Seniorcentrum Pohoda Domov pro seniory a Domov se zvláštním režimem Ruská 292/2A, 417 03 Dubí Telefon: +420 471 212 009, +420 777 66 55 59 E-mail: info@seniorcentrum-pohoda.cz WWW: www.seniorcentrum-pohoda.cz ŽÁDOST O UBYTOVÁNÍ A POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Domov pro seniory Domov se zvláštní režimem ÚDAJE O ŽADATELI Datum přijetí žádosti:... Jméno a příjmení: Rodné příjmení:..... Datum narození:.. Trvalé bydliště: Telefon: Nepovinné: *Výše důchodu:..... podle posledního důchodového výměru *Příspěvek na péči: Ano Výše příspěvku: Ne Zažádáno. Zdravotní pojišťovna: DŮVOD UMÍSTĚNÍ V SENIORCENTRU POHODA Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem............... ZÁKONNÝ ZÁSTUPCE (je-li žadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům) Jméno a adresa: rozhodnutím soudu ze dne: č.j.: -1-
KONTAKTY NA PŘÍBUZNÉ uveďte alespoň jednu kontaktní osobu - POVINNÉ Manžel(ka), děti, vnoučata, zeť, snacha Příbuzenský Jméno a příjmení poměr k žadateli Adresa Telefonní číslo, email Upozorňujeme Vás, že kontaktní osoba musí se svým uvedením a poskytnutím svých osobních údajů souhlasit. Je tedy nezbytné, aby kontaktní osoba vyplnila a přiložila k žádosti souhlas se zpracováním osobních údajů, který je součástí Žádosti. Co očekáváte od naší služby? Místo a adresa současného pobytu (pokud se v současné době neshoduje s trvalým bydlištěm) Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl(a) pravdivě. Jsem si vědom(a) toho, že nepravdivé údaje by měly za následek zkreslení situace a eventuelně nemožnost přijetí do Seniorcentra (Domova pro seniory a Domova se zvláštním režimem). Žádost o přijetí do zařízení jsem podal(a) z vlastní vůle a dle vlastního uvážení.. Datum Vlastnoruční podpis Žadatele (zákonného zástupce) Přílohy k žádosti: Vyjádření lékaře o aktuálním zdravotním stavu žadatele Informace o zpracování osobních údajů Souhlas se zpracováním osobních údajů kontaktní osoby Kopie posledního důchodového výměru *) Kopie rozhodnutí o výši příspěvku na péči *) *) Nepovinné přílohy, doložte pouze, žádáte-li o výpočet úhrady. -2-
VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE o zdravotním stavu žadatele žádajícího o umístění v Seniorcentru Pohoda Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem Žadatel/ka: příjmení (popř. rodné příjmení) jméno Narozen/a: den, měsíc, rok Bydliště: ulice, č.p., obec, část obce, PSČ Rodné číslo: Zdr. pojišťovna: Diagnóza (slovy a čísly): Základní: Ostatní: Objektivní nález: Duševní stav: Současná terapie (vypište veškerou medikaci včetně dávkování): -3-
Je pod dohledem specializovaného oddělení (např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, apod.): Alergie (na potraviny, léky, bodnutí hmyzem ): Plicní vyšetření (ne starší 2 měsíců): Datum posledního očkování: Tetanus -... Pneumokok -... Jiné - Dohled specializovaného oddělení zdravotnického zařízení: (pokud, vypište prosím KDE) Plicní -... Interna -.... Diabetologie -.. Ortopedie -.. Oční - Chirurgie - Psychiatrie -. Hematologie -... Neurologie -.. Alkoholicko-toxikologická poradna - Vyprazdňování: Problémy s močením: pálení řezání retence inkontinence Permanentní katétr zaveden výměna Problémy se stolicí: zácpa průjem inkontinence stomie -4-
Defekty: Bolest: Druh poškození: otok operační rána dekubit jiné: odkdy: převaz dne: materiál: Dýchání: bez obtíží ventilován kašel dráždivý s expektorací dušnost klidová noční námahová cyanóza Je schopen(a) chůze bez cizí pomoci (zakroužkujte) Je schopen(a) postavit se s oporou, alespoň na malou chvíli Je schopen(a) chůze pouze s pomocí (hole, 2.osoby ) Je upoután(a) trvale - převážně na lůžko -5-
Je schopen(a) sám/sama sebe obsloužit Jsou k péči nutné speciální pomůcky? Jaké? (vypište, prosím): Pomočuje se: trvale občas v noci Dieta: PEG-Sonda Potřebuje zvláštní péči? Jakou?: Jiné důležité údaje (chronické onemocnění, infekční onemocnění): Dne: razítko a podpis vyšetřujícího lékaře Přílohy a) Popis rtg. snímku plic, pokud je indikován. V případě onemocnění hrudních orgánů musí být přiloženo i vyjádření územně příslušného odborného lékaře pro nemoci plicní a tuberkulózy. b) Výsledky vyšetření na bacilonosičství pokud je indikováno. c) Podle potřeby výsledky vyšetření neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního popř. laboratorních vyšetření Důležité upozornění: Před nástupem uživatele do našeho zařízení z důvodu prevence zamezení nežádoucích infekčních virů a bakterií do našeho prostředí požadujeme následující vyšetření: - výtěr z krku + nosu (MRSA) - parazitologie standardní vyšetření - základní hematologie - základní biochemie Děkujeme za důležité informace o zdravotním stavu Žadatele. -6-
Jméno a příjmení žadatele INFORMACE O ZPRACOVÁVÁNÍ OSOBNÍCH ÚDAJŮ Datum nar. Bydliště Zástupce (např. opatrovník) žadatel o umístění do zařízení poskytovatele sociálních služeb Vaše Harmonie, o.p.s., IČ: 22794581, se sídlem Sídliště 1019, 407 77 Šluknov, provozující sociální služby Seniorcentra Pohoda na adrese Ruská 292/2A, 417 03 Dubí-Pozorka, podpisem tohoto dokumentu bere na vědomí, že při vyřizování jeho žádosti o přijetí do zařízení sociálních služeb dochází ke zpracování jeho osobních údajů, které v žádosti uvedl, a to v rozsahu nezbytném k vyřízení žádosti a v případech úspěšných žadatelů po dobu čekání na uvolnění kapacity. Zákonnost zpracování Zpracování je prováděno na základě plnění právních povinností Seniorcentra Pohoda a na základě nezbytnosti takového zpracování ke splnění úkolů ve veřejném zájmu, tedy zajištění poskytování služeb sociální péče. Příjemcem osobních údajů je pouze organizace Vaše Harmonie, Seniorcentrum Pohoda, kancelář sociální pracovnice, kde jsou evidovány veškeré žádosti v pořadníku žadatelů o sociální služby. Povinnost poskytnout osobní údaje Žadatel, nebo jeho zástupce, je srozuměn s tím, že pokud by se zpracováním osobních údajů ve výše uvedeném rozsahu nesouhlasil, řízení o žádosti by nemohlo proběhnout a s žadatelem by tak nemohla být uzavřena smlouva o poskytnutí služby sociální péče. V tomto smyslu je tedy poskytnutí osobních údajů povinné. Práva žadatele související se zpracováním má právo žádat o informace o kategoriích zpracovávaných osobních údajů, účelu, době a povaze zpracování a o příjemcích osobních údajů; má právo požádat o poskytnutí kopie zpracovávaných osobních údajů; má právo požádat při naplnění podmínek stanovených relevantními právními předpisy, aby osobní údaje byly opraveny, doplněny nebo vymazány, případně jejich zpracování omezeno; -7-
má právo vznést námitku proti zpracovávání osobních údajů a právo podat stížnost u dozorového úřadu; má právo být informován o případech porušení zabezpečení osobních údajů a to tehdy, pokud je pravděpodobné, že daný případ porušení bude mít za následek vysoké riziko pro jeho práva a svobody. Bližší informace jsou zveřejněny na webových stránkách: www.seniorcentrumpohoda.cz Pověřencem pro ochranu osobních údajů byla jmenována sociální pracovnice, Bc. Ivona Kolmanová, můžete jí kontaktovat na adrese Ruská 292/2A, 417 03 Dubí- Pozorka, případně prostřednictvím emailu: socialni@seniorcentrum-pohoda.cz Prohlášení žadatele nebo jeho zástupce Prohlašuji, že uvedeným informacím jsem plně porozuměl a považuji poučení mé osoby za dostatečné. V případě, že tento dokument podepisuji v zastoupení žadatele, prohlašuji, že s jeho obsahem a důsledky pro jeho práva a povinnosti byl přiměřeným způsobem, tedy jasně, srozumitelně a za použití jednoduchých jazykových prostředků, seznámen i samotný žadatel. V dne Podpis žadatele (zástupce) -8-
Seniorcentrum POHODA Domov pro seniory a Domov se zvláštním režimem Ruská 292/2A, 417 03 Dubí 3 - Pozorka Tel.: +420 471 212 009, E-mail: info@seniorcentrum-pohoda.cz Pověření, plná moc k podání Žádosti o ubytování a poskytování sociálních služeb (dle 31 zákona č. 40/1964Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů) Já, níže podepsaný/á: Narozen/a. Trvale bytem:.. Rodné číslo. Uděluji plnou moc, pověření Panu/paní: Narozen/a. Trvale bytem:.. Rodné číslo. K tomu, aby mne zastupoval/a ve věci vyřízení Žádosti o poskytování sociálních služeb dle 49, 50 zákona č. 108/2006., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů. V.. dne v.r. podpis zastoupeného Tuto plnou moc, pověření přijímám V.. dne v.r. podpis pověřeného -9-
SOUHLAS SE ZPRACOVÁVÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ Jméno a příjmení kontaktní osoby Datum nar. Bydliště Jméno a příjmení klienta Kontaktní osoba tímto dobrovolně uděluje svůj kdykoliv odvolatelný souhlas se zpracováním osobních údajů poskytovatelem sociálních služeb Vaše Harmonie, o.p.s., IČ: 22794581, se sídlem Sídliště 1019, 407 77 Šluknov, provozující sociální služby Seniorcentra Pohoda na adrese Ruská 292/2A, 417 03 Dubí-Pozorka a to v následujícím rozsahu a pro uvedené účely: Souhlasím s evidováním a používáním mých osobních údajů (jméno, příjmení, emailová adresa, telefonní číslo, korespondenční adresa) za účelem kontaktování mé osoby a zasílání informací a pozvánek, to vše výhradně v souvislosti s poskytováním péče uvedenému uživateli. Jsem srozuměn s tím, že neudělení souhlasu není překážkou poskytování péče uvedenému klientovi, pokud souhlas neudělím, nebudou uvedené osobní údaje jakkoliv zpracovávány. Ke zpracování na základě tohoto souhlasu bude docházet po dobu trvání smlouvy o poskytování služby sociální péče klientovi. Práva související se zpracováním právo žádat o informace o kategoriích zpracovávaných osobních údajů, účelu, době a povaze zpracování a o příjemcích osobních údajů; právo požádat o poskytnutí kopie zpracovávaných osobních údajů; právo požádat při naplnění podmínek stanovených relevantními právními předpisy, aby osobní údaje byly opraveny, doplněny nebo vymazány, případně jejich zpracování omezeno; právo vznést námitku proti zpracovávání osobních údajů a právo podat stížnost u dozorového úřadu; právo být informován o případech porušení zabezpečení osobních údajů a to tehdy, pokud je pravděpodobné, že daný případ porušení bude mít za následek vysoké riziko pro práva a svobody kontaktní osoby. Bližší informace o zpracování osobních údajů za uvedenými účely byly sděleny kontaktní osobě při podpisu tohoto dokumentu a jsou zveřejněny na stránkách: www.seniorcentrum-pohoda.cz Pověřencem pro ochranu osobních údajů byla jmenována Bc. Ivona Kolmanová, můžete jí kontaktovat na adrese Ruská 292/A, 417 03 Dubí-Pozorka, případně prostřednictvím emailu: socialni@seniorcentrum-pohoda.cz Prohlášení kontaktní osoby Tento můj souhlas zůstává v plném rozsahu v platnosti a účinnosti po dobu trvání smlouvy o poskytování služby sociální péče uživateli. Jsem si vědom toho, že udělení tohoto souhlasu je dobrovolné a mohu ho s účinky do budoucna kdykoliv odvolat. V dne podpis kontaktní osoby -10-