STÁTNÍ ÚSTAV Šrobárova 48 Telefon: PRO KONTROLU LÉČIV Praha 10 Fax: Web:

Transkript

1 STÁTNÍ ÚSTAV Šrobárova 48 Telefon: PRO KONTROLU LÉČIV Praha 10 Fax: Web: Sp. zn.: SUKLS162427/2016 Vyřizuje/linka: Mgr. Eva Forgáčová Datum: Č. j. sukl201717/2016 Vyvěšeno dne: R O Z H O D N U T Í Státní ústav pro kontrolu léčiv, se sídlem v Praze 10, Šrobárova 48, (dále jen Ústav ), jako správní orgán příslušný na základě ustanovení 15 odst. 9 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění ), ve správním řízení provedeném v souladu s ustanoveními 39g, 39h a 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění a s ustanoveními 67, 140 a 144 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen správní řád ) rozhodl t a k t o: Ústav ve společném řízení o změně výše a podmínek úhrady skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných potravin pro zvláštní lékařské účely (PZLÚ) s obsahem L-citrulinu, tj.: Kód SÚKL Název PZLÚ Doplněk názvu L-CITRULIN POR PLV 1X100GM 1. Stanovuje na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. f) a dle ustanovení 39c odst. 2 písm. a) v návaznosti na ustanovení 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění a v návaznosti na ustanovení 16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění (dále jen vyhláška č. 376/2011 Sb. ) pro skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných potravin pro zvláštní lékařské účely s obsahem L-citrulinu základní úhradu ve výši 29,9571 Kč za obvyklou denní terapeutickou dávku (dále jen ODTD ). Tento výrok rozhodnutí je ve smyslu ustanovení 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem k výroku č. 2, který je ve vztahu k tomuto výroku výrokem navazujícím. F-CAU N/ Strana 1 (celkem 15)

2 2. Na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje potravinu pro zvláštní lékařské účely Kód SÚKL Název PZLÚ Doplněk názvu L-CITRULIN POR PLV 1X100GM do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen vyhláška č. 384/2007 Sb. ) a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění mění dosavadní výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedené potraviny pro zvláštní lékařské účely tak, že nově činí 2 995,71 Kč a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) a dle ustanovení 39b odst. 10 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovení 39 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. nemění dosavadní podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedené potraviny pro zvláštní lékařské účely, které zůstávají stanoveny takto: S/J4 Ústav takto rozhodl ve správním řízení vedeném pod sp. zn. SUKLS162427/2016, s těmito účastníky řízení: NUTRICIA a.s., IČ: Na Hřebenech II 1718/10, Praha 4 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, IČ: Jeremenkova 11, Ostrava - Vítkovice Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, IČ: Roškotova 1225/1, Praha 4 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň F-CAU N/ Strana 2 (celkem 15)

3 Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, IČ: Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, IČ: Drahobejlova 1404/4, Praha 9 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, IČ: Orlická 2020/4, Praha 3 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, IČ: Husova 302, Mladá Boleslav Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, IČ: Vinohradská 2577/178, Praha 3 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Toto rozhodnutí je v souladu s ustanovením 39h odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle ustanovení 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění za předpokladu, že nabude právní moci do 15. dne kalendářního měsíce včetně. Pokud nabude právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle ustanovení 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Odvolání proti předmětnému rozhodnutí nemá odkladný účinek. Bude-li toto rozhodnutí napadeno odvoláním, je předběžně vykonatelné obdobně podle 39h odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. F-CAU N/ Strana 3 (celkem 15)

4 Odůvodnění: Dne Ústav z moci úřední v rámci revize systému úhrad ve smyslu ustanovení 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění zahájil správní řízení sp. zn. SUKLS162427/2016 o změně výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných potravin pro zvláštní lékařské účely s obsahem L-citrulinu. Správní řízení bylo zahájeno v souladu s ustanovením 39g odst. 7 zákona o veřejném zdravotním pojištění podle ustanovení 144 odst. 2 správního řádu uplynutím lhůty v délce 15 dnů stanovené ve veřejné vyhlášce č. j. sukl162455/2016 vyvěšené na úřední desce Ústavu dne a zároveň Ústav tímto v souladu s ustanovením 144 odst. 6 správního řádu doručil všem účastníkům řízení oznámení o zahájení tohoto správního řízení. Správní řízení bylo zahájeno ve věci změny výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění těchto potravin pro zvláštní lékařské účely: Kód SÚKL Název PZLÚ Doplněk názvu L-CITRULIN POR PLV 1X100GM Správní řízení bylo vedeno podle ustanovení 140 správního řádu jako společné pro celou skupinu potravin pro zvláštní lékařské účely zařazených do výše uvedené skupiny potravin pro zvláštní lékařské účely. Podmínky pro vedení společného řízení byly v tomto případě dány, jednotlivá řízení spolu věcně souvisejí, neboť ustanovení 39c odst. 1 věty čtvrté zákona o veřejném zdravotním pojištění stanoví, že referenční skupiny jsou skupiny léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Samo toto ustanovení deklaruje, že na léčivé přípravky zařazené do jedné skupiny [ať již tato skupina odpovídá referenční skupině stanovené vyhláškou č. 384/2007 Sb. (dále též referenční skupina ), či jde o skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků, která ve vyhlášce č. 384/2007 Sb. uvedena není (dále též skupina v zásadě zaměnitelných přípravků )], má být nahlíženo pro potřeby stanovování výší a podmínek úhrad obdobně. Skupině přípravků je ve správním řízení stanovena základní úhrada, která je pro všechny léčivé přípravky zařazené do referenční skupiny či skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků shodná a je základem pro stanovení úhrady konkrétního léčivého přípravku. Stanovení základní úhrady je tak základním stavebním kamenem správních řízení o stanovování a změnách výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do této jedné konkrétní skupiny léčivých přípravků. Toto platí i pro potraviny pro zvláštní lékařské účely. Společnému řízení dále nebránila povaha věci, ani účel řízení anebo ochrana práv nebo oprávněných zájmů účastníků. Ústav ve správním řízení po shromáždění veškerých podkladů, shrnul výsledky zjišťování do návrhu hodnotící zprávy, který byl založen do spisu dne pod č. j. sukl162454/2016. Účastníci řízení byli v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění oprávněni navrhovat důkazy a činit jiné návrhy v průběhu 15 dnů ode dne zahájení řízení. F-CAU N/ Strana 4 (celkem 15)

5 Dne byly do spisu vloženy cenové reference a další podklady pro stanovení základní úhrady pod č. j. sukl176326/2016. Dne Ústav usnesením č. j. sukl176480/2016 prodloužil lhůtu pro navrhování důkazů a činění jiných návrhů do z důvodu pozdějšího založení cenových referencí do spisu. V této lhůtě Ústav neobdržel žádná podání účastníků řízení. Dne Ústav vložil do spisu finální hodnotící zprávu, ukončil shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení č. j. sukl188064/2016 ze dne Současně byli účastníci řízení informováni, že v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou oprávněni vyjádřit se k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 10 dnů ode dne doručení předmětného sdělení. V této lhůtě neobdržel Ústav žádná podání účastníků řízení. Dne Ústav obdržel odborné stanovisko České pediatrické společnosti ČLS JEP (ČPS), která považuje preskripční omezení na S/J4 za správné, protože léčbu je nutno pravidelně monitorovat metabolickým vyšetřením v Národním centru dědičných poruch metabolismu ve VFN. Ústav vzal výše uvedené vyjádření odborné společnosti na vědomí. Ústav při rozhodování vycházel zejména z následujících podkladů: 1. Příbalové informace PZLÚ s obsahem L-isoleucinu, dostupné z: 2. Blau N. et al., Physician s guide to the diagnosis, treatment, and follow-up of inherited metagolic diseases, Springer, 2014 (dostupné v knihovně SÚKL) 3. Häberle J. et al., Suggest guidelines for the diagnosis and management of urea cycle disorders, Orphanet journal of rare diseases, 2012, dostupné z: 4. Adam S. Et al., Dietary management of urea cycle disorderts: European practice, Molecular genetics and metabolism, 2013, dostupné z: 5. Fecarotta S. et al., Lysinuric protein intolerance, GeneReview, inicial posting 2006, last revision 2011, dostupné z: 6. ROZHODNUTÍ ve správním řízení vedené pod sp. zn. SUKLS59477/2013, které nabylo právní moci dne Dokument FU_L-citrulin_1Q2016_SUKLS162427_2016.pdf založený do spisu dne Ústav vzal v úvahu všechny skutečnosti shromážděné v průběhu správního řízení, a to: Charakteristiku potravin pro zvláštní lékařské účely (PZLÚ) v rámci skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných PZLÚ F-CAU N/ Strana 5 (celkem 15)

6 PZLÚ s obsahem L-citrulinu nejsou uvedeny ve vyhlášce č. 384/2007 Sb. a nejsou terapeuticky zaměnitelné se žádnou referenční skupinou uvedenou v této vyhlášce. Dle platné příbalové informace je posuzovaná PZLÚ určena k dietnímu postupu při poruchách vyžadujících dodávání L-citrulinu, např. poruše funkce karbamoylfosfát syntetázy a ornitinkarbamoyl transferázy (1). Citrulin je neesenciální aminokyselina, která vzniká v cyklu močoviny z ornitinu a karbamoylfosfátu, je prekurzorem L-argininu (2). Močovinový cyklus slouží k odbourávání nadbytečného dusíku, který je v organismu přítomen ve formě neurotoxického amoniaku vznikajícího především při metabolismu aminokyselin a dalších sloučenin obsahujících dusík. Z organismu je tento nadbytečný dusík odstraňován ve formě hydrofilní netoxické močoviny. Na tvorbě močoviny v močovinovém cyklu se podílí spolu s mitochondriální karbamoylfosfatásythasou pět enzymů. Podle primární biochemické léze můžeme tedy rozeznávat pět různých poruch močovinového cyklu (UCD) hyperamonemie typ I (deficit kabamoylfosfátsynthasy, CPS I), hyperamonemie typ II (porucha ornithinkarbamoyltransferasy), citrullinemie (porucha argininosukcinátsythetasy), argininsukcináturie (porucha argininosukcinátlyasy) a argininemie (porucha arginasy). K významnému pokladu hladiny citrulinu dochází v případě hyperamonemie typ I a II (2,3). Poruchy močovinového cyklu vedou k narušení eliminace amoniaku játry, což má za následek hyperamonemii a akumulaci aminokyselin před blokem. Aminokyseliny za blokem jsou přítomny ve snížených koncentracích. Nadbytek amoniaku působí toxicky na centrální nervový systém. Amoniak difunduje přes hematoencefalickou bariéru, zvyšuje se syntéza glutamátu z α-ketoglutarátu a následně se zvyšuje syntéza glutaminu. Postupně dochází k inhibici citrátového cyklu a produkci ATP. Klinický obraz je u těchto rozdílných enzymatických poruch obdobný, závažnost příznaků je dána typem enzymatické poruchy a případnou zbytkovou aktivitou enzymu. Nejzávažnější formu představuje hyperamonemie typ I. U pacientů s kompletní deficiencí enzymu se brzy po narození rychle rozvíjí hyperamonemie, problémy s krmením, zvracení, chybí váhové přírůstky, objevuje se letargie a/nebo dráždivost a tachypnoe. Mohou se přidružit záchvaty křečí, hypotonie svalstva, a změny EEG. Příznaky se rychle zhoršují, dochází k hyperamonemickému kómatu, metabolické acidóze, jaternímu selhání. Bez léčby tyto děti zemřou nebo dochází k těžkému poškození mozku (2,3). Hlavním principem léčby, po stabilizaci akutního stavu a dosažení fyziologických hladin amoniaku (100 µmol/l u novorozenců, 50 µmol/l u starších), je dietní léčba nízkobílkovinnou dietou, využití alternativních cest pro vyloučení amoniaku z organismu a doplnění chybějících živin. Cílem dietní léčby je zajistit stabilizaci metabolického stavu a dostatek živin a energie pro růst a vývoj rostoucího organismu. Farmakologická léčba zahrnuje podávání benzoátu sodného nebo fenylbutyrátu (AMMONAPS). Jedná se o tzv. dusíkové zhášeče (NS-nitrogen scavengers) - konjugují se s glycinem nebo glutaminem a tím snižují nabídku amoniaku, následně jsou konjugáty vyloučeny močí. Dále je potřeba doplňovat chybějící L-arginin, při závažných formách i L-citrulin, jehož výhodou je, že při jeho přeměně na arginin se spotřebuje další atom dusíku. L-arginin a L-citrulin zvyšují reziduální aktivitu močovinového cyklu. Pro některé pacienty se závažnou formou UCD je nejvýhodnějším řešením jak předcházet dalším hyperamoniovým krizím, transplantace jater. O možné transplantaci rozhoduje rozsah neurologického a jaterního poškození (2,3,4). Dalším typem hyperamonemie, při které je jednou z léčebných modalit podávání L-citrulinu spolu s nízkobílkovinnou dietou s NS je lysinurie s proteinovou intolerancí (LPI). Jedná se o velice vzácné autosomálně recesivní multisystémové onemocnění. Příčinou je defekt v transportu dibazických F-CAU N/ Strana 6 (celkem 15)

7 aminokyselin lysinu, argininu a ortnithinu na bazolaterální membráně epiteliálních buněk v renálních tubulech a tenkém střevě. Hyperamonemie po požití bílkovin a snížená tolerance bílkovin připomíná symptomy deficitů v cyklu močoviny. Hlavním cílem léčby je zabránit hyperamonemii a zajistit dostatečný příjem bílkovin a esenciálních aminokyselin pro normální metabolismus a růst. Tolerance bílkovin u LPI může být zlepšena suplementací citrulinu, neutrální aminokyseliny, která je také intermediátem cyklu močoviny. Citrulin je přímo resorbován a částečně přeměněn na arginin a ornithin. Všechny tyto tři aminokyseliny zlepšují funkci cyklu močoviny (5). Dále lze L-citrulin použít u syndromu hyperamonemie-hyperornitinémie-homocitrulinémie (HHH syndrom), dědičné poruchy metabolismu, která se řadí mezi vrozené hyperamonemie. Mezi příznaky patří zvracení, křeče, opoždění vývoje, koagulopatie, u nejtěžších forem letargie, hypotonie, kóma a častou pozdní komplikací je progresivní spastická paraparéza. Terapie spočívá v nízkobílkovinné dietě a podávání L-citrulinu jako prevence před hyperamonemií a jaterním onemocněním, ale jak se ukazuje nikoli spastické paraparézy (3). Referenční indikací posuzovaných PZLÚ je na základě výše uvedeného suplementace citrulinu při metabolických poruchách, které vedou k jeho nedostatku. V této indikaci jsou posuzované PZLÚ v zásadě terapeuticky zaměnitelné s obdobnou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Úprava úhrady oproti základní úhradě včetně stanovení další zvýšené úhrady Úprava úhrady oproti základní úhradě v souladu s vyhláškou č. 376/2011 Sb. nebyla provedena. Úprava úhrady nebyla provedena ani v předchozí revizi. Na základě hodnocení posuzovaných PZLÚ nebyla nalezena specifická indikace ani určitá skupina pacientů, pro které by bylo možné stanovit jednu další zvýšenou úhradu. Další zvýšená úhrada nebyla stanovena ani v předchozí revizi. Charakteristika PZLÚ nezařazených do skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných PZLÚ Nebyla nalezena terapie v zásadě zaměnitelná, s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím. Z výše uvedeného principu léčby u hyperamonemie I a II typu vyplývá, že L-citrulin nelze nahradit žádnou jinou aminokyselinou, protože jeho substituce je spolu L-argininem nezbytná pro zajištění fungování zbytkové aktivity cyklu močoviny a tím i odstraňování toxického amoniaku. Stanovení ODTD ODTD pro skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných PZLÚ s obsahem L-citrulinu byla stanovena v revizním správním řízení sp. zn. SUKLS59477/2013 (6) v souladu s ustanovením 15 odst. 4 vyhlášky č. 376/2011 Sb. ve výši 1,0000 g L-citrulinu. Doporučené denní množství PZLÚ s obsahem L-citrulinu je dle platné příbalové informace individuální. Závisí na věku, tělesné hmotnosti a klinickém stavu pacienta. (1). F-CAU N/ Strana 7 (celkem 15)

8 Klinická doporučení uvádějí v případě hyperamonemie typ I a II dávku L-citrulinu ve výši mg/kg/den s maximem 6 g/den (2,4). Dle ustanovení 15 odst. 8 vyhlášky č. 376/2011 Sb. se ODTD v rámci revize úhrad změní, je-li ve správním řízení prokázáno, že obvyklé dávkování v běžné klinické praxi je odlišné od ODTD stanovené v předchozí revizi úhrad. Ústav konstatuje, že na základě provedeného odborného zhodnocení nezjistil skutečnosti, která by vedly ke změně ODTD stanovené v předešlém revizním správním řízení vedeném pod sp. zn. SUKLS59477/2013. Jelikož nebylo prokázáno, že obvyklé dávkování v běžné klinické praxi je odlišné od ODTD stanovené v předchozí revizi úhrad, výše ODTD se v souladu s ustanovením 15 odst. 8 vyhlášky č. 376/2011 Sb. nemění a zůstává stanovena pro předmětné PZLÚ v referenční indikaci suplementace citrulinu při metabolických poruchách, které vedou k jeho nedostatku, ve výši 1,0000 g L- citrulinu. Zařazení PZLÚ do skupin podle přílohy č. 2 PZLÚ s L-karnitinu nejsou zařazeny do žádné skupiny přílohy č. 2. Vzhledem k tomu, že uvedená PZLÚ svým složením a klinickým použitím neodpovídá žádné skupině přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění, ji Ústav nezařazuje do žádné skupiny přílohy č. 2 téhož zákona. Maximální cenu Ústav v tomto řízení neposuzuje změnu maximální ceny. Stanovení podmínek úhrady Stávající podmínky úhrady: S/J4 Stanovené podmínky úhrady: Ústav posoudil možnost stanovení podmínek úhrady posuzovaným PZLÚ v souladu s ustanovením 39b zákona o veřejném zdravotním pojištění. Farmakologické vlastnosti PZLÚ vyžadují aplikaci ustanovení 39b odst. 10 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovení 39 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb., proto Ústav stanovuje podmínky úhrady ve stávajícím znění: S/J4 Odůvodnění: Předmětné potraviny pro zvláštní lékařské účely jsou určeny k dietnímu postupu při dědičných metabolických poruchách vedoucích k nedostatku citrulinu. Diagnostika a terapie těchto poruch je koncentrována na specializovaných pracovištích pro léčbu dědičných poruch metabolizmu. Ústav neprovedl změnu preskripčního omezení, protože diagnostika a terapie těchto metabolických poruch musí být prováděna na specializovaných pracovištích pro léčbu dědičných poruch metabolizmu. Léčba hyperamonemií vyžaduje pravidelné monitorování plazmatických hladin amoniaku, metabolitů, aminokyselin, příjmu proteinů a testování celkových zásob proteinů v organismu. Na těchto pracovištích je přítomen vysoce odborný personál, který zajišťuje komplexní péči o pacienty s vrozenými poruchami metabolismu - biochemické, enzymologické a genetické vyšetření, diagnostiku, léčbu, genetické F-CAU N/ Strana 8 (celkem 15)

9 poradenství, nutriční poradenství, psychologickou péči. Takový komplexní přístup k léčbě pacientů s dědičnými metabolickými nemocemi nemohou zajistit běžná ambulantní zdravotnická zařízení. Takto stanovené preskripční omezení reflektuje současnou reálnou klinickou praxi v problematice řešení dědičných metabolických poruch. Stanovenými podmínkami úhrady je zajištěno účelné a hospodárné použití předmětných potravin pro zvláštní lékařské účely. K výroku 1. Ústav stanovil pro skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných potravin pro zvláštní lékařské účely s obsahem L-citrulinu základní úhradu ve výši 29,9571 Kč za ODTD na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. f) a dle ustanovení 39c odst. 2 písm. a) v návaznosti na ustanovení 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění a v návaznosti na ustanovení 16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Potraviny pro zvláštní lékařské účely s obsahem L-citrulinu jsou v zásadě terapeuticky zaměnitelné s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Základní úhrada léčivé látky byla stanovena v souladu s ustanovením 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Vzhledem k tomu, že posuzované potraviny pro zvláštní lékařské účely (dále též přípravky ) s obsahem s obsahem L-citrulinu ( dále též posuzovaná skupina ) nelze zařadit do žádné z referenčních skupin dle vyhlášky č. 384/2007 Sb., stanovil Ústav základní úhradu léčivé látce v těchto přípravcích obsažené. Základní úhrada byla stanovena v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění v návaznosti na ustanovení 16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Základní úhrada ve výši 29,9571 Kč za ODTD vychází z průměru druhé a třetí nejnižší ceny výrobce v přepočtu na ODTD referenčního přípravku L-CITRULIN POR PLV 1X100GM (průměr druhé a třetí nejnižší ceny výrobce 2995, Kč). Druhá nejnižší cena referenčního přípravku byla zjištěna ve Španělsku, třetí nejnižší cena referenčního přípravku byla zjištěna v České republice. Stanovení základní úhrady dle ustanovení 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění Potraviny pro zvláštní lékařské účely nepodléhají dle ustanovení 77 odst. 1 písm. f) zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o léčivech ) povinnosti hlášení distributorů. Z tohoto důvodu Ústav do cenové reference pro stanovení základní úhrady zařadil všechny přípravky uvedené v seznamu hrazených přípravků SCAU160601, které náleží do posuzované skupiny. Rozhodné období je vztaženo k datu zahájení správního řízení, tedy ke dni Ceny byly zjišťovány u přípravků se silou v rámci intervalu. Pro léčivou látku L-citrulin i pro síly mimo interval, protože jde o potraviny pro zvláštní lékařské účely. Od cen přípravků zjištěných v zahraničí byly odečteny případné národní daně a obchodní přirážky. Takto získané ceny výrobce v národní měně byly přepočítány na Kč čtvrtletním průměrem kurzu devizového F-CAU N/ Strana 9 (celkem 15)

10 trhu vyhlášeným Českou národní bankou za rozhodné období dle ustanovení 11 vyhlášky č. 376/2011 Sb., tj. za stejné čtvrtletí jako pro vyhodnocení dostupnosti výše. Obvyklé denní terapeutické dávky byly stanoveny způsobem popsaným v části Stanovení ODTD. Od ceny pro konečného spotřebitele nalezené v Estonsku (EUR) byla odečtena DPH ve výši 9,00 %, degresivní obchodní přirážka lékárny a degresivní obchodní přirážka distributora. Od ceny pro konečného spotřebitele nalezené ve Španělsku (EUR) byla odečtena DPH ve výši 4,00 %, degresivní obchodní přirážka lékárny a degresivní obchodní přirážka distributora. V České republice byla nalezena maximální cena výrobce. Výsledné ceny výrobce byly přepočteny na Kč čtvrtletním průměrem kurzu devizového trhu vyhlášeným Českou národní bankou za rozhodné období podle ustanovení 11 vyhlášky č. 376/2011 Sb., tj. za stejné období jako pro vyhodnocení dostupnosti výše. Zjištěné ceny výrobce byly vyděleny počtem ODTD v balení. Následně byl vybrán přípravek s nejnižší cenou za ODTD (zaokrouhlenou na 4 desetinná místa matematicky) referenční přípravek. Referenčním přípravkem je L-CITRULIN POR PLV 1X100GM zjištěný v Estonsku. Léčivá látka ODTD PZLÚ Síla Velikost balení L-citrulin 1,0000 g L-CITRULIN POR PLV 1X100GM Cena výrobce* 1 g 100 g 1216, Kč Počet ODTD/balení 100, * cena výrobce v Kč očištěná o národní daně a obchodní přirážky přepočtená směnným kurzem mezi státem, kde byla zjištěna, a Českou republikou Základní úhrada za jednotku lékové formy L-citrulin (ODTD 1,0000 g) Frekvence dávkování: 1 x denně Interval: od 0,5 g do 2 g 1 g (ODTD) 12,1672 Kč (1216, Kč/100, ) 100 g 1216,7200 Kč (12,1672 Kč/1*100) Úhrada byla stanovena aritmeticky pro síly v intervalu podle ustanovení 18 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Úhrada byla stanovena aritmeticky i pro síly mimo interval, jelikož se jedná o potraviny pro zvláštní lékařské účely. F-CAU N/ Strana 10 (celkem 15)

11 Navýšení základní úhrady v souladu s ustanovením 16 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Jelikož Ústav neobdržel souhlas všech zdravotních pojišťoven se zvýšením úhrady ve veřejném zájmu, Ústav základní úhradu podle ustanovení 16 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. nenavýšil. Navýšení základní úhrady v souladu s ustanovením 16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Ústav porovnal nejnižší cenu v přepočtu za ODTD zjištěnou v kterékoli zemi EU oproti průměru druhé a třetí nejnižší ceny téhož přípravku (referenčního přípravku). Nejnižší cena výrobce zjištěná v Estonsku je o 59,38 % nižší než průměr druhé a třetí nejnižší ceny výrobce téhož přípravku zjištěných v ostatních zemích EU. Podmínka odchylky pro navýšení úhrady uvedená v ustanovení 16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. byla splněna. Vzhledem k výše uvedenému navyšuje Ústav základní úhradu posuzované skupiny. Druhá cena referenčního přípravku byla zjištěna ve Španělsku. Třetí cena referenčního přípravku byla zjištěna v České republice. Cena výrobce referenčního přípravku z průměru druhé a třetí nejnižší ceny je 2995, Kč. Základní úhrada vypočtená z této ceny je 29,9571 Kč/ODTD. Ústav zjistil, jaká je nejnižší cena výrobce za ODTD dostupných přípravků v České republice se silou v rámci intervalu náležejících do posuzované skupiny. Dostupným přípravkem s nejnižší cenou výrobce za ODTD v České republice je L-CITRULIN POR PLV 1X100GM, jeho cena za ODTD je ve výši 45,1137 Kč. Úhrada za ODTD na základě průměru je nižší než cena za ODTD dostupného přípravku s nejnižší cenou za ODTD v České republice v posuzované skupině. Období hodnocení dostupnosti je identické jako v případě výpočtu základní úhrady dle ustanovení 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění uvedeného výše. Ústav upravil úhradu podle ustanovení 16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. do výše ceny za ODTD referenčního přípravku vypočtené z průměru jeho druhé a třetí nejnižší ceny za ODTD. Léčivá látka ODTD PZLÚ Síla Velikost balení L-citrulin 1,0000 g L-CITRULIN POR PLV 1X100GM Cena výrobce* 1 g 100 g 2995, Kč Počet ODTD/balení 100, * cena výrobce v Kč z průměru druhé a třetí ceny referenčního přípravku očištěná o daně a obchodní přirážky a přepočtená směnným kurzem mezi státem, kde byly ceny zjištěny, a Českou republikou Základní úhrada za jednotku lékové formy L-citrulin (ODTD 1,0000 g) Frekvence dávkování: 1 x denně Interval: od 0,5 g do 2 g 1 g (ODTD) 29,9571 Kč (2995, Kč /100, ) 100 g 2995,71 Kč (29,9571 Kč /1*100) F-CAU N/ Strana 11 (celkem 15)

12 Zdůvodnění pro aritmetický výpočet nebo výpočet pomocí koeficientu je uvedeno výše v postupu stanovení úhrady podle ustanovení 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Stanovení základní úhrady dle ustanovení 39c odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení 39c odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění, protože nebyla nalezena jiná srovnatelně účinná a nákladově efektivní terapie. Stanovení základní úhrady dle ustanovení 39c odst. 2 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení 39c odst. 2 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění, protože nebyla zjištěna dohodnutá nejvyšší cena PZLÚ náležející do posuzované skupiny předložená nejpozději ve lhůtě k vyjádření se k podkladům pro rozhodnutí, která by byla nižší než základní úhrada vypočtená podle ustanovení 39c odst. 2 písm. a) nebo b) téhož zákona. Stanovení základní úhrady dle ustanovení 39c odst. 2 písm. d) zákona o veřejném zdravotním pojištění Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení 39c odst. 2 písm. d) zákona o veřejném zdravotním pojištění, protože nebyla zjištěna dohoda o úhradě PZLÚ náležející do posuzované skupiny předložená nejpozději ve lhůtě k vyjádření se k podkladům pro rozhodnutí, která by byla nižší než základní úhrada vypočtená podle ustanovení 39c odst. 2 písm. a), b), nebo c) téhož zákona. Snížení základní úhrady dle ustanovení 39c odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění Ústav neshledal důvody pro snížení základní úhrady dle ustanovení 39c odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Stanovení základní úhrady dle ustanovení 39c odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění Léčivá látka L-citrulin není zařazena do žádné skupiny přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Proto Ústav nepostupoval podle ustanovení 39c odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Informativní přepočet na maximální úhradu pro konečného spotřebitele publikovanou v Seznamu cen a úhrad léčiv: Kód SÚKL Název PZLÚ Doplněk názvu L-CITRULIN POR PLV 1X100GM 4 109,08 Výše úhrady pro konečného spotřebitele za balení (Kč) Informativní přepočet úhrady na hodnotu publikovanou v Seznamu cen a úhrad je proveden dle vzorce UHR LP = [JUHR LP x sazba + NÁPOČET / (počet ODTD v balení ref. LP / počet ODTD v balení LP) ] x DPH ze stanoviska Ministerstva zdravotnictví č. j. MZDR73123/2011 vydaného dne F-CAU N/ Strana 12 (celkem 15)

13 PZLÚ jsou zařazeny do první snížené sazby daně (15 %) dle zákona č. 235/2004 Sb., o dani z přidané hodnoty, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o DPH ), neboť PZLÚ spadají pod kód celního sazebníku uvedený v příloze 3 zákona o DPH a zároveň odpovídají slovnímu popisu uvedenému v této příloze. Odhad dopadu na prostředky veřejného zdravotního pojištění Vzhledem k tomu, že PZLÚ nepodléhají pravidelnému hlášení distributorů a Ústav tak nemá k dispozici přesné spotřeby posuzovaných PZLÚ. Ústav při vyčíslení předpokládaného dopadu na rozpočet vyšel ze srovnání stávající základní úhrady (dle SCAU160107) a úhrady stanovené v tomto správním řízení. Kód SÚKL Název PZLÚ Doplněk názvu UHR1 dle zjištění Ústavu (Kč) UHR1 publikovaná v Seznamu (Kč) L-CITRULIN POR PLV 1X100GM 4 109, ,50 Při uplatnění základní úhrady stanovené v tomto správním řízení dojde k poklesu výše úhrady o cca 30 %. Vzhledem k tomu, že revizi úhrad Ústav zahájil v roce 2016, je jako srovnávací základní úhrada před začátkem revize brána úhrada uvedená v Seznamu cen a úhrad k Tento postup Ústav uplatňuje konzistentně na všechna správní řízení a tím je zajištěna vzájemná porovnatelnost výstupů Ústavu. Ústav při posouzení dopadu změny úhrady na prostředky veřejného zdravotního pojištění zohledňuje situaci, kdy je cena pro konečného spotřebitele (MFC) nižší než úhrada. Pro situaci, kdy je přípravek reálně obchodován za cenu nižší než je jeho úhrada, počítá Ústav s tím, že pojišťovna takový přípravek reálně uhradí pouze do výše jeho reálné ceny pro konečného spotřebitele. K výroku 2. Ústav na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařadil potravinu pro zvláštní lékařské účely Kód SÚKL Název PZLÚ Doplněk názvu L-CITRULIN POR PLV 1X100GM do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzované PZLÚ v souladu s ustanovením 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že PZLÚ svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné referenční skupině stanovené vyhláškou č. 384/2007 Sb., a proto uvedenou PZLÚ do žádné referenční skupiny nezařadil. F-CAU N/ Strana 13 (celkem 15)

14 Ústav změnil dosavadní výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedené potraviny pro zvláštní lékařské účely na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že nově činí 2 995,71 Kč. Jak je uvedeno ve výroku 1. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení potraviny pro zvláštní lékařské účely byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa. Ústav nezměnil dosavadní podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedené potraviny pro zvláštní lékařské účely na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) a dle ustanovení 39b odst. 10 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovení 39 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb., které zůstávají stanoveny takto: S/J4 Odůvodnění: Ústav ponechal PZLÚ s obsahem L-citrulinu stávající podmínky úhrady, protože v průběhu správního řízení nezjistil žádné skutečnosti, které by vedly ke změně platných podmínek úhrady, jak je blíže komentováno v části Stanovení podmínek úhrady. Vzhledem k těmto skutečnostem Ústav rozhodl, jak je uvedeno ve výroku rozhodnutí. Dle ustanovení 39h odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění platí, že odvolání proti rozhodnutí v hloubkové nebo zkrácené revizi, rozhodnutí o stanovení maximální ceny nebo rozhodnutí o stanovení výše a podmínek úhrady, jakož i o jejich změně nebo zrušení, a rozklad proti rozhodnutí v přezkumném řízení nemá odkladný účinek. Je-li takové rozhodnutí napadeno odvoláním nebo rozkladem, je předběžně vykonatelné podle odstavce 3 téhož ustanovení obdobně. V případě, že rozhodnutí resp. jeho část bylo napadeno odvoláním, rozhodnutí ačkoli nenabývá právní moci, je tzv. předběžně vykonatelné. Okamžikem předběžné vykonatelnosti rozhodnutí nastávají právní účinky rozhodnutí, tj. od tohoto okamžiku je stanovena nebo změněna maximální cena nebo výše a podmínky úhrady léčivých přípravků bez ohledu na skutečnost, že rozhodnutí bylo napadeno odvoláním. Pro předběžnou vykonatelnost rozhodnutí je rozhodným okamžikem den, v němž mělo předmětné rozhodnutí nabýt právní moci. Jestliže tento den spadá na den v měsíci (včetně), nabývá rozhodnutí předběžné vykonatelnosti vydáním prvního následujícího seznamu. Jestliže tento den připadne na 16. a následující den v měsíci, je rozhodnutí předběžně vykonatelné vydáním druhého následujícího seznamu dle ustanovení 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. V důsledku této skutečnosti jsou maximální cena nebo výše a podmínky úhrady stanoveny nebo změněny buď k prvnímu dni následujícího měsíce (pokud rozhodnutí mělo nabýt právní moci do 15. dne v měsíci včetně) nebo k prvnímu dni dalšího následujícího měsíce (pokud rozhodnutí mělo nabýt právní moci po 15. dni v měsíci) bez toho aniž by rozhodnutí nabylo právní moci z důvodu jeho napadení odvoláním. V případě, že v odvolacím řízení Ministerstvo zdravotnictví zruší rozhodnutí Ústavu, nastupují v souladu s ustanovením 39h odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění účinky takového zrušujícího F-CAU N/ Strana 14 (celkem 15)

15 rozhodnutí podle odstavce 3 obdobně. Rozhodnou skutečností tedy opět je, zda zrušující rozhodnutí nabylo právní moci do 15. dne kalendářního měsíce včetně, to je pak vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Pokud nabylo právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle téhož ustanovení. Rozhodnutí Ústavu je tak zrušeno k 1. dni následujícího nebo druhého následujícího měsíce. Z důvodu ochrany práv nabytých v dobré víře a ochrany veřejného zájmu, stanovil zákonodárce účinky zrušujícího rozhodnutí ve vztahu k přezkoumávanému rozhodnutí ex nunc. Smyslem tohoto ustanovení je šetřit subjektivní práva jak účastníků řízení, tak pacientů. V případě rušení rozhodnutí, jímž byly stanoveny nebo změněny maximální cena resp. výše a podmínky úhrady, je tedy preferována ochrana nabytých práv. Účinky druhoinstančního rozhodnutí nastávají až ode dne jeho vykonatelnosti. Maximální ceny resp. výše a podmínky úhrady předběžně vykonatelné podle následně zrušeného rozhodnutí jsou proto platné od okamžiku předběžné vykonatelnosti rozhodnutí až do prvního dne prvního resp. druhého měsíce následujícího po měsíci, v němž je zrušující rozhodnutí vydáno. Poučení o odvolání Proti tomuto rozhodnutí je možno podat podle ustanovení 81 a násl. správního řádu u Ústavu odvolání, a to v souladu s ustanovením 83 odst. 1 správního řádu ve lhůtě 15 dnů ode dne jeho doručení. O odvolání rozhoduje Ministerstvo zdravotnictví ČR. Odvolání nemá odkladný účinek. Otisk úředního razítka Mgr. Dana Vosáhlová vedoucí oddělení koordinace správních řízení Státního ústavu pro kontrolu léčiv v z. Mgr. Jan Strnad v. r. pověřen na základě čl S-001 Aprobačního řádu Státního ústavu pro kontrolu léčiv Toto rozhodnutí nabylo právní moci dnem Vyhotoveno dne Za správnost vyhotovení: Tamara Robesonová F-CAU N/ Strana 15 (celkem 15)