikován. Anormální glykemie yl opkovně identifikován jko důležitý rizikový fktor moridity mortlity. Hyperglykemie má nežádoucí vliv n renální heptální funkce, endoteliální funkci imunitní odpověď. Minimlizce výkyvů glykemie může mít krdioprotektivní účinek. 6.5 Anemie U emergentních výkonů může ýt nutné podání trnsfuze trnsfuze y měl ýt indikován podle klinického stvu. U elektivních operčních výkonů je doporučeno indikovt trnsfuzi podle klinických příznků. 7 Anestezie Optimální perioperční průěh y měl ýt u pcientů s vysokým rizikem krdiovskulárního nemocnění zjištěn úzkou spoluprcí ošetřujícího krdiolog, chirurg, pneumolog nesteziolog. Předoperční zhodnocení rizik předoperční optimlizce léčy srdečních onemocnění y měly ýt provedeny n zákldě jejich vzájemné spolupráce. 7.1 Vedení nestezie Neexistují konzistentní důkzy, zd je u nemocných se srdečními onemocněními určité konkrétní nestetikum vhodnější než osttní, le zdá se, že lepší krdioprotektivní účinek mjí prchvá inhlční nestetik než intrvenózní nestetik. 7.2 Neuroxiální nestezie Neylo prokázáno, že y neuroxiální (spinální neo epidurální) nestezie systemticky snižovl riziko infrktu myokrdu neo mortlitu, le yl spojen s nižším výskytem jiných komplikcí lze ji zvážit u pcientů s krdiovskulárními rizikovými fktory neo onemocněními, pokud nejsou přítomny kontrindikce této nestezie. Krdiologičtí pcienti čsto užívjí různé typy léků ovlivňující kogulci je tře zjistit dosttečnou srážlivost krve v doě zvádění ktetru. 7.3 Perioperční hemodynmická optimlizce ( gol-directed therpy ) Hemodynmická optimlizce ( gol-directed therpy ) má optimlizovt krdiovskulární výkon s cílem dosáhnout pomocí ojemové sustituce podávání inotropních látek podle předem definovných hemodynmických cílů normální neo suprnormální dodávky kyslíku tkáním. Hemodynmická optimlizce využívá monitorci rekce hemodynmických prmetrů n léču. 7.4 Pooperční riziková strtifikce Nedávné studie prokázly, že je možné strtifikovt riziko pooperčních komplikcí mortlity pomocí jedno- 323_339_Doporuceni Sklick.indd :42:59

16 338 Souhrn Doporučených postupů ES pro nekrdiální operce Krok 1 Urgentní operce Ano Pcient neo speci cké chirurgické fktory ur ují strtegii nedovolují dlší krdiologické vyšet ení lé u. Specilist doporu uje perioper ní lé u, monitorci krdiologických komplikcí pokr ování chronické krdiovskulární lé y. Krok 2 Ne Aktivní neo nestilní srdeční onemocnění Ne Ano Lé ené možnos y m ly ýt prodiskutovány mul disciplinárním týmem zhrnujícím lék e poskytujícího perioper ní pé i, jelikož p ípdná intervence m že ovlivnit nesteziologickou chirurgickou lé u. Np. u nestilní nginy pectoris m že tým doporu it koronární intervenci zhájení duální n greg ní lé y, pokud je možné operci odložit, neo rovnou provedení operce spolu s op mální frmkoterpií, pokud operci odložit nelze. Krok 3 Určit operční riziko (tulk 3) Nízké Specilist ur í rizikové fktory doporu uje úprvu životního stylu frmkoterpii podle doporu ení ES. U pcient s jedním neo více klinickými rizikovými fktory lze zvážit provedení p edoper ní EKG, y ylo možno monitorovt EKG zm ny perioper n. Krok 4 Střední neo vysoké Posoudit funkční kpcitu nemocného 4 METs U pcient se známou HS neo ischemií myokrdu lze zvážit zhájení lé y trovnou nízkou dávkou et-lokátor p ed opercí. U pcient se srde ním selháním systolickou dysfunkcí LK je t e zvážit podávání AE p ed opercí. U pcient podstupujících vskulární operci je t e zvážit zhájení lé y st ny. > 4 METs Krok 5 U pcientů s nízkou funkční kpcitou znovu posoudit operční riziko Střední Spole n s výše uvedenými návrhy: U pcient s jedním více klinickými rizikovými fktory lze zvážit neinvzivní zát žové vyšet ení. Vysoké Krok 6 Krdiální rizikové fktory* 2 Spole n s výše uvedenými návrhy: U t chto pcient lze zvážit provedení klidové echokrdiogr e vyšet ení iomrker ke zhodnocení funkce LK získání prognos cké informce s ohledem n perioper ní pozdní krdiovskulární komplikce. 3 Krok 7 Zvážit neinvzivní vyšetření. Neinvzivní vyšetření může ýt rovněž zváženo před jkoukoliv opercí při konzultci zvžování modifikce perioperčního přístupu (typu nestezie neo operčního postupu) nterpretce výsledků neinvzivního vyšetření Žádná ž středně význmná zátěžová ischemie Rozsáhlá zátěžová ischemie Provést plánovný oper ní výkon Je doporu en individulizovný perioper ní p ístup n zákld posouzení potenciálního ene tu nvrhovného chirurgického výkonu ve srovnání s predikovnými komplikcemi ú inkem frmkoterpie neo koronární revskulrizce. lonková ngioplstik: Operce může ýt proveden > dv týdny po intervenci při pokrčování léčy ASA. mplntce metlického stentu: Operce může ýt proveden > čtyři týdny po intervenci. Duální ntigregční léč y měl ýt podáván lespoň čtyři týdny. Operce může ýt proveden ěhem 12 měsíců po intervenci s implntcí DES strší generce ěhem 6 měsíců po intervenci s DES nové generce. AG Operce Pokrčování neo přerušení léčy ASA u pcientů, kteří yli dosud ASA léčeni, lze v perioperčním odoí zvážit toto rozhodnutí y mělo ýt zcel individuální n zákldě posouzení rizik perioperčního krvácení ve srovnání s rizikem tromoemolických komplikcí. Or. 3 Algoritmus pro předoperční hodnocení krdiovkulárního rizik perioperční péči. Léč y měl ýt optimálně zhájen 30 dní ž minimálně 2 dny před opercí měl y pokrčovt pooperčně s cílovou srdeční frekvencí tepů/min cílovým systolickým tlkem > 100 mm Hg. Pro postup při nestezii perioperční monitorci odkzujeme n příslušnou kpitolu. ASA kyselin cetylslicylová; AE inhiitory enzymu konvertujícího ngiotensin; AG ortokoronární ypss; DES lékový stent; EKG elektrokrdiogrfie; HS ischemická choro srdeční; LK levá komor; METs metolické ekvivlenty. * Klinické rizikové fktory: ischemická choro srdeční (ngin pectoris, infrkt myokrdu v nmnéze), srdeční selhání, nemocný po cévní mozkové příhodě neo trnsitorní ischemické tce, poruch renálních funkcí (koncentrce kretininu v séru > 170 μmol/l, kretinová clernce < 60 ml/min/1,73 m 2 ), dietes mellitus n inzulinu. 323_339_Doporuceni Sklick.indd :42:59

17 H. Sklická, Z. Moťovská, F. Toušek 339 duchého chirurgického Apgr skóre. Tto pooperční strtifikce může vést k přeložení nemocného n jednotku s vyšším stupněm intenzivní péče. 7.5 Čsná dignostik pooperčních komplikcí Z monitorce NP neo vysoce senzitivního troponinu předoperčně pooperčně mjí největší užitek pcienti s METs 4 neo se skóre RR (Lee spol.) > 1 u cévních opercí > 2 u nevskulárních opercí. Tyto mrkery y rovněž měly ýt monitorovány pooperčně u nemocných s chirurgickým Apgr skóre < Pooperční nlgezie Těžké pooperční olesti, kterými trpí 5 10 % nemocných po operci, zvyšují ktivci symptiku zpomlují zotvení. Nejefektivnějšími metodmi je neuroxiální nlgezie s použitím lokálních nestetik, opioidů, /neo gonistů 2 -receptorů intrvenózní podání opioidů smosttně neo v kominci s nesteroidními nlgetiky (tulk 28). 8 Shrnutí Orázek 3 znázorňuje v podoě lgoritmu postup umožňující stnovit, který pcient ude mít užitek z předoperčních krdiologických vyšetření, koronární revskulrizce frmkoterpie. Litertur* [1] 2014 ES/ESA Guidelines on non-crdic surgery: crdiovsculr ssessment nd mngement. The Joint Tsk Force on non- -crdic surgery: crdiovsculr ssessment nd mngement of the Europen Society of rdiology (ES) nd the Europen Society of Anesthesiology (ESA). Authors/Tsk Force Memers: Steen Dly Kristensen, Juhni Knuuti, Antti Srste, Stefn Anker, Hns Erik øtker, Stefn De Hert, n Ford, Jose Rmón Gonzlez-Juntey, ulent Gorenek, Guy Roert Heyndrickx, Tulk 28 Doporučení pro nestezii Doporučení Tříd Úroveň U pcientů s vysokým krdiovskulárním operčním rizikem je tře zvážit hemodynmickou optimlizci ( gol- -directed therpy ). Pooperčně lze u vysoce rizikových nemocných zvážit vyšetření ntriuretických peptidů vysoce senzitivních troponinů s cílem zpřesnit rizikovou strtifikci. Neuroxiální nestezie (smosttná) snižuje v nepřítomnosti kontrindikcí po zhodnocení poměru přínosu rizik perioperční mortlitu moriditu ve srovnání s celkovou nestezií, lze ji tudíž zvážit. Je vhodné vyhnout se rteriální hypotenzi (střední rteriální tlk < 60 mm Hg) po delší kumulovný čsový intervl (> 30 min). Neuroxiální nlgezii lze v nepřítomnosti kontrindikcí zvážit při pooperční nlgezii. Je vhodnější nepodávt nesteroidní ntiflogistik (zejmén inhiitory cyklooxygenázy 2) jko nlgetik první voly u pcientů s HS MP. MP cévní mozková příhod; HS ischemická choro srdeční. Tříd doporučení Úroveň důkzů Andres Hoeft, Kurt Huer, ernrd ung, Keld Per Kjeldsen, Dn Longrois, Thoms F. Lüscher, Luc Pierrd, Sturt Pocock, Susnn Price, Mrco Roffi, Per Anton Sirnes, Miguel Sous-Uv, Vsilis Voudris, hristin Funck-rentno. Originální verze je volně dostupná n weu: content/ehj/35/35/2383.full.pdf vyšl v čsopise Europen Hert Journl 35 (2014) * Pro dlší literturu odkzujeme n tento originální dokument ES v jeho plném znění. 323_339_Doporuceni Sklick.indd :42:59

Souhrn Doporučených postupů ESC pro diagnostiku a léčbu pacientů s chlopenními vadami (verze 2012). Připraven Českou kardiologickou společností

Souhrn Doporučených postupů ESC pro diagnostiku a léčbu pacientů s chlopenními vadami (verze 2012). Připraven Českou kardiologickou společností or et Vs Avilble online t www.sciencedirect.com journl homepge: www.elsevier.com/locte/crvs Doporučení pro Guidelines Souhrn Doporučených postupů ES pro dignostiku léčbu pcientů s chlopenními vdmi (verze

Více

Cor et Vasa. Available online at www.sciencedirect.com. journal homepage: www.elsevier.com/locate/crvasa

Cor et Vasa. Available online at www.sciencedirect.com. journal homepage: www.elsevier.com/locate/crvasa or et Vs ville online t www.sciencedirect.com journl homepge: www.elsevier.com/locte/crvs Doporučení pro Guidelines Doporučené postupy ES týkjící se dietu, predietu krdiovskulárních onemocnění, vytvořené

Více

Souhrn Evropských doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi (verze 2012). Připraven Českou kardiologickou společností

Souhrn Evropských doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi (verze 2012). Připraven Českou kardiologickou společností Cor et Vs Aville online t www.sciencedirect.com journl homepge: www.elsevier.com/locte/crvs Doporučení pro Guidelines Souhrn Evropských doporučení pro prevenci krdiovskulárních onemocnění v klinické prxi

Více

Souhrn Doporučených postupů ESC pro diagnostiku a léčbu akutního a chronického srdečního selhání 2012. Připraven Českou kardiologickou společností

Souhrn Doporučených postupů ESC pro diagnostiku a léčbu akutního a chronického srdečního selhání 2012. Připraven Českou kardiologickou společností Cor et Vs vilble online t www.sciencedirect.com journl homepge: www.elsevier.com/locte/crvs Doporučení pro Guidelines Souhrn Doporučených postupů ESC pro dignostiku léčbu kutního chronického srdečního

Více

Souhrn Doporučených postupů Evropské kardiologické společnosti pro diagnostiku a léčbu onemocnění aorty z roku 2014.

Souhrn Doporučených postupů Evropské kardiologické společnosti pro diagnostiku a léčbu onemocnění aorty z roku 2014. or et Vs Aville online t www.sciencedirect.com journl homepge: www.elsevier.com/locte/crvs Doporučení pro Guidelines Souhrn Doporučených postupů Evropské krdiologické společnosti pro dignostiku léču onemocnění

Více

Cor et Vasa. Available online at www.sciencedirect.com. journal homepage: www.elsevier.com/locate/crvasa

Cor et Vasa. Available online at www.sciencedirect.com. journal homepage: www.elsevier.com/locate/crvasa or et Vs ville online t www.sciencedirect.com journl homepge: www.elsevier.com/locte/crvs Doporučení pro Guidelines Souhrn Doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi/evropské krdiologické společnosti

Více

Souhrn Aktualizace doporučených postupů ESC pro léčbu fibrilace síní z roku 2012. Připraven Českou kardiologickou společností

Souhrn Aktualizace doporučených postupů ESC pro léčbu fibrilace síní z roku 2012. Připraven Českou kardiologickou společností Cor et Vs vilble online t www.sciencedirect.com journl homepge: www.elsevier.com/locte/crvs Doporučení pro Guidelines Souhrn ktulizce doporučených postupů ESC pro léčbu fibrilce síní z roku 2012. Připrven

Více

Příloha č. 2a k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls184943/2010 a příloha k sp.zn.sukls44956/2010

Příloha č. 2a k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls184943/2010 a příloha k sp.zn.sukls44956/2010 Příloh č. 2 k rozhodnutí o změně registrce sp.zn. sukls184943/2010 příloh k sp.zn.sukls44956/2010 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Biclutmide Bluefish 50 mg pothovné tblety 2. KVALITATIVNÍ A

Více

Fitness for anaesthesia

Fitness for anaesthesia Fitness for anaesthesia Richard Pradl KARIM FN a LF UK Plzeň ČSARIM, Plzeň 2015 04/10/2015 Cílem předoperačního hodnocení stavu pacienta je pokles morbidity spojené s operačním výkonem, zvýšení efektivity

Více

NEKARDIÁLNÍ CHIRURGIE U PACIENTŮ S KARDIOVASKULÁRNÍM ONEMOCNĚNÍM

NEKARDIÁLNÍ CHIRURGIE U PACIENTŮ S KARDIOVASKULÁRNÍM ONEMOCNĚNÍM NEKARDIÁLNÍ CHIRURGIE U PACIENTŮ S KARDIOVASKULÁRNÍM ONEMOCNĚNÍM MUDr. Hana Skalická, CSc. NEKARDIÁLNÍ CHIRURGIE zásady odhadu perioperačního rizika klinické rizikové faktory závažnost výkonu zohlednění

Více

Zhoubný novotvar ledviny mimo pánvičku v ČR

Zhoubný novotvar ledviny mimo pánvičku v ČR Aktuální informce Ústvu zdrvotnických informcí sttistiky České repuliky Prh 8.1.2004 1 Zhouný novotvr ledviny mimo pánvičku v ČR Počet hlášených onemocnění zhouným novotvrem ledviny mimo pánvičku (dg.

Více

Pájený tepelný výměník XB

Pájený tepelný výměník XB Popis Řd tepelných výměníků XB s mědí pájenou deskou je určen k použití v systémech dálkového vytápění (DH) neo chlzení (DC), npříkld pro výrou užitkové teplé vody, jko pomocné topné stnice k oddělení

Více

XX. VÝROČNÍ SJEZD ČKS

XX. VÝROČNÍ SJEZD ČKS VÍTÁ VÁS GENERÁLNÍ SPONZOR XX. VÝROČNÍHO SJEZDU ČESKÉ KARDIOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI 16. květn 2012 SJEZDOVÉ NOVINY XX. VÝROČNÍ SJEZD ČKS Guidelines ČKS Gl večer České krdiologické společnosti PS Echokrdiogrfie

Více

APLIKACE METODY RIPRAN V SOFTWAROVÉM INŽENÝRSTVÍ

APLIKACE METODY RIPRAN V SOFTWAROVÉM INŽENÝRSTVÍ APLIKACE METODY RIPRAN V SOFTWAROVÉM INŽENÝRSTVÍ Brnislv Lcko VUT v Brně, Fkult strojního inženýrství, Ústv utomtizce informtiky, Technická 2, 616 69 Brno, lcko@ui.fme.vutbr.cz Abstrkt Příspěvek podává

Více

SPEKTRÁLNÍ CHARAKTERISTIKY DOPADAJÍCÍ SLUNEČNÍ RADIACE NA LOKALITĚ BÍLÝ KŘÍŽ

SPEKTRÁLNÍ CHARAKTERISTIKY DOPADAJÍCÍ SLUNEČNÍ RADIACE NA LOKALITĚ BÍLÝ KŘÍŽ Rožnovský, J., Litschmnn, T. (ed): Seminář Mikroklim porostů, rno, 26. řezn 2003, SPEKTRÁLNÍ CHRKTERISTIKY DOPDJÍCÍ SLUNEČNÍ RDICE N LOKLITĚ ÍLÝ KŘÍŽ Mrtin Nvrátil 1, Vldimír Špund 2 1 Ktedr fyziky, Ostrvská

Více

ČÁST 2 Hlavy A, B a C JAR-FCL 3 IEM FCL 3, A, B & C PŘÍRUČKA CIVILNÍHO LETECKÉHO LÉKAŘSTVÍ JAA

ČÁST 2 Hlavy A, B a C JAR-FCL 3 IEM FCL 3, A, B & C PŘÍRUČKA CIVILNÍHO LETECKÉHO LÉKAŘSTVÍ JAA ČÁST 2 Hlvy A, B C JAR-FCL 3 IEM FCL 3, A, B & C PŘÍRUČKA CIVILNÍHO LETECKÉHO LÉKAŘSTVÍ JAA KAPITOLA 1 VŠEOBECNĚ - KONCEPCE ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI K LÉTÁNÍ, LETECKO LÉKAŘSKÉ VYŠETŘENÍ, KONCEPCE HODNOCENÍ

Více

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák Cévní mozková příhoda Petr Včelák 12. 2. 2015 Obsah 1 Cévní mozková příhoda... 1 1.1 Příčiny mrtvice... 1 1.2 Projevy CMP... 1 1.3 Případy mrtvice... 1 1.3.1 Česko... 1 1.4 Diagnóza a léčba... 2 1.5 Test

Více

NAŘÍZENÍ KOMISE V PŘENESENÉ PRAVOMOCI (EU) č. /.. ze dne 30.4.2013,

NAŘÍZENÍ KOMISE V PŘENESENÉ PRAVOMOCI (EU) č. /.. ze dne 30.4.2013, EVROPSKÁ KOMISE V Bruselu dne 30.4.2013 C(2013) 2420 finl NAŘÍZENÍ KOMISE V PŘENESENÉ PRAVOMOCI (EU) č. /.. ze dne 30.4.2013, kterým se mění nřízení (ES) č. 809/2004, pokud jde o poždvky n zveřejňování

Více

55/2011 Sb. VYHLÁŠKA. ze dne 1. března 2011. o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků

55/2011 Sb. VYHLÁŠKA. ze dne 1. března 2011. o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků 55/2011 Sb. VYHLÁŠKA ze dne 1. březn 2011 o činnostech zdrvotnických prcovníků jiných odborných prcovníků Ministerstvo zdrvotnictví stnoví podle 90 odst. 2 písm. e) zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání

Více

Zvažte oddálení podání regadenosonu u pacientů s nekontrolovanou hypertenzí.

Zvažte oddálení podání regadenosonu u pacientů s nekontrolovanou hypertenzí. CAVE! Informační dopis pro zdravotníky Rapiscan (regadenoson) - Nové důležité doporučení pro minimalizaci rizika cévní mozkové příhody a prodloužení křečí vyvolaných přípravkem Rapiscan po podání aminofylinu.

Více

ORTODONTICKÝ PRŮVODCE PRAKTICKÉHO ZUBNÍHO LÉKAŘE

ORTODONTICKÝ PRŮVODCE PRAKTICKÉHO ZUBNÍHO LÉKAŘE MUDr. Mgdlen Koťová, Ph.D. ORTODONTICKÝ PRŮVODCE PRAKTICKÉHO ZUBNÍHO LÉKAŘE Recenzent: Prof. MUDr. Jiří Mzánek, DrSc. Grd Pulishing,.s., 2006 Fotogrfie z rchivu utorky. Perokresy podle návrhů utorky nkreslil

Více

Potenciometrie. Elektrodový děj je oxidačně-redukční reakce umožňující přenos náboje mezi fázemi. Např.:

Potenciometrie. Elektrodový děj je oxidačně-redukční reakce umožňující přenos náboje mezi fázemi. Např.: Potenciometrie Poločlánek (elektrod) je heterogenní elektrochemický systém tvořeny lespoň dvěm fázemi. Jedn fáze je vodičem první třídy vede proud prostřednictvím elektronů. Druhá fáze je vodičem druhé

Více

Léčba arteriální hypertenze v intenzivní péči Kdy a Jak?

Léčba arteriální hypertenze v intenzivní péči Kdy a Jak? Léčba arteriální hypertenze v intenzivní péči Kdy a Jak? Miroslav Solař Oddělení akutní kardiologie I. interní klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové Chronická arteriální hypertenze Hypertenze u akutních

Více

Ambulantní program koronárních katetrizací a následná péče o pacienta po propuštění. Bronislav Janek Klinika kardiologie IKEM

Ambulantní program koronárních katetrizací a následná péče o pacienta po propuštění. Bronislav Janek Klinika kardiologie IKEM Ambulantní program koronárních katetrizací a následná péče o pacienta po propuštění Bronislav Janek Klinika kardiologie IKEM Co je to ambulantní katetrizace? Jednodenní vyšetření a ošetření bez hospitalizace

Více

Výzkumná zpráva pro Lesy České republiky

Výzkumná zpráva pro Lesy České republiky Alrechtová kol: Výzkumná zpráv pro LČR, 2. etp 1 Výzkumná zpráv pro Lesy České repuliky Hodnocení vývoje zdrvotního stvu vyrných stnovišť v Krušnohoří od roku 1998 Etp II: 1) Anlýz mkroskopických mrkerů

Více

Blue toe syndrom. MUDr. Markéta Kaletová, I. Interní klinika kardiologie LF UP a FN v Olomouci

Blue toe syndrom. MUDr. Markéta Kaletová, I. Interní klinika kardiologie LF UP a FN v Olomouci Blue toe syndrom MUDr. Markéta Kaletová, I. Interní klinika kardiologie LF UP a FN Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF UP a FZV UP Reg.

Více

visual identity guidelines Česká verze

visual identity guidelines Česká verze visul identity guidelines Česká verze Osh 01 Filosofie stylu 02 Logo 03 Firemní rvy 04 Firemní písmo 05 Vrice log 06 Komince rev Filosofie stylu Filozofie společnosti Sun Mrketing vychází ze síly Slunce,

Více

SBĚR DAT STUDIE DUQUE - POROD

SBĚR DAT STUDIE DUQUE - POROD Inclusion Definice Porod Akt porození dítěte SBĚR DAT STUDIE DUQUE - POROD Dignostická kritéri Pcientky ve věku 15 více let s primární dignózou porodu dle MKN-9 nebo MKN 10 splňující následující kritéri

Více

Nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 1935/2004

Nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 1935/2004 ze dne 27. říjn 2004 Nřízení Evropského prlmentu Rdy (ES) č. 1935/2004 o mteriálech předmětech určených pro styk s potrvinmi o zrušení směrnic 80/590/EHS 89/109/EHS EVROPSKÝ PARLAMENT A RADA EVROPSKÉ UNIE,

Více

Edukační materiál. Strattera (atomoxetin) Informace pro lékaře týkající se posouzení a monitorování kardiovaskulárních rizik u přípravku Strattera

Edukační materiál. Strattera (atomoxetin) Informace pro lékaře týkající se posouzení a monitorování kardiovaskulárních rizik u přípravku Strattera Edukační materiál Strattera (atomoxetin) Informace pro lékaře týkající se posouzení a monitorování kardiovaskulárních rizik u přípravku Strattera Přípravek Strattera je indikován k léčbě hyperkinetické

Více

OBSAH. A. Informační část. B. Realizační část. C. Přílohová část

OBSAH. A. Informační část. B. Realizační část. C. Přílohová část OBSAH A. Informční část A Identifikční údje zprcovtelů...5 A2 Chrkteristik krizové situce...5 A3 Rozsh krizové situce...5 A4 Předpokládné dopdy krizové situce n působnost zprcovtele...7 A5 Orgnizční schém

Více

Prostorové nároky... 35. Zatížení... 37 Velikost zatížení... 37 Směr zatížení... 37. Nesouosost... 40. Přesnost... 40. Otáčky... 42. Tichý chod...

Prostorové nároky... 35. Zatížení... 37 Velikost zatížení... 37 Směr zatížení... 37. Nesouosost... 40. Přesnost... 40. Otáčky... 42. Tichý chod... Vol typu ložisk Prostorové nároky... 35 Ztížení... 37 Velikost ztížení... 37 Směr ztížení... 37 Nesouosost... 40 Přesnost... 40 Otáčky... 42 Tichý chod... 42 Tuhost... 42 Axiální posuvnost... 43 Montáž

Více

- Kolaps,mdloba - ICHS angina pectoris - ICHS infarkt myokardu - Arytmie - Arytmie bradyarytmie,tachyarytmie

- Kolaps,mdloba - ICHS angina pectoris - ICHS infarkt myokardu - Arytmie - Arytmie bradyarytmie,tachyarytmie NÁHLÁ POSTIŽENÍ OBĚHOVÉHO SYSTÉMU NEODKLADNÁ ZDRAVOTNICKÁ POMOC 27.2.--9.3.2012 BRNO 27.2. POSTIŽENÍ TEPEN - Onemocnění věnčitých tepen věnčité tepny zásobují srdeční sval krví a tedy i kyslíkem - Onemocnění

Více

Montazni navod. 6'x8' - TwinWall Glazing. Approx. Dim. 248x185x209cm / 97¾"x72¾"x82¼" 13.01_Czech_74085

Montazni navod. 6'x8' - TwinWall Glazing. Approx. Dim. 248x185x209cm / 97¾x72¾x82¼ 13.01_Czech_74085 Montzni nvod 6'x8' - TwinWll Glzing Approx. Dim. 2488509cm / 97¾"x72¾"x82¼" 13.01_Czech_74085 CZ DŮLEŽITÉ Předtím, než zčnete sestvovt tento skleník, si pečlivě přečtěte tyto pokyny. Uchovávejte tyto pokyny

Více

Odpověď. konkurenci domácnosti firmy stát a. makroekonomie mikroekonomie mezinárodní ekonomie. Co? Jak? Pro koho? Proč? d

Odpověď. konkurenci domácnosti firmy stát a. makroekonomie mikroekonomie mezinárodní ekonomie. Co? Jak? Pro koho? Proč? d Přijímcí řízení kdemický rok 2012/2013 Kompletní znění testových otázek ekonomický přehled 1 Koš Znění otázky Odpověď Odpověď Odpověď Odpověď Správná ) ) c) d) odpověď 1. 1 Mezi ekonomické sujekty trhu

Více

Montazni navod. Mythos 6'x8' - TwinWall Glazing 248x185x209cm / 96¾"x72¾"x82¼" Pomoc zákazníkûm a linka podpory Mobile: 00420-739-661-428

Montazni navod. Mythos 6'x8' - TwinWall Glazing 248x185x209cm / 96¾x72¾x82¼ Pomoc zákazníkûm a linka podpory Mobile: 00420-739-661-428 Montzni nvod Mythos 6'x8' - TwinWll Glzing 2488509cm / 96¾"x72¾"x82¼" Czech_71190 Pomoc zákzníkûm link podpory Moile: 00420-739-661-428 www.plrmpplictions.com CZ DŮLEŽITÉ Předtím, než zčnete sestvovt tento

Více

2 Antisepse, asepse, způsoby sterilizace, dezinfekce... 23. 3 Etiologie ran a proces hojení... 24

2 Antisepse, asepse, způsoby sterilizace, dezinfekce... 23. 3 Etiologie ran a proces hojení... 24 Obsah Předmluva... 13 OBECNÁ CHIRURGIE 1 Vyšetření chirurgického pacienta... 16 1.1 Anamnéza... 16 1.2 Fyzikální vyšetření..................................... 18 1.3 Paraklinická vyšetření... 20 1.4 Předoperační

Více

Molekulární genetika II. Ústav biologie a lékařské genetiky 1.LF UK a VFN, Praha

Molekulární genetika II. Ústav biologie a lékařské genetiky 1.LF UK a VFN, Praha Molekulární genetik Ústv biologie lékřské genetiky.lf UK VFN, Prh Polymorfismy lidské DN vyu ívné ve vzebné nlýze, p ímé nep ímé dignostice Mikrostelity (syn. krátké tndemové repetice) STR short tndem

Více

Ulice Agentura sociální práce, o. s. Účetní závěrka za rok 2012

Ulice Agentura sociální práce, o. s. Účetní závěrka za rok 2012 Ulice Agentur sociální práce, o. s. Účetní závěrk z rok 2012 Osh: I. OBECNÉ INFORMACE... 2 1. POPIS ÚČETNÍ JEDNOTKY... 2 2. ZAMĚSTNANCI A OSOBNÍ NÁKLADY... 2 3. POSKYTNUTÉ PŮJČKY, ZÁRUKY ČI JINÁ PLNĚNÍ...

Více

Úskalí diagnostiky akutního infarktu myokardu

Úskalí diagnostiky akutního infarktu myokardu Úskalí diagnostiky akutního infarktu myokardu po srdeční zástavě Miroslav Solař I. Interní klinika FN Hradec Králov lové Úvod do problematiky Diagnostika akutního infarktu myokardu kardiomarkery koronarografie

Více

Markery srdeční dysfunkce v sepsi

Markery srdeční dysfunkce v sepsi Markery srdeční dysfunkce v sepsi MUDr. Pavel Malina MUDr. Janka Franeková, Ph. D. Oddělení klinické biochemie Interní oddělení Nemocnice Písek, a.s. Pracoviště laboratorních metod IKEM Praha Colours of

Více

MINISTERSTVO PRO MÍSTNÍ ROZVOJ Národní orgán pro koordinaci POKYN PRO TVORBU A OBSAH ZPRÁVY O REALIZACI OPERAČNÍHO PROGRAMU PRO MONITOROVACÍ VÝBOR

MINISTERSTVO PRO MÍSTNÍ ROZVOJ Národní orgán pro koordinaci POKYN PRO TVORBU A OBSAH ZPRÁVY O REALIZACI OPERAČNÍHO PROGRAMU PRO MONITOROVACÍ VÝBOR MINISTERSTVO PRO MÍSTNÍ ROZVOJ Národní orgán pro koordinci POKYN PRO TVORBU A OBSAH ZPRÁVY O REALIZACI OPERAČNÍHO PROGRAMU PRO MONITOROVACÍ VÝBOR ŘÍJEN 2014 MINISTERSTVO PRO MÍSTNÍ ROZVOJ Odbor řízení

Více

TECHNICKÁ UNIVERZITA V LIBERCI

TECHNICKÁ UNIVERZITA V LIBERCI TECHNICKÁ UNIVERZITA V LIBERCI FAKULTA PEDAGOGICKÁ Ktedr sociálních studií speciální pedgogiky Studijní progrm: Studijní oor: Kód ooru: Sociální práce Sociální prcovník 7502R022 Název klářské práce: NÁHRADNÍ

Více

Antitromboticka profylaxe důležité rozhodnutí

Antitromboticka profylaxe důležité rozhodnutí MEDICÍNA PRO PRAXI X. Kongres praktických lékařů a sester 10. 11. října 2013, Kongresové centrum U HÁJKŮ, Praha Fibrilace síní: arytmie, o které bychom měli více vědět Antitromboticka profylaxe důležité

Více

Datamining a AA (Above Average) kvantifikátor

Datamining a AA (Above Average) kvantifikátor Dtmining AA (Above Averge) kvntifikátor Jn Burin Lbortory of Intelligent Systems, Fculty of Informtics nd Sttistics, University of Economics, W. Churchill Sq. 4, 13067 Prgue, Czech Republic, burinj@vse.cz

Více

SBĚR DAT STUDIE DUQUE - ZLOMENINA HORNÍHO KONCE STEHENNÍ KOSTI

SBĚR DAT STUDIE DUQUE - ZLOMENINA HORNÍHO KONCE STEHENNÍ KOSTI Inclusion Definice Zlomenina krčku SBĚR DAT STUDIE DUQUE - ZLOMENINA HORNÍHO KONCE STEHENNÍ KOSTI Diagnostická kritéria Pacient ve věku 65 let a více + splňující následující tři diagnostická kritéria:

Více

SMLOUVA O DÍLO. METRONOME s.r.o. se sídlem:

SMLOUVA O DÍLO. METRONOME s.r.o. se sídlem: SMLOUVA O DÍLO Číslo smlouvy Objedntele: DIL/40/01/001605/2008 uzvřená níže uvedeného dne, měsíce roku podle ustnovení 536 násl. zákon č. 513/1991 Sb., obchodní zákoník, v pltném znění (dále jen Smlouv

Více

Jak se vyhnout infarktu (a mozkové mrtvici) znovu ateroskleróza

Jak se vyhnout infarktu (a mozkové mrtvici) znovu ateroskleróza Jak se vyhnout infarktu (a mozkové mrtvici) znovu ateroskleróza Projevy aterosklerózy podle postižení určitého orgánu ischemická choroba srdeční srdeční angína (angina pectoris), srdeční infarkt (infarkt

Více

Ischemická cévní mozková příhoda a poruchy endotelu

Ischemická cévní mozková příhoda a poruchy endotelu Ischemická cévní mozková příhoda a poruchy endotelu Krčová V., Vlachová I.*, Slavík L., Hluší A., Novák P., Bártková A.*, Hemato-onkologická onkologická klinika FN Olomouc * Neurologická klinika FN Olomouc

Více

Dílčí kvalifikace Strážný Soubor otázek pro písemnou část zkoušky

Dílčí kvalifikace Strážný Soubor otázek pro písemnou část zkoušky Dílčí kvlifike Strážný Souor otázek pro písemnou část zkoušky J.2.1.99 Právní zákldy ezpečnostní činnosti Ústvní právo zákon č. 1/1993 S., Ústv České repuliky, č. 2/1999 S., Listin zákldníh práv svood

Více

Národní centrum výzkumu polárních oblastí

Národní centrum výzkumu polárních oblastí Národní centrum výzkumu polárních oblstí Dohod o spolupráci při výzkumu polárních oblstí Země Msrykov univerzit Žerotínovo nám. 9, 601 77 Brno, IČ 00216224, zstoupená rektorem Prof. PhDr. Petrem Filou,

Více

PÍSEMNÁ ZPRÁVA ZADAVATELE. "Poradenství a vzdělávání při zavádění moderních metod řízení pro. Město Klimkovice

PÍSEMNÁ ZPRÁVA ZADAVATELE. Poradenství a vzdělávání při zavádění moderních metod řízení pro. Město Klimkovice PÍSEMNÁ ZPRÁVA ZADAVATELE pro zjednodušené podlimitní řízení n služby v rámci projektu Hospodárné odpovědné město Klimkovice, reg. č. CZ.1.04/4.1.01/89.00121, který bude finncován ze zdrojů EU "Pordenství

Více

Invazivní vyšetření srdce a srdečních cév (srdeční katetrizace, koronarografie) Invazivní léčba srdečních cév (perkutánní koronární angioplastika)

Invazivní vyšetření srdce a srdečních cév (srdeční katetrizace, koronarografie) Invazivní léčba srdečních cév (perkutánní koronární angioplastika) Invazivní vyšetření srdce a srdečních cév (srdeční katetrizace, koronarografie) Invazivní léčba srdečních cév (perkutánní koronární angioplastika) INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA (ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE) S POSKYTNUTÍM

Více

Komuniké. předsedy Nejvyššího kontrolního úřadu Slovenské republiky. prezidenta Účetního dvora Slovinské republiky

Komuniké. předsedy Nejvyššího kontrolního úřadu Slovenské republiky. prezidenta Účetního dvora Slovinské republiky Komuniké předsedy Nejvyššího kontrolního úřdu Slovenské republiky prezident Účetního dvor Slovinské republiky prezident Nejvyššího kontrolního úřdu, Česká republik prezident rkouského Účetního dvor o výsledcích

Více

DIGITÁLNÍ UČEBNÍ MATERIÁL 325-18

DIGITÁLNÍ UČEBNÍ MATERIÁL 325-18 DIGITÁLNÍ UČEBNÍ MATERIÁL 325-18 Název projektu: Číslo projektu: Název školy: Číslo materiálu: Autor: Předmět: Název materiálu: Cílová skupina: Zkvalitnění vzdělávání na SZŠ Děčín CZ.1.07/1.5.00/34.0829

Více

E V R O P S K Á Ú M L U V A O K R A J I NĚ

E V R O P S K Á Ú M L U V A O K R A J I NĚ E V R O P S K Á Ú M L U V A O K R A J I NĚ Sdělení Ministerstv zhrničníh věí č. 13/2005 S.m.s. Ministerstvo zhrničníh věí sděluje, že dne 20. říjn 2000 yl ve Florenii přijt Evropská úmluv o krjině. Jménem

Více

Vzdělávací materiál projektu Zlepšení podmínek výuky v ZŠ Sloup

Vzdělávací materiál projektu Zlepšení podmínek výuky v ZŠ Sloup Kód: Vzdělávací materiál projektu Zlepšení podmínek výuky v ZŠ Sloup Název vzdělávacího materiálu Civilizační choroby (nemoci srdce) Anotace Pracovní list stručně shrnuje problematiku civilizačních chorob,

Více

SMLOUVU O UZAVŘENÍ BUDOUCÍ SMLOUVY KUPNÍ

SMLOUVU O UZAVŘENÍ BUDOUCÍ SMLOUVY KUPNÍ Níže uvedeného dne, měsíce roku uzvřeli: se sídlem: Koterovská 633/29, 326 00 Plzeň, ustnovený prvomocným Usnesením č.j. KSPL 54 INS 378/2012-A-19 ze dne 29.3.2012, insolvenčním správcem dlužník:. prvomocným

Více

Moderně s letitou tradicí

Moderně s letitou tradicí ZPRÁVA O ŽIVOTNÍM PROSTŘEDÍ ZA ROK 2010 Moderně s letitou trdicí Zprcovl: Schválil: Ing. Tomáš Gociek Ing. Zdeněk Vldár referent životního prostředí ředitel společnosti Slévárny Třinec,.s. Dtum: 01.03.2011

Více

Maturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství

Maturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství Maturitní témata Předmět: Ošetřovatelství 1. Ošetřovatelství jako vědní obor - charakteristika a základní rysy - stručný vývoj ošetřovatelství - významné historické osobnosti ošetřovatelství ve světě -

Více

SMLOUVU O UZAVŘENÍ BUDOUCÍ SMLOUVY KUPNÍ

SMLOUVU O UZAVŘENÍ BUDOUCÍ SMLOUVY KUPNÍ Níže uvedeného dne, měsíce roku uzvřeli: Mgr. Petr Vysoudil, sídlem Mtiční 730/3, 702 00 Ostrv-Morvská Ostrv, ustnovený prvomocným Usnesením č.j. KSOS 36 INS 8513/2014-A-13, ze dne 03.10.2014, insolvenčním

Více

RADA A POUČENÍ LÉKAŘE

RADA A POUČENÍ LÉKAŘE RADA A POUČENÍ LÉKAŘE Obsah: Uživatelky kombinované hormonální antikoncepce Léčebné účinky kombinované hormonální antikoncepce Kontraindikace kombinované hormonální antikoncepce Vysvětlivky: COC = z anglického

Více

SMLOUVU O UZAVŘENÍ BUDOUCÍ SMLOUVY KUPNÍ

SMLOUVU O UZAVŘENÍ BUDOUCÍ SMLOUVY KUPNÍ Níže uvedeného dne, měsíce roku uzvřeli: Mgr. Vítězslv Jvůrek, se sídlem v Hrdci Králové, PSČ 500 02, Čechov 1100, ustnovený prvomocným Usnesením č.j. KSHK 42 INS 9569/2012-A-14 ze dne 4. říjn 2012 insolvenčním

Více

Obsah a časové rozmezí všeobecné preventivní prohlídky dětí

Obsah a časové rozmezí všeobecné preventivní prohlídky dětí Obsah a časové rozmezí všeobecné preventivní prohlídky dětí Systém preventivních prohlídek v ČR je dlouhodobě propracovaný preventivní program, který umožňuje u Vašeho dítěte odhalit a včas léčit nejrůznější

Více

Úloha specializované ambulance v léčbě CHSS. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM

Úloha specializované ambulance v léčbě CHSS. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Úloha specializované ambulance v léčbě CHSS. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Organizace péče o nemocné s chronickým srdečním selháním. Praktický lékař Ambulance pro srdeční selhání, domácí péče

Více

Věstník MINISTERSTVA ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY OBSAH: 1. Oznámení o termínu konání zkoušky o odborné způsobilosti k výkonu odborného

Věstník MINISTERSTVA ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY OBSAH: 1. Oznámení o termínu konání zkoušky o odborné způsobilosti k výkonu odborného Věstník Ročník 2009 MINISTERSTVA ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY Částk 3 Vydáno: 20. KVĚTNA 2009 Cen: 101 Kč OBSAH: 1. Oznámení o termínu konání zkoušky o odborné způsobilosti k výkonu odborného dohledu

Více

Perioperační péče o nemocné s diabetem

Perioperační péče o nemocné s diabetem Perioperační péče o nemocné s diabetem Michal Anděl, Antonín Kratochvíl, Elena Šilhová Centrum výzkumu diabetu, metabolismu a výživy a 2. interní klinika 3. lékařská fakulta UK Praha, 16. listopadu 2013

Více

Jak zlepšit péči o chronicky nemocné? Causa diabetes mellitus. MUDr. Pavel Frňka

Jak zlepšit péči o chronicky nemocné? Causa diabetes mellitus. MUDr. Pavel Frňka Jak zlepšit péči o chronicky nemocné? Causa diabetes mellitus MUDr. Pavel Frňka Praha, 18.2.2015 Zlepšení péče? Asi se shodneme, že zlepšení péče je zvýšení její kvality Kvalita = splněná očekávání, kladená

Více

Krvácivé komplikace při léčbě warfarinem

Krvácivé komplikace při léčbě warfarinem Krvácivé komplikace při léčbě warfarinem Doporučení pro klinickou praxi Sekce pro trombózu a hemostázu České hematologické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně J.Gumulec, P.Kessler*,

Více

ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z AKCE

ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z AKCE STÁTNÍ ZDRAVOTNÍ ÚSTAV CENTRUM PODPORY VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ Oddělení podpory zdraví, dislokované pracoviště Praha ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z AKCE DEN ZDRAVÍ Termín pořádání: 22.5. 213 Místo: SZÚ Praha V rámci Dne

Více

kritérium Návaznost na další dokumenty Dokument naplňující standard

kritérium Návaznost na další dokumenty Dokument naplňující standard 1. CÍLE A ZPŮSOBY ČINNOSTI POVĚŘENÉ OSOBY Dokument obshuje zákldní prohlášení středisk Služby pro pěstouny, do kterého se řdí: poslání, cílová skupin, cíle zásdy, v souldu s kterými je služb poskytován.

Více

Na co nejvíce umíráme? MUDr. Radan Gocal

Na co nejvíce umíráme? MUDr. Radan Gocal Na co nejvíce umíráme? MUDr. Radan Gocal Na co nejvíce umíráme? 1.místo: nemoci srdce a cév A co náhlá smrt - nečekané úmrtí z plného zdraví? Bez předchozích příznaků-velmi často Co ji způsobuje: Závažné

Více

LABORATORNÍ PŘÍSTROJE A POSTUPY

LABORATORNÍ PŘÍSTROJE A POSTUPY LABORATORNÍ PŘÍSTROJE A POSTUPY USNADNĚNÉ HYDRODYNAMICKÉ DÁVKOVÁNÍ VZORKU DO SEPARAČNÍ KAPILÁRY V LABORATORNÍCH ELEKTROFORETICKÝCH APARATURÁCH TEREZA KADLECOVÁ, FRANTIŠEK OPEKAR PETR TŮMA b Univerzit Krlov

Více

2.3. DETERMINANTY MATIC

2.3. DETERMINANTY MATIC 2.3. DETERMINANTY MATIC V této kpitole se dozvíte: definici determinntu čtvercové mtice; co je to subdeterminnt nebo-li minor; zákldní vlstnosti determinntů, používné v mnoh prktických úlohách; výpočetní

Více

Akutní stavy v paliativní péči hemoptýza, hemoptoe V. česko-slovenská konference paliativní mediciny Brno, 19.-20.9. 2013

Akutní stavy v paliativní péči hemoptýza, hemoptoe V. česko-slovenská konference paliativní mediciny Brno, 19.-20.9. 2013 Akutní stavy v paliativní péči hemoptýza, hemoptoe V. česko-slovenská konference paliativní mediciny Brno, 19.-20.9. 2013 Marcela Tomíšková Klinika nemocí plicních a tuberkulózy Fakultní nemocnice Brno,

Více

OBSAH. 1. Úvod 11. 2. Základní neonatologické definice 14 2.1. Klasifikace novorozenců 14 2.2. Základní demografické pojmy a data 15

OBSAH. 1. Úvod 11. 2. Základní neonatologické definice 14 2.1. Klasifikace novorozenců 14 2.2. Základní demografické pojmy a data 15 OBSAH 1. Úvod 11 2. Základní neonatologické definice 14 2.1. Klasifikace novorozenců 14 2.2. Základní demografické pojmy a data 15 3. Prenatální a postnatální růst 18 3.1. Prenatální období 18 3.2. Postnatální

Více

Racionalizace indikace echokardiografických vyšetření

Racionalizace indikace echokardiografických vyšetření základní principy doporučené postupy u vybraných diagnóz Oddělení neinvazivní kardiologie - Klinika kardiologie IKEM Únor 2009 Jednoznačné indikace : nový pacient Kliniky kardiologie ( Kardiocentra ) (akutní

Více

Indikační proces k rozsáhlým plicním výkonům Jaká má být role anesteziologa?

Indikační proces k rozsáhlým plicním výkonům Jaká má být role anesteziologa? Indikační proces k rozsáhlým plicním výkonům Jaká má být role anesteziologa? Renata Černá Pařízková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta

Více

Doporučení ESC pro diagnostiku a léčbu infekční endokarditidy, 2015. Souhrn vypracovaný Českou kardiologickou společností

Doporučení ESC pro diagnostiku a léčbu infekční endokarditidy, 2015. Souhrn vypracovaný Českou kardiologickou společností or et V Aville online t www.ciencedirect.com journl homepge: www.elevier.com/locte/crv Doporučení pro Guideline Doporučení ES pro dignotiku léču infekční endokrditidy, 2015. Souhrn vyprcovný Čekou krdiologickou

Více

Civilizační choroby. Jaroslav Havlín

Civilizační choroby. Jaroslav Havlín Civilizační choroby Jaroslav Havlín Civilizační choroby Vlastnosti Nejčastější civilizační choroby Příčiny vzniku Statistiky 2 Vlastnosti Pravděpodobně způsobené moderním životním stylem (lifestyle diseases).

Více

Úřední věstník Evropské unie 25.6.2004 ÚŘEDNÍ VĚSTNÍK EVROPSKÉ UNIE

Úřední věstník Evropské unie 25.6.2004 ÚŘEDNÍ VĚSTNÍK EVROPSKÉ UNIE 03/sv. 45 75 32004R0854 25.6.2004 ÚŘEDNÍ VĚSTNÍK EVROPSKÉ UNIE L 226/83 NAŘÍZENÍ EVROPSKÉHO PARLAMENTU A RADY (ES) č. 854/2004 ze dne 29. dubn 2004, kterým se stnoví zvláštní prvidl pro orgnizci úředních

Více

Akutní formy ischemické choroby srdeční. Křivánková M. Oddělení urgentního příjmu FN Olomouc

Akutní formy ischemické choroby srdeční. Křivánková M. Oddělení urgentního příjmu FN Olomouc Akutní formy ischemické choroby srdeční Křivánková M. Oddělení urgentního příjmu FN Olomouc Ischemická choroba srdeční Akutní (nestabilní) formy nestabilní angina pectoris akutní infarkt myokardu s vývojem

Více

Úloha specializované ambulance srdečního selhání v Kardiocentru IKEM. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM

Úloha specializované ambulance srdečního selhání v Kardiocentru IKEM. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Úloha specializované ambulance srdečního selhání v Kardiocentru IKEM Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Epidemiologie srdečního selhání v ČR 250 000 pacientů s CHSS 125 000 pacientů se systolickou

Více

Technická dokumentace Ing. Lukáš Procházka

Technická dokumentace Ing. Lukáš Procházka Tehniká dokumente ng Lukáš Proházk Tém: hlvní část dokumentu, orázky, tulky grfy 1) Osh hlvní části dokumentu ) Orázky, tulky grfy ) Vzore rovnie Hlvní část dokumentu Hlvní část dokumentu je řzen v následujíím

Více

Smlouva č. 502015_5_048_A_SKŠ o poskytnutí neinvestiční dotace ze státního rozpočtu ČR v oblasti sportu na rok 2015

Smlouva č. 502015_5_048_A_SKŠ o poskytnutí neinvestiční dotace ze státního rozpočtu ČR v oblasti sportu na rok 2015 Smlouv č. 502015_5_048_A_SKŠ o poskytnutí neinvestiční dotce ze státního rozpočtu ČR v oblsti sportu n rok 2015 Název : Šchový svz České republiky Adres : Zátopkov 100/2, 160 17 Prh 6 IČ : 48548464 Bnkovní

Více

Evropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti

Evropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti Evropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti prim. MUDr. Jan Mečl Urologické oddělení Krajská nemocnice Liberec Co je to prostata?

Více

SYLABUS MODULU UPLATNĚNÍ NA TRHU PRÁCE DÍLČÍ ČÁST II BAKALÁŘSKÝ SEMINÁŘ + PŘÍPRAVA NA PRAXI. František Prášek

SYLABUS MODULU UPLATNĚNÍ NA TRHU PRÁCE DÍLČÍ ČÁST II BAKALÁŘSKÝ SEMINÁŘ + PŘÍPRAVA NA PRAXI. František Prášek SYLABUS MODULU UPLATNĚNÍ NA TRHU PRÁCE DÍLČÍ ČÁST II BAKALÁŘSKÝ SEMINÁŘ + PŘÍPRAVA NA PRAXI Frntišek Prášek Ostrv 011 1 : Sylbus modulu Upltnění n trhu práce, dílčí část II Bklářská práce + příprv n prxi

Více

Pojistná smlouva č. 8051534719

Pojistná smlouva č. 8051534719 Pojistná smlouv č. 8051534719 Smluvní strny: ČSOB Pojišťovn,. s., člen holdingu ČSOB Sídlo: Prdubice, Zelené předměstí Msrykovo náměstí čp. 1458 PSČ 532 18 IČ: 45534306 Zápis v OR: KS v Hrdci Králové,

Více

TISK ODBORNÝCH VÝUKOVÝCH TEXTŮ PRO PROJEKT VZDĚLÁVÁNÍ LÉKAŘŮ

TISK ODBORNÝCH VÝUKOVÝCH TEXTŮ PRO PROJEKT VZDĚLÁVÁNÍ LÉKAŘŮ TISK ODBORNÝCH VÝUKOVÝCH TEXTŮ PRO PROJEKT VZDĚLÁVÁNÍ LÉKAŘŮ veřejná zkázk mlého rozshu zdávná druhem otevřeného řízení DODATEČNÉ INFORMACE Č 1 ZADAVATEL Název: Institut postgrduálního vzdělávání ve zdrvotnictví

Více

10. Nebezpečné dotykové napětí a zásady volby ochran proti němu, ochrana živých částí.

10. Nebezpečné dotykové napětí a zásady volby ochran proti němu, ochrana živých částí. 10. Nebezpečné dotykové npětí zásdy volby ochrn proti němu, ochrn živých částí. Z hledisk ochrny před nebezpečným npětím rozeznáváme živé neživé části elektrického zřízení. Živá část je pod npětím i v

Více

( ) 1.5.2 Mechanická práce II. Předpoklady: 1501

( ) 1.5.2 Mechanická práce II. Předpoklady: 1501 1.5. Mechnická práce II Předpokldy: 1501 Př. 1: Těleso o hmotnosti 10 kg bylo vytženo pomocí provzu do výšky m ; poprvé rovnoměrným přímočrým pohybem, podruhé pohybem rovnoměrně zrychleným se zrychlením

Více

Vše co potřebujete vědět o hemoroidech. Rady pro pacienty

Vše co potřebujete vědět o hemoroidech. Rady pro pacienty Vše co potřebujete vědět o hemoroidech Rady pro pacienty CO? CO? JAK? JAK? KDY? KDY? PROČ? PROČ? CO CO jsou hemoroidy? je hemoroidální onemocnění? Anatomie řitního kanálu a konečníku Hemoroidy jsou přirozenou

Více

Tisková konference k realizaci projektu. vybavení komplexního. Olomouc, 9. listopadu 2012

Tisková konference k realizaci projektu. vybavení komplexního. Olomouc, 9. listopadu 2012 Tisková konference k realizaci projektu Modernizace a obnova přístrojového vybavení komplexního kardiovaskulárního k centra FN Olomouc Olomouc, 9. listopadu 2012 Fakultní nemocnice Olomouc je součástí

Více

Soňa Fraňková Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum IKEM

Soňa Fraňková Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum IKEM Soňa Fraňková Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum IKEM 1971 Combes poprvé popsal membranózní glomerulonefritidu asociovanou s HBV infekcí (depozita imunokomplexů) Různé typy glomerulární

Více

SMLOUVU O UZAVŘENÍ BUDOUCÍ SMLOUVY KUPNÍ

SMLOUVU O UZAVŘENÍ BUDOUCÍ SMLOUVY KUPNÍ Níže uvedeného dne, měsíce roku uzvřeli: 1. Eret Tomáš, r.č. 711107/1814 bytem: nám. Krále Jiřího z Poděbrd 1/14, 350 02 Cheb 2 jko budoucí prodávjící n strně jedné 2. mnželé xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Více

Diagnostika poškození srdce amyloidem

Diagnostika poškození srdce amyloidem Diagnostika poškození srdce amyloidem Tomáš Paleček Komplexní kardiovaskulární centrum 1. LF UK a VFN, II. Interní klinika kardiologie a angiologie, Praha ICRC-FNUSA, Brno Postižení srdce: 1. Pozitivní

Více

Nové léčebné možnosti v léčbě mnohočetného myelomu GROUP. Roman Hájek 3.9.2005. Lednice

Nové léčebné možnosti v léčbě mnohočetného myelomu GROUP. Roman Hájek 3.9.2005. Lednice Nové léčebné možnosti v léčbě mnohočetného myelomu CZECH CMG M Y E L O M A GROUP ČESKÁ MYELOMOVÁ SKUPINA ČESKÁ MYELOMOVÁ SKUPINA CZECH CMG M Y E L O M A NADAČNÍ FOND GROUP Roman Hájek 3.9.2005 Lednice

Více

NÁVOD NA POKLÁDÁNÍ EGGER LAMINÁTOVÉ PODLAHY A PODLAHY S CORK + TECHNOLOGIÍ S BEZLEPIDLOVÝM SYSTÉMEM JUST CLIC! www.egger.com

NÁVOD NA POKLÁDÁNÍ EGGER LAMINÁTOVÉ PODLAHY A PODLAHY S CORK + TECHNOLOGIÍ S BEZLEPIDLOVÝM SYSTÉMEM JUST CLIC! www.egger.com NÁVOD NA POKLÁDÁNÍ EGGER LAMINÁTOVÉ PODLAHY A PODLAHY S CORK + TECHNOLOGIÍ S BEZLEPIDLOVÝM SYSTÉMEM JUST CLIC! www.egger.com KONTROLNÍ ZKOUŠKY / PODKLADY 1. KONTROLNÍ ZKOUŠKY EGGER lminátové podlhy podlhy

Více

Pájený výměník tepla, XB

Pájený výměník tepla, XB Popis / plikce Deskové výměníky tepl pájené mědí řdy XB jsou určené pro použití v soustvách centrálního zásoování teplem (tzn. v klimtizčních soustvách, v soustvách určených pro vytápění neo ohřev teplé

Více

MONITORING RACH DA VINCI ČESKÁ REPUBLIKA A SLOVENSKO

MONITORING RACH DA VINCI ČESKÁ REPUBLIKA A SLOVENSKO MONITORING RACH DA VINCI ČESKÁ REPUBLIKA A SLOVENSKO SRPEN OD 28.08. DO 03.09.2010 1 TV PRIMA hlavní zprávy http://www.iprima.cz/videoarchiv 2 Zdravotnické noviny.cz Odkaz na plný text článku: http://www.zdn.cz/denni-zpravy/z-

Více