NOVÉ ZÁMKY Nové Zámky poskytovatel sociálních služeb příspěvková organizace Vyplňuje zařízení: Mladeč, Nové Zámky 2 784 01 Litovel Podací razítko: IČ: 70890871 tel: 585 155 821 FAX: 585 342 079 e-mail: knirschova@novezamky.cz ŢÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO NOVÝCH ZÁMKŮ POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŢEB Jméno a příjmení ţadatele: Datum narození: místo: rodné číslo: Adresa bydliště (včetně PSČ): Věk: rodinný stav: Státní příslušnost: národnost: Občanský průkaz (číslo): Průkaz mimořádných výhod (TP, ZTP, ZTP/P): Výše a druh důchodu: Výše příspěvku na péči: Osoby ţijící se ţadatelem ve spolčené domácnosti: manžel(ka), děti, vnuci, zeť, snacha, sourozenci, rodiče jméno a příjmení příbuzenský poměr rok narození rodinný stav zaměstnání 1
Jména rodičů (vyplňte i v případě, že rodič nežije): Otec (jméno, příjmení): rok narození: je-li naživu, jeho bydliště: Matka (jméno, příjmení): rok narození: je-li naživu, její bydliště: Z jakého důvodu nemohou rodinní příslušníci pečovat o ţadatele? Charakteristika bytu (domku), ve kterém dosud ţadatel bydlí (velikost, kategorie, vybavenost hygienického zařízení): V současné době se ţadatele nachází na adrese (vyplňte v případě, že žadatel není na adrese svého trvalého bydliště a nachází se v některém nemocničním zařízení, domově důchodců, penzionu, jiném ústavu sociální péče či jiném sociálním zařízením): Telefon (mobil) na zařízení: Jméno a adresa zákonného zástupce (soudem ustanoveného opatrovníka), je-li ţadatel zbaven nebo omezen ve způsobilosti k právním úkonům (nutno doložit kopii rozhodnutí soudu o zbavení nebo omezení způsobilosti k právním úkonům + kopii usnesení o ustanovení opatrovníka) Jméno a příjmení, přesná adresa (včetně PSČ): Telefon (mobil): E-mail: Bude-li ţadatel jiţ obyvatelem zařízení, kdo má být informován v případě jeho onemocnění? Jméno a příjmení, přesná adresa (včetně PSČ): Telefon (mobil): 2
Byl ţadatel jiţ dříve umístěn v některém zařízení? (ano, ne, od do) Ţadatel si přeje být umístěn v (podtrhněte jen jednu možnost): Nové Zámky pobočka Litovel pobočka Bílsko Poznámky (jiná důležitá sdělení): V.. dne:. čitelný vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho zákonného zástupce 3
INFORAMCE: Přílohy k žádosti: 1. plná moc (podepsaná žadatelem) pokud žádost vyřizuje jiná osoba než žadatel (toto neplatí u osob zbavených či omezených ve způsobilosti k právním úkonům, kterým byl soudem ustanoven opatrovník), 2. u žadatele zbaveného nebo omezeného ve způsobilosti k právním úkonům kopii rozhodnutí soudu o zbavení či omezení způsobilosti k právním úkonům a usnesení soudu o ustanovení opatrovníka, 3. vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele o umístění do Nových Zámků poskytovatel sociálních služeb. Žádosti zasílejte na adresu: Nové Zámky poskytovatel sociálních služeb příspěvková organizace Mladeč, Nové Zámky 2 784 01 Litovel 4
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ: Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl(a) pravdivě. Jsem si vědom toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody, event. i propuštění ze zařízení. Jsem srozuměn s tím, že nejpozději do 8 dnů jsem povinen(a) ohlásit změny, které v uvedených údajích nastaly. Souhlas s poskytnutím informací: Tímto Vám dávám souhlas se zpracováním mých osobních údajů uvedených v žádosti (dle potřeby evidence zařízení sociální péče) dle ust. zákona č. 101 / 2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, a to po celou dobu řízení ve věci přijetí do zařízení dle zákona o sociálních službách č. 108 / 2006 Sb. V.. dne:. čitelný vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho zákonného zástupce 5
VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE o zdravotním stavu ţadatele o umístění do zařízení Nové Zámky poskytovatel sociálních sluţeb, příspěvková organizace Razítko Občanský průkaz žadatele... číslo série Rodné číslo žadatele (dle OP) Doklad k žádosti 1. Ţadatel příjmení (u žen též rodné jméno) jméno narozen bydliště den, měsíc, rok místo místo ulice číslo okres pošta směrovací číslo zdravotní pojišťovna 2. Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní): 3. Objektivní nález (status praesens genarelis: v případě orgánového postižení i status localis): 4. Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití): 5. Diagnóza (česky) Statistická značka hlavní choroby a) Hlavní podle mezinárodního seznamu b) ostatní choroby nebo chorobné stavy 6
6. Přílohy : a) popis rtg snímku plic, pokud je indikován.v případě onemocnění hrudních orgánů musí být přiloženo i vyjádření územně příslušného odborného lékaře pro nemoci plicní a tuberkulózu; c) výsledky vyšetření na bacilonosičství, pokud je indikováno; d) podle potřeby na návrh ošetřujícího lékaře pobytového zařízení výsledky vyšetření neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního popř. laboratorních vyšetření. 7. Je schopen chůze bez cizí pomoci ANO NE Je upoután trvale převážně na lůžko ANO NE Je schopen sám sebe obsloužit ANO NE Pomočuje se trvale ANO NE občas ANO NE v noci ANO NE Potřebuje lékařské ošetření trvale ANO NE občas ANO NE Je pod dohledem specializovaného oddělení ZZ např. plicního, neurologického, ANO NE psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, poradny diabetické, protialkoholní apod. Je závislý na alkoholu ANO NE Je závislý na jiných látkách ANO NE Agresivní projevy v chování ANO NE Potřebuje zvláštní péči jakou: 8. Jiné údaje : 7
9. Vyjádření lékaře pobytového zařízení sociálních sluţeb o vhodnosti umístění ţadatele do pobytového zařízení sociálních sluţeb. Dne Podpis (jmenovka) 8