Citrátová antikoagulace tipy a triky, aneb jak ji provádět co nejbezpečněji a na jakémkoliv přístroji Martin Balík Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2
Riziko krvácení během CRRT: indikace citrátu u 85% pacientů na ICU 1.) Trauma, operace 2.) Intrakraniální patologie, stp. CMP 3.) Akutní pankreatitida 4.) Vředová choroba, stp. GI krvácení 5.) Perikarditida 6.) Endokarditida 7.) Diabetická retinopatie 8.) Trombocytopenie, koagulopatie 9.) HITTS
Patient survival Filter survival - S citrátem přežijí oba! Zlepšení 3 měsíční mortality Postdiluční CVVH, 15% citrát, 500 mmol/l Crit Care Med 2009; 37:545-552 Bez posunu v mortalitě Isotonický 0.2% citrát, 13 mmol/l
Bezpečnost citrátové metody Crit Care Med 2009; 37: 2018-2024 The cumulative evidence indicating both efficacy and safety of regional citrate anticoagulation suggests the use of citrate for prevention of filter clotting in preference to standard heparin, even in patients without an increased bleeding risk. Kidney Int 2012 4
Nejčastější překážky v aplikaci citrátu - Obavy z metabolických komplikací a nezvládnutí monitoringu - Nesprávné nastavení RRT - Přílišná očekávání od Ci-Ca modulů - Cena metody 5
Jak to funguje? Chelační vazba Ca 2+ na citrát Citrát (Qc) uměrně krvi (Qb), Qc/Qb cca 3-4% Cíl = Ca 2+ za filtrem <0,4 mmol/l Ca-free Ca ++ 0,8-1,3 mmol/l Ca ++ 0,25-0,35 mmol/l Ca-citrát = 30-36% dávky před filtr
Ca-free vs Ca-obsahující roztoky a přežití filtru Median filter survival: 55.5h (IQR 38.5-74) u 2.2% ACD + Ca roztok 64h (IQR 42.5-107.5h) u 4% citrate group + Ca free sol. 38h (IQR 30-51h) in the heparin group, (all p<0.001). Balik M, et al: Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine, 2013
Monitorovat Ca 2+ nebo ACT? Dorval M, et al: Intensive Care Med 2003, 29: 1186-9
Rovnováha mezi průtokem krve (Qb) a citrátu (Qc) versus průtok effluentu (Qeff) Qb 90-110 ml/min Qc 160-220 ml/h (4%TSC) CRRT 20-25 ml/kg.h - Flow limited RRT: zvláště u postdiluční CVVH (FF<20%) - Koncept vyhovuje současné EBM v oblasti dávkování RRT - RENAL, Bellomo R: NEJM 2009, 361: 1627-38 - ATN, Palevsky MP, NEJM 2008, 359: 7-20 9
Nejčastější chyby v konfiguraci RRT Qb 150-180 ml/min Qc 250-320 ml/h (4%TSC) - Standardní Qb vyžaduje vysoký Qc a vysokou dávku 4%TSC - Nemusí vadit při spuštění RRT v acidóze - Postupně nežádoucí hypernatrémie a metabolická alkalóza - Korekce vysokou dávkou RRT nad 3000 ml/h CRRT > 35 ml/kg.h - Metabolické komplikace a zvýšení nákladů na roztoky 10
Aplikace regionální citrátové antikoagulace CVVH CVVHDF CVVHD = s citrátem jde vždy o CVVHDF EDD (Extended Daily Dialysis) PS 11
Co nabízí Ci-Ca modul? - Predikce koncentrace citrátu v okruhu a posunu v ABR dle danného poměru Qc/Qb a Qeff - Integrace pump - Citrát (4%TSC) - 10% CaCl 2 : Je možno použít i 250 skleněnou láhev (přesnost v ml/24h provozu) - Náklady na CaCl 2 80-90Kč/24h vs 600 Kč/24h při ampulové medikaci perfusorem - Ca glukonát nevhodný potenciace MAL 12
Difuze (CVVHDF, EDD) nebo filtrace (CVVH)? - sieving coef pro citrát = 0.99 - polysulfon, 1.9 m 2 Citrate delivery (+) or loss (-) [mmol/h] Lactate delivery (+) or loss (-) [mmol/h] Glucose delivery (+) or loss (-) [mmol/h] Citrate (2.2% ACD, Fenwal, Baxter) CVVH (n=18) CVVHDF (n=23) + 25.9±8.6 + 26.4±4.6 (p=0.80) + 69.8±26.0 + 59.3±17.7 (p=0.12) + 29.0±10.7 + 24.9±10.2 (p=0.23) Heparin (UFH) CVVHDF (n=17) - 0.19±0.19 (p<0.0001) - 3.8±3.1 * (p<0.0001) - 1.8±5.4 (p<0.0001) Balik M, et al: Blood Purification 2012 13
2.2% ACD (acid-citrate-dextrose) vs 4% TSC (trojsodný citrát) vs isotonický citrát - ACD, 116 mmol/l: 85% všech RRT 1999-2009 - 1/3 jako kyselina citronová: Méně sodíku - Balik M, et al: Blood Purif 2005 - TSC od 2009: 134 mmol/l - Isotonický citrát,12-20 mmol/l: kombinace antikoagulace a pufrace - Kratší filter survival 22-45 h (Palsson 1999.Tolwani 2006) - Větší spotřeba roztoků (náklady) 14
Nevýhody ACD Group 1 ACD/lac/ Ca cont. Group 2 4%citr./bic/ Ca free Group 3 UFH/lac / Ca cont. P value Gr.1 vs 2 Caloric delivery Citrate (kj/24h) 1712±459 857±262 N/A p<0.0001 Glucose (kj/24h) 2673±720 N/A N/A Lactate (kj/24h) 1799±543 N/A 1910±326 Total (kj/24h) 6184±1231 857±262 1910±326 p<0.0001 Nálož glukózy z ACD (Fenwal) byla 157 42g/24h Balik M, et al: J Crit Care, 2013, Blood Purif 2012
Bioenergetický zisk různých konfigurací RCA Balik M, Zakharchenko M, Leden P et al.: J Crit Care 2013
Můžeme zjistit systémovou dávku citrátu bez měření citratémie? - SIG = delta UA v ECC - Balik M, et al: Blood Purification 2012 - Qeff a odhad odpadu citrátu - Mariano, et al: Nephrol Dial Transplant 2011 - Ca index (Ca tot /Ca 2+ ) jako monitor kumulace citrátu (>2.5) - Hetzel, et al: Am J Kidney Dis 2006 - Bakker AJ, et al: Clin Chem Lab Med 2006 18
A co magnézium? - Celková tělesná zásoba magnesia cca 1000 mmol, deficit v populaci. - Mg index kopíruje Ca index u RCA (Zakharchenko M, et al, 2012) - Soliman HM, et al: Development of ionized hypomagnesemia is associated with higher mortality rates. Crit Care Med 2003; 31: 1082 1087. - Denní substituce extra 2-3 g MgSO 4 u RCA
Finanční náklady Balik M, Zakharchenko M, Leden P et al.: J Crit Care 2013
Děkuji za pozornost! Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 T: +420 224 967 126 F: +420 224 967 125 E: karim@vfn.cz strana 21