Datum podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Datum zrušení žádosti: DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny.cz ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres, stát Adresa bydliště... Telefon... Státní příslušnost... Rodinný stav Stupeň mimořádných výhod: ne TP ZTP ZTP/P Rodina-osoby blízké: Příbuzenský vztah k žadateli Ročník narození Telefonní kontakt Společná domácnost se žadatelem ano/ne Osoba, která má být zpravena v případě náhlé změny zdravotního stavu Adresa Telefon
Žadatel je není omezen ve způsobilosti k právním úkonům *) Omezen v rozsahu: Rozsudkem soudu v: č: ze dne: Zákonný zástupce ustanovený rozhodnutím soudu ze dne Bydliště Prohlášení žadatele Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl pravdivě. Jsem si vědom toho, že nepravdivé údaje by měly za následek neuzavření smlouvy o poskytnutí pečovatelské služby. Souhlasím se zpracováním osobních údajů podle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, pro potřeby pečovatelské služby Domova Laguna Psáry. V dne Podpis žadatele (zákonného zástupce) *) nehodící škrtněte Kontakt: soc. pracovnice Zdeňka Adámková, přímý tel. 241940609, e-mail: lagunapsary@volny.cz
DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny.cz LÉKAŘSKÝ POSUDEK O ZDRAVOTNÍM STAVU KLIENTA, který žádá o poskytování pečovatelské služby (příloha k žádosti o poskytnutí sociální služby-vyplní ošetřující lékař žadatele) Bydliště Datum a místo narození Anamnesa ( rodinná, osobní, pracovní) Nezapomeňte uvést údaje o příp. TBC, bacilonosičství, pozitivitě HbsAg): Zdravotní pojišťovna Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití, hospitalizace v psychiatrické léčebně v minulosti): Alergie Výška cm hmotnost kg Používané ortopedické pomůcky Schopen sám sebe obsloužit ano ne Schopen chůze bez pomoci jiné osoby ano ne Upoután trvale-převážně na lůžko ano ne Pomočuje se trvale, občas, v noci ano ne Je agresivní ano ne Potřebuje lékařské ošetření trvale, občas ano ne Potřebuje zvláštní péči, jakou
LÉKAŘSKÝ NÁLEZ (CELKOVÝ) DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR Statistická značka hlavní choroby podle mezinárodního seznamu dne razítko podpis lékaře Požadované přílohy: a) výsledky vyšetření neurologického, psychiatrického, ortopedického, eventuálně dalších na vyžádání lékaře poskytovatele sociálních služeb. Dne. Podpis lékaře Vyplní lékař poskytovatele sociálních služeb: Vyjádření lékaře poskytovatele sociálních služeb o vhodnosti poskytování pečovatelské služby žadateli: Dne. Podpis lékaře
Příloha k žádosti o poskytnutí pečovatelské služby Budu požadovat zajištění těchto úkonů: o běžné nákupy a pochůzky, o běžný úklid a údržba domácnosti, o donáška vody např. ze studny, o doprovázení dospělých k lékaři, do zaměstnání, na orgány veřejné moci, instituce a zpět, o dovoz nebo donáška jídla, o dovoz vozidlem PS, o jednoduchý peč. úkon, měření TK, teploty, o kontrola klienta po telefonu, o masáž šíje a zad, o nácvik sebeobsluhy, o odvoz prádla do prádelny a zpět, o pedikúra v domácnosti, o pomoc a podpora při podávání jídla a pití, o pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek, o pomoc při použití WC, o pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu, o pomoc při přesunu na lůžko nebo vozík, o pomoc při přípravě jídla a pití, o pomoc při úkonech osobní hygieny, o pomoc při základní péči o vlasy a nehty, o praní a žehlení ložního prádla, o topení v kamnech včetně donášky a přípravy topiva, o velký nákup, např. týdenní nákup.