Urologie. Referátový výběr NÁRODNÍ LÉKAŘSKÁ KNIHOVNA 2010 SVAZEK 32 ČÍSLO 1. Urologie 1/2010 (32) 0 ISSN

Transkript

1 2010 Urologie Referátový výběr 2010 SVAZEK 32 ČÍSLO 1 NÁRODNÍ LÉKAŘSKÁ KNIHOVNA Urologie 1/2010 (32) 0 ISSN

2 Referátový výběr z urologie 2010 SVAZEK 32 ČÍSLO 1 ISSN Registrační číslo MK ČR E 1418 Odborný redaktor: Doc. MUDr. Jaroslav Novák, CSc. Do čísla 1/2010 přispěli Medicinae universae doctores: Urologie 1/2010 (32) 1

3 Obsah Seznam excerpovaných časopisů... 3 Andrologie... 4 Dětská urologie... 6 Diagnostika... 7 Farmakologie Hemodialýza, transplantace Inkontinence, urogynekologie, urodynamika Laparoskopie Operační metody Uroonkologie nádory prostaty Uroonkologie nádory močového měchýře Urologie 1/2010 (32) 2

4 Seznam excerpovaných časopisů Eur.Urol. Brit.J.Urol.Int. Urologie 1/2010 (32) 3

5 Andrologie MIRONE, V., IMBIMBO, C., FUSCO, F. a ost.: Androgeny a morfologická remodelace na úrovních penisu a kardiovaskulárního systému: běžná část komplikovaných problémů? /Androgens and morphologic remodeling at penile and cardiovascular levels: A common piece in complicated puzzles?/ Eur.Urol., 56, 2009, č. 2, s Podle epidemiologických údajů se v nedávných letech objevily složité vzájemné vztahy mezi hladinami androgenu v cirkulaci, erektilní funkcí a zdravím kardiovaskulárního (CV) systému. Uvádělo se, že nízké hladiny androgenu, které se objevují při stárnutí a léčení s deprivací androgenu, zhoršují erektilní funkci (EF), zvyšují počet CV rizikových ukazatelů a jsou příčinou značných nepříznivých účinků na CV systém (tj. vyšší výskyt aterosklerózy, ICHS, infarktu myokardu a náhlé srdeční smrti). Kromě toho se prokázalo, že je nepřímý vztah hladin endogenního testosteronu k úmrtnosti vlivem CV onemocnění a ze všech příčin (Khaw, K.T. a ost., Circulation, 2007, 116, s ). Ukázalo se také, že jsou nízké hladiny androgenu nezávislým rizikovým ukazatelem metabolického syndromu a diabetu. Normální hodnoty androgenu chrání CV zdraví a EF. Uváděly se přímé účinky androgenu na zevní mužské genitálie, cévní stěnu a na myokard. Účelem práce je provést přehled současných znalostí o molekulárních signálních drahách závislých na androgenu a buněčných příhodách v tkáních penisu a CV systému, které se podílejí na kontrole homeostázy morfologických vlastností tkáně a na vývoji strukturální remodelace při normálních a nízkých hladinách androgenu. V listopadu 2008 byl proveden průzkum literatury v databázi Medline, aby se získaly studie (z období od r do r. 2008) o mechanizmech, které zprostředkují význam androgenů pro morfologickou homeostázu a remodelaci penisu a CV systému. Použilo se kombinace těchto lékařských titulů (klíčových slov): androgeny, hypogonadizmus, architektura cévní tkáně, remodelace, CV systém a penis. Výsledky: Androgeny působí blahodárně jak na tkáně CV systému, tak i penisu. Hlavními buněčnými cíli přímého účinku androgenů jsou buňky endotelu a hladkého svalstva v obou tkáních a podílejí se na patologické remodelaci v modelech hypogonadizmu. Na cévní úrovni podporují androgeny přežívání buněk endotelu, snižují výskyt prozánětlivých markerů v endotelu a omezují proliferaci a migraci v intimě buněk cévního hladkého svalstva. Na úrovni penisu jsou nízké hladiny androgenu ve vztahu s apoptózou buněk endotelu a hladkého svalu. Kromě toho zhoršují nízké hladiny androgenu proliferaci, migraci a návrat progenitorních buněk endotelu a také myogenní diferenciaci progenitorních buněk mezenchymu. Závěry: Normální hladiny androgenu podněcují homeostázu cév a penisu přímými mechanizmy, které se týkají hlavně buněk endotelu a hladkého svalu. Nízké hladiny androgenu tyto mechanizmy porušují a to je příčinou patologické strukturální remodelace. Urologie 1/2010 (32) 4

6 KIGOZI, G., LUKABWE, I., KAGAAYI, J. a ost.: Sexuální spokojenost ženských partnerek mužů po obřízce v randomizovaném pokusu s mužskou obřízkou v Rakai, Uganda. /Sexual satisfaction of women partners of circumcised men in a randomized trial of male circumcision i Rakai, Uganda./ Brit.J.Int., 104, 2009, č. 11, s Tři randomizované kontrolované pokusy v Ugandě, Keni a v Jižní Africe prokázaly, že mužská obřízka snižuje možnost infekce HIV u HIV negativních mužů o % (Báiley, R.C. a ost., Lancet 2007, 369, s ), proto nyní doporučuje WHO tento výkon jako součást programů pro prevenci HIV. Studie v Ugandě a v Keni neprokázaly nepříznivé vlivy obřízky na sexuální spokojenost a funkci muže (Kigozi, G. a ost., Brit.J.Urol.Int., 2008, 101, s ; Krieger, J.N. a ost., J.Sex.Med., 2008, 5, s ). Je ale jen málo informací o sexuální spokojenosti ženských partnerek obřezaných mužů. Spekulovalo se o tom, že odnětí předkožky může zmenšit ženskou sexuální spokojenost, protože se uvádí, že skluznost předkožky usnadňuje penetraci do pochvy. Účelem práce je zjistit vliv medicínské obřízky dospělého muže na ženskou sexuální spokojenost. V rámci randomizovaného pokusu o mužské obřízce jako prevenci infekce virem lidského imunodeficitu v Rakai v Ugandě zjišťovali autoři údaje velkého souboru partnerek mužů s obřízkou (n = 455) o jejich sexuální spokojenosti. Před obřízkou jejich partnerů a po ní byl proveden pohovor se ženami ve věku let o jejich spokojenosti se sexuálním životem. Autoři hodnotili údaje žen o této problematice chí 2 testem a Fisherovým exaktním testem. Výsledky: Pouze 2,9 % žen (13/455) uvedlo menší sexuální uspokojení po obřízce jejich partnera; 57,3 % (255/455) jich neuvedlo žádnou změnu v jejich sexuálním uspokojení a 39,8 % (177/455) uvedlo jeho zlepšení po obřízce jejich partnerů. Neexistovaly statisticky významné rozdíly v sexuálním uspokojení před obřízkou jejich partnerů a po ní ve vztahu k věku, náboženství a úrovni vzdělání. Závěr: Drtivá většina žen (97,1 %) neuvedla buď žádnou změnu nebo zlepšení v sexuálním uspokojení po provedení obřízky jejich partnera. Z těchto výsledků vyplývá, že mužská obřízka neovlivňuje nepříznivě sexuální uspokojení žen. Urologie 1/2010 (32) 5

7 Dětská urologie LUND, L., ENGEBJERG, M.C., PEDERSEN, l. a ost.: Výskyt hypospadií u dánských chlapců: dlouhodobá studie, /Prevalence of hypospadias in danish boys: A longitudinal study, / Eur.Urol., 55, 2009, č. 5, s Hypospadie jsou relativně častá vrozená anomálie s uváděným výskytem 0,3-0,8 % u porodů živých chlapců. Od r se uvádělo v různých zemích zvýšení výskytu hypospadií, ale vcelku jsou tyto údaje rozporné. Etiologie hypospadií není známa. Není jasné, zda změny ve stáří matky během doby souvisejí se změnami ve výskytu hypospadií. Účelem práce je studovat změny ve výskytu hypospadií v Dánsku během období 29 let a zkoumat, zda souviselo stáří matky s výskytem hypospadií. Pomocí dánského národního registru pacientů, který zahrnuje všechny nemocnice v Dánsku zjistili autoři všechny chlapce s diagnostikovanými hypospadiemi v Dánsku. Z Dánského lékařského registru porodů pak získali informaci o stáří matky a o celkovém ročním počtu živě narozených chlapců od r do Měření: Výskyt hypospadií při porodu. Výsledky a omezení: Z celkového počtu živě narozených chlapců od r do 2005 zjistili autoři 3490 chlapců s hypospadiemi. Výskyt se zvyšoval od 0,24 % v r do 0,52 % v r. 2005, což odpovídá ročnímu zvýšení výskytu 2,4 % (95% interval spolehlivosti 1,94-2,86). Výskyt hypospadií se nelišil podle stáří matky. Průměrný roční výskyt byl 0,38 % u synů matek ve věku 25 let, 0,37 % u synů matek ve věku let, 0,39 % u synů matek 31-35letých a 0,39 % u synů matek > 35 let. Závěr: Výskyt hypospadií v Dánsku se zvyšoval od r do r Tento trend nevysvětluje vyšší stáří matek. Urologie 1/2010 (32) 6

8 Diagnostika MICHEL, M.C., CHAPPLE, C.R.: Základní mechanizmy nutkání: preklinické a klinické důkazy. /Basic mechanism of urgency: Preclinical and clinical evidence./ Eur.Urol., 56, 2009, č. 2, s Nutkání je hlavním příznakem syndromu hyperaktivního měchýře (OAB). Je také jedním z nejméně příjemných příznaků, které ukazují u mužů na benigní hyperplazii prostaty, ale jeho mechanizmy nejsou zcela jasné. Je proto velmi důležité poznat genezi nutkání a jeho vztah k dalším aspektům funkce měchýře. Účelem práce je zkontrolovat klinické a experimentální studie ve vztahu k tomu, jak se vnímá naplnění měchýře a nutkání a jaká je příčina nutkání a diskutovat, jak tento proces ovlivňuje možné způsoby léčení. Byl proveden přehled publikací k tomuto tématu. Výsledky: Podle definice se označuje jako nutkání stav se snahou (přáním) se vymočit a je jej možno zjistit pouze u pacientů s neporušeným vnímáním; studie na zvířatech se spoléhají na jeho náhradní markery, jako je např. hyperaktivita detruzoru (DO). Avšak DO a nutkání spolu vždy nesouvisí. Zatímco je přesný mechanizmus toho, jak se nutkání vnímá, stále nejasný, ukazují hromadící se poznatky, že se může lišit od fyziologického vnímání plnění měchýře. Studie o neurofyziologii vnímání nutkání jsou brzděny spoléháním se na náhradní marker DO. Funkční zobrazení mozku může pomoci pochopit fyziologii centrálního nervového systému, ale až doposud se nezaměřovalo specificky na nutkání. Vzhledem k příčinám nutkání se podporovalo mnoho teorií. Zatímco nebyla žádná z nich potvrzena, je třeba poznamenat, že se navzájem nevylučují a u jednotlivých pacientů se může jednat o různé příčiny. Závěr: Vývoj zlepšených způsobů léčení nutkání může pomoci tomu, aby se lépe pochopilo, jak se nutkání vnímá, a také jeho současné příčiny. Těmto snahám může pomoci přesné používání existujících definic a průzkum spolehlivých náhradních markerů. Práci hodnotí 2 komentáře: Autor 1. je G. Novara, urolog. klinika univerzity Padova, Itálie. Domnívá se, že i když jsou k dispozici pro léčení různé účinné léky (Chapple, C.R. a ost., Eur.Urol., 54, 2008, s a 1 další citace z téhož čísla časopisu), jsou stále definice, hodnocení a mechanizmy nutkání velmi sporné. Hodnocenou práci považuje za velmi dobrý přehled dostupných preklinických a klinických údajů o mechanizmech nutkání. Za 2 nejdůležitější údaje tohoto přehledu považuje: mechanizmus nutkání se liší od mechanizmů příznaku potřeba (urge), který se objevuje během fyziologického plnění měchýře. Kromě toho se během potřeby a nutkání (urgency) aktivují různé oblasti mozkové kůry. I když se obvykle považuje DO za urodynamickou známku nutkání, je třeba se na ni dívat jako na špatného zástupce nutkání, protože mezi nimi nejsou jasné korelace. Závěrem se autorům doporučuje sumarizovat poznatky v této dynamické oblasti. Je jasné, že existují značné mezery (nedostatky) v našich znalostech o nutkání a že je třeba dalších studií, abychom pochopili jasný mechanizmus OAB. Je naděje, že k tomu přispěje vývoj Urologie 1/2010 (32) 7

9 nových, účinnějších a selektivnějších léků než jsou nyní k dispozici (antagonisté anticholinergního receptoru). Komentář uvádí 5 citací prací z let Autorem 2. komentáře je J.J. Wyndaele, urologie univerzitní nemocnice Antverpy, Belgie. Uvádí údaje o některých neurofyziologických mechanizmech a také charakteristiku nutkání. I když se doposud nedošlo k obecné shodě, je možno považovat nutkání za patologický vjem, který se objevuje náhle jako trvalá potřeba se vymočit a nemusí zmizet po močení, a je možno jej jasně odlišit od pocitu plnosti měchýře. Řada pracovníků by souhlasila, aby se termín nutkání neužíval k popisu normálních vjemů v měchýři. Může se objevit v řadě případů, např. při konkrementech, infekcích nebo u nádorů, při nedostatku estrogenů nebo po radioterapii. Může ji také provokovat malé množství dráždivých roztoků, injikovaných do měchýře. U některých pacientů nelze zjistit jasnou příčinu příznaků nutkání. Mohou mít význam i psychologické ukazatele, nebo použití anestezie; tyto možnosti se navrhovaly k rozlišení mezi organickými a psychologickými příčinami nutkání. Hodnocená práce shrnuje většinou publikované údaje v posledních 10 letech. Komentář uvádí 5 citací prací z let ORDON, M., BOERNER, S., ZLOTTA, A.R. a ost.: Osud neuspokojivého cytologického testu moči pacientů s karcinomem urotelu. /The fate of an unsatisfactory urine cytology test among patients with urothelial carcinoma./ Brit.J.Urol.Int., 104, 2009, č. 11, s Již od dob antiky bylo v medicíně důležitou součástí praxe vyšetření moči. Na začátku bylo jen vizuální, později i pomocí mikroskopu. Poměrně nedávno vznikl systém cytologické a histologické charakteristiky neoplazií urotelu a byly položeny základy moderního cytologického vyšetření moči (UCyt) (Koss, L.G. a ost., citace 3 prací z let ). V současnosti je cystoskopie za podpory UCyt základem diagnostiky karcinomu měchýře. Řada studií hodnotila přesnost UCyt. Nedávno se uváděla citlivost UCyt u karcinomu urotelu (UC) vysokého stupně na 79 % a specifičnost > 95 %. Naproti tomu se uváděla citlivost Ucyt u UC nízkého stupně jen na 26 %. Tyto nádory je ale možno zjistit snadno při cystoskopii. Účelem práce je zjistit výsledek pacientů s nedostačujícím UCyt (UUCyt) k hodnocení (< 50 buněk urotelu) jako pomoci při klinickém rozhodování, protože v současnosti neexistují směrnice, které by pomohly interpretovat tyto výsledky a řídit další výzkumy. Autoři retrospektivně zkontrolovali záznamy souboru pacientů (n = 142; průměrné stáří 71 let) se 265 doloženými UUCyt, v databázi Ca měchýře autorů a podle kontrol záznamů. V dalších 12 měsících po UUCyt byly zkontrolovány výsledky cytologického, cystoskopického a patologického vyšetření a byl vypočten výskyt nových a recidivujících Ca urogenitálního traktu. Výsledky: Všichni pacienti měli předtím v anamnéze UC, nebo ten vznikl během sledování. Existovalo 41 situací (16,3 %), kdy byl Ca měchýře prokázán v době UUCyt a 29 % těchto nádorů bylo vysokého stupně. Existovalo pak dalších 44 situací (17,5 %), kdy vznikl nový Ca měchýře nebo recidivoval v dalším roce po testu UUCyt, a mnoho z těchto nádorů bylo vysokého stupně (38,6 %). Urologie 1/2010 (32) 8

10 Závěr: Byl vysoký výskyt karcinomu urotelu po UUCyt (33,9 %) s podstatným počtem nádorů vysokého stupně (34 %), což znamená, že výsledky UUCyt nelze interpretovat jako negativní vzhledem k malignitě. Proto se musí urolog v těchto případech spoléhat na výsledek cystoskopie při stanovení diagnózy. Urologie 1/2010 (32) 9

11 Farmakologie HALL, S.A., LINK, C.L., HU, J.C. a ost.: Léčení urologických příznaků léky: odhad rozsahu nevhodných požadavků ve vzorku společnosti. /Drug treatment of urological symptoms: estimating the magnitude of unmet need in a community based sample./ Brit.J.Urol.Int., 104, 2009, č. 11, s Zatížení urologickými onemocněními je v Americe nesmírné, a to jak finančně, tak i personálně. I když je možno podle administrativních ukazatelů hodnotit výskyt onemocnění a způsob péče o něj, může být důsledkem špatné dostupnosti zdravotnické péče a kratších návštěv a příliš velkých nároků poskytovatelů zdravotnické péče podcenění některých zdravotních stavů. Účelem práce je zjistit ve vzorku populace využití ordinovaných léků pro příznaky z dolní části močového traktu (benigní hyperplazii prostaty LUTS/BPH, hyperaktivní měchýř, erektilní dysfunkci, inkontinenci moči a syndrom bolestivého měchýře; dále určit, zda se liší využití doporučených způsobů léčení podle sociodemografického stavu, závažnosti příznaků, dostupnosti péče a dalších ukazatelů. V období od r do r bylo provedeno průřezové zhodnocení údajů, které byly získány u velkého souboru mužů a žen (n = 5503; ve věku let), kteří se zúčastnili zdravotnického průzkumu společnosti v oblasti Bostonu, MA, zaměřeného na urologické příznaky, které se zjistily pohovory s jednotlivými osobami; byly použity ověřené stupnice příznaků. Zjišťovalo se využívání léčení v posledních 4 týdnech. Výsledky: Ve srovnání s výskytem příznaků využívali muži i ženy jen velmi málo léčení jednotlivých urologických stavů. Nejvíce jej využívali muži se středně těžkými až těžkými příznaky LUTS/BPH, z nichž doporučené léky užívalo 9,6 %. Využívání léčení se důsledně nelišilo podle rasy, příslušnosti k etniku nebo sociálně ekonomických podmínek, ale řídilo se často závažností příznaků. Častěji se využívala zdravotnická péče při urologických způsobech léčení. Závěry: Pro urologické stavy využívala jen malá část mužů a žen s urologickými příznaky doporučených způsobů léčení účinným lékem. I když nebyly všechny osoby adepty pro léčení léky, ukazují výsledky autorů, že jsou v celkové populaci značně velké nevhodné požadavky. TYAGI, P., HSIEH, V.C., YOSHIMURA, N. a ost.: Instilace liposomů ve srovnání s dimetyl sulfoxidem nebo pentosan polysulfátem pro zmenšení hyperaktivity měchýře. /Instillation of liposomes vs dimethyl sulphoxide or pentosan polysulphate for reducing bladder hyperactivity./ Brit.J.Urol.Int., 104, 2009, č. 11, s Syndrom hyperaktivního měchýře (OAB) a syndrom intersticiální cystitidy (bolestivého měchýře (IC/PBIS) jsou klinické syndromy, pro něž je typické nucení k močení, časté močení s bolestivým měchýřem nebo bez něho, při sterilní moči. Uvádí se, že patologické změny Urologie 1/2010 (32) 10

12 v propustnosti urotelu umožňují průchod roztoků, např. draslíku z moči do hlubších vrstev stěny měchýře, kde se depolarizují subepiteliální aferentní nervová vlákna, a tak vznikají příznaky týkající se močení. Účelem práce je zkoumat účinnost liposomů v měchýři proti dimetyl sulfoxidu (DMSO) a pentosan polysulfátu (PPS) při snižování chemicky navozené hyperaktivity měchýře u krys. Při trvalé cystometrii s anestezií uretanem (1,0 g/kg) se hodnotila reflexní aktivita měchýře samic krys Sprague-Dawley. Poté, co se získal záznam kontrolního cystometrogramu (CMG) s normálním fyziologickým roztokem (0,04 ml/min.) po dobu 2 hodin pak byla indukována hyperaktivita měchýře 1hodinovou infuzí protamin sulfátu (10 mg/ml) s následnou 1hodinovou infuzí KC1 500 mm. Nato byly krysy náhodně rozděleny do 3 skupin (po 6 krysách) a byla aplikována infuze preparátů se základem KC1 buď s obsahem 50% DMSO, PPS (6 mg/ml) nebo liposomů (2 mg/ml) po dobu 2 hodin. Byly měřeny hodnoty intervalu mezi kontrakcemi (ICI), prahový tlak (PT-pressure threshold) a výchozí tlak (BP). Výsledky: Postupná infuze protamin sulfátu (KCi) vedla ke vzniku hyperaktivního měchýře bez významného rozdílu mezi skupinami s ICI, PT nebo BP před zahájením léčení. Po infuzi PPS se významně zvýšila hodnota ICI (zvýšení 58,1 %) a liposomů (zvýšení 156,8 %), ale nezvýšila se hodnota DMSO. PT neovlivnila významně infuze liposomu, ale lehce se zvýšil při PPS (zvýšení 12,4 %). Došlo k velkému a významnému zvýšení PT a BP při DMSO (zvýšení 116,5 %) a BP zůstal v podstatě bez větší změny po instilaci liposomů nebo PPS. Závěry: V modelu u krys ovlivnila příznivě hyperaktivitu měchýře aplikace liposomů a PPS do měchýře, ale nedošlo k ní při akutní instilaci MDSO. Do měchýře aplikované liposomy byly účinné při zdvojení ICI ve srovnání s PPS a mohou být novým způsobem léčení hyperaktivity měchýře. Urologie 1/2010 (32) 11

13 Hemodialýza, transplantace SENER, A., UBEROI, V., BARTLETT, S.T. a ost.: Transplantace ledviny živého dárce se štěpy s náhodnými útvary ledviny po částečné nefrektomii ex vivo. /Living-donor renal transplantation of grafts with incidental renal masses after ex-vivo partial nephrectomy./ Brit.J.Urol.Int., 104, 2009, č. 11, s Každoročně se zvětšuje počet pacientů, kteří potřebují transplantaci ledviny, hlavně pro zvyšující se výskyt hypertenze a diabetu mellitu v Severní Americe. I když jsou stále snahy vyrovnat zvyšující se nedostatek orgánů, včetně použití ledvin zemřelého dárce a rozšířením kritérií pro ně a také zavedením laparoskopické nefrektomie u dárce, došlo pouze k malému zlepšení v dostupnosti ledvin schopných transplantace. Řada studií prokázala, že včasná transplantace zlepšuje naději na prodloužení života příjemců závislých na dialýze tím, že zmenší významně u nich nemocnost kardiovaskulárního systému. Účelem práce je posoudit transplantaci vysoce rizikových ledvin s náhodnými útvary v ledvině (zjištěných náhodně během rutinního vyšetření dárce živé ledviny) příjemcům s omezenou dobou dalšího předpokládaného života, závislých na dialýze, protože je to možné řešení současného nedostatku orgánů. Během vyšetření dárců autoři zjistili 5 malých (< 2,3 cm), náhodných zvětšujících se útvarů ledviny. U všech pacientů bylo provedeno standardní vyšetření metastáz. Po laparoskopické nefrektomii dárce byla provedena back-table částečná nefrektomie a bylo použito hodnocení zmraženého řezu k potvrzení jak diagnózy a negativních chirurgických okrajů před transplantací. Výsledky: U 3 z 5 útvarů se zjistil karcinom z ledvinných buněk (RCC) (Cystický, z jasných buněk a papilární; Fuhrmanových stupňů II, II a III) a u 2 dalších pacientů šlo o angiomyolipom. Nedošlo k dlouhodobým komplikacím v transplantovaných ledvinách. U jednoho pacienta došlo k pozdní akutní humorální rejekci po transplantaci a byl vhodně léčen. Jak dárce, tak i příjemce byli kontrolováni periodickým zobrazovacím vyšetřením. Při průměrné době poslední kontroly za 15 měsíců (rozpětí 1-41 měs.) žili 4 pacienti a jeden zemřel na komplikace po pádu. Přežívání specifické pro Ca bylo 100 %. U žádného pacientů se nezjistila při poslední kontrole místní recidiva. Závěr: Ledviny živého dárce s náhodnými malými útvary ledviny mohou být přijatelné k transplantaci u vysoce rizikových příjemců po pečlivé back-table částečné nefrektomii. Práce uvádí 1 tabulku, 1 diagram a 34 literárních citací (z toho je 27 prací z let ). Autor komentáře vydavatele je D. Nikol., Urologie, Brisbane, Old, Australie. Uvádí, že práce z velkého transplantačního pracoviště popisuje postup, kdy je nutno řešit dilema, které, i když není časté, se může objevit i na jiném transplantačním pracovišti. Urologie 1/2010 (32) 12

14 Domnívá se, že podle publikovaných údajů je možno očekávat, že k popisovanému stavu dojde častěji. Toto obtížné dilema pak musí řešit dárce, jeho možný příjemce a lékař, který se stará o oba. V těchto situacích je třeba uvažovat o operaci se šetřením nefronu (NSS), minimálně invazivních ablačních výkonech, nefrektomii, a ve vybraných případech i o sledování. Obvykle se dává přednost NSS, která má podobné přežívání specifické pro Ca jako nefrektomie, ale zachovává celkovou funkci ledviny (Huang, W.C. a ost., J.Urol., 2009, 181, s ). Je třeba, aby poslední výhoda byla vyvážena dalšími možnými chirurgickými riziky. Uvažuje se o tom, jak se vyrovnává možný živý dárce s problémy nefrektomie a jejích možných rizik v zájmu příjemce, který je dialyzován. Rizika recidivy nádoru po NSS jsou podstatně nižší než trvalá dialýza, zvlášť u starých pacientů. Je potřeba, aby lékaři pečující o dárce i příjemce se s tímto dilematem dobře seznámili, protože se týká nejen jednotlivců, ale také rozhodování v podobných případech. Postup, který zvolili autoři práce, a je publikován i v nedávných studiích (Nicol., Dl a ost., Brit.J.Urol.Int., 102, ; Mannami, M. a ost., Amer.J.Transplant., 2008, 8, s ), osvětluje problém, který se týká širšího okruhu pracovišť v urologii. Komentář uvádí 8 citací prací z let Urologie 1/2010 (32) 13

15 Inkontinence, urogynekologie, urodynamika KUHN, A., EGGEMAN, C., BURKHARD, F. a ost.: Úprava eroze po zavedení kličky pro stresovou inkontinenci. Výsledky a s nimi související sexuální funkce. /Correction of erosion after suburethral sling insertion for stress incontinence: Results and related sexual function./ Eur.Urol., 56, 2009, č. 2, s Po neúspěšném konzervativním léčení urodynamické stresové inkontinence se staly suburetrální kličky standardním chirurgickým výkonem. Je pro ně možno použít různé materiály biologické a syntetické. Nejčastěji používaným materiálem je klasická polypropylenová páska. U různých materiálů pro kličku se uváděly počty erozí v rozmezí od 0,3 do 23 %; nejnižší počet je u autologního materiálu. Eroze mohou působit poševní infekce, mužskou a ženskou dyspareunii; výtok z pochvy, tvorbu píštěle mezi měchýřem a pochvou a fibrózu. Primárním cílem této studie je zjistit výsledek po opětném uzavření epitelu pochvy pro erozi suburetrální kličky. Pomocí dotazníku FSFI (Female Sexual Function Index) se hodnotila sexuální funkce před intervencí a po ní. Šlo o prospektivní kontrolovanou studii v době od prosince 2005 do prosince 2007, do níž byly zařazeny pacientky, které byly poslány na urologickou a gynekologickou kliniku (v Bernu, Švýcarsko) pro poševní erozi po zavedení suburetrální kličky pro stresovou inkontinenci moči. Pro zhodnocení sexuální funkce vyplnily všechny pacientky dotazník FSFI před intervencí a při sledování. U všech pacientek bylo provedeno gynekologické vyšetření včetně colposkopie a zjistilo se místo a velikost defektu. Intervence: Okraj poševního epitelu byl očištěn a upraven, mobilizován a uzavřen přerušovanými vertikálními vicrylovými matracovými stehy v jedné vrstvě. Měření: Dotazník FSFI a klinické nálezy. Výsledky a omezení: Do studie bylo zařazeno 31 pacientek průměrného stáří 52 let, rozpětí Stěžovaly si na výtok z pochvy (n = 18), ženskou dyspareunii (n = 11) a recidivující poševní krvácení (n = 3), některé s několika obtížemi. Kromě 2 byly všechny pacientky sexuálně aktivní. Pro větší defekty bylo operováno 18 pacientek, 3 defekty se zhojily po místní aplikaci estrogenu v krému. U 16 pacientek se defekty zhojily při kontrole, 2 pacientky s přetrvávajícími defekty byly vráceny k operaci a výkon byl opakován a u poševní tkáně se zvlášť dbalo na adaptaci bez tahu. U jedné pacientky byla vyňata část pásky po druhé neúspěšné intervenci. Došlo k významnému zlepšení v oblastech žádosti (p < 0,0001), vzrušení/vášně (p < 0,0003), lubrikace (p < 0,0001), spokojenosti (p < 0,0130) a bolesti (p < 0,0001). V oblasti orgasmu nedošlo ke změnám (p = 0,4130; vždy šlo o 2dílný t-test). Závěr: Suburetrální erozi je možno úspěšně léčit opakovaným sešitím. Sexuální funkce se zlepší vzhledem k žádosti, vzrušení, lubrikaci, spokojenosti a bolesti, ale nikoliv orgasmu. Urologie 1/2010 (32) 14

16 U septických pacientek s ozařováním v anamnéze, se značně infikovanou tkání, nebo s velkou bolestí je třeba uvažovat o excizi kličky. Práce uvádí 1 tabulku, 1 diagram a 28 literárních citací (z toho je 23 prací z let ; problematikou stresové inkontinence se zabývá 13 citovaných prací, výkonem s kličkou 18 prací a erozí 6 prací). Práci hodnotí 2 komentáře vydavatele: Autory prvního jsou R. Dmochowski a H. Scarpero (urologie Vanderbiltovy univerzity, Nashville, Tennessee, USA). Domnívají se, že v lékařské literatuře byly funkční výsledky intervencí pro inkontinenci a prolaps pánevních orgánů špatně/nedostatečně hodnoceny. V posledních 10 letech došlo v tomto směru k nesmírným pokrokům (uvádějí se). Zjistilo se, že je třeba publikovat kritéria jak objektivních, tak i subjektivních výsledků. Relativně nedávno se zjistilo, že je třeba hodnotit i vliv sexuální funkce na spokojenost pacientů. K tomuto trendu přispívá i hodnocená práce. Výsledky získané standardizovaným způsobem demonstrují překvapivě zlepšení ve většině, ale ne ve všech oblastech. Uvádí se, že by měl z těchto výsledků dedukovat chirurg pracující s touto problematikou. Uvádějí se 3 literární citace. Autoři druhého komentáře jsou A.L. Smith a S. Raz, urologie univerzity Los Angeles, Kalifornie. Domnívají se, že intervence použitá autory není jednoduchá. Uvádějí vlastní zkušenosti. Schvalují postup zvolený autory, zjistit sexuální spokojenost pacientek před léčením. Tento způsob považují za pravděpodobně nejúspěšnější cestu k úspěšnosti léčení. Výsledky práce může ale ovlivnit malý počet pacientek a krátká doba sledování (jen 6 měsíců). K pozdní erozi může dojít také až za 2 roky po počáteční operaci a může recidivovat při konzervativním léčení. Staví nás to před úkol rozhodnout se, co je lepší: konzervativní nebo konečné léčení. Hodnoty FSFI se sice významně zlepšily, ale jsou stále daleko nižší než normálně. Bez normativních a srovnávacích údajů je obtížné dojít k závěrům, ale výsledky práce by nás měly povzbudit k tomu, zabývat se více vlivem suburetrální kličky na sexuální problematiku. Komentář uvádí citace 4 prací z let Urologie 1/2010 (32) 15

17 Laparoskopie BUDAUS, L., ISBARN, H., SCHLOMM, T. a ost.: Současná technika otevřené retropubické prostatektomie se šetřením nervů v povázce. /Current technique of open intrafascial nervesparing retropubic prostatectomy./ Eur.Urol., 56, 2009, č. 2, s Otevřená retropubická prostatektomie se šetřením nervů (nsrp) je jedním ze standardních chirurgických postupů při léčení klinicky lokalizovaného karcinomu prostaty (CaP). Dnes používá většina pracovišť preferovaného chirurgického postupu podle zkušeností jejich chirurgické školy; u jednotlivých technik byly publikovány příznivé výsledky (Stolzenburg, J.U. a ost., Eur.Urol., 53, 2008, s a dalších 6 citací). V nedávno přehledné práci se nezjistila nadřazenost některé z těchto technik (Ficarra, V. a ost., Eur.Urol., 55, 2009, s ). Současná zdokonalování umožní docílit dalších zlepšení funkčního výsledku a nemocnosti. Účelem práce je popsat současnou techniku otevřené nsrp a údaje týkající se močové kontinence, potence, počty kontroly karcinomu a nemocnosti v období operace. Autoři hodnotili soubor 1150 pacientů, léčených nsrp na Martiniho klinice (Hamburg- Eppendorf, Německo) v období od dubna 2005 do prosince 2007 dvěma zkušenými chirurgy s velkým počtem těchto výkonů. Chirurgický výkon: Hlavní součásti jsou selektivní podvaz komplexu dorzální žíly a včasné uvolnění nervově cévních svazků pomocí vysoké přední techniky v povázce bez napětí a energie. Během uvolňování/preparování uretry se zachovává její zadní inzerce na Denonvilliersovu fascii (DF). DF se ponechává in situ a je selektivně otevřena nad semennými váčky (SV). Ty se úplně vyjmou v DF a používá se 5 přerušovaných sutur se šetřením svalu pro anastomozu. Měření: Pomocí ověřených dotazníků se prospektivně zjišťovaly funkční a onkologické výsledky. Kromě toho se hodnotila nemocnost během operace a v období kolem ní. Výsledky a omezení: Močová kontinence a potenci ovlivnilo stáří a postup se šetřením nervů. Za rok po nsrp se zjistila úplná močová kontinence u 97,4 % (mužů < 60 let) a u 84,1 % (mužů > 70 let). U mužů potentních před operací se uváděla potence dostačující pro soulož po oboustranném šetření nervů u % a při jednostranném šetření u 58,3-70 %. Průměrná ztráta krve byla 580 ml (rozpětí ml) a počet transfuzí byl 4,3 %. Střední doba operace byla 165 minut (rozpětí min.). U Ca omezených na orgán bylo za 10 let po RP přežívání bez recidivy v 87 % a specifické pro Ca v 98,3 %. Závěry: Otevřená nsrp v povázce kombinuje vynikající dlouhodobé počty kontroly Ca s velmi dobrým funkčním výsledkem a nízkou nemocností. Urologie 1/2010 (32) 16

18 TEBER, D., GUVEN, S., SIMPFENDÖRFER, T. a ost.: Zvětšená realita: nový nástroj ke zlepšení chirurgické přesnosti během laparoskopické částečné nefrektomie? Předběžné výsledky in vitro a in vivo. /Augmented reality: A new tool to improve surgical accuracy during laparoscopic partial nephrectomy? Preliminary in vitro and in vivo results./ Eur.Urol., 56, 2009, č. 2, s Vlivem pokroků ve zobrazovacích možnostech se zvětšila znalost anatomie pacienta. Při použití této cenné informace slibuje operace s pomocí počítače usnadnit chirurgické plánování a zvětšit chirurgickou preciznost. (Baumhauer, M. a ost., J.Endourol., 2008, 22, s ). Toho se využívá nejčastěji v neurochirurgii, ORL a ortopedii, kde se předpokládá, že zůstanou cílové orgány nepohyblivé. Při operaci měkkých tkání se zmenšuje cena zobrazovacích údajů vlivem pohybu orgánů a deformace tkáně při pohybech. Aby se odstranil problém pohybu tkáně, používá navigační postup autorů pomůcek upevněných do orgánu a posunovaných (tracked) běžným monokulárním endoskopem. Používání navigačního systému v měkké tkáni na základě zvětšené reality (AR augmented reality) v urologické laparoskopické chirurgii je vyvíjející se technika. Účelem práce je zhodnotit nový navigační sytém měkké tkáně, vyvinutý k tomu, aby zvyšoval vnímání chirurga a pomohl při rozhodování bezprostředně předtím, než se započne s resekcí ledviny při laparoskopické částečné nefrektomii (LPN). Bylo použito cíleně vyrobených navigačních pomůcek, mobilního C-ramene schopného zobrazení kuželem paprsku a standardního osobního počítače. Hodnotila se proveditelnost a reprodukovatelnost principů postupu zvnitřku navenek ( inside-out tracking ) v modelu na praseti s arteficiálně vytvořeným nádorem v parenchymu in vitro. Tentýž postup byl pak zařazen do klinické praxe během LPN. Intervence: Opakovaně byl hodnocen plně automatizovaný systém insice-out tracking přesně stejným způsobem u 10 různých jednotek ledviny prasete. Kromě toho byly u 10 pacientů provedeny retroperitoneální LPNs s ručním řízením AR jedním chirurgem. Z toho bylo 6 M a 4 Ž, s průměrným stářím 65,4 let (rozpětí 48-72). Měření: In vitro se zjišťovaly navigační chyby a doby získání obrazu. In vivo se zjišťovalo průměrné trvání operace, doba do lokalizace nádoru a pozitivní chirurgické okraje. Výsledky a omezení: Použitý systém byl schopen navigovat a předpokládat virtuálně vytvořené obrazy a skutečné obrazy s chybou okraje pouze 0,5 mm a plně automatizované počáteční zobrazení se získaly za 40 ms. Průměrná doba operace byla 165 minut (rozpětí min) a průměrná doba do lokalizace nádoru byla 20 minut (rozpětí min.). V žádném případě nebylo třeba provést konverzi k otevřené operaci. Při konečném histologickém vyšetření se zjistily okraje bez nádoru ve všech 10 případech. Závěr: Ukázalo se, že je nový AR trakční systém funkční s přiměřenou chybou okraje a dobou registrace image to image. Využití zobrazovacích vlastností před operací nebo při ní u skutečných videoendoskopických obrazů a skutečným způsobem zjednoduší a zlepší přesnost laparoskopických výkonů. Urologie 1/2010 (32) 17

19 LAGUNA, M.P., BEEMSTER, P., KUMAR, P. A OST.: Nemocnost v období operace při laparoskopické ablaci malých útvarů ledviny ultratenkými sondami: zkušenost několika evropských pracovišť. /Perioperative morbidity of laparoscopic cryoablation of small renal masses with ultrathin probes: A european multicentre experience./ Eur.Urol., 56, 2009, č. 2, s Zvyšující se počet náhodné diagnózy malých útvarů ledviny představuje klinické dilema: někteří autoři doporučují opatrné vyčkávání, zatímco jiné jsou pro aktivní léčení. Malé útvary ledviny mohou být benigní nebo s nízkým stupněm malignity. Radiologická vyšetření ale nemohou vyloučit jejich agresivitu. I když se zlepšila přesnost perkutánní biopsie (Lane, B.R. a ost., J.Urol., 179, 2008, s a 1 další citace), stále existují neurčité výsledky biopsií a jsou příčinou variability při jejich hodnocení (Kummerlin, IPED a ost., Eur.Urol., 55, 2009, s a další 2 citace). Pro malou nemocnost se doporučovala u malých útvarů ledviny kryoablace. Účelem práce je zjistit negativní výsledky laparoskopické kryoablace ledviny (LRC) s ultratenkými kryosondami v období operace a vývoj rizikových ukazatelů pacienta, nádoru a operace. Byl proveden prospektivní sběr údajů o LRC na 5 evropských pracovištích (Amsterodam, Bristol, Londýn, Vídeň, Basilej), na nichž byli léčeni tímto způsobem pacienti v době od září 2003 do srpna Provedená vyšetření: Nemocnost před operací se hodnotila klinicky a skóre Americké anesteziologické společnosti (ASA) se určovalo prospektivně. Negativní výsledky se prospektivně zaznamenávaly a hodnotily se jako nevítaná záležitost během období operace, včetně komplikací a ty se hodnotily Clavienovým systémem. Skóre Charlsonova indexu současných onemocnění (CCI) a Charlsonova věkového indexu současných onemocnění (CACI) se zjišťovala retrospektivně. Proměnné pacienta, nádoru a operace se testovaly univariátním hodnocením jako rizikové ukazatele negativních výsledků. Významné proměnné (p < 0,05) byly zařazeny do postupného modelu multivariátní logistické regrese, aby se zjistily nezávislé rizikové ukazatele jednoho nebo většího počtu negativních výsledků v období operace. Interval spolehlivosti byl stanoven na 95 %. Výsledky a omezení: U souboru 144 pacientů (101 M 70 % a 43 Ž 30 %), průměrné stáří 68 ± 12 let, rozpětí 32-87, bylo provedeno 148 výkonů. Průměrná velikost nádoru byla 2,6 cm (rozpětí 1,0-5,6 cm). U 145 případů bylo použito laparoskopického postupu (98 %). Průměrná skóre ASA, CCI a CACI byla 2 (rozpětí 1-3), 2 (0-7), resp. 4 (0-11). U 79 % pacientů se zjistila průvodní onemocnění. U 25 případů (17 %) se objevilo 30 negativních výsledků a u 23 (15,5 %) bylo 28 komplikací. Pouze 29 % všech komplikací bylo Clavienova stupně 3. Multivariátní hodnocení prokázalo, že nezávislými prediktory negativních výsledků v období operace byly velikost nádoru v cm, stavy týkající se srdce a ženské pohlaví. Křivka ROC potvrdila, že je kritická hodnota velikosti nádoru 3,4 cm vhodným prediktorem negativních výsledků. Urologie 1/2010 (32) 18

20 Závěr: Negativní výsledky v období operace se objevují v 17 % a komplikace v 15,5 % případů léčených LRC několika ultratenkými jehlami. Většina komplikací je Clavienova stupně 1 nebo 2. Nezávislé prognostické ukazatele negativního výsledku v období operace jsou stavy týkající se srdce, ženské pohlaví a velikost nádoru. Autor komentáře vydavatele je S.E. Eggener, urologická klinika univerzity Chicago, IL USA. Domnívá se, že stále není znám optimální způsob léčení pacientů se zvětšujícími se tuhými útvary ledviny < 4 cm, a stále se na to zaměřuje výzkum. Jejich biologická aktivita může být od zcela benigních až po letální. Asi u 20 % těchto útvarů nešlo nikdy o Ca a z RCC jich 32 % má jen omezenou schopnost metastazovat (subtypy papilární a chromofobní (Thompson, R.H. a ost., J.Urol., 2009, 181, ). S tím silně kontrastuje 5-8 %, které metastazují a ohrožují život (Klatte, T. a ost., J.Urol., 2008, 179, ). Zkušenosti s laparoskopickou ablací na několika pracovištích shrnuli Laguna, M.P. a ost., (Eur.Urol., 56, 2009, s ) a u souboru 144 pacientů prokázali při hodnocení přísnými kritérii počet komplikací v 15 % a z toho byly tyto komplikace v 50 % relativně malé (nevyžadovaly intervenci chirurgickou, endoskopickou ani radiologickou). Na vyšší riziko vzniku komplikací měly vliv větší velikost nádoru a problémy se srdcem v anamnéze. Tato velmi dobře uspořádaná studie potvrzuje relativní bezpečnost laparoskopické kryoterapie. U podobných souborů je třeba prokázat jejich dlouhodobou onkologickou účinnost na dostatečně velkém souboru. Komentář uvádí 5 literárních citací prací z let LECLAIR, M.D., VIDAL, I., SUPLY, E. a ost.: Retroperitoneální laparoskopická heminefrektomie u zdvojené ledviny předškolních a malých dětí: 15letá zkušenost. /Retroperitoneal laparoscopic heminephrectomy in duplex kidney in infants and children: A 15year experince./ Eur.Urol., 56, 2009, č. 2, s Částečná nefrektomie (PN) je zavedený způsob léčení nefunkčních částí zdvojených ledvin. Většina indikací heminefrektomií zdvojených ledvin je reflux vysokého stupně v dolních částech a nefunkční horní části při ureterokéle nebo ektopická distální implantace ureteru. PN je složitý výkon s rizikem úniku moči, krvácení a poranění cév, které vedou ke ztrátě funkce zbylé části (Leclair, M.D., Héloury, Y.: Dětská urologie: chirurgické komplikace a léčení, Oxford UK: Blackwell Publishing, Ltd., 2008, s ). Laparoskopická retroperitoneální PN (LRPN) není u dětských chirurgů příliš často používána. Účelem práce je publikovat zkušenost autorů s laparoskopicku heminefrektomií u zdvojených ledvin, po 15leté praxi s použitím této techniky u mladých a předškolních dětí. Do této retrospektivní studie na jediném pracovišti (dětská chirurgie, Nantes, Francie) byl zařazen soubor 48 dětí z LRPN (z toho 36 nefrektomií horního pólu (UPN) a 12 nefrektomií dolního pólu (LPN). Střední stáří při operaci bylo 8,6 měsíců (rozpětí 5-89 m) se snahou o včasnou chirurgickou intervenci u UPN v případech s masivně dilatovaným horním traktem. Urologie 1/2010 (32) 19

21 Intervence: LPRN u zdvojené ledviny v boční poloze (n = 31) a u zbývajících 17 případů v přední poloze na břiše. Měření: Zjišťovala se nemocnost během operace a po ní. Základem sledování (průměr 14 měsíců, rozpětí měsíců) byla klinická kontrola a ultrasonografie ledviny. Výsledky a omezení: Průměrné trvání operace 120 minut (rozpětí min.). Konverze k otevřené operaci byla u 10 případů (21 %), většinou na začátku získávání zkušeností (8 během prvních 20 případů, ve srovnání s 1 konverzí u posledních 20). U 4 případů konverze LPNs to bylo ve 3 pro obtíže během řezu parenchymem. U 6 UPN byla provedena konverze pro obtíže s orientací s těsnou korelací s věkem; všech 6 byly děti s průměrným stářím 3,25 měsíců (1,5-8 měsíců). Autoři zjistili 1 případ s funkční ztrátou zbývající dolní části. Závěr: Tato studie prokázala vysoký počet konverze během zácviku v laparoskopické heminefrektomii. Retroperitoneoskopická UPN je u dětí stále náročný výkon, zvláště pak u malých dětí s velmi dilatovaným sběrným systémem. Možnost cévního poškození zbylé části je důvodem k velmi obezřetné disekci stopky ledviny a měla by být provedena konverze, není-li zajištěna jasná vizualizace cévní anatomie. Práce uvádí 2 tabulky, 1 diagram a 15 literárních citací (z toho je 12 prací z let ). Problematikou LRPN se zabývá 6 citovaných prací a laparoskopickou retroperitoneální heminefrektomií 3 práce. Práci hodnotí 2 komentáře vydavatele. Autor prvního je R. Katz, univerzitní nemocnice Jeruzalém, Izrael. Nejdříve dosti obšírně popisuje vývoj laparoskopie u dětí podle údajů citované literatury. Podle příkladů laparoskopických chirurgů u dospělých provedli i dětští laparoskopičtí chirurgové změnu z transperitoneální na retroperitoneální operaci ledviny. Uvádí nevýhody retroperitoneálního postupu (hlavně pro větší náročnost). V hodnocené práci její autoři prezentují impozantní soubor 48 pacientů. Popisují také velmi jasně, proč může být výkon obtížnější v omezeném prostoru retroperitonea, změní-li se poloha na boku na polohu na břiše. Laparoskopická retroperitoneální operace ledviny u dětí je proveditelná a je výhodná pro pacienty. Aby se zabydlela v dětské urologii, je třeba vhodný výcvik a pečlivý výběr pacientů. Komentář uvádí 6 citací. Autoři 2. komentáře jsou A. Zisman (Zerifin) a J.Ben-Chaim, dětská urologie LF univerzity Tel Aviv, Izrael. Uvádějí základní údaje hodnocené práce. Aby se získala minimální zkušenost v přípravě, je třeba provést nejméně 20 výkonů. Uvádějí se některé další poznatky z literatury. LPN u zdvojených ledvin dětí je náročný výkon a měla by jej provádět jen pracoviště se zkušenostmi. Než se získá více údajů, měli by se vybírat pacienti podle věku a velikosti. U dětí < 1 rok by se měl provádět výkon transperitoneálně nebo jako otevřený; u starších dětí lze použít retroperitoneoskopických výkonů. Tak může být menší počet komplikací a konverze. Komentář uvádí 3 literární citace. Urologie 1/2010 (32) 20

22 TOUIJER, K., SECIN, F.P., CRONIN, A.M. a ost.: Onkologický výsledek po laparoskopické radikální prostektomii: 10 let zkušeností. /Oncologic outcome after laparoscopic radical prostatectomy: 10 years of experience./ Eur.Urol., 55, 2009, č. 5, s V posledních 100 letech došlo v urologii k závažným změnám. V chirurgickém léčení onemocnění prostaty se uvádějí změny v technice a přístupu podle údajů citované literatury. Zatímco jsou publikované krátkodobé onkologické výsledky po laparoskopické radikální prostatektomii (LRP) povzbudivé, chybí střednědobé a dlouhodobé výsledky. Autoři hodnotili onkologický výsledek po LRP podle zkušenosti za 10 let. Toto retrospektivní hodnocení údajů shromážděných prospektivně v době od r do 2007 se týká souboru po sobě jdoucích pacientů (n = 1564; průměrné stáří 61 let; rozpětí 56-66) s klinicky lokalizovaným karcinomem prostaty (CaP) (ct1c ct3a), u nichž byla provedena LRP. Intervence: LRP provedli 2 chirurgové (BG nebo KT) na pracovišti v Paříži, Francie (IMM) nebo v New York City, USA (MSKCC). Měření: Za progresi se považovala hodnota antigenu specifického pro prostatu (PSA) 0,1 ng/ml s potvrzeným zvýšením nebo s počátkem při sekundárním léčení. Pacienti byli rozděleni jako s nízkým, středním nebo vysokým rizikem podle nomogramu pravděpodobnosti bez progrese před léčením > 90 % % a < 70 %. Výsledky a omezení: Celková pravděpodobnost stavu bez progrese (PFP) za 5 a za 8 let byla 78 % (95% interval spolehlivosti CI %), resp. 71 % (95% CI %). Pro Ca s nízkým středním a vysokým rizikem byla PFP 91 % (95% CI %). 77 % (95% CI %) a 53 % (95% CI %). Pozitivní chirurgické okraje byly u 13 % případů. Metastázy v uzlinách se zjistily u 3 % pacientů po omezené disekci pánevních lymfatických uzlin (PLND) a u 10 % po standardní PLND (p < 0,001). U pacientů s pozitivními uzlinami byla PFP za 3 roky 49 %. Došlo celkem k 22 úmrtím a z toho byla 2 na CaP. Závěr: LPD umožňuje kontrolu Ca za 5 let u 78 % pacientů a za 8 let u 71 % s klinicky lokalizovaným CaP a u 53 % pacientů s Ca s vysokým rizikem za 5 let. PLND omezená jen na skupinu uzlin external iliac nestačí k detekci metastáz v uzlinách. Práce uvádí 2 tabulky, 3 diagramy a 22 literárních citací z toho je 12 prací z let ; problematikou LRP se zabývá 6 citovaných prací. FICARRA, V., NOVARA, G., ARTIBANI, W. a ost.: Radikální prostatektomie retropubická, laparoskopická a s asistencí robota: systematický přehled a souhrnné hodnocení srovnávacích studií. /Retropubic, laparoscopic and robot-assisted radical prostatectomy./ Eur.Urol., 55, 2009, č. 5, s Urologie 1/2010 (32) 21

23 I přes značné rozšíření laparoskopické radikální prostatektomie (LRP) a LRP s asistencí robota (RALP) je běžně k dispozici jen několik málo studií, které srovnávají výsledky těchto technik s retropubickou radikální prostatektomií (RRP). Účelem práce je zhodnotit onkologické výsledky a z období operace a funkční výsledky ve srovnávacích studiích, hodnotících RRP, LRP a RALP. V lednu 2008 byl proveden systematický přehled literatury s průzkumem databáze Medline, Embase a vědeckých web databází. Bylo použito postupu free-text s využitím termínu radikální prostatektomie. Z databáze Medline bylo získáno kolem 4000 záznamů; z databáze Embase 2265 záznamů; a z databáze Web of Science bylo získáno 4219 záznamů. Tyto záznamy zkontrolovali 3 autoři, aby zjistili srovnávací studie. Bylo pak provedeno souhrnné zhodnocení pomocí software Review Manager v. 4.2 (Cochrane Collaboration, Oxford, UK). Výsledky: V provedeném průzkumu literatury se zjistilo třicetsedm srovnávacích studií, včetně jediného randomizovaného kontrolovaného pokusu. Vzhledem k výsledku z období operace byly LRP a RALP časově náročnější než RRP, zvláště v počátečních krocích křivky zácviku, ale údaje o ztrátě krve, počtu transfuzí, době katetrizace, trvání hospitalizace a o počtu komplikací mluvily vesměs ve prospěch LRP. S ohledem na funkční výsledky vykazovaly LRP a RRP podobné výsledky v počtech kontinence a potence. Podobně se také nezjistily významné rozdíly mezi LRP a RALP, zatímco jediná nerandomizovaná prospektivní studie ukazovala na výhody jak obnovy kontinence a potence po RALP ve srovnání s RRP. Pokud se týká onkologického výsledku zjistily se podobné počty pozitivních chirurgických okrajů u LRP a RALP jako u RRP. Závěr: Kvalita dostupných srovnávacích studií nebyla vynikající. Po LRP a RALP byly zjištěny významně nižší počty ztráty krve a transfuze, ale údaje, které jsou k dispozici, nestačí k tomu, aby se ověřila větší výhodnost jakéhokoli chirurgického postupu vzhledem k funkčním a onkologickým výsledkům. Je potřeba, aby se i nadále prováděly vysoce kvalitní prospektivní srovnávací studie s účastí několika pracovišť. Rozsáhlá práce uvádí přehled výsledků v 18 tabulkách, 5 diagramů 3-6dílných a 103 literárních citací (z toho je 86 prací z let ; RRP se zabývá 61 citovaných prací, LRP 47 a RALP 32 prací). Urologie 1/2010 (32) 22

24 Operační metody ROCCO, B., JERECZEK-FOSSA, B.A., MATEI, D.V. a ost.: Radioterapie během operace při radikální prostatektomii pro místně pokročilý karcinom prostaty se středně velkým rizikem; technika léčení a hodnocení výsledku z období operace a funkčního výsledku ve srovnání se standardní radikální prostatektomií při hodnocení podobných párů. /Intraoperative radiotherapy during radical prostatectomy for intermediate risk to localy advanced prostate cancer: treatment technique and evaluation of perioperative and functional outcome vs standard radical prostatectomy, in a matched-pair analysis./ Brit.J.Urol.Int., 104, 2009, č. 11, s Léčení místně pokročilého karcinomu prostaty (CaP) je diskutabilní problém. Podle směrnic Národního institutu USA pro rakovinu by měla být nejvhodnějším léčením pro většinu pacientů s pokročilým CaP zevní radioterapie (EBRT) dostupných na s. 8 od dubna 2009) s využitím lineárního akcelerátoru. Směrnice EAU ale doporučují jako primární léčení onemocnění T3 radikální prostatektomii (RRP) (Heidenreich, A. a ost., Eur.Urol., 2008, 53, s ). Uvádějí se počty přežívání po tomto výkonu podle citované literatury. Účelem práce je zhodnotit nový postup s radioterapií během operace (IORT intraoperative radiotherapy) aplikované na chirurgické pole po pánevní lymfadenektomii (PL) a před RRP s hodnocením pozdní toxicity, komplikací a přežívání bez biochemické progrese (bpfs) jako vhodné léčení místně pokročilého CaP, které je stále sporným problémem. V době od června 2005 do října 2007 byla vybrána skupina po sobě jdoucích pacientů (n = 33; průměrné stáří 62,5 ± 6,7 let, rozpětí 50-73) s místně pokročilým CaP se středně velkým rizikem pro PL + IORT + RRP. Pro IORT bylo použito jako zdroje mobilního lineárního akcelerátoru na operačním sále (elektronový paprsek 12 Gy při 90% izodoze). Podle patologických nálezů pak bylo aplikováno další adjuvantní radio- nebo hormonální léčení. Střední doba sledování byla 16 měsíců. Tato skupina pak byla retrospektivně srovnávána s dřívějším souborem pacientů (n = 100; 63,7 ± 5,3 let; 46-74), u nichž byla provedena RRP a další adjuvantní léčení, s výběrem podle stejných kritérií. Srovnání bylo provedeno jako hodnocení podobných párů. Byly hodnoceny a srovnávány výsledky z období operace (trvání operace, odhadovaná ztráta krve, krevní transfuze, dny katetrizace, počet dní drenáže, trvání hospitalizace, kontinence jako funkční výsledek, akutní a pozdní toxicita, počet komplikací a bpfs. Výsledky: Výchozí charakteristiky obou skupin byly rovnocenné, ale počet uzlin a počet pozitivních lymfatických uzlin byl vyšší u skupiny IORT. U skupiny IORT bylo delší trvání operace a kratší doba katetrizace a hospitalizace. Nezjistily se rozdíly v počtu kontinence a v žádné z obou skupin nedošlo k závažným komplikacím. Akutní a pozdní toxicita i bpfs byly srovnatelné. Hlavním omezením práce je to, že je retrospektivní a že byla krátká doba sledování. Urologie 1/2010 (32) 23