Ivo Křikava KDAR & OLB FN Brno, LF MU sejdeme se na AKUTNĚ.CZ

Transkript

1 Anestezie u hrudních výkonů Ivo Křikava KDAR & OLB FN Brno, LF MU

2 Problematka hrudních výkonů Předoperační vyšetření Anestézie oddělená ventlace hypoxémie Perioperační a pooperační léčba bolest 2

3 Předoperační vyšetření Pacient anamnéza, vyšetření (fyzikální, zobrazovací, laboratorní) Výkon předpokládané nároky, přístup, polohování 3

4 Předoperační vyšetření plicní funkce Spirometrie FEV1 pneumonektomie > 2 litry nebo 80 % predik. hodnoty lobektomie > 1,5 litru nebo 50 % predik. hodnoty MVV pneumonektomie > 50 % predik. hodnoty Analýza krevních plynů chronické plicní onemocnění dušnost nebo kašel SaO2 > 90%, PaCO2 -?? (zřejmě není nezávislý rizikový faktor) DL CO (Transferfaktor CO), Spiroergometrie (VO2) 4

5 Předoperační vyšetření plicní funkce Algoritmus pro stanovení plicních funkcí před resekčním výkonem na plicích Zapojení anesteziologa do procesu? 5

6 Předoperační vyšetření - závěr Spirometrie u všech resekčních výkonů U hraničních hodnot doplnit další testy (spiroergometrie) U mimohrudních a neresekčních hrudních výkonů obvykle není třeba spirometrie Chronické plicní onemocnění, dušnost, kašel většinou vyžadují spirometrické vyšetření s analýzou krevních plynů 6

7 Premedikace krátké výkony u funkčně zdatných pacientů = standardní permedikace antcholinergika? cave! dechový útlum u pacientů s hypoxií a hyperkapnií

8 Oddělená ventlace Dvojcestná kanyla (DLT) Carlens Bryce Smith White Robertshaw Bronchiální blokátor (BB) Fogarty Arndt Uniblocker EZ-blocker 8

9 Dvojcestná kanyla Výhody snadnější kolaps plíce současný přístup na obě strany lépe doleva Nevýhody rozdílné kanyly (L/P, velikost) nebezpečí poranění dýchacích cest nutnost reintubace při pokračující UPV hůře doprava 9

10 Bronchiální blokátor Výhody použit s běžnou OTK možná selektvní blokáda lobárních bronchů není nutná reintubace při pokračující UPV jedna velikost na obě strany Nevýhody obtžné odsávání za blokádou nutnost optcké kontroly při zavádění mírně vyšší cena 10

11 Selektvní intubace Anatomie Bronchoskopie DLT n. blokátor 11

12 Selektvní intubace Sobotta Sinělnikov DIY, simulace 12

13 Hypoxémie SpO2 < 90% hypoxická plicní vasokonstrikce - HPV četnost: 1% 8% 24% Brodsky JB, Lemmens HJ. Lef double-lumen tubes: clinical experience with 1170 patents. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17: Toolabi K, Aminian A, Javid MJ, et al. Minimal access mediastnal surgery: one or two lung ventlaton? J Min Access Surg 2009; 5: Ehrenfeld JM, Mulvoy W, Sandberg WS. Performance comparison of rightand lef- sided double-lumen tubes among infrequent users. J Cardiothorac Vasc Anesth 2010; 24: nová anestetka a bronchoskopická kontrola 13

14 Hypoxémie - Novinky protektvní ventlace Vt 4-6 ml/kg + rutnní PEEP vs. 10 ml/kg bez PEEP permisivní hyperkapnie (možné posílení HPV) změny v polohování pacienta bok, záda, břicho přetrvávající kontroverze vliv epidurální anestezie PCV versus VCV gravitační efekt u dependentní plíce 14

15 Hypoxémie - Léčba nondependentní plíce CPAP (0,5 2 l/min O2) intermitentní ventlace komprese plíce nebo svorka na a.pulmonalis dependentní plíce FiO2 recruitment (CAVE! nestabilita, barotrauma) PEEP 15

16 Oddělená ventlace - závěr Budoucnost: tkáňová oxymetrie vs. SaO2 vs. SpO2 medikamentozní ovlivnění HPV (epoprostenol) Závěr: korektní uložení DLT nebo blokátoru oxygenace je prioritní mít záložní plán 16

17 Pooperační léčba bolest nejvyšší podíl chronifkace bolest (20 70 %) želízka v ohni: operační rána, drény bolest v rameni multmodální přístup regionální a systémová analgezie 17

18 Pooperační léčba bolest 18

19

20 Kotze A, Scally A, Howell S. Efcacy and safety of diferent techniques of paravertebral block for analgesia afer thoracotomy: a systematc review and metaregression. Br J Anaesth 2009; 103:

21 Nesher N, Ekstein MP, Paz Y, et al. Morphine with adjuvant ketamine vs higher dose of morphine alone for immediate postthoracotomy analgesia. Chest 2009; 136: Saha S, Brish EL, Lowry AM, Boddu K. In select patents, ipsilateral postthoracotomy shoulder pain relieved by suprascapular nerve block. Am J Ther

22 Pooperační bolest - závěr hrudní epidurální blokáda paravertebrální blokáda neopioidní analgetka silné opioidy (PCA) CAVE! respirační komplikace myslet na bolest v rameni 22

23 Robotcká chirurgie thymektomie exstrpace mediastnální masy fundoplikace resekce jícnu lobektomie 23

24 Robotcká chirurgie polohování pacienta poloha na poloboku rozsah robota dokonalý kolaps plíce 24

25 Nové trendy - NIVATS NIVATS nonintubated video-assisted thoracic surgery kombinace regionální blokády a analgosedace se spontánní ventlací často použit TCI 25

26 Děkuji za pozornost 26