KASUISTIKA SONOTROMBOLÝZA Neurosonologický seminář Chomutov 1.2.2012 Jan Pouzar Dagmar Sváčková á
Pacient K.P. Muž, 54 let, pedagog, ženatý Nekuřák, sporadicky pivo RA : babička CMP ve vyšším věku otec opakované IM asi od věku 45 let
OA : do května 2011 bez vážnějších chorob V/2011 4 dny hospitalizován na neurologickém oddělení Chomutovv.s. první generalizovaný tonicko klonický záchvat, s pomočením, následnou amencí, provokace nevyspáním yp a pracovním přetížením, klinický neurologický nález normální
EEG bez paroxysmální aktivity, v mezích normy CT mozku nativně normální doplněna anamnéza v posledních 2 letech občasné chvilkové pomlaskávání, vteřinové stavy neklidu, vědomí neztrácí, na oslovení reaguje v laboratoři kys. močová 558 umol/l, cholesterol 6.1 mmol/l, glukosa 6.7 mmol/l, jinak norm.biochemie, KO i koagulace
v moči bílkovina 1, krev 1, erytrocyty + leukocyty + epitelie 1 bez medikace, ambulantně MRI mozku a MRAg intrakraniálních iál tepen 2 drobné gliosy v levé mozečkové hemisféře a při occipitálním rohu levé postranní komory, jinak normální včetně tepen base lební
na ambul. kontrole VI/11 ponechán bez antiepileptické medikace s tím, že je bez obtíží a stavy zahledění prý okolí nyní neregistruje, kontrolní EEG VI/11 opět bez epilept. p projevů či stranové asymetrie, plánována kontrola včetně EEG za půl roku
NO : 9.1.2012 přivezen RZ v 6:45 na neurologii Chomutov manželka se vzbudila v 5:45 a našla jej zmateného, nekomunikujícího, prohlížejícího si ruce, bez křečí. TK 110/50. Od RZ údaj o užívání Keppra 2x250 mg. Přesná doba vzniku potíží neznámá. Objektivní nález smíšená afasie, sporadicky srozumitelné slovo, obtížně rozumí předvedenému, slovním pokynům ne, lehká centr.paresa nvii n.vii a n. XII vpravo,
na PHK lehce Dufour, DKK norm., stoj a chůze norm., NIHSS 5 bodů Kardiopulmon. kompenzovaný, sin.rytmus 60/min, TK 125/80, afebrilní V dif.dg. proběhlý epileptický záchvat s křečemi a následnou áld amencí či nonkonvulsivní status či CMP. Podán nejprve Rivotril 1 mg iv.
Následně manželka s dokumentací X/11 videomonitoring EEG interiktálně epileptiformní abnormita FT vpravo, dg. epi záchvaty fokální simplexní, fokální komplexní, nasazena Keppra. Nikdy ale tyto projevy klinicky Laboratoř KO, aptt, INR, fibrinogen norm., chol 6 mmol/l, IHDL 3.8, gluk. 5.6 mmol/l, homocystein 11.5 umol/l, jinak norm.
7:15 CT mozku popsána susp. čerstvá ischemie occipitálně vlevo 65x30 mm, posléze přehodnoceno jako norm.nález Neurosonologie kmen ACM vlevo částečně průchodný, toky asi poloviční proti druhé straně, distálně M1 v ohybu tepny hemodynamicky významná stenosa minimálně 70%. Ost. nález normální
Normální ACI vlevo v karotické bf bifurkaci Průchodný kmen levé ACM, ale s nižším tokem
Stenosa distální M1 vlevo cca 70%
Post stenotický tok M2 vlevo
Neurol. status bez vývoje, v 7:45 začátek trombolýzy Actilysou v celkové dávce 70 mg, Po celou dobu aplikace Actilysy současně prováděna UZ trombotripse stenosy ACM vlevo, po skončení trombolýzy zhoršení hemiplegie dx., kompletní afasie, část. paresa pohledu dx., NIHSS 21 /30 min/. N é CT k i h i FT l Nové CT mozku 9:35 ischemie FT vlevo 35x30 mm
Konzultace komplexního iktového centra MN Ústí, urgentní překlad k CT Ag a event. intervenci Před překladem ř zlepšení stavu, hemiplegie i upravena, trvá centr.paresa n.vii a XII vpravo, inkompletní smíšená afasie, celkem dobře rozumí, začíná jednoslovně komunikovat, NIHSS při překladu ř 4 body
Transport letecky v 11 hod. V Ústí CTAg krátká významná stenosa ACM vlevo v.s. embolem, periferně se řečiště již plní, extrakraniálně vinuté ACI,masivní kinking ACI vlevo, CT mozku F vlevo hypodenzita 20 mm, odpovídající výpad je i na perfusi / drobný výpad i na přechodu v mesencefalon /.
Kasuistika sonotrombolýza
Podán Integrilin v bolusu a dále kontinuálně do druhého dne, nadále se upravuje fatická porucha, druhý den CT mozku rozvinutá ischemie v přední části Sylviovy rýhy 3x2x3 cm, CTAg došlo k plné rekanalizaci povodí ACM vlevo, zachycené ouško levé síně bez trombu Odebrány testy na trombofilní stavy
11.1. překlad zpět na neurol.jip Chomutov / Fraxiparin 0.7 ml s.c, Anopyrin 2x100 mg, Ezetrol 1x1, Cerebrolyzin/ Hospitalizace neurologie Chomutov 11. 17.1.2012 TTECHO srdce jen mírné degenerat. změny na Mi a Ao chlopni,jinak normální, ogtt normální, glykosyl.hb normální, při monitoraci arytmie nezastižena
Klinicky řeč normální, končetiny bez paresy, frustní asymetrie úst vpravo, NIHSS 1, plně soběstačný K t l í l i t j l Kontrolní neurosonologie potvrzuje plnou rekanalizaci ACM vlevo
Rekanalizovaná ACM vlevo
Domů Zyllt 1 0 0 trvale, Aspirin Protect 0 1 0 na měsíc, Rosucard 20 mg, Keppra 2x250 mg, Helicid 20 mg Ambulantně 26.1. jícnové ECHO srdce bez patol. Kontrola v polovině II/12, kompletace výsledků včetně testů trombofilních stavů, zatím inaptus