Anestezie v thorakochirurgii. MUDr. Vladimír Bicek KAR FN Motol

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Anestezie v thorakochirurgii. MUDr. Vladimír Bicek KAR FN Motol"

Daniel Kubíček
před 6 lety
Počet zobrazení:

1 Anestezie v thorakochirurgii MUDr. Vladimír Bicek KAR FN Motol

2 V čem je hrudní anestezie odlišná? Způsob zajištění dýchacích cest. Problematika unilaterální ventilace. Poloha pacienta při výkonu. Perioperační bolest.

3 Indikace OLV Plíce jsou funkčně odděleny, operovaná nedýchá, je nehybná, kolabovaná k hilu. Absolutní indikace kontaminace plíce, bronchopleurální píštěl, tracheobronchiální ruptůra, chirurgické otevření DC, TX, VTS. Relativní indikace usnadňuje činnost operatéra, plíce je méně traumatizována.

4 Technika zajištění dýchacích cest pro jednostrannou ventilaci Biluminální rourka. Jednoluminová rourka s bronchiálním blokátorem / Fogartyho katétr /. Rourka Univent (TM). Standardní tracheální rourka.

5 Zajištění dýchacích cest Nadále je metodou volby použití DLT. Intubovat se doporučuje v neutrální pozici bez podložení hlavy. Kontrola pozice DLT 2x - v supinní pozici a následně na boku FIBROSKOPICKY. Levostranná DLT v rukou méně zkušeného bezpečnější než pravostranná, část prací to zpochybňuje. Použít adekvátní velikost DLT vzhledem k pohlaví a velikosti, nedoporučuje se down size.

6 Biluminální tracheální rourka Standard současné doby u dospělých. Odděluje obě plicní křídla, umožňuje nezávislou ventilaci, kolabování, přístupná fibroskopicky, možnost odsávání, reexpanzi kolabované plíce. K dispozici v pravostranném a levostranném provedení.

7 Vzdálenost odstupu bronchu pro levý horní lalok : muži 5,4 +/- 0,7 cm ženy 5 +/- 0,7 cm Vzdálenost odstupu bronchu pro pravý horní lalok : muži 2,3 +/- 0,7 cm ženy 2,1 +/- 0,7 cm

8 Robertshaw L a P

9 Robertshaw L a P Bez karinálního háku, levo i pravostranná. Velikost 26, 28, 35, 37, 39, 41 Ch odpovídá vnitřní průměr 4, 4,5, 5, 5,5, 6, 6,5. D tvar průřezu. P a L se liší zakřivením, perforací v místě bronchiální těsnící manžety / P /,která slouží k ventilaci pravého horního bronchu. Relativně snadno se zavádějí, obtížnější odhad hloubky zavedení a fixace.

10 Carlens

11 Carlens L a White P Karinální hák. Větší riziko traumatizace. Velikost 35, 37, 39, 41 odpovídá vnitřní průměr 5, 5,5, 6, 6,5. O tvar. Obtížněji se zaváděly, lépe fixovaly v pozici. Perforace v místě bronchiální manžety v P provedení.

12 Při obtížné intubaci doporučováno zavedení DLT pomocí videolaryngoskopie. BB - alternativa DLT. Při obtížné intubaci je dle některých prací použití DLT i BB srovnatelné, podle našich zkušeností u velmi obtížné intubace vhodnější BB.

13 AIRTRAQ DL

14 AIRTRAQ DL optický laryngoskop Málo informací o použití tohoto typu optického laryngoskopu při zavádění DLT. Dle našich zkušeností při obtížné intubaci - dobrá vizualizace, ale problematické je zavádění DLT a její rotace.

15 AIRTRAQ DL

16 Biluminální rourka

19 Biluminální rourka - zavedení

23 Cobbův konektor

24 VIVASIGHT

25 VIVASIGHT

26 VIVASIGHT

27 VIVASIGHT

28 Tracheální rourka s bronchiálním blokátorem Indikace děti, stenóza v DC, antepozice a deformity vstupu do DC. Nevýhody problematický přístup do operované plíce. Výhody jednoduchost zavedení, pacient se nemusí po výkonu přeintubovávat. Kontrola uložení fibroskopem.

29 Bronchiální blokátory - nevýhody Dlouhý čas nutný k deflaci a inflaci. Použití BFSK nezbytné. Častá perioperační dislokace opakované BFSK. Obturace lumen krví nebo sekretem. Vyšší tlak v těsnícím balónku blokátoru ve srovnání se DLT. Problematický vstup do operované plíce.

30 Bronchiální blokátory výhody Jednoduchost zavedení vlastní TR. Malé riziko poranění trachey a bronchu. Při nutnosti pooperační UPV není třeba pacienta přeintubovat.

31 Bronchiální blokátory Univent

32 Univent ( TM ) Umožňuje použití u dospělých i dětí. Rourka standardně tvarovaná, část lumen tvoří kanál pro blokátor. Blokátor je dutý s těsnícím balónkem. Umožňuje odsátí a reexpanzi plíce, aplikaci kyslíku. Tenký průsvit dlouhá časová konstanta, častá obstrukce. Kontrola zavedení fibroskopem. Peroperačně častá dislokace. Malé riziko tracheobronchiálního poranění.

33 Bronchiální blokátory

34 Standardní tracheální rourka Historicky nejstarší, dříve jedině dostupná. Zavedena distálně do hlavního bronchu. Nevýhody neumožňuje přístup do operované plíce / odsátí sekretu, reexpanze plíce dle přání chirurga nebo při řešení komplikací /, toto je možné pouze po jejím stažení do trachey. Výhody dostupnost, jednoduchost a rychlost zavedení, při nezkušenosti s jinými technikami, nebo když není vybavení.

35 Ventilační strategie Jednostranná ventilace má být aplikována co možná po nejkratší časový úsek. Protektivní ventilační strategie nižší Vt 5 6 ml / kg PCV oproti dřívějšímu užití VCV s vyššími dechovými objemy.

36 Poloha nejčastěji na boku s otevřeným hrudníkem, UPV IPPV zabraňuje posunu mediastina a paradoxnímu dýchání. Před kolapsem je horní plíce dobře ventilovaná a hypoperfundovaná, dolní hůře ventilovaná a hyperperfundovaná. Po kolabování horní plíce se zvýší P L zkrat O2, míra hypoxémie je různá. Eliminace CO2 je obvykle bezproblémová. UPV - OLV

37 Ovlivnění oxygenace Hypoxická plicní vasokonstrikce. Ventilační režim. Efektivita PEEPu. Gravitace. Chirurgická manipulace s horní plicí. Zaklemování a. pulmonalis operatérem. Funkční stav dependentní plíce.

38 Hypoxická plicní vasokonstrikce Regulační, kompenzační mechanismus, sníží zkrat na cca % oproti výchozím % hodnotám. Maxima dosahuje během cca 10 minut od vzniku hypoxie. Rychlost nástupu a intenzita je individuální, nepředvídatelná. VYHNOUT SE FAKTORŮM, KTERÉ HPV V OPEROVANÉ PLÍCI OSLABUJÍ A NAOPAK VYVOLÁVAJÍ VE VENTILOVANÉ.

39 HPV ovlivňují Volatilní anestetika isofluran sevofluran desfluran Intravenózní anestetika Nitráty, nitroprussid sodný, blokátory Ca kanálů, isoprenalin, dobutamin, epinefrin, norepinefrin, beta 2 mimetika Hypokapnie Hyperkapnie Acidóza Hypotermie i v dolní plíci Nízké FiO2 do dolní plíce zde

40 Hypoxie během OLV Jak řešit? Kontrola polohy DLT poslech, BFSK Sekret v TR? Změna v kapnografické křivce? Jaká je oběhová situace pacienta? Má li pacient DLT ve správné poloze, dobře průchodnou a normální srdeční výdej další postup :

41 ? Manuální ventilace místo ventilátoru, simulace PEEP, je li efektivní pak.. PEEP do dependentní plíce 5 cm H2O, IP max. do 30 cm H20. Zvýšit FiO2 na 100%, aplikovat po nezbytně dlouhou dobu. Ventilace obou plic.? JET do operované plíce. CPAP do operované plíce.

42 Poloha pacienta a chirurgický přístup Standardní poloha pro postero i anterolaterální thorakotomii, VTS, jednostrannou TX plicní. V ostatní případech běžná supinní poloha.

45 Ukončení výkonu Zkouška těsnosti sutůry. Před uzavřením hrudníku přetlak cca 30 cm H20 provzdušnění atelektáz. Je li pooperačně potřeba UPV u biluminálu nutno přeintubovat. Pooperační drenáž hrudníku je nezbytná CAVE PNEUMONEKTOMIE x LOBEKTOMIE.

46 Videothorakoskopie Jednostranná ventilace naprosto nutná. Miniinvazivní. Podstupují i pacienti k otevřenému výkonu neindikovaní.

47 Pooperační analgezie Bolestivost obecně vysoká, VAS 6 10 pro posterolaterální thorakotomii. Exacerbuje ji kašel, hluboký nádech, hrudní drenáž. Sternotomie, VTS bolestivost nižší. Při nedostatečné analgezii retence spůta, atelektázy, infekt, delší imobilizace a hospitalizace.

48 Hrudní epidurální analgezie Nadále ZLATÝ STANDARD. Zavádí se obvykle před výkonem. Pooperačně infůzní podání LA + opioid, nejlépe systém PCEA. Kvalita analgezie, respirační komplikace a parametry, míra sedace, PONV nejlepší ve srovnání s ostatními technikami. Kontroverzní u plné heparinizace.

49 Opioidy Preferován systém PCA sufentanil, fentanyl, morphin.! Vysoká bolestivost = vysoká spotřeba opioidů možné nežádoucí účinky PONV, respirační deprese, útlum vědomí, pruritus. Relativně levná a jednoduchá technika. Používá se při kontraindikaci svodných technik.

50 Paravertebrální kontinuální blokáda Poskytuje jednostrannou analgezii, nemá rizika jako EPI, možná komplikace PNO. Analgezie obvykle obsáhne 5 dermatomů. Analgetická potence je nižší než u EPI. Ultrazvukové techniky zvýšily její oblibu. Alternativa EPI u malých thorakotomií a při kontraindikaci EPI.

51 Intrapleurální analgezie Katetr zaveden chirurgem mezi listy pleury. Výrazně nižší efektivita ve srovnání s ostatními technikami. U hrudních výkonů se pro celkově nedostatečnou analgetickou potenci NEDOPORUČUJE!

52 Kryoanestezie mezižeberních svalů -70 C aplikováno k mezižebernímu nervu v oblasti thorakotomie plus kraniálně a kaudálně od ní. Relativně účinná v bezprostředním pooperačním období. Vykazuje pooperačně horší FVC a FEV1. Vysoký výskyt chronické neuropatické bolesti NEDOPORUČUJE SE!

53 Spirometrie FVC forsírovaná vitální kapacita a FEV1 forsírovaný vteřinový objem. Pro pneumonektomii přes 65 % n.h., pro lobektomii přes 50 % n.h. v obou veličinách.

54 Ostatní hrudní výkony Mediastinoskopie, mediastinální tumory včetně thymektomie, operace na hrudní stěně obvykle standardní tracheální rourka.

55 Operace na dýchacích cestách Resekce stenotické trachey nejčastěji po tracheostomii, méně pointubační, vyjímečně tumor. Dle zvyklostí pracoviště lze LM, resp. OTI v kombinaci s JET nebo intubací distálního pahýlu tenkou tracheální rourkou.

56 Thorakoabdominální chirurgie Hrudní epidurální analgezie. Tekutinová strategie. Tepelný komfort pacienta. OLV relativně indikovaná.! Dostatečná perfůze štěpu perioperačně. Méně komplikací ve velkých centrech. Endoskopická resekce. Leak z anastomózy primárně řešen stentem.

57 Bronchofibroskopie Kontrola uložení biluminální rourky. Zavedení blokátoru bronchu u Univentu. Vzhledem k průsvitu biluminálních rourek se používá fibroskop průměru 4mm a menší. Má malé zorné pole a úzký pracovní kanál.

58 Děkuji za pozornost!

Podobné dokumenty

Anestezie v thorakochirurgii. MUDr. Vladimír Bicek KAR FN Motol

Anestezie v thorakochirurgii. MUDr. Vladimír Bicek KAR FN Motol Anestezie v thorakochirurgii MUDr. Vladimír Bicek KAR FN Motol V čem je hrudní anestezie odlišná? Způsob zajištění dýchacích cest. Problematika unilaterální ventilace. Poloha pacienta při výkonu. Perioperační