Jak bych (ne)chtěl být živen

Transkript

1 Jak bych (ne)chtěl být živen M. Matějovič

2 Muž, 36 let, obezita 125 kg, úmyslná redukční dieta pokles váhy o 25 kg/3 měsíce Autonehoda, polytrauma, hemoperitoneum, sutura mezenteria, resekce 30 cm ilea po 16h od operace (D1): UPV, bazální analgosedace, NOR 0.2, laktát 1.6, diu 70 ml/h, bez potřeby krevních derivátů, IAP 15 cmh2o

3 Měl/chtěl bych být v roli pacienta živen od D1? Malnutrice Akutní inzult

4 Energie kcal/kg/den Protein g/kg/den Časná akutní fáze D 1-4

5 Energie kcal/kg/den Protein g/kg/den Časná akutní fáze D 1-4 Riziko: relativní overfeeding

6 Energie kcal/kg/den Protein g/kg/den Časná akutní fáze D 1-4 Pozvolné navyšování (ne overfeeding!) 2000 kcal 100 g B 75% 50% 25%

7 No ano, ale tento pacient je přeci malnutriční PermiT trial 2017 (NEJM 2015, AJRCCM 2017), Doig (Lancet 2015) - pacienti ve vysokém riziku malnutrice nejsou nízkokalorickou úvodní výživou poškození, opak může být pravdou

8 Jakou cestou bych chtěl/měl být živen? EN první volbou Resekce ilea Anastomoza Vazopresory

9 Pacient na vazopresorech: jak se rozhodujete, kdo může být živen enterálně? Faktory: normalizace laktátu, trend vazopresorů, potřeba tekutin, FV břicho - pokud OK : EN ml/h, Ne postpyloricky, GRV! (maladaptace) Dávka > ucg/kg/min 4 x vyšší incidence NODB a střevní pseudoobstrukce

10

11 3-4. den podfouklé břicho, IAP 25 cmho2, zbytky NGS nad 600 ml/den, bez známek leaku anastomózy/jiné NPB Jak bych chtěl/měl být živen? Pokračuji v N-GEV, přidám prokinetika, řeším IAH Zavedu N-JEV, pokračuji ve výživě, řeším IAH EN stop, živým parenterálně, řeším IAH EN stop, živým parenterálně, uvažuji o NJ sondě s gastrickou drenáží (Freka), řeším IAH

12 Energie kcal/kg/den Protein g/kg/den Časná akutní fáze D 1-4 Post-akutní fáze D 3-7 Pozvolné navyšování (ne overfeeding!) Cíl 1 E: kcal/kg/den P: 1.3 g/kg/den nebo 100% dle IC Stavět proti sobě EN a PN není nadále odůvodnitelné 75% D % 50% 25% Časná mobilizace

13 Energie kcal/kg/den Co bych chtěl dostat za PN? Protein g/kg/den Časná akutní fáze D 1-4 Post-akutní fáze D 3-7 Pozvolné navyšování (ne overfeeding!) Cíl 1 E: kcal/kg/den P: 1.3 g/kg/den nebo 100% dle IC ml kcal g 75% D % 50% 25% Časná mobilizace

14 Platí nejen pro PN..! Standard 1 kcal/ml 1000 ml 1000 kcal/40 g B = rychlost 40 ml/h kontinuálně Energy 1.5 kcal/ml 1000 ml 1500 kcal/60 g B = rychlost 40 ml/h kontinuálně Protein/high protein 1.0 kcal/ml 1000 ml 1000 kcal/ g B = rychlost 40 ml/h kontinuálně Energy + high protein kcal/ml 1000 ml kcal/ g B = rychlost 40 ml/h kontinuálně

15 Den 5 Při kombinované EN + PN (2000 kcal; 25 kcal/kg) pokles P na 0.54 mmol/l Co bych chtěl/měl udělat: Pokračuji stejně, suplementuji P + thiamin Výživa dočasně stop + P Redukce energetického příjmu o více než 50% + P, thiamin

16 Den 8 nozokomiální pneumonie, septický šok, reintubace, CRRT Co bych chtěl/měl udělat: Pokračuji v G-EV dle tolerance Změna na TPN Redukce výživy na 50% Výživa dočasně stop Jiný postup?

17 D11 zotavování, ale svalová slabost Před ICU Funkční kapacita Pod 45 let do 2 týdnů na ICU Během a po ICU Téměř 50 % pacientů, kteří strávili na ICU více než 2 týdny, se není schopno bez pomoci obstarat (oblékání, mytí) ještě rok od propuštění Slabost, únava, nízká tolerance námahy přetrvává ještě 5 let Křehký pacient Nad 65 let nad 2 týdny na ICU Prvních 6 měsíců je rozhodujících! Poté plateu efekt Práh funkční kapacity

18 Protrahovaný ICU pobyt Časná akutní fáze D 1-4 Post-akutní fáze > D5 Long ICU stay Pozvolné navyšování (ne overfeeding!) Cíl 1 E: kcal/kg/den P: 1.3 g/kg/den nebo 100% dle IC 75% D5 100 % Cíl 2 E: 30 kcal/kg/d P: 1.5 g/kg/d Long term ICU Post ICU cíl 25% 50% Zvaž pokračující EN, ONS nebo proteinové doplňky Časná mobilizace Cvičení Zanten et al. Critical Care (2019) 23:368

19 D13: průjmy (neinfekční) při plné EN kdy zvažujete, že vstřebávání živin je nedostatečné a je vhodná doplňková PN? Objem stolice > ml/den

20 22. den překlad na stand. odd., 20 kg úbytek váhy (70 kg, normální BMI), EN + se začíná rozjídat. Nutriční doporučení z ICU? P.o. P.o. + suplementa EN P.o. + EN Jiná strategie?

21 Propuštěním z JIPu nic nekončí ICU pobyt je jen piece of pie, kde výživa bitvu nevyhrává, ale špatně vedená ji může prohrát

22 Post ICU realita? 55% jen p.o. 37% E 48% B 2000 kcal EE dle IC a 112g B

23 Výživa pacienta per os příjem Cave: pojem pacient je rozjedený

24 Přestože víme, jaké důsledky malnutrice přináší Pouze 1 ze 3 pacientů na stand.odd. sní denní porci jídla Jen 14% pacientů, kteří mají dovoleno jíst, ale nejí, dostanou doplňkovou výživu a/nebo umělou výživu (JPEN J Parenter Enteral Nutr 2019;43: )

25 Co ještě ne? Víte kolik času stráví vaši pacienti v posteli? 83-95%! Imobilizace je sama o sobě příčinou funkčního poklesu znemožňujícího vykonávat běžné denní aktivity po propuštění Funkční pokles (detraining, deconditionining) až 40% po prvních dnech hospitalizace

26 Devastující vliv prosté imobilizace 1-2 týdny: Zdravý neaktivní sval atrofuje rychlostí 0.5%/den Ztráta svalové tkáně z jedné Imobilizované končetiny Svalová síla klesá 3x rychleji než je rychlost úbytku svalů

27 Nemocniční gym-bed

28 Nic nekončí ani propuštěním z nemocnice, naopak

29 Dr. Keys Minnesota Starvation Experiment The Biology of Human Starvation, zdravých dobrovolníků, 3200 kcal denně příjem 1570 (carbohydrate rich and protein poor), 3 měsíce + 35km chůze/týden

30 Minnesota Starvation Experiment Recovery period 70 kg původně zcela zdravý muž potřebuje kcal/den k obnovení váhy a LBM v průběhu dalších 6 měsíců 2 let The Biology of Human Starvation, 1950

31 Energie kcal/kg/den Protein g/kg/den Časná akutní fáze D 1-4 Post-akutní fáze > D5 Stand. odd. nebo long ICU stay Po propuštění Pozvolné navyšování (ne overfeeding!) 25% 50% Cíl 1 E: kcal/kg/den P: 1.3 g/kg/den nebo 100% dle IC 75% D5 100 % Cíl 2 E: 30 kcal/kg/d P: 1.5 g/kg/d Long term ICU Post ICU cíl Zvaž pokračující EN, ONS nebo proteinové doplňky Cíl 3 Cíl rekonvalescence E: 35 kcal/kg/den P: g/kg/den Zvaž pokračující EN, ONS nebo proteinové doplňky Časná mobilizace Cvičení Rehabilitace Zanten et al. Critical Care (2019) 23:368

32 Intensive Care Unit acquired Functional Decline

33 Hlavní cíl výživy (medicíny!) Funkční výsledek: kvalita a rychlost zotavení