Screening vrozených vývojových vad v graviditě Marta Kalousová ÚKBLD 1.LF UK a VFN Praha
Screening vrozených vývojových vad v graviditě I.trimestr II.trimestr integrovaný screening
Česká společnost klinické biochemie (ČSKB ČLS JEP) Česká společnost nukleární medicíny (ČSNM ČLS JEP) -sekce imunoanalytických metod Česká gynekologicko-porodnická společnost (ČGPS ČLS JEP) Společnost lékařské genetiky ČLS JEP (SLG ČLS JEP) Referenční laboratoř MZ ČR pro klinickou biochemii Doporučení o laboratorním screeningu vrozených vývojových vad v prvním a druhém trimestru těhotenství
Požadavky na laboratoře Provádění min. 1 000 screeningových vyšetření ročně Laboratoř musí mít pracovníka (VŠ) odpovědného za provádění screeningu a za systém vnitřní i externí kontroly kvality Laboratoř se účastní min. 2 kontrolních cyklů ročně Laboratoř má vypracovaný postup pro odběr, transport a skladování vzorků, které provádí v souladu s požadavky na preanalytickou fázi
Požadavky na laboratoře Laboratoř spolupracuje s gynekologem a genetikem, který provádí konečné vyhodnocení screeningu. Výsledky jsou vydány laboratoří nejpozději do tří dnů od přijetí vzorku Výsledky výpočtu rizika VVV jsou vydávány nejen v absolutní hodnotě, ale i v násobcích mediánu pro daný gestační věk Výsledek screeningu je předáván požadujícímu gynekologickému pracovišti, které je odpovědné za další postup.
Screening vrozených vývojových vad v graviditě I.trimestr stanovení specifického těhotenského proteinu PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein A) stanovení volné β podjednotky hcg - free β-hcg (?) UZ vyšetření plodu nuchální translucence (NT), přítomnost nosní kůstky
Screening vrozených vývojových hcg AFP vad v graviditě II.trimestr double test (nekonjugovaný estriol) triple test UZ vyšetření plodu k přesnému určení gestačního stáří
Integrovaný test (Wald 99) 1/ PAPP-A ( 9.- 11. týden) 2/ NT ( 11.-13. týden) I.fáze 3/ Druhý trimestr (15.-18. týden) double nebo triple test II.fáze
Integrovaný test I. trimestr stanovení PAPP-A UZ určení délky těhotenství změření NT předběžné hodnocení ošetřujícím lékařem II. trimestr stanovení AFP stanovení hcg kombinované hodnocení spolu s výsledky z I. trimestru
Vstupní data Přesné měření délky gestace - UZ Věk a hmotnost matky Datum odběru Počet plodů
Markery stanovení a hodnocení Měření absolutní koncetrace v mateřském séru Vyjadřování koncetrace v MoM (násobky mediánu), naměřené výsledky musí být před přepočtem na MoM vždy korigovány na hmotnost matky (zřeďovací prostor)! Nutno používát stejnou diagnostickou soupravu, rozdíly při stanovení různými soupravami až 100 %!!! Významný vliv nepřesností stanovení na výsledek biochemického screeningu (u imunochemických metod běžně intraassay do 10%, při použití technologie TRACE významné zpřesnění variabilita 1-2%) Použití kvalitního programu k hodnocení rizika
PAPPs pregnancy-associated associated plasma proteins detekovány imunochemicky v plasmě těhotných žen 4 typy PAPP-A - metaloproteináza závislá na Zn, úloha štěpení IGFBP, které vede k aktivaci IGF PAPP-B - funkce neznámá PAPP-C = SP1 protein PAPP-D = lidský placentární laktogen (hpl)
PAPP-A Glykoprotein, mh 750 000, elfo α2, maximum na konci 3.trimestru, biol. poločas po porodu 3-4 dny Metaloproteinasa závislá na zinku (patří do metzincinové superrodiny metaloproteinas), štěpí IGFBP-4, 2 a 5 (insulin like grown factor binding protein), uvolněny jsou IGF, které hrají roli při regulaci lokálních proliferačních reakcí reprodukční pochody, hojení ran, aterosklerosa V těhotentví snížen u chromozomálních aberací (m.down) pouze v I.trimestru!, na konci těhotenství zvýšen u preeklampsie, snížen u hrozícího potratu Nový marker akutního koronárního syndromu
PAPP-A A v průběhu těhotenstvt hotenství a mu/l po porodu PAPP-A 4 7 10 3 6 9 12 měsíce těhotenství dny po porodu
koncentrace Koncentrace hcg a AFP v průběhu těhotenství hcg AFP 10 20 30 40 týden
Lidský choriový gonadotropin (hcg hcg) Glykoprotein produkovaný synciciotrofoblastem placenty, udržuje funkci žlutého tělíska (produkce progesteronu) MH 36 700, α a β podjednotka, α podjednotka jako u LH, FSH a TSH. β subjednotka (145 AMK) je podobná u hcg a LH, liší se ve 24 AMK. Fyziologický výskyt: těhotenství Patologický výskyt: nádory vycházející z choriové tkáně trofoblastická nemoc (chorioca a mola), germinální nádory testes a ovarií, vzácněji u jiných lokalizací.
Lidský choriový gonadotropin (hcg) free β-hcg β core β core vylučuje se močí, je velmi stabilní, lze jej využít pro screening v II.trimestru
Stanovované hcg Total hcg nejčastěji pomocí polyklonálních antisér, stačí pro dg těhotenství β-hcg specifické hcg nutné pro nádorovou dg free β-hcg - náročné z hlediska preanalytiky (rozpad hcg ve vzorku zvláště při vyšší teplotě a zvýšení free βhcg ) β-core hcg vhodný pro stanovení v moči, není vhodný pro konec I.trimestru, kdy je produkce hcg tak vysoká, že se nestačí odbourávat na β-core hcg a vylučuje se jen částečně naštěpená molekula hcg Hyperglykosylované ( kyselé ) hcg charakteristické pro nezralou placentu na zač. těhotenství a pro chorioca. Dle některých studií ve zvýšené míře v moči žen s plodem postiženýcm m.down.
hcg norma Riziko M.Down MoM hcg>2,5 Edwards Down 0.1 1 10 Log MoM
Alfa 1-fetoprotein (AFP) Glykoprotein, značná část sekvenční homologie s albuminem Funkce: vazba estrogenů, transport mastných kyselin, imunosupresivní účinky Fyziologická produkce: žloutkový váček a fetální játra Patologická produkce: nádory jater, germinální nádory testes a ovarií, méně často GIT a jiných lokalizací v těhotenství zvýšen v séru matky u defektů neurální trubice, omfalokély, spont.abortu
AFP norma Riziko M.Down MoM AFP<0,5 Down Edwards 0.1 1 10 Log MoM
Hodnocení výsledků biochemického ho screeningu VVV v graviditě likelyhood ratio (Knight and Palomaki. J Clin Immunoassay 1990) Down normál Hodnotí se poměr délky úseček / riziko 0.2 1 5 MS AFP MoM
Log (MoM hcg).10-1 0.3 0-0.3 Hodnocení atypie (atypicality) výsledků biochemického ho screeningu VVV v graviditě (Wright et al. Ann Clin Biochem 1993) Down Edwards Down? gemini (trimini) NTD Mahalanobisova distance vzdálenost od středu (norma) -0.3 0 0.3 Log (MoM AFP).10-1 zdravý
Estriol v krvi v průběhu těhotentví V průběhu těhotenství se zvyšuje produkován placentou, konjugace v játrech, vylučování močí Stanovován ue3 nekonjugovaný estriol Lipémie interferuje při stanovení
Stavy komplikující či znemožň žňující výpočet rizika VVV chorioca a mola hydatidosa vysoké hcg a SP1, často snížení či zvýšení AFP imituje m-down či gemini Redukce počtu plodů při vícečetném těhotenství po IVF - často extrémně zvýšené AFP a hcg, hodnoty se rychle mění. Vícečetné těhotenství často není zvýšení BCH markerů symetrické, může imitovat NTD či m.down Zamlklý potrat či intrauterinní smrt plodu zpoč. mohou být hodnoty BCH markerů značně zvýšené, později klesají Darované vejce zpravidla od mladší dárkyně komplikace při výpočtu hmotnostní korekce na nositelku, věková na biologickou matku
Pozitivní nálezy optimální nastavení FPR (false positivity rate) při riziku 1:300 a vyšším doporučena genetická konzultace Odběr choriových klků (11.-13.týden) Amniocentéza (16.-18.týden, lze od 12.týdne)
Možnosti screeningu I.trimestr II.trimestr Integrovaný PAPP-A free β hcg (nestabilní) Nuchální tranlucence (NT) AFP hcg ue3 (nestabilní) výtěžnost 75-80% 65% 90-93%
Doporučen ená literatura Zima T. : Laboratorní diagnostika. 2.doplněné a přepracované vydání. Galén Karolinum Praha 2007, 906 s. www.cskb.cz doporučení pro screening www1.lf1.cuni.cz/screeningds