FARMAKOLOGIE LÁTEK POUŽÍVANÝCH K CELKOVÉ ANESTEZII Doc. MUDr. Pavel Michalek, PhD DESA KARIM 1.LF UK a VFN Praha
Komponenty celkové anestezie A/ Spánek/farmakologicky navozená porucha vědomí indukční látky, volatilní anestetika, benzodiazepiny B/ Analgezie opioidní analgetika, non-opioidní analgetika (multimodalní analgezie) C/ Svalová relaxace pouze pro některé výkony, depolarizující myorelaxancia, nedepolarizující myorelaxancia
strana 3
strana 4
KOMPARTMENTOVÝ MODEL - Jednoduchý způsob, jak charakterizovat distribuci a eliminaci farmaka - DVOJ-KOMPARTMENTOVÝ MODEL koreluje s většinou intravenózních anestetik - 1. I.v. bolus - 2. Distribuce - 3. Eliminace strana 5
RECEPTORY - Makromolekuly (proteiny) - Interakce s lékem/látkou s cílem způsobit intracelulární změny - Agonisté/antagonisté - Kompetitivní/nekompetitivní/parciální/reverzibilní/ ireverzibilní - Účinky na receptoru přímé (změny v iontových kanálech) vs. nepřímé ( second messenger - camp) - RECEPTORY V ANESEZIOLOGII Benzodiazepinové, opioidní (mí), NMDA strana 6
JAK TO OBVYKLE FUNGUJE? Úvod do CA: indukční i.v. látka + opioid + (svalové relaxans) Udržování CA: nosná směs plynů v dýchacím okruhu: O2 + vzduch (oxid dusný N20) + volatilní anestetikum + opioid + (neopioidní analgetikum) + (svalové relaxans nedepolarizující) Vyvádění z CA: ukončení přívodu plynů 100% 02 zrušení účinků svalového relaxans kontrola účinků opioidů strana 7
VOLATILNÍ ANESTETIKA - Historie ether syntéza z kyseliny sírové a etanolu hořlavý a výbušný! - Methoxyfluran nefrotoxický a hepatotoxický! - Cyclopropan hořlavý, výbušný, popsány auto-detonace! - Enfluran renální selhání, křeče, negativní účinky na srdce! - Halotan - pooperační jaterní dysfunkce/selhání, proarytmogenní potenciál (interakce s strana endogeními 8 katecholaminy)
ISOFLURAN - nehořlavý, moderní anesteziologický plyn - KVS minimalní kardiodeprese, nízký potenciál pro arytmie - Respirační obleněná odpověď na hypoxii hypoxii, hyperkapnii, snížení dechových objemů, bronchodilatace - CNS malé snížení CBF a ICP, snížení v CMRO2, relaxace svalů skeletu - Renalní a jaterní minimální metabolismus, snížení v RBF a HBF - MAC 1.2% strana 9
SEVOFLURAN - Moderní volatilní anestetikum, nezapáchá - Rychlý nástup účinku, rychlé probouzení, vhodný v pediatrii - KVS mírná deprese kontraktility myokardu, pokles SVR, MAP - Respirační obleněná odpověď na hypoxii, hyperkapnii, snížení dech. objemů, bronchodilatace - CNS malé zvýšení CBF a ICP, snížení CMRO2, relaxace kosterních svalů - Renální a hepatické vyšší metabolismus F- iontů (P450 2E1), snížení RBF a HBF strana 10 - MAC 2.0%
DESFLURAN - Moderní volatilní anestetikum, nepříjemný zápach - Rychlý nástup, rychlé probouzení, nevhodný pro indukci - KVS mírná kardiodepresivita, pokles SVR, MAP - Respirační obleněná reakce na hypoxii, hyperkapnii, snížení dechových objemů, zvýšení dech. frekvence - CNS malé zvýšení CBF a ICP, výrazné snížení CMRO2, relaxace kosterních svalů - Renální a hepatické žádná toxicita - MAC 6.0% strana 11
I.v. ANESTETIKA - Farmakologicky a chemicky různorodé látky (struktura, účinek, atd.) - Barbituráty thiopental, metohexital - Fencyklidiny (excitační aminy) ketamin - Deriváty imidazolu etomidát - Deriváty fenolu propofol - Butyrofenony - droperidol strana 12
THIOPENTAL - Mechanismus deprese RAS, suprese excitačních neurotransmiterů (GABA) - Derivát kys. barbiturové - Aplikace (i.v., per rectum), distribuce nástup 30s, zotavení 10-20 min, metabolismus v játrech - Dávka: 3-6 mg/kg (2.5% koncentrace) - KVS pokles MAP, CO (SVR, kardiodeprese) - Respirační snížená odpověď na hyperkapnii a hypoxii, brochospasmus, laryngospasmus - CNS snížení ICP, CBF, CMRO2, zvýšení CPP, antiepileptické vlastnosti strana 13
PROPOFOL - Mechanismus inhibice excitačních neurotransmiterů (GABA) - Derivát fenolu - Aplikace (i.v.), distribuce nástup účinku 30s, zotavení 2-8 min, metabolizován v játrech a extrahepatálně, vyloučen močí - Dávka: 1-2.5 mg/kg - KVS pokles MAP, CO (SVR, kardiodeprese) - Respirační utlumená respirační odpověď na hyperkapnii a hypoxii, apnoe - CNS snížení ICP, CBF, CMRO2, increased CPP, antiepileptické vlastnosti strana 14
KETAMIN - Mechanismus: účinkuje na více úrovních CNS, disociace talamu, inhibice a excitace - Unikátní vlastnosti žádná respirační ani KVS deprese, bronchodilatace, analgezie - Nežádoucí účinky: halucinace, salivace, zvýšení ICP, MAP - Aplikace i.v. (1-2 mg/kg),i.m. (3-5mg/kg),transmukosálně strana 15
ETOMIDÁT - Mechanismus deprese RAS, imituje GABA efekt - Aplikace (i.v.), distribuce nástup 30s, zotavení 5-10 min, metabolismus v játrech + plasmatické esterazy, vyloučen močí - Dávka: 0.5-1 mg/kg - KVS stabilní hemodynamika, žádné uvolnění histaminu - Respirační méně deprese dýchání než THP nebo PRO - CNS snížení ICP, CBF, CMRO2, zvýšení CPP, křeče? - Nežádoucí účinky suprese kůry nadledvin, pooperační nevolnost a zvracení strana 16
BENZODIAZEPINY - Mechanismus inhibice CNS BZDZ receptor - Aplikace (i.v., i.m., p.o.), aditivum k indukčním látkám, sedation, liver metabolism, active metabolites, excreted in urine - Midazolam, (Diazepam, Lorazepam): 0.01-0.4 mg/kg - CVS minimal depression - Respiratory depressed respiratory response to hypercarbia and hypoxia, apnoe - CNS decreased ICP, CBF, CMRO2, increased CPP, strong anti-epileptic properties - Specific antidote - FLUMAZENIL strana 17
OPIOIDY Analgetická komponenta anestezie Mechanismus opioidní receptor mí1,2, kappa, delta, sigma Opioidy k INDUKCI do CA preference látek s vysokou rozpustností v lipidech Alfentanil, fentanyl, remifentanil, sufentanil Pro udržování anestezie a pooperační analgezii analgezii látky rozpustné ve vodě morfin Potence: Sufentanil = 10x fentanyl = 1000x morphine strana 18
SVALOVÁ RELAXANCIA Additiva k CA u výkonů, které vyžadují tracheální intubaci (laparotomie, torakotomie, neurochirurgie, obesita, etc.) Depolarizující látky suxamethonium Ne-depolarizující látky Krátký účinek: mivacurium Střední účinek: atracurium, cis-atracurium, rocuronium, vecuronium Dlouhý účinek: pancuronium, pipecuronium Reverse: nespecifická = neostigmin, specifická = sugammadex (rocuronium, vecuronium) strana 19
CASE 1 - Žena 78 let, ICHS, stp MI, CABG, LVEF 25%, indikovaná k urgentní laparotomii strana 20
CASE 2-4-leté dítě, zdravé ASA 1, indikované k elektivnímu ORL výkonu, velmi plačtivé, nervozní strana 21
CASE3 - Muž 43 let, astma, epilepsie, obesita, OSA on home CPAP, indikovaný k elektivní fundoplikaci žaludku strana 22
strana 23