TomoFix. Poznámky k aplikaci systému

Transkript

1 TomoFix Poznámky k aplikaci systému

2 2

3 Obsah Úvod... 5 Indikace...5 Příklady použití... 6 Osteotomie open-wedge při valgózitě proximální tibie (HTO), bez přemosťovacího štěpu...6 Osteotomie open-wedge při valgózitě proximální tibie (HTO), s osteotomickým klínem chronos...8 Osteotomie closed-wedge při valgózitě proximální tibie (HTO)...9 Hlavní rysy a výhody systému TomoFix Interní fixace...10 Otvor LCP...11 Provedení systému TomoFix Absolutní stabilita...12 Anatomický tvar...12 Optimální opora...13 chronos, hlavní rysy a výhody chronos je ze syntetického materiálu...14 chronos je osteokonduktivní...14 ChronOS je vstřebatelný...14 Implantáty Mediální dlaha na proximální tibii TomoFix...15 Laterální dlaha na proximální tibii TomoFix...16 Laterální dlaha na distální femur TomoFix...17 Nástroje Nástroje systému TomoFix...18 Zaváděcí blok pro mediální dlahu na proximální tibii TomoFix ( ) Zaváděcí bloky pro laterální dlahu na proximální tibii TomoFix, pravý ( ) a levý ( ) Zaváděcí bloky pro laterální dlahu na distální femur TomoFix, pravý ( ) a levý ( )...19 Zaváděcí objímka TomoFix pro Kirschnerovy dráty o průměru 2,0 mm ( ) Rozpěrné kleště na kosti ( ), šířka čelistí 8 mm, délka 220 mm, s distančním odpružením (softlock) Standardní nástroje LCP 4.5/ Univerzální vrtací objímka LCP 4.5/5.0 ( )...20 Údržba a čištění...20 Vrták, průměr 4,3 mm ( ) Zavaděč vrtáku LCP opatřený závitem pro vrtáky 4,3 mm ( ) Samodržný nástavec šroubováku 3.5 ( ) Šroubovák s omezovačem torzního momentu pro šrouby 3,5 mm s šestihranným zahloubením ( ) Mediální aplikace na proximální tibiu

4 Příprava implantátu...22 Fixace osteotomie...22 Fixace osteotomie...23 Vyplnění mezery po osteotomii...26 Laterální aplikace na proximální tibiu Příprava implantátu...27 Fixace osteotomie...28 Laterální aplikace na distální femur Příprava implantátu...30 Fixace osteotomie...31 Sada nástrojů TomoFix Kazety na nástroje...33 Nástroje...34 Implantáty TomoFix Dlahy...35 Kazety na šrouby...36 Šrouby TomoFix...37 Osteotomické klíny chronos Literatura Upozornění Tento popis není dostačující k bezprostřední aplikaci nástrojů. Rozhodně doporučujeme, abyste se poradili s chirurgem, který má s použitím těchto nástrojů zkušenosti. 4

5 Úvod Systém TomoFix je určen především ke stabilní fixaci osteotomií, které jsou poblíž kolena, bez ohledu na samotný postup při osteotomii. Vysoká stabilita fixace při použití systému TomoFix je zvláště účinná u osteotomií typu open-wedge (s otevřeným klínem) a u pacientů s nadváhou. Obsahem těchto poznámek jsou informace o vlastnostech systému TomoFix, objasnění použití implantátů a nástrojů a objednací údaje. Další informace o plánování a provádění osteotomií naleznete ve speciálních materiálech o operačních postupech prováděných dle principů AO/ASIF mediální použití systému TomoFix u proximální tibie a v lékařské literatuře. Důležitá poznámka! Operatér musí být před použitím systému TomoFix dobře a důkladně obeznámen se zásadami používání LCP dlah a jejich aplikace. Indikace Osteotomie typu open-wedge a closed-wedge: - Proximální tibie mediálně - Proximální tibie laterálně - Distálního femuru laterálně 5

6 Příklady použití Osteotomie open-wedge při valgózitě proximální tibie (HTO), bez přemosťovacího štěpu Pacientka 48 let (velmi obézní), s mediální gonartrózou, vlevo Před operací Po operaci Po operaci 6 měsíců po operaci Po následném odstranění kovových částí (15 měsíců po operaci) 6

7 Osteotomie open-wedge při valgózitě proximální tibie (HTO), bez přemosťovacího štěpu Muž 23 let (sportovec) s posttraumatickou mediální chondrální gonartrózou, mediální meniskopatií, varózní morfologický typ, vlevo Před operací Po operaci Po operaci 3 měsíce po operaci Po následném odstranění kovových částí (12 měsíců po operaci) 7

8 Osteotomie open-wedge při valgózitě proximální tibie (HTO), s osteotomickým klínem chronos 30letý muž 6 týdnů po operaci 3 měsíce po operaci 6 měsíců po operaci 12 měsíců po operaci 8

9 Osteotomie closed-wedge při valgózitě proximální tibie (HTO) Žena, 52 let, s mediální gonartrózou, vlevo Před operací Po operaci 3 měsíce po operaci 3 měsíce po operaci 9

10 Hlavní rysy a výhody systému TomoFix Základ systému TomoFix spočívá na principech interní fixace a aplikace LCP, k nimž se těsně pojí následující rysy a výhody: Interní fixace - Utahování šroubů nezpůsobuje primárně žádné zhoršení repozice a/nebo korekce (obr. 1), jelikož šroub se zajišťovací hlavou (Locking Head Screw - LHS) nezpůsobuje žádné napínání. - Axiálně a úhlově stabilní šrouby brání sekundárnímu zhoršení repozice a/nebo korekce v případě aktivní mobilizace (obr. 2). - Krevní zásobení kosti zůstává zachováno, protože se na periosteum nevyvíjí žádný tlak (obr. 3). Pro vylepšení se doporučuje použít vymezovačů (rozpěrek). Při open-wedge varizační osteotomii mediální proximální tibie (při valgózitě) je možné pod dlahou volně hýbat šlachovým spojením pes anserinus. Vymezovač 5,0 mm 10

11 Otvor LCP LCP otvor sestává ze dvou částí: A Tato část otvoru je opatřena kónickým závitem, který umožňuje bezpečnou fixaci šroubu se zajišťovací hlavou (LHS) v dlaze (viz interní fixace). B Tato část přesně vyhovuje DCU (Dynamic Compression Unit jednotka dynamické komprese), která se též používá u DCP. Jako u DCP je možné dosáhnout komprese excentrickým zavedením standardních šroubů. Tato část otvoru se nehodí pro šrouby se zajišťovací hlavou (LHS). Důležitá poznámka! Je-li první šroub, který se má zavést, šroub se zajišťovací hlavou (LHS), je důležité se ujistit o tom, že je dlaha dobře provizorně fixována. Jinak by se dlaha při zajišťování šroubu s ním otáčela a mohla by způsobit poškození měkkých tkání. Při odstraňování dlahy se velmi doporučuje nejdříve manuálně odjistit všechny šrouby a odstranit je až v druhém kroku. Při zajišťování LHS používejte výhradně šroubováku s omezovačem krouticího momentu ( ). Při fixaci osteotomie s použitím systému TomoFix umožňují vlastnosti otvorů LCP jemné intraoperační přizpůsobení korekce. Pokud by snad osteotomie openwedge nebo closed-edge způsobila frakturu protilehlé kortikalis, je tuto kortikalis možné komprimovat bez jakýchkoli problémů. 11

12 Provedení systému TomoFix Absolutní stabilita Vysoká pevnost dlahy spolu s axiálně a úhlově stabilními LHS zaručují absolutní stabilitu fixace osteotomie. To podporuje korekci, dokud nedojde ke konsolidaci, a napomáhá brzké aktivní mobilizaci. Anatomický tvar Zabraňuje podráždění měkkých tkání a zvyšuje komfort pacienta. Předoperační tvarování dlah není zapotřebí. Příklad: Systém TomoFix na laterální proximální tibii č.:

13 Optimální opora Orientace šroubů splňuje nutné požadavky, které jsou kladeny na provedení osteotomie a zaručuje optimální oporu pro kloubní plochy. TomoFix, mediální proximální tibie, č TomoFix, laterální proximální tibie, č TomoFix, laterální distální femur, č

14 chronos, hlavní rysy a výhody Klíny chronos je možné použít všude v ortopedii, kdy je součástí osteotomie nutná náhrada kosti. Díky svým vynikajícím osteokonduktivním vlastnostem se chronos zvláště dobře hodí pro přemosťování, vyplňování a korekci kostních defektů. Odběr autologní kosti zvyšuje morbiditu pacientů, prodlužuje operační čas, zvyšuje ztrátu krve a otevírá další dvířka pro vstup infekce. A právě tehdy syntetické materiály pro náhradu kosti, jako je např. chronos, nabízejí alternativu. chronos je ze syntetického materiálu - Snižuje morbiditu pacientů, jelikož není zapotřebí odběru kosti. - Použití syntetického β-tcp vylučuje potenciální možnost nebezpečí přenosu nemocí. - Standardizované a patentované výrobní procesy bezpečně zaručují mechanickou stabilitu, která je srovnatelná s mechanickou stabilitou spongiózní kosti (7,5 ± 1 MPa). chronos je osteokonduktivní - Standardizovaná makroporóznost ( µm) urychluje kostní prorůstání. - Vzájemně propojené póry umožňují rychlé vaskulární a kostní pronikání k jádru implantátu chronos. ChronOS je vstřebatelný - Čistý β-trikalciumfosfát napomáhá úplnému přetvoření implantátu chronos na vitální kost během 6 až 18 měsíců. - Makroporóznost zvyšuje absolutní velikost plochy a tudíž urychluje přetváření (remodelování). 14

15 Implantáty Mediální dlaha na proximální tibii TomoFix Mediální dlaha na proximální tibii TomoFix ( ) je přizpůsobena anatomii. Týká se to především křivosti proximální T-tyče (R), jakož i šroubů, které jsou skloněny pod úhlem 4 (obr. 4) vzhledem k dříku dlahy s otvory A, B a C vedle sebe. Dlaha těsně přiléhá k tibii. Tloušťka dlahy 2,8 mm a otvorů prostá část na úrovni osteotomie zajišťují vysokou pevnost. Zužující se konec dlahy napomáhá jejímu zavádění při užití minimálně invazivních chirurgických postupů. Otvory v dříku 1 až 4 a otvor D v hlavě dlahy vyhovují LCP a umožňují výběr mezi úhlově stabilní fixací s LHS a dynamickou kompresí standardními šrouby (nebo kombinaci obou technik). Otvory A, B a C jsou určeny pro použití LHS. Dlaha je vyrobena z ryzího titanu. Dřík dlahy 15

16 Laterální dlaha na proximální tibii TomoFix Laterální dlahy na proximální tibii TomoFix, pravá ( ) a levá ( ), jsou optimálně přizpůsobeny anatomii. Tloušťka dlahy je mezi 3,1 a 4,5 mm a zaručuje vysokou pevnost bez dráždění měkkých tkání. Zúžený konec navíc napomáhá tomu, že při zavádění dlahy TomoFix je možné použít chirurgickou techniku s minimální invazivitou. Otvor E umožňuje použití jak LHS, tak standardních šroubů. Otvory A, B, C a D jsou určeny k použití LHS. Otvory v dříku 1 a 3 odpovídají LCP a umožňují volbu mezi úhlově stabilní fixací pomocí LHS a dynamickou kompresí standardními šrouby (nebo kombinaci obou možností). Dlahy se vyrábějí z titanové slitiny (TAN). 16

17 Laterální dlaha na distální femur TomoFix Laterální dlahy na distální femur TomoFix, pravá ( ) a levá ( ), jsou optimálně přizpůsobeny anatomii. Tloušťka dlahy je 3,0 až 5,5 mm a zaručuje vysokou pevnost bez dráždění měkkých tkání. Kromě toho zúžený konec dlahy napomáhá zavádění dlahy TomoFix, takže je zapotřebí jen minimálně invazivní chirurgická technika. Otvory A a B umožňují použití LHS, jakož i standardních šroubů, obdobných těm, co se používají u LCP. Otvory C, E, F a G jsou určeny pro použití LHS. Otvory v dříku 1 až 4 odpovídají LCP a umožňují volbu mezi úhlově stabilní fixací pomocí LHS a dynamickou kompresí standardními šrouby (nebo kombinaci obou technik). Dlahy jsou zhotoveny z titanové slitiny (TAN). 17

18 Nástroje Nástroje systému TomoFix Zaváděcí blok pro mediální dlahu na proximální tibii TomoFix ( ) Zajišťuje jednoduché a správné zašroubování zavaděče vrtáků LCP ( ) opatřeného závitem do otvorů A, B, C a D u mediální dlahy na proximální tibii TomoFix ( ). Zaváděcí bloky pro laterální dlahu na proximální tibii TomoFix, pravý ( ) a levý ( ). Zajišťují jednoduché a správné zašroubování zavaděče vrtáků LCP ( ) opatřeného závitem do otvorů A, B, C, D a E u laterální dlahy na proximální tibii TomoFix, pravé ( ) a levé ( ). Při čištění je možné zajišťovací matici odmontovat. Zajišťovací matice 18

19 Zaváděcí bloky pro laterální dlahu na distální femur TomoFix, pravý ( ) a levý ( ). Zajišťuje jednoduché a správné zašroubování zavaděče vrtáků LCP ( ) opatřeného závitem do otvorů A, B, C, E, F a G u laterální dlahy na distální femur TomoFix, pravé ( ) a levé ( ). Při čištění je možné zajišťovací matici odmontovat. Zaváděcí objímka TomoFix pro Kirschnerovy dráty o průměru 2,0 mm ( ) Zajišťuje vycentrované zavádění Kirschnerových drátů až do průměru 2,0 mm do závitem opatřeného zavaděče vrtáků LCP. Ten upravuje orientaci osy šroubu a má vliv na provizorní fixaci dlahy. 19

20 Rozpěrné kleště na kosti ( ), šířka čelistí 8 mm, délka 220 mm, s distančním odpružením (softlock) Umožňují jemné doladění korekce a udržují osteotomický řez otevřený (osteotomie openwedge). Nástroje, které jsou popsány níže, se používají u šroubů se zajišťovací hlavou nebo specificky u systémů LCP 4.5/5.0. Vyjma vrtacích objímek DCP ( a ) a vrtací objímky LC- DCP ( ) jsou stále zapotřebí běžné nástroje pro práci s velkými fragmenty. Standardní nástroje LCP 4.5/5.0 Univerzální vrtací objímka LCP 4.5/5.0 ( ) Na jedné straně sestává univerzální vrtací objímka z vlastní objímky, která umožňuje soustředné a vystředěné předvrtání pro kortikální šrouby 4,5 mm pomocí vrtáku 3,2 mm. Na druhé straně je krátký zabudovaný vrták 4,3 mm, který umožňuje vycentrované předvrtání kortikalis pro závitořezné šrouby se zajišťovací hlavou 5,0 mm. A Umístěte kónickou část do části kombinovaného otvoru LCP, která je opatřená závitem, a vycentrujte. B K provrtání první kortikalis použijte pohonnou jednotku a samodržný nástavec šroubováku ( ) Středicí otvor je důležitý, jelikož zaručuje optimální zajištění samořezného LHS v dlaze. To je též zárukou maximální úhlové stability. Údržba a čištění Před čištěním je možné vrtací objímku rozmontovat. Zámek na straně vrtáku má levý závit. Z toho důvodu, chcete-li ho otevřít, otáčejte jím ve směru hodinových ručiček. Špičku vrtáku vyměňte, jakmile začne jevit známky opotřebení. 20

21 Vrták, průměr 4,3 mm ( ) Vrták 4,3 mm použijte k vyvrtání otvorů pro závitořezné šrouby LHS 5,0 mm. Zavaděč vrtáku LCP opatřený závitem pro vrtáky 4,3 mm ( ) Zavaděč vrtáku opatřený závitem umožňuje středové a ortogonální vrtání pomocí vrtáku 4,3 mm a chrání měkké tkáně před poškozením. To slouží následnému správnému zavedení závitořezných šroubů se zajišťovací hlavou a zajištění jejich optimální úhlové stability. Samodržný nástavec šroubováku 3.5 ( ) K zavedení LHS použijte pohonné jednotky. Šrouby ale pomocí pohonné jednotky nezajišťujte, jelikož její maximální krouticí moment je větší než doporučený krouticí moment při utahování LHS. K definitivnímu utáhnutí použijte šroubovák s omezovačem krouticího momentu ( ). Dávejte pozor, aby byl šroubovák řádně zasazen do šestihranného zahloubení šroubu, jinak by se zahloubení mohlo poškodit. Šroubovák s omezovačem torzního momentu pro šrouby 3,5 mm s šestihranným zahloubením ( ) Šroubovák s omezovačem krouticího momentu je určen k upevňování šroubů se zajišťovací hlavou 5,0 mm. Dává optimální krouticí moment a brání přílišnému utažení šroubu LHS. 21

22 Mediální aplikace na proximální tibiu Příprava implantátu Umístěte spodní stranu zaváděcího bloku ( ) na zadní stranu dříku dlahy. Postranní vedení napomáhá správnému umístění. Pomocí palce (1) posuňte zaváděcí blok co nejdále ve směru proximálního konce dlahy (2). První zavaděč vrtáků LCP opatřený závitem ( ) zašroubujte do středního otvoru v dlaze (B). K udržení správné pozice bloku na dlaze použijte palce. V přípravě implantátu pokračujte zašroubováním zavaděčů vrtáků LCP do proximálních otvorů dlahy A a C. Do otvorů D a 4 umístěte vymezovače ( ).

23 Fixace osteotomie Po provedení osteotomie a jejím rozevření, použijte k definitivní adjustaci rozpěrných kleští na kosti ( ). Má-li se zachovat sklon tibie, dbejte na to, aby bylo zajištěno identické rozepření ventrální a dorzální strany. Připravený implantát přiložte ke středu osteotomie tak, aby otvory A, B, C a D byly položeny proximálně od korekční mezery. Bezpečně provizorně zajistěte dlahu. Do prostředního zavaděče vrtáků LCP vložte zaváděcí objímku pro Kirschnerovy dráty 2,0 mm ( ) a zaveďte Kirschnerův drát. Drát též umožňuje pozdější kontrolu polohy šroubu pomocí rtgzesilovače. Umístění šroubu by mělo být rovnoběžné s povrchem kloubu. 23

24 S fixací dlahy začněte u ventrálního otvoru dlahy, analogicky jako je uvedeno v aplikačních poznámkách k LCP. Vrták 4,3 mm ( ) umožňuje přímý odečet vyvrtané hloubky a/nebo požadované délky šroubu. Aby byla zajištěna optimální podpora tibiálního plató, zaveďte co nejdelší přípustné závitořezné šrouby se zajišťovací hlavou (LHS) do otvorů A, B a C dlahy. Šrouby v dlaze zajistěte manuálně pomocí šroubováku s omezovačem krouticího momentu ( ). 24

25 K provedení nepřímé repozice dislokované tibiální diafýzy použijte provizorní kortikální šroub 4,5 mm, který zavedete do střední polohy v dynamické části LCP otvoru. Tím se dosáhne komprese laterální a ventrální kortikalis, což zajišťuje optimální styk kostí a vysokou stabilitu a podporuje konsolidaci kosti. Vymezovače jsou zárukou odpovídající odstupu dlahy od periostu. Krevní zásobování zůstává neporušeno a pes anserinus je pod dlahou volně pohyblivý. Tento chirurgický výkon a následující fixaci u diafýzy tibie je důležité provádět se zcela nataženou končetinou. Začněte s úhlově stabilní fixací tibiální diafýzy. Poté co zavedete LHS do otvorů 2 a 3, zaměňte vymezovač a provizorní kortikální šroub za úhlově stabilní šrouby. Abyste dosáhli úplné stability, osaďte všechny otvory dlahy šrouby LHS a proveďte korekci. U otvorů 2, 3 a 4 postačuje monokortikální fixace samořeznými a závitořeznými šrouby LHS, zatímco u otvoru 1, který je distálně od korekční mezery, se doporučuje fixace závitořezným bikortikálním šroubem LHS. Vymezovač v otvoru D na osteotomii zaměňte dlouhým závitořezným šroubem LHS. 25

26 Vyplnění mezery po osteotomii Poté co se dosáhlo stabilní fixace, je možné kvůli rychlejšímu hojení vyplnit mezeru po osteotomii syntetickou náhradou chronos. Polokruhovité osteotomické klíny chronos jsou navrženy speciálně pro toto použití. Maximální výška klínu v mm odpovídá úhlu klínu ve stupních. Určete velikost klínu chronos tak, že změříte velikost mezery po osteotomii v mm nebo ve stupních. Zvolte klín, který odpovídá rozměru korekční mezery nebo větší. Promyjte kostní náhradu chronos pacientovou krví, aby se zajistila optimální remodelace. Použijte standardní perfúzní stříkačku, do níž dáte pacientovu krev a osteotomický klín chronos. Ze stříkačky vytlačte vzduch, uzavřete ji a promyjte uzavřený klín tím, že stříkačkou několikrát zapumpujete. Přizpůsobte perfundovaný osteotomický klín chronos průměru mezery. Osteotomické klíny chronos je možné tvarovat (ořezat) skalpelem, pilou, dlátem nebo Lindemannovou frézou. Zakliňte chronos do mezery po osteotomii, pevně ho usaďte v kortikální kosti mezery. Odstraňte veškerý přečnívající materiál implantátu chronos a vložte ho zúženého konce mezery. Jednotlivé kroky: - Změřte mezeru po osteotomii - Vyberte odpovídající osteotomický klín chronos - Promyjte osteotomický klín pacientovou krví - Přizpůsobte rozměry - Zakliňte kostní náhradu chronos do kortikální kosti mezery po osteotomii - Odstraňte všechen přečnívající materiál kostní náhrady chronos (tento přebývající materiál vložte do zúženého konce mezery po osteotomii) 26

27 Laterální aplikace na proximální tibiu Příprava implantátu Umístěte spodní stranu zaváděcího bloku (pravý , levý ) na proximální část dlahy. Tříbodové usazení zajišťuje správné umístění. První zavaděč vrtáků LCP opatřený závitem ( ) zašroubujte skrze zavaděč vrtáků zaváděcího bloku do otvoru A dlahy (1). Utáhněte zajišťovací matici zaváděcího bloku, čímž se zavaděč vrtáků zajistí (2). V přípravě implantátu pokračujte zašroubováním zavaděčů vrtáků LCP do dalších proximálních otvorů dlahy (D nebo E). Do otvoru 3 umístěte vymezovač 5,0 mm ( ). 27

28 Fixace osteotomie Po provedení osteotomie orientujte připravený implantát paralelně k tibiální diafýze a provizorně ho fixujte. Do zavaděče vrtáků LCP opatřeného závitem vložte zaváděcí objímku pro Kirschnerovy dráty 2,0 mm ( ). Kirschnerův drát přitom umožňuje kontrolovat pozdější umístění šroubu pomocí rtg-zesilovače. S fixací dlahy TomoFix začněte proximálně k mezeře po osteotomii, analogicky jako je uvedeno v aplikačních poznámkách k LCP. Aby byla zajištěna optimální podpora tibiálního plató po předvrtání, zaveďte dva dlouhé závitořezné šrouby se zajišťovací hlavou (LHS) do otvorů D a E dlahy. Je-li to zapotřebí, zaveďte další závitořezné šrouby LHS do otvorů A a C. Ke kompresi seříznutých povrchů kosti použijte provizorního kortikálního šroubu 4,5 mm zavedeného pod úhlem distálně do otvoru 1. Vymezovač tím, že zaručuje odpovídající odstup dlahy od periostu, zajišťuje to, že zásobování krví není narušeno. 28

29 V oblasti dříku fixujte dlahu úhlově stabilními šrouby. Poté co zavedete LHS do otvoru 2, zaměňte vymezovač (otvor 3) a provizorní kortikální šroub (otvor 1) za úhlově stabilní šrouby. Léčebný postup je nutné kvůli úplné stabilitě dokončit zavedením tří šroubů LHS do proximální části osteotomie, jakož i osazením všech otvorů v dříku dlahy. Je třeba, aby první šroub zvedený distálně od korekce byl bikortikální. Osazení dvou nejdistálnějších otvorů monokortikálními šrouby zaručuje dostatečnou stabilitu. 29

30 Laterální aplikace na distální femur Příprava implantátu Umístěte spodní stranu zaváděcího bloku (pravý , levý ) na proximální část dlahy. Tříbodové usazení zajišťuje správné umístění. První zavaděč vrtáků LCP opatřený závitem ( ) zašroubujte skrze zavaděč vrtáků zaváděcího bloku do otvoru A dlahy (1). Utáhněte zajišťovací matici zaváděcího bloku, čímž se zavaděč vrtáků zajistí (2). V přípravě implantátu pokračujte zašroubováním zavaděčů vrtáků LCP do dalších proximálních otvorů dlahy (F nebo E). Do otvoru 4 umístěte vymezovač 5,0 mm ( ). 30

31 Fixace osteotomie Po provedení osteotomie orientujte připravený implantát paralelně k femorální diafýze a provizorně ho fixujte. Do zavaděče vrtáků LCP opatřeného závitem vložte zaváděcí objímku pro Kirschnerovy dráty 2,0 mm ( ). Kirschnerův drát přitom umožňuje kontrolovat pozdější umístění šroubu pomocí rtg-zesilovače. S distální fixací dlahy TomoFix začněte analogicky, jako je uvedeno v aplikačních poznámkách k LCP. Po předvrtání zaveďte do otvorů C, E, F a G čtyři dlouhé závitořezné šrouby se zajišťovací hlavou (LHS). Otevření korekční mezery může vést k prasknutí protilehlé kortikalis. K dosažení nepřímé repozice a komprese této fraktury použijte provizorní kraniálně stoupající kortikální šroub zavedený do otvoru 1. Vymezovač uchová krevní zásobování, poněvadž zajistí odpovídající odstup mezi dlahou a periostem. 31

32 Zaveďte samořezné, závitořezné šrouby LHS monokortikálně do neobsazených otvorů v dříku dlahy (otvory 2 a 3), čímž se zajistí úhlová stabilita dlahy. Poté nahraďte provizorní kortikální šroub (otvor 1) a vymezovač (otvor 4) úhlově stabilními šrouby. K úplnému dokončení léčebné procedury a dosažení absolutní stability je ještě zapotřebí zavést čtyři LHS distálně ke korekční mezeře a osadit všechny otvory v dlaze, které jsou proximálně k osteotomii. Do otvoru, který je ke korekční mezeře nejproximálněji, zaveďte dlouhý závitořezný šroub LHS. K vyplnění mezery po osteotomii použijte polokruhovitý osteotomický klín chronos. 32

33 Sada nástrojů TomoFix Kazety na nástroje Sada nástrojů TomoFix sestává ze dvou kazet z plastiku a víčka. Kazety je možné zakládat nad sebou ( štokovat ) a zajistit pomocí dvou páček, které jsou zabudovány do víčka. Jakmile dojde k zajištění, představují celistvé plastikové pouzdro (SYNCASE). Základní výbava sady nástrojů TomoFix ( ) zahrnuje pouze nástroje, které se používají u systému TomoFix se šrouby se zajišťovací hlavou. Objednací číslo Popis Množství Sada nástrojů TomoFix Kazeta SYNCASE pro sadu nástrojů TomoFix, která sestává z: Základní kazety na nástroje 1 ks Kazeta na doplňkové nástroje Víčko ke kazetě SYNCASE pro sadu nástrojů TomoFix 1 ks 1 ks 33

34 Nástroje Objednací číslo Popis Zaváděcí blok TomoFix pro mediální dlahu na proximální tibii Zaváděcí blok TomoFix pro laterální dlahu na proximální tibii, pravý Zaváděcí blok TomoFix pro laterální dlahu na proximální tibii, levý Zaváděcí blok TomoFix pro laterální dlahu na distální femur, pravý Zaváděcí blok TomoFix pro laterální dlahu na distální femur, levý Zavaděč vrtáku LCP opatřený závitem pro vrtáky 4,3 mm Zaváděcí objímka TomoFix pro Kirschnerovy dráty 2,0 mm Množství 1 ks 1 ks 1 ks 3 ks 1 ks Vrták, průměr 4,3 mm 2 ks Nástavec vrtáku 3.5, samodržný Šroubovák s omezovačem krouticího momentu Univerzální vrtací objímka LCP 4.5/ Rozpěrné kleště na kosti, s odpružením (softlock) 1 ks 1 ks 1 ks 1 ks Extrakční šroub, kónický 1 ks S Vrták, průměr 3,5 mm, na kov 1 ks 34

35 Implantáty TomoFix Dlahy Objednací číslo Popis Mediální dlaha TomoFix na proximální tibii Laterální dlaha TomoFix na proximální tibii, pravá Laterální dlaha TomoFix na proximální tibii, levá Laterální dlaha TomoFix na distální femur, pravá Laterální dlaha TomoFix na distální femur, levá 4 Počet otvorů v dříku 35

36 Sada šroubů TomoFix 4,5/5,0 mm Kazety na šrouby Sada šroubů TomoFix sestává z kazety z plastiku a víčka. Dají se do ní uložit jak šrouby se zajišťovací hlavou 5,0 mm, tak standardní šrouby na velké fragmenty. Objednací číslo Popis Množství Sada šroubů TomoFix 4,5/5,0 mm Kazeta SYNCASE pro sadu šroubů TomoFix, která sestává z následujícího: Kazeta na šrouby 1 ks Plastikový zásobník s víčkem Víčko ke kazetě SYNCASE pro sadu šroubů TomoFix 1 ks 1 ks 36

37 Šrouby TomoFix Objednací číslo Popis Šroub se zajišťovací hlavou (LHS), SD/ST, délka 26 mm Šroub se zajišťovací hlavou (LHS), ST, délka 36 mm Šroub se zajišťovací hlavou (LHS), ST, délka 40 mm Šroub se zajišťovací hlavou (LHS), ST, délka 44 mm Šroub se zajišťovací hlavou (LHS), ST, délka 50 mm Šroub se zajišťovací hlavou (LHS), ST, délka 55 mm Šroub se zajišťovací hlavou (LHS), ST, délka 60 mm Šroub se zajišťovací hlavou (LHS), ST, délka 65 mm Šroub se zajišťovací hlavou (LHS), ST, délka 70 mm Šroub se zajišťovací hlavou (LHS), ST, délka 75 mm Šroub se zajišťovací hlavou (LHS), ST, délka 80 mm Šroub se zajišťovací hlavou (LHS), ST, délka 85 mm Vymezovač (distanční vložka), průměr 5,0 mm, délka 2,0 mm Kortikální šroub 4,5 mm, ST, délka 24 mm Kortikální šroub 4,5 mm, ST, délka 28 mm Kortikální šroub 4,5 mm, ST, délka 32 mm Kortikální šroub 4,5 mm, ST, délka 36 mm Kortikální šroub 4,5 mm, ST, délka 40 mm Kortikální šroub 4,5 mm, ST, délka 44 mm Kortikální šroub 4,5 mm, ST, délka 48 mm Kortikální šroub 4,5 mm, ST, délka 52 mm Množství 10 ks 2 ks 4 ks 4 ks 4 ks 4 ks 4 ks 4 ks 4 ks 4 ks 4 ks 4 ks 3 ks 2 ks 2 ks 2 ks 2 ks 2 ks 2 ks 2 ks 2 ks 37

38 Osteotomické klíny chronos Objednací číslo Popis S Klín chronos, β-trikalciumfosfát, polokruhový, úhel 7, pórovitost 70 % S Klín chronos, β-trikalciumfosfát, polokruhový, úhel 10, pórovitost 70 % S Klín chronos, β-trikalciumfosfát, polokruhový, úhel 13, pórovitost 70 % 38

39 Literatura 1 Insall, J. N., Scott, W. N.: Surgery of the Knee (Chirurgie kolena), 3. vyd., Churchill Livingstone Verlag, Müller, W.: High Tibial Osteotomy (Osteotomie proximální tibie), European Instructional Course Lectures (Přednášky evropského instruktážního kurzu), sv. 5, The British Editorial Society of Bone and Joint Surgery (Britská redakce společnosti kostní a kloubní chirurgie), Paley, D.: Principles of Deformity Correction (Principy korekcí deformit), Springer, Tepic, S., Perren, S.M. (ed.), PC-Fix, Injury; sv. 26, Supplement (dopl.) 2, Kregor, P. (ed.), LISS, Injury sv. 32, Supplement (dopl.) 3, Rüedi T. a kol.: AO/ASIF Principles of Fracture Management (Principy AO/ASIF a náprava zlomenin), Thieme Verlag, Lobenhoffer, P., De Simoni, C., Staubli, A.E.: Open-Wedge High-Tibial Osteotomy With Rigid Plate Fixation (Osteotomie proximální tibie typu open-wedge s fixací pevnou dlahou), Techniques in Knee Surgery (Chirurgické postupy při nápravě kolena), sv. 1, č. 2, Lippincott Williams & Wilkins, prosinec

40