Delirium pohled paliatra Ladislav Kabelka, Oblastní charita Rajhrad Dům léčby bolesti s hospicem sv. Josefa
WHO 2002 Palliative care is an approach that improves the QoL of patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness through the prevention and relief of suffering early identification impeccable assessment and treatment
Závěr života a delirium? Terminální stav hodiny, dny, až výjimečně týdny, bezprostřední umírání, DNR i dle zákona, withdraw- withhold Terminální stádium týdny až měsíce End of life care PLÁN PÉČE Prevalence: 30-50%, v terminálním stavu až 70% Vyšší riziko u seniorů ve věku nad 75-80 let CAVE: sy. demence a nasedající deliria 2030 prognóza více jak 500 000 pac. s demencí v ČR (2000_Chochinov_Breitbart_ Handbook of Psychiatry in Palliative Medicine)
Východiska Delirium je stavem výrazné úzkosti u nemocného Snižuje zásadně kvalitu života nemocného i jeho blízkých Výrazně komplikuje plán péče pro ošetřující tým ZHORŠUJE morbiditu i mortalitu
Příznaky deliria Prodromy: neklid, úzkost, poruchy spánku, nervozita Rychlá fluktuace stavu (minuty až hodiny, trvání spíše výjimečně dny) Porucha pozornosti a psychomotorické aktivity Poruchy emocí, vnímání (také iluze, halucinace), desorientace osobou, místem, časem, poruchy paměti Spánková inverze: sun-down fenomén
Klinicky? Hypoaktivní spíše sedace, apatie (spojeno více s hypoxií, neléčená bolest u pokročilé demence, hepatální či metabolickou encephalopatií) Hyperaktivní spíše agitace Smíšené delirium častý model u pacientů v posledních měsících života, střídání emoční a PM aktivity či inaktivity v čase
Otázky? Jedná se o pacienta s delirantním stavem? Jde o projevy syndromu demence? Jde o nasedající delirium u syndromu demence?
Otázky? Je delirium odklonitelné terapií prostředím, psychologickou a spirituální podporou? Je reverzibilní? Jedná se o pacienta v terminálním stavu? Reverzibilita jen cca u 20% pacientů.. Je nutná farmakologická intervence? Jak se postavíme v plánu péče k řešení přechodné sedace?
Jak přistoupit k vyšetření deliria? Jsou symptomy? Co LÉKOVÁ KARTA? MMSE orientačně, PAINAD scale Interní zhodnocení, anamnéza, resp. dokumentace: Je nějaký (lépe reverzibilní) medicínský důvod pro poruchy mozkové činnosti? HYDRATACE + HYPOXIE + LÉKY + KVALITA PÉČE (důstojnost)
Škála PAINAD
Desatero neonkologické paliativní péče Jaká je kognice nemocného, deliria Výživa kalorie Aktivita základního či základních- onemocnění Fyzická aktivita v RHB Sociální adaptabilita kontakt s rodinou, možnost Fáze dle Kubler Rossové Bolest Dušnost Životní motivace, spontaneita given up, hardliness (vzdát se, nezdolnost) Spirituální život pacienta, podpora ve víře, životní bilance
Léčba delíria Komunikace neverbální prvky EMOCE!! + terapie prostředím + podpora rodině REVERZIBILNÍ příčiny hydratovat (s.c.), stabilizovat KP, zabezpečit výživu, kortikoidy u meta či tu CNS (dexona s.c. 8-16 mg v úvodu) Haloperidol (gtts, tbl., s.c.), tiapridal, risperdal Midazolam s.c., trazodon 75-150mg/noc, alprazolam Pečlivě DOKUMENTOVAT!!
Léčba delíria terminální stav Někdy není možné vyhnout se SEDACI KOMUNIKACE v týmu rozhodnutí (plán péče) dokumentace důvodů rodina info a umožnit doprovázet Pravidelně přehodnocovat, snažit se dále o s.c. hydrataci cca 500ml/den (CAVE vlhké fenomeny na plicích), perfektní oš. péče
Příběh Petry K. díl 1., leden 2013 Učitelka, 85 let, žije s dcerou (55 let) 2 roky v Brně, pochází z Vysočiny Před ½ rokem: doma pád, TIA, několik let bolesti kloubů, občas se v chůzi zadýchá, určitě do schodů V noci občas neklidná, stolice na zemi občas či moč v posteli, ráno si to uvědomuje a velmi ji to trápí, často spí přes den a v noci chodí po domě Alb 29, CB 58, svalová atrofie, sní cca 50% (cca 700kcal) PL: hypnogen 1/N, digoxin, enap 10mg/den (TK 110/60 v klidu) Jak vy vidíte vhodný plán péče? 14
Příběh Petry K. díl 2., únor 2013 První úterý v únoru nalezne dcera maminku v pokoji, na zemi, pomočenou, nekontaktní RZP-NK- stp. Drop atac- ale zhoršení kognice, MMSE 13, ADL 40, plná závislost, Alb 27, CB55, příjem cca 30% per os Lékaři nabídnou LDN- dcera odmítá, zůstává doma z práce a stará se o maminku 15
Příběh Petry K., díl 3., březen 2013 Maminka často v noci neklidná, upravována terapie, tiapridal 1-1-1, sun down fenomen, dcera vyčerpána Per os 50-60%, cca 800 kcal, sipping dcera kupuje a denně 2x podává Maminka je již zcela ležící, v klidu má dle PL dobrý tlak 110/60, FA- tiaprid, enap, digoxin Kontraktury v koleně, dcera má problém s polohováním 16
Příběh Petry K., díl 4., květen 2013 První týden v květnu PL je volán 4x v týdnu k pacientce: neklidy v noci, dcera zcela vyčerpána PL: už to takto nejde, psychiatrická léčebna! Psych. léčebna na 14 dnů: zesílení léčby neuroleptiky, rozvoj dekubitu sakrálně 3.st., alb 25, CB 50, rozvoj Bponie, překlad na internu 17
Příběh Petry K., díl 5., květen 2013 Geriatrická klinika: antibiotika- infekce clostridium diff.- NG sonda- poté pac. sondu ex, otok LDK- LMWH Dcera: ráda bych hospic - lékař: léčíme žilní trombosu, léčíme maminku, hospic není indikován Lékařka hospice na stáži na daném odd.- provádí advocaci za pacientku: tak si ji tedy vezměte 18
Příběh Petry K., díl 6., epilog Červen 2013- hospic, odd. zvýšeného sledování Hypoaktivní delirium, PAINAD 8, 4 dekubity III.-IV.st., FA z nemocnice: fraxiparine, tramadol 20-20- 20 gtts., godasal, digoxin, enap, tiapridal, haloperidol FA hospic: transtec 35mkrgr Pac. umírá doprovázena dcerou do 14 dnů 19
Co to znamená vytvoření paliativního programu? Rozpoznání, že nemocný je v paliativní péči Partnerství s nemocným a jeho blízkými Vynikající oš. péči, symptomovou diagnostiku a léčbu Respekt a pokora k přáním nemocného a jeho blízkých Etika v rozhodování o plánu péče Cílená práce s životní bilancí a spiritualitou nemocného Psychologická péče a snaha o naplnění života s nemocí
Životní jistoty aneb základy paliativní péče Salzburg, EPEC 9/2003