AKO OVPLYVŇUJE ELIMINAČNÁ LIEČBA SEPTICKÉHO PACIENTA. DFNsP Banská Bystrica II. KPAIM SZU Chovanová N., Petrík O., Králinský K.

Transkript

1 AKO OVPLYVŇUJE ELIMINAČNÁ LIEČBA SEPTICKÉHO PACIENTA DFNsP Banská Bystrica II. KPAIM SZU Chovanová N., Petrík O., Králinský K.

2 Kazuistika 4 rozdielni pacienti 4 rozdielne základné diagnózy 1 spoločná život ohrozujúca komplikácia 1 spoločná pomoc Continual renal replacement therapy

3 Kazuistika Vaneska 15 ročná slečna s rhabdomyosarkómom pravého stehna po ukončení 1.cyklu chemoterapie Terajšie ochorenie: 2 dni trvajúce febrility, hnačky a zvracanie, bolesti pravého stehna Klinický obraz: tachykardia, hypotenzia, oligúria Krvný obraz: pancytopénia Biochemické parametre: CRP 320mg/l, PCT 122ug/l USG pravého kolena: tekutinová kolekcia pod nekrotickou kožou pri konci Prevotovho prútu

4 Kazuistika Vaneska Pri príjme... Protokolárna ATB liečba febrilnej neutropénie (pip/taz, vankomycín, flukonazol) 1.deň hospitalizácie... Septický šok s hemodynamickou instabilitou, vzostup ZA CT pravého stehna: osteomyelitída s paraoseálnymi abscesmi zmena ATB liečby (vankomycin, meropenem, klindamicin, kolistin, flukonazol) Antivirotická liečba pre Herpes labialis, suplementácia IVIG, HCN pri katecholamín rezistentnom šoku Kardiologický nález: elevácia troponínu, EFLV 30%, endomyokarditída 2. deň hospitalizácie... Respiračná insuficiencia s UPV, pľúcny edém agresívny ventilačný režim APRV Tekutinový overload + sepsa kontinuálne venovenózna hemofiltrácia

5 Kazuistika Richard 16 ročný doteraz zdravý pacient preložený z infekčného oddelenie, kde hospitalizovaný pre febrility, zvracanie a hnačky a makulopapulózny exantém Terajšie ochorenie: Progresia kožného nálezu pri plnej ATB liečbe, rozvoj desaturácii a cirkulačnej instability Klinický obraz: afebrilný, TK 91/41, PP 81/min, PD 25/min ncpap flow 2l/min Krvný obraz: mierna leukocytóza s neutrofíliou, trombocytopénia Biochemické parametre: troponín 0,13ug/l, CRP 148 mg/l, PCT 8,9ug/l, IL

6 Kazuistika Richard Pri príjme... Empricky zmenená ATB liečba (ciprofloxacin, metronidazol), nízkodávková katecholamínová podpora, forsírovaná diuréza 1. deň hospitalizácie... Zhoršenie kožného nálezu, antivirotiká, suplementácia IVIG Progresia kardiorespiračného zlyhania UPV + katecholamínová podpora adrenalín + noradrenalín Kardiologický nález: karditída pri dobrej kontraktilite (troponín 2,8ug/l) 2. deň hospitalizácie... Elevácia ZA, leukocytóza (42x10⁹/l, 95% neutrofilov) Bez bakteriálneho kultivačného záchytu empirická zmena ATB liečby (meropenem, vankomycín, flukonazol) Sepsa kontinuálne venovenózna hemofiltrácia

7 Kazuistika Adam 9 ročný pacient, účastník autonehody nájdený mimo vozidla, s polytraumou s dominanciou kraniocerebrálneho poranenia Terajšie ochorenie: CT polytrauma protokol: viacpočetné petechiálne hemoragie mozgu, sinusitída, kontúzne pľúca, fraktúra klavikuly Klinický obraz: UPV, analgosedovaný, K-P stabilizovaný Krvný obraz: mierna leukocytóza Biochemické parametre: v norme

8 Kazuistika Adam Pri príjme... Zahájený konzervatívny postup, neurointenzívny režim cestou thiopentalovej kómy ATB prekrytý 3. generačným cefalosporínom Po 72 hodinách... Pri stabilných ICP ukončený neurointenzívny režim, ponechaný analgosedovaný Elevácia ZA, kultivačný záchyt Staph. aureus zo spúta, zmena ATB terapie (ciprofloxacin, gentamicin, fluconazol) Na 5. deň... Generalizované herpetiformné vezikulopapulózne eflorescencie. Antivirotická liečba (aciklovir) Na 6. deň... Retencia tekutín pri diuretickej liečbe, vzostup azotémie (urea 22 mmol/l, kreatinín 185umol/l) Anizokória, CT počínajúci difúzny edém mozgu. Vzostup ZA, zmena ATB terapie (meropenem, linezolid, metronidazol), rozvoj septického šoku Tekutinový overload + azotémia + sepsa kontinuálna venovenózna hemofiltrácia

9 Kazuistika Dávid 9 ročný pacient, účastník autonehody nájdený mimo vozidla, s polytraumou s dominanciou kraniocerebrálneho poranenia, po KPR Terajšie ochorenie: CT polytrauma protokol: subdurálne a subarachoidálne krvácanie FTP s presunom stredočiarových štruktúr, retrobulbárny hematóm, sinusitída, kontúzne pľúca, fraktúra klavikuly a sterna Klinický obraz: UPV, analgosedovaný, K-P stabilizovaný Krvný obraz: v norme Biochemické parametre: v norme

10 Kazuistika Dávid Pri príjme... Ľavostranná dekompresívna kraniektómia, neurointenzívny režim cestou thiopentalovej kómy ATB prekrytý 3. generačným cefalosporínom Po 96 hodinách: Pri stabilných ICP ukončený neurointenzívny režim, ponechaný analgosedovaný Elevácia ZA, kultivačne Staph. aureus zo spúta, zmena ATB terapie (ciprofloxacin, gentamicin, fluconazol) Na 6. deň... Generalizované herpetiformné vezikulopapulózne eflorescencie. Antivirotická liečba (aciklovir) Na 7.deň... Retencia tekutín pri plnej diuretickej liečbe, vzostup azotémie (urea 23,5mmol/l, kreatinín 140 umol/l) Vzostup ZA, zmena ATB terapie (meropenem, linezolid), rozvoj septického šoku a MODF Tekutinový overload + azotémia + sepsa kontinuálna venovenózna hemofiltrácia

11 Kontinuálna eliminačná liečba Režim: Kontinuálna venovenózna hemofiltrácia Zapojenie: Predilúcia ev. kombinácia predilúcia + postdilúcia Ultrafiltration rate: Vaneska: 82ml/kg/h Richard: 66ml/kg/h Adam: 64ml/kg/h Dávid: 55ml/kg/h Antikoagulácia: HVHF Nefrakcionovaný heparín Kontrola INR + APTT á 12hod (2,0-2,5 násobok normy) Bedside ACT á 1-3hod ( sekúnd) Úprava dávok ATB pri CRRT a prísne sledovanie hladín!!!

12 Vaneska CRP mg/l PCT ug/l Adrenalín ug/kg/min Noradrenalín ug/kg/min Laktát Pred CVVH ,2 0,1 2,0 1,0 Po 12 hod ,2 0,1 1,7 0,5 Po 24 hod ,1 0,1 1,9 0,3 FiO2 Po 36 hod ex 0,03 1,3 0,25 Po 48 hod ,01 ex 1,0 0,3 Po 72 hod 65 4,52 0,02 0,04 0,9 0,3 Richard CRP mg/l PCT ug/l Adrenalín ug/kg/min Noradrenalín ug/kg/min Laktát FiO2 Pred CVVH ,33 0,3 4,1 0,6 Po 12 hod ,35 0,35 2,2 0,35 Po 24 hod ,05 0,15 2,3 0,25 Po 36 hod ,07 0,1 1,5 0,3 Po 48hod ,1 0,14 1,8 0,25 Po 72 hod ,11 0,11 1,4 0,25

13 Adam CRP mg/l PCT ug/l Adrenalín ug/kg/min Noradrenalín ug/kg/min Laktát FiO2 Pred CVVH ,4 0,2 0,4 5,3 1,0 Po 12 hod ,3 0,3 0,04 2,4 0,8 Po 24hod ,2 ex 1,9 0,4 Po 36hod ,22 ex 3,4 0,3 Po 48 hod ,2 ex 2,4 0,3 Po 72 hod ,13 ex 1,7 0,3 Dávid CRP mg/l PCT ug/l Adrenalín ug/kg/min Noradrenalín ug/kg/min Laktát FiO2 Pred CVVH ,4 1,0 5,0 0,7 Po 12 hod ,2 0,15 4,2 0,5 Po 24hod ,2 0,1 4,6 0,5 Po 36hod ,28 ex 3,9 0,4 Po 48 hod ,2 ex 3,0 0,35 Po 72 hod ,05 ex 2,2 0,35

14 Výsledky Pokles zápalových parametrov pri správnej ATB liečbe Stabilizácia hemodynamiky, výrazná redukcia, poprípade možnosť úplného vysadenia katecholamínovej podpory Úprava vnútorného prostredia a metabolickej acidózy Prechod na konvenčnú ventiláciu, zvoľňovanie ventilačných parametrov a detrakcia oxygenoterapie Vyliečenie všetkých 4 pacientov ad integrum (Vaneska pokračuje v onkologickej protokolárnej liečbe)

15 Sepsa Fulminantné uvoľnenie prozápalových a protizápalových mediátorov do krvného riečiska Dlhodobá aktivácia cytokinínov oxidačný stres a hyperkatabolizmus multiorgánové poškodenie smrť

16 Sepsa a kontinuálna mimotelová eliminačná liečba Nešpecifické odstraňovanie zápalových mediátorov a mikrobiálnych toxínov obnova imunitnej homeostázy Metódy CRRT: Hemoadsorbcia: väzba a neutralizácia cytokinínov, chemokinínov, antigénov, endotoxínov HVHF: účinný klírens krvi, odstraňovanie cytokinínov rozpustných vo vode s veľkosť 5-60kDa 50-70ml/kg/h (kontinuálne 24 hodín) ml/kg/h (4-8 hodinové cykly striedajúce sa s cyklami konvenčnej CVVH pri rýchlosti 35ml/kg/h) Primárna liečba sepsy: identifikácia zdroju, skorá ATB liečba a hemodynamická a ventilačná podpora CRRT je iba doplňujúca liečba!

17 High volume hemofiltration Zlepšenie oxygenácie arteriálnej krvi

18 High volume hemofiltration Stabilizácia hemodynamiky

19 High volume hemofiltration Pokles zápalových mediátorov, zlepšenie oxygenácie arteriálnej krvi, zlepšené prežívanie pacientov

20 Hemoabsorbcia Účinná forma liečby ťažkej sepsy a septického šoku

21 Skutočne je to tak? Eliminačná liečba nepriniesla výraznejší benefit v prežívaní septických pacientov

22

23 Kontinuálna eliminačná liečba Zlepšenie tkanivovej perfúzie a oxygenácie Optimalizácia tekutinového príjmu Hemodynamická a metabolická stabilita Kontrola telesnej teploty Podávanie farmák a krvných derivátov bez reštrinkcie tekutín Pokrytie nutričných požiadaviek

24 Ako môžeme pomôcť pacientom v Banskej Bystrici Vysokoobjemová hemofitrácia Prístroj so septickou hemoadsorpčnou kapslou Pacienti nad 50 kg!!! Vyšetrenie Interleukínu 6 Antikoagulácia cestou nefrakcionovaného heparínu ev. regionálna citrátová antikoagulácia

25 ĎAKUJEM ZA POZORNOSŤ

26 Zdroj sepsy Vanesa: Staph. aureus z rany Richard: HHV 6, coxackie, bez bakteriálneho záchytu Adam: Pseudomonas aeruginosa zo spúta, imunodeficit Dávid: Staph. Aureus zo spúta???, imunodeficit