Radioterapie lokalizovaného a lokálně pokročilého karcinomu prostaty. MUDr. Běla Malinová, Radioterapeu7cko- onkologické odd.

Transkript

1 Radioterapie lokalizovaného a lokálně pokročilého karcinomu prostaty MUDr. Běla Malinová, Radioterapeu7cko- onkologické odd. FN v Motole

2 Úvod Karcinom prostaty je radiokurabilní onemocnění. Efekt je závislý na výši podané dávky záření. Limitem jsou zdravé tkáně v okolí (rektum, močový měchýř). Nové možnos7 radioterapie, moderní ozařovací přístroje, 3D plánovací systémy, nové techniky záření, přesnější definice cílového objemu (prostaty) pomocí moderních zobrazovacích vyšetření, kontrola přesnos7 polohy pacienta a uložení prostaty během ozařování umožňují aplikovat vyšší dávky RT při stejné či menší zátěži rizikových orgánů a přinášejí lepší léčebné výsledky. Kombinace RT s androgenní deprivací podle výše rizika CaP

3 Indikace RT Low risk CaP: T1- T2a a GS 2-6 a PSA< 10, pokud není pacient indikován k operaci či WW strategii Dávka RT 70 Gy, ozařovaný objem: prostata ± SV (baze SV), some evidence pro lepší PSA kontrolu: + krátká neoadj. HT a dávka Gy Intermediate risk CaP: T2b- T2c nebo GS 7 nebo PSA 10-20, RT je alterna7vou chirurgie Evidence level 1: neoadj.ad v délce 3-6m, vysoká dávka RT, dop.: Gy, ozařovaný objem: prostata + SV, High risk CaP : T3a nebo GS 8-10 nebo PSA >20, RT lékem volby 1. GS 7: léčba jako viz výše, AD 6m. 2. GS 8 a T3 : Evidence level 1: 3 roky AD, RT pánve vždy Very high risk CaP: T3b- T4 nebo N1 Level 1 evidence : 3 roky AD, RT pánve Gy/2 Gy, dávka na prostatu > 70 Gy Výběr vhodného typu léčby závisí na výši rizika CaP, komorbiditách, předpokládané době života pacienta a na jeho rozhodnuq.

4 Léčebné postupy - souhrn Pacien7 s karcinomem nízkého rizika : Radikální prostatektomie Zevní radioterapie (RT) Brachyterapie Podobné léčebné výsledky, důležitá kvalita života Pacien7 středního rizika: Radikální prostatektomie (RP) Zevní RT s vyšší dávkou, RT + Androgenní deprivace 3-6 měsíců Zevní RT + brachyterapie Samotná brachyterapie (implantace zrn 125 I) Pacien7 vysoké rizika: Zevní RT + AD 2-3 roky

5 Ozáření pánevních uzlin RT pánevních uzlin stále kontroverzní záležitost, má význam při riziku N+ > 15%, prodlužuje DFS, zejména v kombinaci s neoadjuvantní AD (studie RTOG 9413) Ozařované pánevní uzliny: obturátorové, hypogastrické, zevní a vnitřní ilické, presakrální, společné ilické Riziko (%) pos7žení pánevních uzlin dle Par7nových nomogramů: PSA < 10 ng/ml 6% PSA > 10 ng/ml 15-38% PSA > 20 ng/ml 24-50% Gleason skore < % Gleason skore > 7 35% stadium T2b, 2c 18% pos7žení sem. váčků 50%

6 Základní techniky RT : 3D konformní technika První technika umožňující podat do cílového objemu dostatečně vysokou dávku Používá více vstupních polí (4-7) nepravidelného tvaru tvarovaných mul7leaf kolimátorem Založena na 3D plánovacích systémech Fixní poloha pacienta během RT, stabilní náplň konečníku, močového měchýře Lokalizace, imobilizace na simulátoru či CT simulátoru Plánovací CT vyšetření, řezy po 0,5 cm Fúze plánovací CT s MRI zpřesnění zakreslení prostaty DVH objemově dávkové histogramy : pokryq cílového objemu (PTV) ordinovanou dávkou, dávkové zaqžení rizikových orgánů Kontrola přesnos7 polohy pacienta a prostaty během vlastní RT

7 3D konformní box technika - tvarování polí mulileaf kolimátorem

8 Technika s modulovanou intenzitou (IMRT) Modulace intenzity záření díky pohybu lamel mul7leaf kolimátoru jednotlivých polí během záření Inverzní plánování dopředu zadány dávky nejen do cílových objemů, ale i limity pro rizikové orgány Možnost konformněji ozářit cílový objem Proto možno podat vyšší dávku do cílového objemu při stejné dávce na rizikové orgány (OaR) Nebo při stejné dávce do cílového objemu lépe chránit OaR Možno definovat dva cílové objemy s různou dávkou na frakci ( tzv. simultánní integrovaný boost) Podmínkou dobrá fixace pacienta, kontrola polohy pacienta během RT

9 Technika 3D CRT a IMRT - transversální plán, stejný pacient

10 Technika IMRT sagitální plán

11 Moderní techniky Image guide radiotherapy IGRT - obrazem řízená RT možnost zobrazit cílový objem přímo na ozařovači, kontrola polohy pacienta a prostaty mezi jednotlivými frakcemi, snížení chyb v nastavení, redukce ozařovaného objemu AdapIvní radioterapie úprava ozařovacího plánu dle aktuálních anatomických poměrů v malé pánvi Ke kontrole přesnos7 nastavení pacienta a lokalizaci prostaty se využívá : portálové zobrazení (MV, kv záření X), USG, on board imaging (cone beam CT ), kontrastní intraprosta7cké klipy Předpokladem úspěšnos7 moderních technik je vhodná fixace pacienta a minimalizace chyb při nastavení pacienta a pohybu mezi jednotlivými frakcemi i během každé frakce Důležitost zajištění QA celého procesu

12 Moderní techniky II Cyber knife (FN Ostrava) - robo7cky řízená přísně cílená radioterapie pomocí řady úzkých svazků záření z různých úhlů Protonová radioterapie (Protonové centrum na Bulovce) radiobiologický efekt na nádorovou tkáň stejný jako fotonového záření, větší ochrana zdravých tkání za cílovým ložiskem

13 Postup při plánování RT 1. lokalizace na CT simulátoru

14 2. definice cílového objemu - fúze MR a plánovacího CT

15 3. stabilní náplň močového měchýře a rekta během RT Standardní příprava pacienta před plánováním a každou frakcí RT: naplněný močový měchýř vyprázdněný konečník

16 3. srovnání dávkově objemových histogramů, 3D CRT a IMRT

17 4. poloha pacienta a zajištění její stability během RT Supinace Fixace pánve ve vakuové matraci nebo pomocí pelvicastu či stabilizovaná poloha s podloženými koleny a fixovanými kotníky Označení prostaty 3 kontrastními zrny (fiducial markers) před zahájením RT

18 Lineární urychlovačem s OBI systémem (on board imaging system)

19 Lineární urychlovač Vícelistový kolimátor MLC Mul7leaf collimator Portálový verifikační systém EPID Electronic portal imaging device

20 5. kontrola polohy pacienta na ozařovači - srovnání referenčních snímků ze simulátoru s MV snímky z urychlovače

21 Kontrola polohy prostaty pomocí kontrastních zrn

22 Kontrola polohy prostaty pomocí kontrastních zrn

23 Kontrola polohy měkkých tkání (prostaty) - cone beam CT

24 IntersIciální brachyterapie prostaty Dočasná HDR brachyterapie Indikace: kombinace se zevní RT jako boost samostatná BRT salvage terapie aplikace ve více frakcích, zdroj : Ir 192, a{erloadingový systém Permanentní implantace (PBRT) zrna I 125, Pd 203, beta zářiče, jednoduchá radiační ochrana Vhodná pro málo pokročilá stadia Nevýhoda aplikace ireverzibilní tzn. nelze změnit prostorové uspořádání po zavedení zrn zrna nutno objednat předem cena není úhrada ZP

25 Indikace pro BRT prostaty dle doporučení ESTRO/EAU vhodné low risk možné (kombinace s EBRT) nevhodné PSA (ng/ml) < >20 Gleason skóre Stadium T1c-T2a T2b-T2c T3 IPSS >20 Prostate volume (g) < >60 TURP± déle než 6 m. od výkonu

26 Kontraindikace HDR brachyterapie Regionální nebo vzdálené metastázy Interval od TURP < 6 měsíců Velký tkáňový defekt po předchozí TURP Prostata > 60 ml Kontraindikace celkové či svodné anestezie, neschopnost ležet v litotomické poloze Anatomické abnormality vztah k symfýze, vzdálenost <5 mm mezi prostatou a sliznicí rekta Předpokládaná doba života < 5 let

27 Výhody dočasné intersiciální brachyterapie Proměření, preplanning před aplikací Zavedení neak7vních vodících jehel pod UZ kontrolou umožňuje jejich přesné rozmístění v cílovém objemu On- line nabrání dat a úprava připraveného plánu BRT Možnost výběru pozice zdroje v průběhu délky jehly Cílový objem se během ozařování nehýbe Plná radiační ochrana personálu

28 Dočasná HDR brachyterapie 3D isodosní plán HDR Gammamed Transversální isodosní plán

29 Permanentní implantace zrn I 125 RTG obraz CT snímek

30 Děkuji za pozornost